引用本文： 杜詩露, 谷波. 腎移植術后食管黏膜管型剝脫癥護理一例. 華西醫學, 2015, 30(7): 1399-1400. doi: 10.7507/1002-0179.20150403 復制
1 病例介紹
患者?男，28歲。因“反復惡心，嘔吐黏膜樣物質伴鮮紅血絲1 d”于2013年5月3日入住我院。1年前于我院行同種異體腎移植術（親屬腎），術后情況良好，規律服用嗎替麥考酚酯、他克莫司、西羅莫司、醋酸潑尼松等免疫抑制劑，并輔以百令膠囊治療。1年來患者肌酐水平呈進行性上升，目前基本維持在300～360 μmol/L之間。1個月前患者因“肺部感染”于我科住院治療，先后給予鹽酸莫西沙星氯化鈉、注射用頭孢美唑鈉抗感染治療，治療期間，患者反復出現劍突下燒心、隱痛等不適。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃竇炎伴膽汁反流。消化內科會診后給予埃索美拉唑鎂、硫糖鋁口服懸混液保護胃黏膜、多潘立酮片促進胃腸動力等治療，燒心、腹痛癥狀緩解后出院。2013年5月2日患者口服免疫抑制劑和鋁碳酸鎂后出現反復惡心，嘔吐3次，嘔出物為黏膜樣物質，長約10 cm，伴鮮紅血絲，伴胸骨后燒灼感，無反酸、噯氣，無咳嗽、咳痰。于5月3日入住我院，體格檢查：體溫39.3℃，脈搏132次/min，呼吸24次/min，血壓181/127 mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa）。纖維喉鏡示：咽部黏膜連接至食道入口，咽喉部黏膜光滑。胸部CT示：食管壁腫脹，中上段為著，邊緣模糊，周圍脂肪間隙密度增高，管腔變窄；右肺下葉磨玻璃影及條索影，多系感染。血常規示：血紅蛋白95 g/L，白細胞計數16.97×109/L，中性分葉核粒細胞百分率92.1%。血生物化學檢查示:葡萄糖15.36 μmol/L，肌酐362.0 μmol/L。小便常規示：尿蛋白定性2.0 g/L（++），紅細胞28/HP。診斷為：腎移植術后，食道黏膜脫出，同種異體腎功能不全，慢性淺表性胃竇炎，反流性食管炎，繼發性高血壓。
治療上主要予以禁食，禁食2～3 d后漸漸過渡到流質、半流質、軟食，待復查正常后予以普食。藥物治療予以黏膜保護劑：埃索美拉唑鎂40 mg，1次/d；硫糖鋁口服懸混液10 mL，3次/d。抗生素：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g+生理鹽水100 mL，2次/d，靜脈滴注。止血藥：生理鹽水100 mL+重酒石酸去甲腎上腺素注射液4 mL，口服20 mL/次、4次/d 口服。出血時，卡絡磺鈉40 mg+理鹽水100 mL，靜脈滴注；注射用血凝酶1 U肌肉注射。止吐藥：鹽酸昂丹司瓊注射液4 mL靜脈注射，或鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射控制血壓。
經治療及護理，患者3 d后可進食流質飲食，疼痛較前好轉。27 d后復查胃鏡示食道黏膜已修復，正常進食，口腔潰瘍愈合，心情變好，于2013年6月7日出院。出院檢查血常規示：血紅蛋白80 g/L，白細胞計數5.59×109/L。生物化學：肌酐445.6 μmol/L，血壓波動125～153/75～109 mm Hg之間。
2 護理
2.1 心理護理
由于患者病情遷延、反復，加上家庭、社會等多方面的壓力，情緒低落，壓抑悲觀。對此，我們采用多與患者交流的方式，鼓勵患者通過各種方式宣泄內心的感受、想法及痛苦，并進行針對性疏導。同時積極調動患者社會支持系統，為其提供心理支持和關懷、物質幫助和經濟支持，解決患者實際問題，疏導患者抑郁情緒，分散其壓力感知，積極配合治療。
2.2 基礎護理
因患者腎移植術后服用免疫抑制劑，機體抵抗力較低，特轉入通風單人病房，并定時空氣消毒。由于患者食管黏膜剝脫兼口腔黏膜潰瘍，口腔異味較重，給予口腔護理3次/d，護理時用棉球小心清除剝脫的黏膜，避免出血。指導患者進餐前、后要使用生理鹽水勤漱口，以保持口腔清潔、促進食欲。遵醫囑予霧化吸入治療，指導有效咳嗽、咳痰等。
2.3 飲食護理
① 食管黏膜剝脫時，予以禁食、腸外營養支持治療。遵醫囑靜脈輸入脂肪乳250 mL/次，隔天1次；氨基酸250 mL/次，1次/d等。② 惡心、嘔吐好轉后，但仍處于潰瘍糜爛期則以牛奶、米湯、豆漿等流質飲食為主；潰瘍期給予如稀飯、面條類半流質飲食；潰瘍愈合期可補充蛋白質及維生素，多食新鮮蔬菜水果。③ 胃鏡復查好轉后，少食多餐，避免辛辣、刺激性大的食物，忌食過干、過硬食物，以免劃傷食道，并加強營養。
2.4 用藥護理
① 注意觀察感染控制效果，有無繼發感染及藥物不良反應，檢測血常規及腎功能。② 嚴格遵醫囑服用免疫抑制劑及其他藥物，定期檢測藥物濃度，1周復查1次靜脈血。嗎替麥考酚酯檢測方法：空腹服用嗎替麥考酚酯后0.5、2、4 h，空腹采集靜脈血各1次；他克莫司檢測方法：空腹采集靜脈血1次。
2.5 病情觀察
① 觀察口腔有無新生潰瘍、出血、糜爛等變化，如有異常及時處理，減少并發癥。觀察患者嘔吐物及大便的顏色及性狀，遵醫囑予止吐藥物。用無菌棉簽蘸生理鹽水清除口腔內糜爛黏膜，口腔出血時遵醫囑使用稀釋后的去甲腎上腺素液進行漱口[1]。② 觀察有無胸痛、惡心、嘔吐及其頻率，疼痛應遵醫囑予止痛藥物，輔以心理疏導等支持治療。③ 嚴格監測生命體征，根據血常規、痰培養、血培養、CT等輔助檢查，選擇有效抗生素。鼓勵并指導患者有效咳嗽、排痰，同時予以霧化吸入，2次/d。當體溫高于38.5℃時，予溫水擦浴、酒精擦拭等物理降溫或柴胡、地塞米松等藥物降溫，30 min復測體溫并做好記錄。監測血氧飽和度4次/d，根據情況予以氧氣吸入、調整氧流量。④ 控制患者血壓，由于患者血壓波動在108～181/69～127 mm Hg之間，遵醫囑予降壓藥物：鹽酸阿羅洛爾片10 mg，2次/d；苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/d口服；硝酸甘油注射液50 mg+生理鹽水至50 mL經靜脈泵入，根據血壓調整。⑤ 定期檢測腎功能，遵醫囑使用改善移植腎微循環藥物、甲潑尼龍沖擊治療，按時按量服用嗎替麥考酚酯、他克莫司膠囊、醋酸波尼松片三聯免疫抑制劑，根據檢測藥物濃度調整免疫抑制劑的劑量。必要時血液透析、移植腎活體組織穿刺檢查術。
2.6 環境控制
做好房間消毒、隔離工作，室內通風2次/d，15～20 min/次；保持室溫在20℃，濕度60%；紫外線照射消毒2～3次/d，40～60 min/次，減少人員出入，限制探視，探視時家屬佩戴口罩。
2.7 出院指導
① 囑患者每天定時測量體質量、小便量，監測體溫、呼吸、脈率、血壓等生命體征，充分告知患者移植腎臟的情況（如腎臟的大小、硬度等），如有壓痛、腫脹等不適應及時就醫。② 嚴格遵照醫囑服用免疫抑制劑，按時按量服用，不得擅自增減藥物劑量，如出現服藥后嘔吐等異常情況，須待癥狀緩解后立即補服。避免使用對免疫抑制劑有拮抗作用的藥物、食物等，并定期檢測藥物濃度。③ 學會觀察口腔黏膜有無新生物及潰瘍，嘔吐物性狀、性質，勤漱口。④ 飲水量以前1 d尿量+500 mL水為宜，勤排尿、避免憋尿。⑤ 生活作息規律，保持良好的情緒。減少到公共場所活動，注意保暖，防止感冒。避免腹部外傷，防止移植腎破裂。合理安排鍛煉，勞逸結合。
3 討論
食管黏膜剝脫癥為食管良性疾病中的一種少見病患，其病因不明，是食管黏膜表層鱗狀上皮部分或全部從食管剝脫引起，為導致消化道出血的罕見原因之一[2-3]。臨床表現為胸骨后或上腹部劇痛、伴有吞咽困難，吞咽疼痛，嘔血，黏膜樣管型物質樣嘔吐物等。內鏡表現為食管壁腫脹，黏膜剝脫，邊緣模糊，伴創面缺失、出血，食管腔狹窄等。治療方法以抑酸、止吐、腸外營養、補液等支持治療為主。腎移植術后發生嚴重的食管黏膜剝脫極為罕見，可能與腎移植術后，免疫抑制劑對胃腸黏膜的長期刺激，食管黏膜處于慢性炎癥狀態，加之長期惡心、嘔吐，從而導致黏膜呈管型脫落有關。本例患者有反流性食管炎基礎病史，加上長期嘔吐從而導致食管黏膜的脫落。依據該患者疾病特點，借鑒相關護理經驗，我們以心理護理、基礎護理、飲食護理為核心，以改善食管黏膜剝脫癥癥狀為目的，促進食管黏膜修復，預防、減少并發癥的發生[4-5]，提高移植腎存活率。由于食管上皮組織再生能力強，3～4周食道黏膜可再生、恢復，該患者經36 d治療后好轉出院。
1 病例介紹
患者?男，28歲。因“反復惡心，嘔吐黏膜樣物質伴鮮紅血絲1 d”于2013年5月3日入住我院。1年前于我院行同種異體腎移植術（親屬腎），術后情況良好，規律服用嗎替麥考酚酯、他克莫司、西羅莫司、醋酸潑尼松等免疫抑制劑，并輔以百令膠囊治療。1年來患者肌酐水平呈進行性上升，目前基本維持在300～360 μmol/L之間。1個月前患者因“肺部感染”于我科住院治療，先后給予鹽酸莫西沙星氯化鈉、注射用頭孢美唑鈉抗感染治療，治療期間，患者反復出現劍突下燒心、隱痛等不適。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃竇炎伴膽汁反流。消化內科會診后給予埃索美拉唑鎂、硫糖鋁口服懸混液保護胃黏膜、多潘立酮片促進胃腸動力等治療，燒心、腹痛癥狀緩解后出院。2013年5月2日患者口服免疫抑制劑和鋁碳酸鎂后出現反復惡心，嘔吐3次，嘔出物為黏膜樣物質，長約10 cm，伴鮮紅血絲，伴胸骨后燒灼感，無反酸、噯氣，無咳嗽、咳痰。于5月3日入住我院，體格檢查：體溫39.3℃，脈搏132次/min，呼吸24次/min，血壓181/127 mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa）。纖維喉鏡示：咽部黏膜連接至食道入口，咽喉部黏膜光滑。胸部CT示：食管壁腫脹，中上段為著，邊緣模糊，周圍脂肪間隙密度增高，管腔變窄；右肺下葉磨玻璃影及條索影，多系感染。血常規示：血紅蛋白95 g/L，白細胞計數16.97×109/L，中性分葉核粒細胞百分率92.1%。血生物化學檢查示:葡萄糖15.36 μmol/L，肌酐362.0 μmol/L。小便常規示：尿蛋白定性2.0 g/L（++），紅細胞28/HP。診斷為：腎移植術后，食道黏膜脫出，同種異體腎功能不全，慢性淺表性胃竇炎，反流性食管炎，繼發性高血壓。
治療上主要予以禁食，禁食2～3 d后漸漸過渡到流質、半流質、軟食，待復查正常后予以普食。藥物治療予以黏膜保護劑：埃索美拉唑鎂40 mg，1次/d；硫糖鋁口服懸混液10 mL，3次/d。抗生素：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g+生理鹽水100 mL，2次/d，靜脈滴注。止血藥：生理鹽水100 mL+重酒石酸去甲腎上腺素注射液4 mL，口服20 mL/次、4次/d 口服。出血時，卡絡磺鈉40 mg+理鹽水100 mL，靜脈滴注；注射用血凝酶1 U肌肉注射。止吐藥：鹽酸昂丹司瓊注射液4 mL靜脈注射，或鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射控制血壓。
經治療及護理，患者3 d后可進食流質飲食，疼痛較前好轉。27 d后復查胃鏡示食道黏膜已修復，正常進食，口腔潰瘍愈合，心情變好，于2013年6月7日出院。出院檢查血常規示：血紅蛋白80 g/L，白細胞計數5.59×109/L。生物化學：肌酐445.6 μmol/L，血壓波動125～153/75～109 mm Hg之間。
2 護理
2.1 心理護理
由于患者病情遷延、反復，加上家庭、社會等多方面的壓力，情緒低落，壓抑悲觀。對此，我們采用多與患者交流的方式，鼓勵患者通過各種方式宣泄內心的感受、想法及痛苦，并進行針對性疏導。同時積極調動患者社會支持系統，為其提供心理支持和關懷、物質幫助和經濟支持，解決患者實際問題，疏導患者抑郁情緒，分散其壓力感知，積極配合治療。
2.2 基礎護理
因患者腎移植術后服用免疫抑制劑，機體抵抗力較低，特轉入通風單人病房，并定時空氣消毒。由于患者食管黏膜剝脫兼口腔黏膜潰瘍，口腔異味較重，給予口腔護理3次/d，護理時用棉球小心清除剝脫的黏膜，避免出血。指導患者進餐前、后要使用生理鹽水勤漱口，以保持口腔清潔、促進食欲。遵醫囑予霧化吸入治療，指導有效咳嗽、咳痰等。
2.3 飲食護理
① 食管黏膜剝脫時，予以禁食、腸外營養支持治療。遵醫囑靜脈輸入脂肪乳250 mL/次，隔天1次；氨基酸250 mL/次，1次/d等。② 惡心、嘔吐好轉后，但仍處于潰瘍糜爛期則以牛奶、米湯、豆漿等流質飲食為主；潰瘍期給予如稀飯、面條類半流質飲食；潰瘍愈合期可補充蛋白質及維生素，多食新鮮蔬菜水果。③ 胃鏡復查好轉后，少食多餐，避免辛辣、刺激性大的食物，忌食過干、過硬食物，以免劃傷食道，并加強營養。
2.4 用藥護理
① 注意觀察感染控制效果，有無繼發感染及藥物不良反應，檢測血常規及腎功能。② 嚴格遵醫囑服用免疫抑制劑及其他藥物，定期檢測藥物濃度，1周復查1次靜脈血。嗎替麥考酚酯檢測方法：空腹服用嗎替麥考酚酯后0.5、2、4 h，空腹采集靜脈血各1次；他克莫司檢測方法：空腹采集靜脈血1次。
2.5 病情觀察
① 觀察口腔有無新生潰瘍、出血、糜爛等變化，如有異常及時處理，減少并發癥。觀察患者嘔吐物及大便的顏色及性狀，遵醫囑予止吐藥物。用無菌棉簽蘸生理鹽水清除口腔內糜爛黏膜，口腔出血時遵醫囑使用稀釋后的去甲腎上腺素液進行漱口[1]。② 觀察有無胸痛、惡心、嘔吐及其頻率，疼痛應遵醫囑予止痛藥物，輔以心理疏導等支持治療。③ 嚴格監測生命體征，根據血常規、痰培養、血培養、CT等輔助檢查，選擇有效抗生素。鼓勵并指導患者有效咳嗽、排痰，同時予以霧化吸入，2次/d。當體溫高于38.5℃時，予溫水擦浴、酒精擦拭等物理降溫或柴胡、地塞米松等藥物降溫，30 min復測體溫并做好記錄。監測血氧飽和度4次/d，根據情況予以氧氣吸入、調整氧流量。④ 控制患者血壓，由于患者血壓波動在108～181/69～127 mm Hg之間，遵醫囑予降壓藥物：鹽酸阿羅洛爾片10 mg，2次/d；苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/d口服；硝酸甘油注射液50 mg+生理鹽水至50 mL經靜脈泵入，根據血壓調整。⑤ 定期檢測腎功能，遵醫囑使用改善移植腎微循環藥物、甲潑尼龍沖擊治療，按時按量服用嗎替麥考酚酯、他克莫司膠囊、醋酸波尼松片三聯免疫抑制劑，根據檢測藥物濃度調整免疫抑制劑的劑量。必要時血液透析、移植腎活體組織穿刺檢查術。
2.6 環境控制
做好房間消毒、隔離工作，室內通風2次/d，15～20 min/次；保持室溫在20℃，濕度60%；紫外線照射消毒2～3次/d，40～60 min/次，減少人員出入，限制探視，探視時家屬佩戴口罩。
2.7 出院指導
① 囑患者每天定時測量體質量、小便量，監測體溫、呼吸、脈率、血壓等生命體征，充分告知患者移植腎臟的情況（如腎臟的大小、硬度等），如有壓痛、腫脹等不適應及時就醫。② 嚴格遵照醫囑服用免疫抑制劑，按時按量服用，不得擅自增減藥物劑量，如出現服藥后嘔吐等異常情況，須待癥狀緩解后立即補服。避免使用對免疫抑制劑有拮抗作用的藥物、食物等，并定期檢測藥物濃度。③ 學會觀察口腔黏膜有無新生物及潰瘍，嘔吐物性狀、性質，勤漱口。④ 飲水量以前1 d尿量+500 mL水為宜，勤排尿、避免憋尿。⑤ 生活作息規律，保持良好的情緒。減少到公共場所活動，注意保暖，防止感冒。避免腹部外傷，防止移植腎破裂。合理安排鍛煉，勞逸結合。
3 討論
食管黏膜剝脫癥為食管良性疾病中的一種少見病患，其病因不明，是食管黏膜表層鱗狀上皮部分或全部從食管剝脫引起，為導致消化道出血的罕見原因之一[2-3]。臨床表現為胸骨后或上腹部劇痛、伴有吞咽困難，吞咽疼痛，嘔血，黏膜樣管型物質樣嘔吐物等。內鏡表現為食管壁腫脹，黏膜剝脫，邊緣模糊，伴創面缺失、出血，食管腔狹窄等。治療方法以抑酸、止吐、腸外營養、補液等支持治療為主。腎移植術后發生嚴重的食管黏膜剝脫極為罕見，可能與腎移植術后，免疫抑制劑對胃腸黏膜的長期刺激，食管黏膜處于慢性炎癥狀態，加之長期惡心、嘔吐，從而導致黏膜呈管型脫落有關。本例患者有反流性食管炎基礎病史，加上長期嘔吐從而導致食管黏膜的脫落。依據該患者疾病特點，借鑒相關護理經驗，我們以心理護理、基礎護理、飲食護理為核心，以改善食管黏膜剝脫癥癥狀為目的，促進食管黏膜修復，預防、減少并發癥的發生[4-5]，提高移植腎存活率。由于食管上皮組織再生能力強，3～4周食道黏膜可再生、恢復，該患者經36 d治療后好轉出院。