引用本文： 查莉, 李艷, 李波, 賴繁, 梅又文. 中央型前置胎盤臨床分析. 華西醫學, 2015, 30(8): 1457-1460. doi: 10.7507/1002-0179.20150417 復制
前置胎盤是指妊娠28周以后胎盤仍附著于子宮下段達到或覆蓋子宮頸內口處，位置低于胎兒先露部的胎盤附著狀態。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴重并發癥，多見于經產婦，尤其是多產婦。臨床上將前置胎盤分為3個類型：① 完全性前置胎盤或稱中央型前置胎盤，宮頸內口全部為胎盤組織所覆蓋；② 部分性前置胎盤，宮頸內口部分為胎盤組織所覆蓋；③ 邊緣性前置胎盤，胎盤邊緣附著于子宮下段，不超越宮頸內口[1-2]。在前置胎盤中，中央型前置胎盤是前置胎盤中最嚴重的一種。而“兇險型前置胎盤”指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴胎盤植入[3]。中央型前置胎盤是產科的嚴重并發癥之一，因其胎盤完全遮蓋子宮頸口，容易造成妊娠中晚期的子宮出血，增加早產及剖宮產率，而且行剖宮產亦常出現術中及術后的大出血，甚至危及產婦生命，有時不得不切除子宮來止血；同時由于產前及術中出血，圍生兒致死率也較高[4-5]。因此，本文對我院89例中央型前置胎盤患者進行統計分析，并針對患者基本資料、防治情況等進行分析，以助于闡明中央型前置胎盤發生的病因及防治方法，降低母嬰圍生期的發病率。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月-8月成都市婦女兒童中心醫院收治的8 992例孕產婦，其中經診斷為中央型前置胎盤患者89例。納入標準：① 我院收治的孕產婦；② 以樂杰主編的《婦產科學》中前置胎盤的診斷標準篩選，前置胎盤的診斷以剖宮產術胎盤檢查結果所證實[1, 6]；③ 患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書；④ 意識清醒，無嚴重心、肝、腎疾患，能配合檢查及治療的住院患者。凡不符合上述任何一條的患者，均不能納入本項研究。
1.2 方法
89例患者全部采取經腹子宮下段剖宮產終止妊娠，術中均常規子宮體注射卡前列素氨丁三醇針劑（商品名：欣母沛）1支及宮腔紗條填塞，必要時追加注射卡前列素氨丁三醇針劑1支并聯合鈣劑助子宮復舊，局部縫合法或結扎子宮動脈等止血。收集89例患者的有關資料進行回顧性分析，包括患者的年齡、妊娠次數、孕產次、產前陰道流血量、產前治療藥物、終止妊娠原因及終止孕周，以及術中出血量等相關資料。術中出血量以500 mL（既往產后出血的界值[1]）、1 000 mL（目前剖宮產產后出血的界值）以及2 000 mL為界進行分析。分析其術中出血與胎盤部位、胎盤粘連/植入與否、有無宮腔操作史、產次的關系，并比較不同孕周患者術中出血量及新生兒1 min Apgar評分 [1, 7]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對數據行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
89例患者中，均產前經B型超聲診斷并剖宮產手術確診。患者年齡21～42歲，平均（29.6 ±11.4）歲。20～25歲14例，25～30歲39例，30～35歲10例，35歲以上26例。妊娠次數1～7次，平均3.17次，首次妊娠即發生前置胎盤者15例，≥2次妊娠者為74例；初產婦57例，經產婦32例；瘢痕子宮9例，有宮腔手術史者23例。兇險型前置胎盤8例（9.0%），48例患者產前有不同程度的陰道出血，均不伴有腹痛，出血量范圍為2～500 mL，其中出血量達到500 mL者4例，有貧血癥狀的患者34例（38.2%），其余41例均無產前出血。
2.2 患者治療情況
49例（55.1%）患者因無出血或出血少、胎齡小予以保胎治療，定期監測胎兒宮內情況，密切監測陰道出血量，包括抑制子宮收縮、促胎兒肺成熟、促胎兒生長發育、糾正貧血等治療，平均延長孕齡（27.3±20.5）d。40例（44.9%）在產前使用藥物治療，其中3例使用鹽酸利托君，21例使用硫酸鎂，5例使用地塞米松促進胎肺成熟治療，10例使用地塞米松與硫酸鎂聯合治療，1例使用地西泮（商品名：安定）治療。所有患者均接受入院觀察、治療并終止妊娠，其中有28例系再次入院，再次平均入院孕周為35周±4.3 d。
2.3 終止妊娠的原因、方式及孕周
89例患者中，42例（47.2%）足月終止妊娠，26例（29.2%）近足月終止妊娠，12例（13.5%）活動性出血終止妊娠，4例（4.5%）因患者心理壓力過重未足月要求終止妊娠，2例畸形終止妊娠，1例妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）終止妊娠，1例胎兒窘迫終止妊娠，1例死胎終止妊娠。終止妊娠方式均為剖宮產術，其中于28～35+6周終止妊娠17例，36～37+6周61例，38周后終止11例，平均終止妊娠孕周36周±4.2 d。由于準備充分并及時輸血，無孕產婦死亡及子宮切除，同時無新生兒出生7 d內死亡。
2.4 不同危險因素對患者術中出血量的影響
在89例中央型前置胎盤產婦進行終止妊娠手術中，52例（58.4%）術中出血量＜500 mL，22例（24.7%）出血量為500～1 000 mL，10例（11.3%）出血量為1 000～2 000 mL，5例（5.6%）出血量≥2 000 mL。有前壁胎盤、胎盤粘連/植入、有宮腔操作史、經產婦的患者術中大量出血（≥2 000 mL）的發生率較高，術中少量出血（＜500 mL）的發生率較低（P＜0.05）。見表 1。
表1
術中出血量的危險因素[例（%）]
2.5 終止妊娠孕周與新生兒1 min Apgar評分的關系
孕周≥36周的中央型前置胎盤患者術中出血量少于＜36周的（P＜0.05），新生兒1 min Apgar評分優于孕周＜36周者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
終止妊娠孕周與術中出血量及新生兒1 min Apgar評分的關系（3 討論
前壁胎盤、胎盤粘連/植入、宮腔操作史等為常見產后出血的危險因素。前置胎盤的高危因素目前尚不明確，研究表明多產、剖宮產、人工流產、清宮、引產等是前置胎盤的高危因素[8]。多次刮宮、引產、分娩可損傷子宮內膜，引起子宮內膜炎癥或退行性變，使再次妊娠時子宮蛻膜血管生長不良，血液供給不足，為攝取足夠的營養以供給胎兒發育的需要，胎盤面積增大，向下伸展至子宮下段，形成前置胎盤[9-11]。此外，瘢痕子宮者子宮內膜及肌層受損，也易發生前置胎盤。本研究中前置胎盤患者中首次妊娠者占16.9%，≥2次妊娠者為74例，占83.1%；瘢痕子宮9例，占10.1%；宮腔手術史者23例，占25.8%。這些結果表明人工流產、清宮、引產等宮腔操作與前置胎盤可能有關。有報道，人工流產使前置胎盤發生率增加7～15倍，有剖宮產史較無剖宮產史增加3～6倍[12-14]。本研究結果也表明，中央型前置胎盤產婦合并常規出血危險因素前壁胎盤、胎盤粘連/植入、宮腔操作史等，孕產婦出血量有明顯的差異（P＜0.05），且患者產次的多少對術中出血量產生重要影響。不同孕周的中央型前置胎盤患者，術中出血量、新生兒1 min Apgar評分有明顯差異（P＜0.05）。因此，做好育齡婦女的宣教工作是婦產科工作者的重要任務。
前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產時發生無誘因無痛性反復出血，多數患者都是在等待治療中發生難以控制的大出血，常導致休克、死胎，甚至孕婦的死亡。前置胎盤的處理原則是根據陰道出血量，有無休克，妊娠周數，產次，胎位，胎兒是否存活，是否臨產及前置胎盤類型等綜合作出決定[4]。中央型前置胎盤出血時間較早，在孕32周左右生理性子宮收縮加劇，子宮敏感，錯位性出血量及頻率增加，因此選擇合適的分娩時機尤其重要。有研究認為中央型前置胎盤孕36周后終止妊娠為宜，研究中33.3%的孕婦在36～38周終止妊娠，新生兒窒息率較36周前終止者明顯減少，且出血量較38周后終止者明顯減少，可見孕36周后終止妊娠較安全，但不主張38周后終止妊娠，以免產前大出血的發生[15-16]。
產后出血的預防應綜合把握既往病史、產前檢查、產程觀察等多方面信息，加強對育齡婦女的宣教，減少意外妊娠而造成的生殖系統疾病；加強圍生期保健，預防和治療感染，認真尋找可能引起產后出血的各種高危因素。
綜上所述，多產、剖宮產、人工流產、清宮、引產等是前置胎盤的高危因素。加強孕期保健，減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎的發生，按期產前檢查，及時發現前置胎盤，對產婦及新生兒的預后有極大的意義。對中央型前置胎盤患者出血狀況應積極防治，根據陰道出血量、妊娠周數、產次、胎兒是否存活等因素綜合作出對癥處理方案，一旦出現陰道大出血或反復流血應果斷終止妊娠，對于中央型前置胎盤位于前壁的、有宮腔操作史的、經產婦或懷疑胎盤粘連/植入的術前做好充分備血以及手術難度的評估，進腹后進行二次手術評估以減少術中出血，對預防產后出血，提高母嬰結局具有積極的指導意義。
前置胎盤是指妊娠28周以后胎盤仍附著于子宮下段達到或覆蓋子宮頸內口處，位置低于胎兒先露部的胎盤附著狀態。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴重并發癥，多見于經產婦，尤其是多產婦。臨床上將前置胎盤分為3個類型：① 完全性前置胎盤或稱中央型前置胎盤，宮頸內口全部為胎盤組織所覆蓋；② 部分性前置胎盤，宮頸內口部分為胎盤組織所覆蓋；③ 邊緣性前置胎盤，胎盤邊緣附著于子宮下段，不超越宮頸內口[1-2]。在前置胎盤中，中央型前置胎盤是前置胎盤中最嚴重的一種。而“兇險型前置胎盤”指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴胎盤植入[3]。中央型前置胎盤是產科的嚴重并發癥之一，因其胎盤完全遮蓋子宮頸口，容易造成妊娠中晚期的子宮出血，增加早產及剖宮產率，而且行剖宮產亦常出現術中及術后的大出血，甚至危及產婦生命，有時不得不切除子宮來止血；同時由于產前及術中出血，圍生兒致死率也較高[4-5]。因此，本文對我院89例中央型前置胎盤患者進行統計分析，并針對患者基本資料、防治情況等進行分析，以助于闡明中央型前置胎盤發生的病因及防治方法，降低母嬰圍生期的發病率。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月-8月成都市婦女兒童中心醫院收治的8 992例孕產婦，其中經診斷為中央型前置胎盤患者89例。納入標準：① 我院收治的孕產婦；② 以樂杰主編的《婦產科學》中前置胎盤的診斷標準篩選，前置胎盤的診斷以剖宮產術胎盤檢查結果所證實[1, 6]；③ 患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書；④ 意識清醒，無嚴重心、肝、腎疾患，能配合檢查及治療的住院患者。凡不符合上述任何一條的患者，均不能納入本項研究。
1.2 方法
89例患者全部采取經腹子宮下段剖宮產終止妊娠，術中均常規子宮體注射卡前列素氨丁三醇針劑（商品名：欣母沛）1支及宮腔紗條填塞，必要時追加注射卡前列素氨丁三醇針劑1支并聯合鈣劑助子宮復舊，局部縫合法或結扎子宮動脈等止血。收集89例患者的有關資料進行回顧性分析，包括患者的年齡、妊娠次數、孕產次、產前陰道流血量、產前治療藥物、終止妊娠原因及終止孕周，以及術中出血量等相關資料。術中出血量以500 mL（既往產后出血的界值[1]）、1 000 mL（目前剖宮產產后出血的界值）以及2 000 mL為界進行分析。分析其術中出血與胎盤部位、胎盤粘連/植入與否、有無宮腔操作史、產次的關系，并比較不同孕周患者術中出血量及新生兒1 min Apgar評分 [1, 7]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對數據行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
89例患者中，均產前經B型超聲診斷并剖宮產手術確診。患者年齡21～42歲，平均（29.6 ±11.4）歲。20～25歲14例，25～30歲39例，30～35歲10例，35歲以上26例。妊娠次數1～7次，平均3.17次，首次妊娠即發生前置胎盤者15例，≥2次妊娠者為74例；初產婦57例，經產婦32例；瘢痕子宮9例，有宮腔手術史者23例。兇險型前置胎盤8例（9.0%），48例患者產前有不同程度的陰道出血，均不伴有腹痛，出血量范圍為2～500 mL，其中出血量達到500 mL者4例，有貧血癥狀的患者34例（38.2%），其余41例均無產前出血。
2.2 患者治療情況
49例（55.1%）患者因無出血或出血少、胎齡小予以保胎治療，定期監測胎兒宮內情況，密切監測陰道出血量，包括抑制子宮收縮、促胎兒肺成熟、促胎兒生長發育、糾正貧血等治療，平均延長孕齡（27.3±20.5）d。40例（44.9%）在產前使用藥物治療，其中3例使用鹽酸利托君，21例使用硫酸鎂，5例使用地塞米松促進胎肺成熟治療，10例使用地塞米松與硫酸鎂聯合治療，1例使用地西泮（商品名：安定）治療。所有患者均接受入院觀察、治療并終止妊娠，其中有28例系再次入院，再次平均入院孕周為35周±4.3 d。
2.3 終止妊娠的原因、方式及孕周
89例患者中，42例（47.2%）足月終止妊娠，26例（29.2%）近足月終止妊娠，12例（13.5%）活動性出血終止妊娠，4例（4.5%）因患者心理壓力過重未足月要求終止妊娠，2例畸形終止妊娠，1例妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）終止妊娠，1例胎兒窘迫終止妊娠，1例死胎終止妊娠。終止妊娠方式均為剖宮產術，其中于28～35+6周終止妊娠17例，36～37+6周61例，38周后終止11例，平均終止妊娠孕周36周±4.2 d。由于準備充分并及時輸血，無孕產婦死亡及子宮切除，同時無新生兒出生7 d內死亡。
2.4 不同危險因素對患者術中出血量的影響
在89例中央型前置胎盤產婦進行終止妊娠手術中，52例（58.4%）術中出血量＜500 mL，22例（24.7%）出血量為500～1 000 mL，10例（11.3%）出血量為1 000～2 000 mL，5例（5.6%）出血量≥2 000 mL。有前壁胎盤、胎盤粘連/植入、有宮腔操作史、經產婦的患者術中大量出血（≥2 000 mL）的發生率較高，術中少量出血（＜500 mL）的發生率較低（P＜0.05）。見表 1。
表1
術中出血量的危險因素[例（%）]
2.5 終止妊娠孕周與新生兒1 min Apgar評分的關系
孕周≥36周的中央型前置胎盤患者術中出血量少于＜36周的（P＜0.05），新生兒1 min Apgar評分優于孕周＜36周者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
終止妊娠孕周與術中出血量及新生兒1 min Apgar評分的關系（3 討論
前壁胎盤、胎盤粘連/植入、宮腔操作史等為常見產后出血的危險因素。前置胎盤的高危因素目前尚不明確，研究表明多產、剖宮產、人工流產、清宮、引產等是前置胎盤的高危因素[8]。多次刮宮、引產、分娩可損傷子宮內膜，引起子宮內膜炎癥或退行性變，使再次妊娠時子宮蛻膜血管生長不良，血液供給不足，為攝取足夠的營養以供給胎兒發育的需要，胎盤面積增大，向下伸展至子宮下段，形成前置胎盤[9-11]。此外，瘢痕子宮者子宮內膜及肌層受損，也易發生前置胎盤。本研究中前置胎盤患者中首次妊娠者占16.9%，≥2次妊娠者為74例，占83.1%；瘢痕子宮9例，占10.1%；宮腔手術史者23例，占25.8%。這些結果表明人工流產、清宮、引產等宮腔操作與前置胎盤可能有關。有報道，人工流產使前置胎盤發生率增加7～15倍，有剖宮產史較無剖宮產史增加3～6倍[12-14]。本研究結果也表明，中央型前置胎盤產婦合并常規出血危險因素前壁胎盤、胎盤粘連/植入、宮腔操作史等，孕產婦出血量有明顯的差異（P＜0.05），且患者產次的多少對術中出血量產生重要影響。不同孕周的中央型前置胎盤患者，術中出血量、新生兒1 min Apgar評分有明顯差異（P＜0.05）。因此，做好育齡婦女的宣教工作是婦產科工作者的重要任務。
前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產時發生無誘因無痛性反復出血，多數患者都是在等待治療中發生難以控制的大出血，常導致休克、死胎，甚至孕婦的死亡。前置胎盤的處理原則是根據陰道出血量，有無休克，妊娠周數，產次，胎位，胎兒是否存活，是否臨產及前置胎盤類型等綜合作出決定[4]。中央型前置胎盤出血時間較早，在孕32周左右生理性子宮收縮加劇，子宮敏感，錯位性出血量及頻率增加，因此選擇合適的分娩時機尤其重要。有研究認為中央型前置胎盤孕36周后終止妊娠為宜，研究中33.3%的孕婦在36～38周終止妊娠，新生兒窒息率較36周前終止者明顯減少，且出血量較38周后終止者明顯減少，可見孕36周后終止妊娠較安全，但不主張38周后終止妊娠，以免產前大出血的發生[15-16]。
產后出血的預防應綜合把握既往病史、產前檢查、產程觀察等多方面信息，加強對育齡婦女的宣教，減少意外妊娠而造成的生殖系統疾病；加強圍生期保健，預防和治療感染，認真尋找可能引起產后出血的各種高危因素。
綜上所述，多產、剖宮產、人工流產、清宮、引產等是前置胎盤的高危因素。加強孕期保健，減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎的發生，按期產前檢查，及時發現前置胎盤，對產婦及新生兒的預后有極大的意義。對中央型前置胎盤患者出血狀況應積極防治，根據陰道出血量、妊娠周數、產次、胎兒是否存活等因素綜合作出對癥處理方案，一旦出現陰道大出血或反復流血應果斷終止妊娠，對于中央型前置胎盤位于前壁的、有宮腔操作史的、經產婦或懷疑胎盤粘連/植入的術前做好充分備血以及手術難度的評估，進腹后進行二次手術評估以減少術中出血，對預防產后出血，提高母嬰結局具有積極的指導意義。
