引用本文： 張揚, 李麗, 于凌燕, 于勁. 胃鏡和腹腔鏡聯合治療黑色素斑-胃腸多發性息肉綜合征的護理一例. 華西醫學, 2015, 30(7): 1397-1398. doi: 10.7507/1002-0179.20150402 復制
1 病例介紹
患者?女，33歲。2013 年8 月因“反復上腹痛5年，體檢發現胃腸多發息肉5個月余”以黑色素斑-胃腸多發性息肉綜合征（PJS）收入我科。其父親患有“PJS”，患者于18 年前因“腸套疊”行“腸切除術”；2013 年3 月在我院行胃腸多發息肉切除術，術后病理提示：胃竇黏膜炎性息肉，乙狀結腸黏膜黑斑息肉，回盲瓣黏膜炎性息肉。患者為行小腸鏡檢查，再次入住我科室行手術治療。患者患病以來精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體質量無明顯變化。體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏71 次/min，呼吸20次/min，血壓120/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者嘴唇周圍可見黑色散在點狀色素沉著，大小約0.1～0.2 cm，口唇無發紺，手指和足趾可見少量黑色素斑。我院胃鏡檢查提示：胃竇多發隆起性病變，胃多發息肉，慢性胃竇炎；腸鏡檢查提示：結腸多發息肉。于胃鏡、腹腔鏡下行息肉切除術。切除物送病理檢查示：小腸乳頭狀-管狀腺瘤，局灶腺體輕度非典型增生，直腸炎性息肉。術后患者安返加護病房，予止血、抗感染、補液等對癥支持治療。患者住院10 d。出院后隨訪，患者能正常進食，未見腹痛等不適。3個月后門診隨訪未見異常。
2 護理
2.1 術前準備
2.1.1 檢查準備
術前患者完善血常規、肝腎功能、凝血六項、人類免疫缺陷病毒、肝炎十項等化驗及心電圖、B型彩色多普勒超聲、CT、胃鏡、腸鏡等。
2.1.2 腸道及皮膚準備
囑患者前1 d晚上進食清淡、易消化的半流質飲食，術前禁食禁飲12 h，早晨8點開始口服瀉藥，本例患者使用的是聚乙二醇電解質散（和爽散劑）1.375 g 溶解在2 000 mL的溫開水中+比沙可啶片10 mg頓服行腸道準備。術前1 h行外科手術常規備皮，并行床旁導尿術。
2.1.3 心理護理
責任護士在術前1 d詳細向患者及家屬介紹此手術的目的、操作過程、術前術后的注意事項及可能發生的并發癥，減輕患者的緊張、恐懼心理。責任護士要隨時跟進評估患者的心理狀況，加強與患者的有效溝通，及時匯報病情，減輕患者的心理負擔[1]。
2.1.4 建立單獨檔案
本例患者由于病情及治療方案特殊，需要普外科及我科內鏡室醫師的共同操作才能完成，所以建立單獨的檔案袋是必要的。針對此例患者護士在入院評估時就將其檔案單獨成冊，根據兩個科室醫師共同制定的治療手術方案，實施個案的一對一護理方式，再制定出相應的圍手術期護理計劃和措施及出院后的跟蹤調查隨訪記錄。對此例患者整個治療經過及術后恢復、復查的情況做好詳細的記錄并存檔，以供以后的類似病理有參考價值。
2.2 術中配合
患者取仰臥位，予心電監護，低流量吸氧2 L/min，靜脈置入留置針予丙泊酚進行靜脈麻醉，充分麻醉后，常規消毒鋪巾，于腹壁穿刺打孔造氣腹，置入手術器械。于腹腔鏡下檢查全段小腸，做左側旁正中切口長約5 cm，逐層切口進入腹腔，提出部分小腸段，于腸壁打孔插入結腸鏡。術中探查發現：小腸全段多發性息肉，大小不等，約10枚，最大直徑4 cm，最小直徑約0.5 cm，遂行腹腔鏡輔助結腸鏡行息肉切除術。腸鏡下置入鈦夾止血5枚，息肉巨大不能以腸鏡處理者，于直視下行腸壁切開取出息肉，腸壁以3-0微喬線間斷縫合。檢查全段小腸無殘留息肉，退出結腸銳，以3-0微喬線間斷縫合關閉腸壁，逐層縫合切口。重新建立氣腹，腹腔鏡下再次檢查小腸有無扭曲，生理鹽水沖洗腹腔，并吸盡沖洗液，查視野無活動性出血，清點紗布、器械確認無誤后，于腹腔內注入防粘連膠2支，逐層縫合切口。整個手術過程順利，用時4 h，術中出血100 mL，輸液2 000 mL，術后患者生命體征平穩，安返加護病房，予止血、抗感染、補液等對癥支持治療，切除物送檢病理。
2.3 術后觀察及并發癥的護理
2.3.1 病情觀察
患者術后去枕平臥4～6 h，嚴密監測生命體征變化，持續心電監護，每小時監測心率、血壓、呼吸，持續低流量吸氧2 L/min。密切觀察患者有無腹痛、腹脹等不適，了解腹痛的部位、性質及術后排便情況3～5 d，觀察大便的顏色、性質及量。一旦發現大便帶血，應及時報告醫師，進行相應處理。此例患者未見上述癥狀發生。
2.3.2 心理護理
責任護士應在術后第一時間通知患者及其家屬，告知其手術成功，消除患者及家屬的疑慮心理。在術后并發癥的預防及處理上取得家屬的積極配合。
2.3.3 并發癥的預防及處理
① 出血。劉新文等[2]指出：PJS患者在術中使用金屬夾治療腸息肉，術后近期再出血的幾率相對較小。本例患者術中止血使用鈦夾5枚，術前30 min、術后均予使用抗生素治療，外加予卡絡磺鈉120 mg靜脈滴注1次/d+血凝酶2 U靜脈注射2次/d，未見便血等并發癥。② 穿孔：如患者突然出現劇烈腹痛、腹肌緊張，伴有壓痛和反跳痛、血壓下降、脈搏增快等癥狀，提示有穿孔的可能，應立即報告醫生并緊急處理。本例患者術后未見上述癥狀，偶伴有腹痛，排氣通暢，考慮為術中注入過多氣體導致腹部脹痛，予以曲馬多0.1 g肌肉注射后緩解。
2.3.4 飲食護理
臨床上PJS患者的息肉數量一般較多，面積分布廣，術后創面也就較多，傷口恢復慢，常規禁食48 h，術后72 h肛門排氣排便后，若患者病情無明顯變化，可囑其進食流質飲食，少量多餐，禁油膩、生冷、刺激性食物。
2.4 出院指導
囑患者養成良好的生活習慣，保持心情愉悅，注意多休息，勞逸結合，適量運動。飲食選擇高維生素、易消化、少刺激性食物；保持大便通暢，戒煙酒，遵醫囑按時服藥；定期（3～6個月）到醫院復查胃腸鏡，及時了解病情康復情況。
3 討論
PJS又稱家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病，簡稱黑斑息肉綜合征[3]。目前已知其為一少見的常染色體顯性遺傳性疾病，是由位于19p染色體上的稱之為STK-11或LKB1的基因突變所致[4]。PJS有很高的外顯率，約有30%～50%患者有明顯的家族史[5]，此例患者的父親即患有“ PJS ”。此病的腫瘤發生率明顯高于正常人群，且有較高的復發傾向[6]。本病可發生在任何年齡，以兒童和青少年好發，發病年齡在10～25歲，男女發病率大致相同。此病有三大主要特征[7]：① 遺傳性；② 黏膜及皮膚可出現散在黑色素斑；③ 胃腸道多發息肉，以空腸、回腸多見，分布較廣，數量較多，大小不一。部分患者伴有腹痛、便血、腹瀉等腸套疊或腸梗阻癥狀[8]，嚴重時還可并發直腸脫垂。故PJS患者需行小腸息肉的檢查，若因條件限制不能行小腸鏡或膠囊內鏡檢查的患者可行小腸造影檢查，盡量避免漏診[9]。目前手術治療只能解除此病出現的臨床癥狀，并不能根治，因此術后跟蹤隨訪，出院宣教，組織親屬等定期檢查，建立長期隨訪機制，才是有效防止息肉癌變的關鍵，才能有效提高患者術后的生活質量。我科室自2013年5月以來行雙鏡聯合治療PJS，此法彌補了PJS患者受病灶大小限制及整切率低、復發率高的缺點，本例整個手術過程順利，用時4 h，術中出血100 mL，輸液2 000 mL，術后患者生命體征平穩，有效將小腸全段多發性的大小不等、約10枚息肉切除干凈，殘留率低，減少了創面的損傷，治愈率高，同時降低了息肉的復發率。在此例患者圍手術期的護理過程中，由于病情及治療方案特殊，需要普外科及我科內鏡室醫師的共同操作才能完成，所以建立單獨的檔案袋是必要的。針對此例患者護士在入院評估時就將其檔案單獨成冊，根據兩個科室的醫師共同制定的手術方案，采取單個案例一對一的護理方式，再制定出相應的圍手術期護理計劃和措施及出院后的跟蹤調查隨訪記錄。建立單獨患者的資料檔案，能更加有效地針對患者實施各項護理計劃及措施。此例患者圍手術期的個案護理中，術前與患者及家屬有效的溝通，術中兩個科室醫師嫻熟的配合，術后密切觀察此例患者的病情變化，出院后建立完善的隨訪機制是此例手術成功的重要保障。
1 病例介紹
患者?女，33歲。2013 年8 月因“反復上腹痛5年，體檢發現胃腸多發息肉5個月余”以黑色素斑-胃腸多發性息肉綜合征（PJS）收入我科。其父親患有“PJS”，患者于18 年前因“腸套疊”行“腸切除術”；2013 年3 月在我院行胃腸多發息肉切除術，術后病理提示：胃竇黏膜炎性息肉，乙狀結腸黏膜黑斑息肉，回盲瓣黏膜炎性息肉。患者為行小腸鏡檢查，再次入住我科室行手術治療。患者患病以來精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體質量無明顯變化。體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏71 次/min，呼吸20次/min，血壓120/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者嘴唇周圍可見黑色散在點狀色素沉著，大小約0.1～0.2 cm，口唇無發紺，手指和足趾可見少量黑色素斑。我院胃鏡檢查提示：胃竇多發隆起性病變，胃多發息肉，慢性胃竇炎；腸鏡檢查提示：結腸多發息肉。于胃鏡、腹腔鏡下行息肉切除術。切除物送病理檢查示：小腸乳頭狀-管狀腺瘤，局灶腺體輕度非典型增生，直腸炎性息肉。術后患者安返加護病房，予止血、抗感染、補液等對癥支持治療。患者住院10 d。出院后隨訪，患者能正常進食，未見腹痛等不適。3個月后門診隨訪未見異常。
2 護理
2.1 術前準備
2.1.1 檢查準備
術前患者完善血常規、肝腎功能、凝血六項、人類免疫缺陷病毒、肝炎十項等化驗及心電圖、B型彩色多普勒超聲、CT、胃鏡、腸鏡等。
2.1.2 腸道及皮膚準備
囑患者前1 d晚上進食清淡、易消化的半流質飲食，術前禁食禁飲12 h，早晨8點開始口服瀉藥，本例患者使用的是聚乙二醇電解質散（和爽散劑）1.375 g 溶解在2 000 mL的溫開水中+比沙可啶片10 mg頓服行腸道準備。術前1 h行外科手術常規備皮，并行床旁導尿術。
2.1.3 心理護理
責任護士在術前1 d詳細向患者及家屬介紹此手術的目的、操作過程、術前術后的注意事項及可能發生的并發癥，減輕患者的緊張、恐懼心理。責任護士要隨時跟進評估患者的心理狀況，加強與患者的有效溝通，及時匯報病情，減輕患者的心理負擔[1]。
2.1.4 建立單獨檔案
本例患者由于病情及治療方案特殊，需要普外科及我科內鏡室醫師的共同操作才能完成，所以建立單獨的檔案袋是必要的。針對此例患者護士在入院評估時就將其檔案單獨成冊，根據兩個科室醫師共同制定的治療手術方案，實施個案的一對一護理方式，再制定出相應的圍手術期護理計劃和措施及出院后的跟蹤調查隨訪記錄。對此例患者整個治療經過及術后恢復、復查的情況做好詳細的記錄并存檔，以供以后的類似病理有參考價值。
2.2 術中配合
患者取仰臥位，予心電監護，低流量吸氧2 L/min，靜脈置入留置針予丙泊酚進行靜脈麻醉，充分麻醉后，常規消毒鋪巾，于腹壁穿刺打孔造氣腹，置入手術器械。于腹腔鏡下檢查全段小腸，做左側旁正中切口長約5 cm，逐層切口進入腹腔，提出部分小腸段，于腸壁打孔插入結腸鏡。術中探查發現：小腸全段多發性息肉，大小不等，約10枚，最大直徑4 cm，最小直徑約0.5 cm，遂行腹腔鏡輔助結腸鏡行息肉切除術。腸鏡下置入鈦夾止血5枚，息肉巨大不能以腸鏡處理者，于直視下行腸壁切開取出息肉，腸壁以3-0微喬線間斷縫合。檢查全段小腸無殘留息肉，退出結腸銳，以3-0微喬線間斷縫合關閉腸壁，逐層縫合切口。重新建立氣腹，腹腔鏡下再次檢查小腸有無扭曲，生理鹽水沖洗腹腔，并吸盡沖洗液，查視野無活動性出血，清點紗布、器械確認無誤后，于腹腔內注入防粘連膠2支，逐層縫合切口。整個手術過程順利，用時4 h，術中出血100 mL，輸液2 000 mL，術后患者生命體征平穩，安返加護病房，予止血、抗感染、補液等對癥支持治療，切除物送檢病理。
2.3 術后觀察及并發癥的護理
2.3.1 病情觀察
患者術后去枕平臥4～6 h，嚴密監測生命體征變化，持續心電監護，每小時監測心率、血壓、呼吸，持續低流量吸氧2 L/min。密切觀察患者有無腹痛、腹脹等不適，了解腹痛的部位、性質及術后排便情況3～5 d，觀察大便的顏色、性質及量。一旦發現大便帶血，應及時報告醫師，進行相應處理。此例患者未見上述癥狀發生。
2.3.2 心理護理
責任護士應在術后第一時間通知患者及其家屬，告知其手術成功，消除患者及家屬的疑慮心理。在術后并發癥的預防及處理上取得家屬的積極配合。
2.3.3 并發癥的預防及處理
① 出血。劉新文等[2]指出：PJS患者在術中使用金屬夾治療腸息肉，術后近期再出血的幾率相對較小。本例患者術中止血使用鈦夾5枚，術前30 min、術后均予使用抗生素治療，外加予卡絡磺鈉120 mg靜脈滴注1次/d+血凝酶2 U靜脈注射2次/d，未見便血等并發癥。② 穿孔：如患者突然出現劇烈腹痛、腹肌緊張，伴有壓痛和反跳痛、血壓下降、脈搏增快等癥狀，提示有穿孔的可能，應立即報告醫生并緊急處理。本例患者術后未見上述癥狀，偶伴有腹痛，排氣通暢，考慮為術中注入過多氣體導致腹部脹痛，予以曲馬多0.1 g肌肉注射后緩解。
2.3.4 飲食護理
臨床上PJS患者的息肉數量一般較多，面積分布廣，術后創面也就較多，傷口恢復慢，常規禁食48 h，術后72 h肛門排氣排便后，若患者病情無明顯變化，可囑其進食流質飲食，少量多餐，禁油膩、生冷、刺激性食物。
2.4 出院指導
囑患者養成良好的生活習慣，保持心情愉悅，注意多休息，勞逸結合，適量運動。飲食選擇高維生素、易消化、少刺激性食物；保持大便通暢，戒煙酒，遵醫囑按時服藥；定期（3～6個月）到醫院復查胃腸鏡，及時了解病情康復情況。
3 討論
PJS又稱家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病，簡稱黑斑息肉綜合征[3]。目前已知其為一少見的常染色體顯性遺傳性疾病，是由位于19p染色體上的稱之為STK-11或LKB1的基因突變所致[4]。PJS有很高的外顯率，約有30%～50%患者有明顯的家族史[5]，此例患者的父親即患有“ PJS ”。此病的腫瘤發生率明顯高于正常人群，且有較高的復發傾向[6]。本病可發生在任何年齡，以兒童和青少年好發，發病年齡在10～25歲，男女發病率大致相同。此病有三大主要特征[7]：① 遺傳性；② 黏膜及皮膚可出現散在黑色素斑；③ 胃腸道多發息肉，以空腸、回腸多見，分布較廣，數量較多，大小不一。部分患者伴有腹痛、便血、腹瀉等腸套疊或腸梗阻癥狀[8]，嚴重時還可并發直腸脫垂。故PJS患者需行小腸息肉的檢查，若因條件限制不能行小腸鏡或膠囊內鏡檢查的患者可行小腸造影檢查，盡量避免漏診[9]。目前手術治療只能解除此病出現的臨床癥狀，并不能根治，因此術后跟蹤隨訪，出院宣教，組織親屬等定期檢查，建立長期隨訪機制，才是有效防止息肉癌變的關鍵，才能有效提高患者術后的生活質量。我科室自2013年5月以來行雙鏡聯合治療PJS，此法彌補了PJS患者受病灶大小限制及整切率低、復發率高的缺點，本例整個手術過程順利，用時4 h，術中出血100 mL，輸液2 000 mL，術后患者生命體征平穩，有效將小腸全段多發性的大小不等、約10枚息肉切除干凈，殘留率低，減少了創面的損傷，治愈率高，同時降低了息肉的復發率。在此例患者圍手術期的護理過程中，由于病情及治療方案特殊，需要普外科及我科內鏡室醫師的共同操作才能完成，所以建立單獨的檔案袋是必要的。針對此例患者護士在入院評估時就將其檔案單獨成冊，根據兩個科室的醫師共同制定的手術方案，采取單個案例一對一的護理方式，再制定出相應的圍手術期護理計劃和措施及出院后的跟蹤調查隨訪記錄。建立單獨患者的資料檔案，能更加有效地針對患者實施各項護理計劃及措施。此例患者圍手術期的個案護理中，術前與患者及家屬有效的溝通，術中兩個科室醫師嫻熟的配合，術后密切觀察此例患者的病情變化，出院后建立完善的隨訪機制是此例手術成功的重要保障。