帕金森病是一種常見的神經系統變性疾病，以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩及姿勢步態異常為主要表現。跌倒作為晚期帕金森病患者常見且具有重要致殘性的癥狀，嚴重影響了患者的生活質量，近年來越來越受到人們的關注。基于跌倒對帕金森病患者的嚴重影響，該文將最近幾年對帕金森病伴跌倒的流行病學、危險因素、發生機制、評估、預防及治療方面的研究進行了綜述，以加深臨床醫生對帕金森病伴跌倒的重視，亦對臨床工作作出指導。
引用本文： 孫瀟逸, 余文娟, 彭蓉. 帕金森病與跌倒的研究進展. 華西醫學, 2017, 32(4): 622-625. doi: 10.7507/1002-0179.201504169 復制
跌倒定義為出現突然發生的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上[1-2]。跌倒常常被認為是帕金森病患者的晚期常見癥狀，隨著凍結步態與姿勢障礙的發生與發展而增加[3]。作為帕金森病患者嚴重的致殘性癥狀，跌倒不僅會造成高昂的經濟負擔，而且會引起很多嚴重的副作用，如：骨折、日常活動受限、認知障礙等，甚至可以增加患者的死亡風險。而在早期帕金森病患者當中，跌倒或近似跌倒常常被人們忽視[4-6]。現對帕金森病與跌倒的研究現狀及進展進行綜述。
1 流行病學
跌倒在帕金森病患者中很常見，尤其是在病程超過10 年的患者中[7]。有研究表明大約 50%～70% 的中晚期帕金森病患者每年至少跌倒 1 次[4]，且帕金森病患者跌倒的發生率是未患帕金森病同齡人的 2 倍[3,8]。最近的一項前瞻性研究表明，接近一半的中晚期帕金森病患者在半年內（48%）或 1 年內（45%）至少跌倒 1 次[9]。而在早期帕金森病患者中也有研究表明有接近跌倒的發生，只是人們對這種接近跌倒未引起相應的重視[10]。
2 危險因素
跌倒是由多因素導致的一種臨床癥狀，帕金森病患者跌倒的原因更是復雜多變。現將最新研究結果總結如下。
2.1 一般危險因素
① 年齡與性別：Deandrea 等[11]研究表明在一般人群中年齡越大且為女性，跌倒風險越高。② 藥物類別及種類：長期使用鎮靜劑、抗精神病藥、抗膽堿藥、抗炎藥、苯二氮?類藥物會增加跌倒的風險，特別是苯二氮?類藥物；除了抗帕金森病藥物以外，長期服用藥物種類>4 種會增加患者跌倒風險[12-13]。③ 其他因素：視覺、眼球運動障礙和體位性低血壓均會導致帕金森病患者跌倒的發生[12,14]。
2.2 帕金森病相關的跌倒危險因素
2.2.1 跌倒病史 既往有跌倒病史的患者在后期發生跌倒的風險較那些無跌倒病史的患者高 1 倍[15-16]。
2.2.2 疾病嚴重程度 帕金森病統一評分量表得分越高，Hoehn & Yahr 分級越高，患者發生跌倒的風險就越高，但當患者處于疾病晚期時，跌倒風險反而下降，這可能與晚期活動減少有關[17-18]。
2.2.3 臨床癥狀 研究表明凍結步態和慌張步態是帕金森病患者跌倒最常見的原因之一；運動緩慢、步態拖曳并小碎步會增加跌倒發生的風險；屈曲姿態一方面可能會減少向后跌倒的危險，另一方面會加重慌張步態以及增加向前跌倒的風險[19-23]。Chung 等[10]以及 Rolinski 等[24]的研究認為認知受損、額葉執行功能障礙與跌倒、凍結步態有關。此外，帕金森病患者合并認知功能障礙以及由跌倒導致的害怕跌倒是跌倒的獨立危險因素[10]。
2.2.4 帕金森病治療藥物 研究表明抗膽堿能藥物的使用會增加患者跌倒的風險[10]，大劑量左旋多巴的使用會增加患者的異動，從而增加患者跌倒風險[13]，而適當增加多巴胺能藥物的使用可以減少患者發生凍結步態的危險，從而減少跌倒的發生[25]。van der Marck 等[25]的回顧性研究表明跌倒相關因素包括 31 項危險因素，除上述所列因素外還包括：環境的變化，焦慮與抑郁，害怕再次跌倒，過度使用輔助設施，丘腦底核深部腦刺激術的遠期不良反應等。上述每一項危險因素都可以獨立增加跌倒的風險，且當多因素共同出現在一個個體時跌倒發生的風險會大大增加。
3 發病機制
帕金森病跌倒的發生機制是多機制共同導致的結果，不僅包括帕金森病特有的發病機制，也與年齡相關的跌倒機制有關[26]。Mirelman 等[27]研究表明早期帕金森病患者中，存在LRRK2 基因 G2019S 突變的患者更容易發生跌倒以及其他步態障礙亞型如凍結步態、轉向困難等。
研究表明在帕金森病跌倒患者中皮質和丘腦的乙酰膽堿酯酶的量較未發生跌倒的患者明顯減少[28-29]。而 Chung 等[10]研究認為帕金森病的姿勢平衡障礙是由邁內特基底核（the nucleus basalis of Meynert，NBM）及腦橋腳背蓋部的膽堿能細胞缺失導致乙酰膽堿不足引起的，NBM 與認知和注意力有關。有研究表明，膽堿能輸入對小腦的功能十分重要，可能包括來自腦橋腳、旁巨細胞網狀核及其他神經細胞的膽堿能輻射[30-32]。
Plotnik 等[33]的研究表明膽堿能和多巴胺能神經元雙重受損會增加患者跌倒的風險，特別是在需要對復雜運動進行注意力控制時，同時指出注意力障礙與跌倒傾向是有關聯的，這可以表現在患者執行雙重任務時更易出現跌倒。膽堿能傳入神經阻滯揭示了紋狀體背側多巴胺對復雜運動、平衡以及步態的控制起到一定作用[28]。Bohnen 等[34]的研究則表明皮質區膽堿能神經元活性下降與跌倒相關。
此外，帕金森病患者跌倒的發生機制還與視覺受損、步態參數變化、關節退化等相關，但目前為止，帕金森病跌倒的發生機制還不是很清楚，仍需進一步的研究。
4 風險評估量表
帕金森病患者有較高的跌倒風險，以往評估跌倒風險的方法主要是依靠患者的自我報告或者是在某個特定的時間點進行測試[4]。跌倒史通常由個人提供或在詢問病史中得到。目前國際通用的評估帕金森病的量表中，最常用的是帕金森病統一評分量表、Hoehn & Yahr 分級[28]，用來評定帕金森病相關癥狀、病程以及疾病的嚴重程度。此外，還使用一些其他量表來評估帕金森病患者跌倒的風險。
4.1 跌倒風險的運動癥狀評估
新凍結步態問卷用來評定研究對象是否發作凍結步態以及凍結步態的嚴重程度；步態速度測量是用來評估研究對象以正常速度在試驗室走廊走 10 m 的平均時間；平衡運動測試還有其他測試，如拉力測試、動態步態指數、Berg 平衡量表、行走計時測試、平衡評價系統測驗[28,35-39]。
4.2 跌倒風險的非運動癥狀評估
簡易精神狀態檢查量表及蒙特利爾認知評估量表用來常規評估患者的認知功能；老年抑郁量表和運動平衡自信量表分別用來評估抑郁狀況及對平衡的信心[5]。
然而上述這些方法還不能很準確地評估跌倒的風險。Weiss 等[4]通過研究使用一些隨身攜帶的感覺傳感器來客觀評價帕金森病跌倒的風險，最終表明：Berg 平衡量表可以較好地評估出第 1 次跌倒的風險。Duncan 等[5]則指出平衡評價系統測驗較其他量表更加精確。來自土耳其的一項病例對照研究發現 Berg 平衡量表對老年帕金森病患者跌倒評估更加精準，得分越高，平衡功能越好[6]。同時 Duncan 等[5]建議帕金森病患者應該每半年進行 1 次跌倒風險評估。
雖然目前可使用的評估量表都有一定的準確性，但仍無哪個量表可以保證對跌倒風險的評估做到完全的準確性與良好的預估性。
5 預防與治療
帕金森病跌倒的預防與治療還不夠完善，目前包括藥物治療、康復療法、家庭評估等。
5.1 藥物治療
通常認為大劑量應用左旋多巴以及使用多種藥物（如抗精神類藥物等）會導致跌倒發生機會增加[13]。關于普拉克索對平衡障礙治療作用的研究[6]發現普拉克索可以改善 Hoehn & Yahr 分級、減少在左旋多巴治療過程中的開-關現象，并顯示出姿勢平衡障礙可能是由前庭系統損害引起的，而普拉克索對這個癥狀有治療作用。也有研究表明適當小劑量左旋多巴與多巴胺受體激動劑聯用可以改善凍結步態，從而減少患者跌倒風險[25]。
Chung 等[10]的研究表明用于治療阿爾茨海默病的乙酰膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊能夠大大改善帕金森病患者的姿勢不穩，從而減少帕金森病患者跌倒的發生。
目前對帕金森病跌倒的藥物治療很有限，且大多都是預防跌倒發生的輔助治療，仍需要科研工作者及臨床醫生積極探索新的藥物進行治療。
5.2 康復療法
康復療法的目的是通過對患者進行一系列的運動康復來最大限度地發揮患者的運動功能以及最小可能地產生次要并發癥[40]。目前物理治療師運用很多種方法來治療帕金森病，如活動平板訓練、傳統理療、跳舞及武術等，但療效不盡如人意，很多治療方法都起不到預想的作用或者僅在短期內發揮一定的作用（如 3 個月）。然而最近的一項研究表明太極鍛煉可以改善早中期帕金森病患者的平衡障礙，并可以提高患者的活動能力及減少跌倒的發生[41]。Stack 等[7]提出與進行康復訓練比較，減慢步速、抬高步距、專注于單個任務對減少跌倒發生更有效，但這仍需要進一步證實。當前有必要探索出長遠有效、低成本的“最佳的康復療法”對帕金森病患者的跌倒起到真正的預防作用[40]。目前臨床醫生可以通過訓練患者的靜態平衡位、調節患者步態、輔助受損的視覺等方式預防跌倒的發生[38]。
5.3 家庭評估
研究表明最好的預防跌倒發生的方法就是對所有可能引起跌倒的因素進行評估，以此為基礎采取相應的干預措施[25,42]。家庭看護者在協助實施干預措施中起到了關鍵作用，如在日常生活中給患者以精神支持，從而改變患者對于跌倒的害怕，以及優化患者的周圍環境減少跌倒次數的發生等。考慮到帕金森病跌倒問題的復雜性，它的預防及治療需要多學科團隊的共同努力，包括專業的醫學人才、理療師以及專科護士等。
6 結語
帕金森病患者跌倒常常帶來較嚴重的影響，導致傷殘率上升，同時增大治療難度、缺乏活動降低生活質量及加重經濟負擔。雖然目前對帕金森病患者跌倒發生的機制、治療尚不十分清楚，但臨床醫生應該引起足夠的重視，在臨床工作中，加強對跌倒發生的理解，在應用專業知識的基礎上，勇于創新來改善患者的癥狀，從而提高患者的生活質量。
跌倒定義為出現突然發生的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上[1-2]。跌倒常常被認為是帕金森病患者的晚期常見癥狀，隨著凍結步態與姿勢障礙的發生與發展而增加[3]。作為帕金森病患者嚴重的致殘性癥狀，跌倒不僅會造成高昂的經濟負擔，而且會引起很多嚴重的副作用，如：骨折、日常活動受限、認知障礙等，甚至可以增加患者的死亡風險。而在早期帕金森病患者當中，跌倒或近似跌倒常常被人們忽視[4-6]。現對帕金森病與跌倒的研究現狀及進展進行綜述。
1 流行病學
跌倒在帕金森病患者中很常見，尤其是在病程超過10 年的患者中[7]。有研究表明大約 50%～70% 的中晚期帕金森病患者每年至少跌倒 1 次[4]，且帕金森病患者跌倒的發生率是未患帕金森病同齡人的 2 倍[3,8]。最近的一項前瞻性研究表明，接近一半的中晚期帕金森病患者在半年內（48%）或 1 年內（45%）至少跌倒 1 次[9]。而在早期帕金森病患者中也有研究表明有接近跌倒的發生，只是人們對這種接近跌倒未引起相應的重視[10]。
2 危險因素
跌倒是由多因素導致的一種臨床癥狀，帕金森病患者跌倒的原因更是復雜多變。現將最新研究結果總結如下。
2.1 一般危險因素
① 年齡與性別：Deandrea 等[11]研究表明在一般人群中年齡越大且為女性，跌倒風險越高。② 藥物類別及種類：長期使用鎮靜劑、抗精神病藥、抗膽堿藥、抗炎藥、苯二氮?類藥物會增加跌倒的風險，特別是苯二氮?類藥物；除了抗帕金森病藥物以外，長期服用藥物種類>4 種會增加患者跌倒風險[12-13]。③ 其他因素：視覺、眼球運動障礙和體位性低血壓均會導致帕金森病患者跌倒的發生[12,14]。
2.2 帕金森病相關的跌倒危險因素
2.2.1 跌倒病史 既往有跌倒病史的患者在后期發生跌倒的風險較那些無跌倒病史的患者高 1 倍[15-16]。
2.2.2 疾病嚴重程度 帕金森病統一評分量表得分越高，Hoehn & Yahr 分級越高，患者發生跌倒的風險就越高，但當患者處于疾病晚期時，跌倒風險反而下降，這可能與晚期活動減少有關[17-18]。
2.2.3 臨床癥狀 研究表明凍結步態和慌張步態是帕金森病患者跌倒最常見的原因之一；運動緩慢、步態拖曳并小碎步會增加跌倒發生的風險；屈曲姿態一方面可能會減少向后跌倒的危險，另一方面會加重慌張步態以及增加向前跌倒的風險[19-23]。Chung 等[10]以及 Rolinski 等[24]的研究認為認知受損、額葉執行功能障礙與跌倒、凍結步態有關。此外，帕金森病患者合并認知功能障礙以及由跌倒導致的害怕跌倒是跌倒的獨立危險因素[10]。
2.2.4 帕金森病治療藥物 研究表明抗膽堿能藥物的使用會增加患者跌倒的風險[10]，大劑量左旋多巴的使用會增加患者的異動，從而增加患者跌倒風險[13]，而適當增加多巴胺能藥物的使用可以減少患者發生凍結步態的危險，從而減少跌倒的發生[25]。van der Marck 等[25]的回顧性研究表明跌倒相關因素包括 31 項危險因素，除上述所列因素外還包括：環境的變化，焦慮與抑郁，害怕再次跌倒，過度使用輔助設施，丘腦底核深部腦刺激術的遠期不良反應等。上述每一項危險因素都可以獨立增加跌倒的風險，且當多因素共同出現在一個個體時跌倒發生的風險會大大增加。
3 發病機制
帕金森病跌倒的發生機制是多機制共同導致的結果，不僅包括帕金森病特有的發病機制，也與年齡相關的跌倒機制有關[26]。Mirelman 等[27]研究表明早期帕金森病患者中，存在LRRK2 基因 G2019S 突變的患者更容易發生跌倒以及其他步態障礙亞型如凍結步態、轉向困難等。
研究表明在帕金森病跌倒患者中皮質和丘腦的乙酰膽堿酯酶的量較未發生跌倒的患者明顯減少[28-29]。而 Chung 等[10]研究認為帕金森病的姿勢平衡障礙是由邁內特基底核（the nucleus basalis of Meynert，NBM）及腦橋腳背蓋部的膽堿能細胞缺失導致乙酰膽堿不足引起的，NBM 與認知和注意力有關。有研究表明，膽堿能輸入對小腦的功能十分重要，可能包括來自腦橋腳、旁巨細胞網狀核及其他神經細胞的膽堿能輻射[30-32]。
Plotnik 等[33]的研究表明膽堿能和多巴胺能神經元雙重受損會增加患者跌倒的風險，特別是在需要對復雜運動進行注意力控制時，同時指出注意力障礙與跌倒傾向是有關聯的，這可以表現在患者執行雙重任務時更易出現跌倒。膽堿能傳入神經阻滯揭示了紋狀體背側多巴胺對復雜運動、平衡以及步態的控制起到一定作用[28]。Bohnen 等[34]的研究則表明皮質區膽堿能神經元活性下降與跌倒相關。
此外，帕金森病患者跌倒的發生機制還與視覺受損、步態參數變化、關節退化等相關，但目前為止，帕金森病跌倒的發生機制還不是很清楚，仍需進一步的研究。
4 風險評估量表
帕金森病患者有較高的跌倒風險，以往評估跌倒風險的方法主要是依靠患者的自我報告或者是在某個特定的時間點進行測試[4]。跌倒史通常由個人提供或在詢問病史中得到。目前國際通用的評估帕金森病的量表中，最常用的是帕金森病統一評分量表、Hoehn & Yahr 分級[28]，用來評定帕金森病相關癥狀、病程以及疾病的嚴重程度。此外，還使用一些其他量表來評估帕金森病患者跌倒的風險。
4.1 跌倒風險的運動癥狀評估
新凍結步態問卷用來評定研究對象是否發作凍結步態以及凍結步態的嚴重程度；步態速度測量是用來評估研究對象以正常速度在試驗室走廊走 10 m 的平均時間；平衡運動測試還有其他測試，如拉力測試、動態步態指數、Berg 平衡量表、行走計時測試、平衡評價系統測驗[28,35-39]。
4.2 跌倒風險的非運動癥狀評估
簡易精神狀態檢查量表及蒙特利爾認知評估量表用來常規評估患者的認知功能；老年抑郁量表和運動平衡自信量表分別用來評估抑郁狀況及對平衡的信心[5]。
然而上述這些方法還不能很準確地評估跌倒的風險。Weiss 等[4]通過研究使用一些隨身攜帶的感覺傳感器來客觀評價帕金森病跌倒的風險，最終表明：Berg 平衡量表可以較好地評估出第 1 次跌倒的風險。Duncan 等[5]則指出平衡評價系統測驗較其他量表更加精確。來自土耳其的一項病例對照研究發現 Berg 平衡量表對老年帕金森病患者跌倒評估更加精準，得分越高，平衡功能越好[6]。同時 Duncan 等[5]建議帕金森病患者應該每半年進行 1 次跌倒風險評估。
雖然目前可使用的評估量表都有一定的準確性，但仍無哪個量表可以保證對跌倒風險的評估做到完全的準確性與良好的預估性。
5 預防與治療
帕金森病跌倒的預防與治療還不夠完善，目前包括藥物治療、康復療法、家庭評估等。
5.1 藥物治療
通常認為大劑量應用左旋多巴以及使用多種藥物（如抗精神類藥物等）會導致跌倒發生機會增加[13]。關于普拉克索對平衡障礙治療作用的研究[6]發現普拉克索可以改善 Hoehn & Yahr 分級、減少在左旋多巴治療過程中的開-關現象，并顯示出姿勢平衡障礙可能是由前庭系統損害引起的，而普拉克索對這個癥狀有治療作用。也有研究表明適當小劑量左旋多巴與多巴胺受體激動劑聯用可以改善凍結步態，從而減少患者跌倒風險[25]。
Chung 等[10]的研究表明用于治療阿爾茨海默病的乙酰膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊能夠大大改善帕金森病患者的姿勢不穩，從而減少帕金森病患者跌倒的發生。
目前對帕金森病跌倒的藥物治療很有限，且大多都是預防跌倒發生的輔助治療，仍需要科研工作者及臨床醫生積極探索新的藥物進行治療。
5.2 康復療法
康復療法的目的是通過對患者進行一系列的運動康復來最大限度地發揮患者的運動功能以及最小可能地產生次要并發癥[40]。目前物理治療師運用很多種方法來治療帕金森病，如活動平板訓練、傳統理療、跳舞及武術等，但療效不盡如人意，很多治療方法都起不到預想的作用或者僅在短期內發揮一定的作用（如 3 個月）。然而最近的一項研究表明太極鍛煉可以改善早中期帕金森病患者的平衡障礙，并可以提高患者的活動能力及減少跌倒的發生[41]。Stack 等[7]提出與進行康復訓練比較，減慢步速、抬高步距、專注于單個任務對減少跌倒發生更有效，但這仍需要進一步證實。當前有必要探索出長遠有效、低成本的“最佳的康復療法”對帕金森病患者的跌倒起到真正的預防作用[40]。目前臨床醫生可以通過訓練患者的靜態平衡位、調節患者步態、輔助受損的視覺等方式預防跌倒的發生[38]。
5.3 家庭評估
研究表明最好的預防跌倒發生的方法就是對所有可能引起跌倒的因素進行評估，以此為基礎采取相應的干預措施[25,42]。家庭看護者在協助實施干預措施中起到了關鍵作用，如在日常生活中給患者以精神支持，從而改變患者對于跌倒的害怕，以及優化患者的周圍環境減少跌倒次數的發生等。考慮到帕金森病跌倒問題的復雜性，它的預防及治療需要多學科團隊的共同努力，包括專業的醫學人才、理療師以及專科護士等。
6 結語
帕金森病患者跌倒常常帶來較嚴重的影響，導致傷殘率上升，同時增大治療難度、缺乏活動降低生活質量及加重經濟負擔。雖然目前對帕金森病患者跌倒發生的機制、治療尚不十分清楚，但臨床醫生應該引起足夠的重視，在臨床工作中，加強對跌倒發生的理解，在應用專業知識的基礎上，勇于創新來改善患者的癥狀，從而提高患者的生活質量。