引用本文： 陳瑤, 何成奇. 基于國際健康功能與身心障礙分類的缺血缺氧性腦病綜合康復評估與治療一例. 華西醫學, 2015, 30(7): 1395-1396. doi: 10.7507/1002-0179.20150401 復制
1 病例介紹
患者?女，25歲。因“清宮術后意識障礙，四肢乏力2個月余”于2013年12月19日入院。2個月前，患者因足月妊娠至當地醫院待產，因難產致胎兒宮內缺氧，產出1名死嬰；后患者因宮內容物排出不全，大量出血，立即在全身麻醉下行“清宮術”。術后患者昏迷不醒，呼之不應。當地醫院給予輸血、營養支持治療，未行專科護理及康復治療。1個月前患者逐步蘇醒，蘇醒后患者雙眼視力喪失，四肢乏力，反復出現癲癇小發作。現轉入我院康復醫學科。個人史及家族史無特殊。體格檢查（查體）：體溫36℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓127/55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差。骶尾部可見1個3 cm×4 cm壓瘡。雙眼結膜、角膜未見異常，雙瞳等大形圓，直徑約4 mm，對光反射遲鈍。內科查體無特殊。專科查體：雙上肢屈曲體位，雙下肢屈曲內收體位。脊柱無明顯側彎畸形。雙側肢體及軀體淺感覺、針刺覺均正常對稱存在。四肢肌力下降，肌張力升高。雙肘關節成屈曲100°畸形，雙膝關節屈曲成80°畸形。四肢僵硬，被動活動困難。腱反射不能引出。雙下肢病理征（-）。入院輔助檢查：無。結合患者病史及查體，該患者臨床診斷：① 缺血缺氧性腦病；② 繼發性癲癇。
基于國際健康功能與身心障礙分類（ICF）的康復評定與康復診斷[1-2]：① 功能受限：A. 感覺功能受限：視覺模擬評分法進行疼痛評分：雙肘關節被動屈伸活動時6分，雙膝關節被動屈伸活動時8分。B. 運動功能受限：肌力評定：雙上肢屈肘肌、伸腕肌、伸肘肌肌力4級，中指屈肌、小指外展肌肌力3級。雙下肢屈髖肌、伸膝肌、踝背伸肌、拇伸肌、踝趾屈肌肌力4級。肌張力評定（改良Ashworth分級）：雙上肢及雙下肢肌張力均為4級。被動活動困難。關節活動度評定：雙肘關節主動屈曲105°，伸直45°，被動屈曲130°，伸直0°；左側膝關節主動屈曲90°，伸直50°，被動屈曲100°，伸直30°；右側膝關節主動屈曲85°，伸直55°，被動屈曲98°，伸直35°。Rivermead運動指數評分：4分。C. 平衡功能受限：平衡功能評定：坐位Ⅱ級，站位Ⅰ級不能維持。D. 心理功能障礙：心理功能評定：漢密爾頓抑郁量表17項版本評分：22分，表現為有肯定的抑郁癥；漢密爾頓焦慮量表14項版本評分：24分，表現為有明顯的焦慮癥狀[3-4]。② 結構異常：頭顱MRI：雙側枕頂葉、側腦室旁及基底節區見對稱性分布斑片狀稍長T1、長T2信號，水抑制序列呈高信號，鄰近腦溝增寬加深。雙側額顳枕頂葉見散在結節狀類似信號。腦室系統擴張。中線結構居中。顱骨未見異常。顱內廣泛分布異常信號，考慮缺血缺氧后改變可能大。腦室系統擴張，輕度腦萎縮。眼底鏡檢：未見異常。③ 活動與參與受限：A. 日常生活活動能力（ADL）受限：改良barthel指數評定量表36分，屬ADL重度依賴。B. 社會參與能力受限：休閑、娛樂、戶外活動等均受限。④ 個體與環境因素：A. 個人因素：農民，主要角色為妻子。B. 環境因素：家住1樓，無電梯，無無障礙設施，無門檻、斜坡，地板為水泥地板，洗澡為淋浴，便池為坐式。
一般治療：① 康復護理：一般護理：A.意識及心理評估：每日格拉斯哥昏迷評分、每周癥狀自評量表評估。B.一般專項護理：每2小時翻身、拍背。身體受壓部位定期減壓護理及骶部褥瘡消毒、換藥處理。指導協助良肢位擺放。② 病情觀察：觀察患者有無癲癇發作。發作時給予頭偏向一側，防止窒息及舌咬傷。并遵醫囑給予鎮靜藥物[5]。③ 并發癥的預防：該患者早期并發癥主要有肺部感染、泌尿系統感染、壓瘡、深靜脈血栓形成。應加強基礎護理及保護措施。護理人員給予24 h床檔保護，防止墜床、骨折。清理患者活動范圍內可能使用的利器防止患者自我傷害。定時翻身拍背防止墜積性肺炎的發生。指導患者會陰部清洗，保持會陰部清潔干燥。每天進行1次ADL指導。④ 藥物治療：卡馬西平600 mg/d，丙戊酸鈉1 000 mg/d抗癲癇治療；神經節苷脂40 mg/d，胞磷膽堿鈉200 mg/d營養神經治療，巴氯芬30 mg/d，鹽酸乙哌立松150 mg/d改善肌痙攣、降低肌張力治療。骶部壓瘡消毒換藥處理，給予銀離子敷料輔助創面生長[6]。
康復治療：① 早期康復治療。早期康復目標：心理疏導；降低肌張力，改善關節活動度；預防并發癥。該患者遭受了喪子及自身的重大身體傷害變故后，存在創傷后應激障礙，關注患者的心理狀態及相應的生理改變，心理治療師給予心理疏導治療。物理治療師指導良肢位擺放避免關節攣縮畸形；指導三球呼吸訓練儀進行呼吸訓練，3次/d。給予雙下肢重力牽引、關節松動訓練，2次/d，以改善關節活動度，避免關節攣縮；低頻電刺激，2次/d，以刺激肌肉收縮，維持肌力；神經生物反饋療法，1次/d，以提高肢體控制力；氣壓式四肢循環治療2次/d，其治療作用類似肌肉泵作用從而改善雙下肢血液循環。其余給予中頻、電動起立床、轉移訓練治療。教會患者及家屬進行四肢關節的主動、被動活動以改善關節活動度。患者家屬是患者疾病康復中的重要參與者，指導患者家屬進行正確的護理及訓練方法十分重要。② 中期康復治療。經過早期的心理疏導后患者從對自身疾病的否認階段到對疾病的接受階段。康復訓練后，患者的ADL提高到64分，屬于ADL基本自理。雙上肢主動關節活動度較前改善約20°，被動關節活動度較前改善約25°。雙下肢主動關節活動度提高25°，被動關節活動度提高30°。中期康復目標：繼續改善關節活動度，維持肌力，降低肌張力康復訓練；作業治療師指導患者進行ADL訓練，并根據患者進步程度適當進行部分工具性ADL訓練。③ 晚期康復治療及患者轉歸。晚期康復評估。關節活動度評定：雙肘關節主動屈曲160°，伸直25°，被動屈曲160°，伸直10°；左側膝關節主動屈曲100°，伸直35°，被動屈曲100°，伸直10°；右側膝關節主動屈曲90°，伸直30°，被動屈曲100°，伸直15°。晚期應繼續維持康復訓練，評估患者家居情況及工作情況。給予制定家庭康復方案，假肢矯形師給予定制支具輔助患者生活、工作、娛樂。使患者更好地回歸家庭及社會。
2 討論
目前暫無基于ICF的心肺復雜術后缺血缺氧性腦病功能障礙的評估。本例參考基于ICF的腦卒中后遺癥期功能障礙評估[1]。本例患者受到心理和生理雙重打擊。研究表明，創傷后應激障礙患者具有較低的生活滿意度，且與患者婚姻狀況及創傷后癥狀具有高度相關性。治療不應該僅僅關注疾病病理改變，聯合心理療法可以提高患者的疾病控制，幫助其更好地恢復[7]。對于患者出院后的轉歸，包括社會及家庭的轉歸，也應當是康復醫師關注的重點。世界衛生組織認為基于ICF編碼對患者進行功能康復評定具有更全面、更完善的優勢[8]。及時采用組工作制模式（以患者為中心，康復醫師、治療師、護士、心理醫師、社會工作者的共同協作），制定及適時修改康復方案，顯得尤為重要，可使患者獲得比傳統的康復治療具有更優效的康復結局。對于出院后的康復宣教及患者轉歸，也應納入分析[9]。本例患者得到了很好的并發癥預防、心理疏導、康復治療。但目前國內對于缺血缺氧性腦病患者的轉歸，社會工作者的參與仍不夠，對于存在創傷后應激障礙患者的心理康復及心理疏導也意識不足，對于ICF康復評定的應用也尚未普及。康復工作組更應將患者作為一個社會人按照其參與的生活、工作、娛樂的各個方面制定個體化的治療方案，在提高患者生命長度的同時提高生活質量，使其更好地回歸到家庭及工作崗位，最大限度地減少患者的殘障，降低社會經濟負擔。其中良好的社會關注及家庭支持對患者更好的轉歸是特別有益的[10]，良好的康復宣教，對于患者的疾病控制、康復療效及預后轉歸也尤為重要。
1 病例介紹
患者?女，25歲。因“清宮術后意識障礙，四肢乏力2個月余”于2013年12月19日入院。2個月前，患者因足月妊娠至當地醫院待產，因難產致胎兒宮內缺氧，產出1名死嬰；后患者因宮內容物排出不全，大量出血，立即在全身麻醉下行“清宮術”。術后患者昏迷不醒，呼之不應。當地醫院給予輸血、營養支持治療，未行專科護理及康復治療。1個月前患者逐步蘇醒，蘇醒后患者雙眼視力喪失，四肢乏力，反復出現癲癇小發作。現轉入我院康復醫學科。個人史及家族史無特殊。體格檢查（查體）：體溫36℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓127/55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，精神差。骶尾部可見1個3 cm×4 cm壓瘡。雙眼結膜、角膜未見異常，雙瞳等大形圓，直徑約4 mm，對光反射遲鈍。內科查體無特殊。專科查體：雙上肢屈曲體位，雙下肢屈曲內收體位。脊柱無明顯側彎畸形。雙側肢體及軀體淺感覺、針刺覺均正常對稱存在。四肢肌力下降，肌張力升高。雙肘關節成屈曲100°畸形，雙膝關節屈曲成80°畸形。四肢僵硬，被動活動困難。腱反射不能引出。雙下肢病理征（-）。入院輔助檢查：無。結合患者病史及查體，該患者臨床診斷：① 缺血缺氧性腦病；② 繼發性癲癇。
基于國際健康功能與身心障礙分類（ICF）的康復評定與康復診斷[1-2]：① 功能受限：A. 感覺功能受限：視覺模擬評分法進行疼痛評分：雙肘關節被動屈伸活動時6分，雙膝關節被動屈伸活動時8分。B. 運動功能受限：肌力評定：雙上肢屈肘肌、伸腕肌、伸肘肌肌力4級，中指屈肌、小指外展肌肌力3級。雙下肢屈髖肌、伸膝肌、踝背伸肌、拇伸肌、踝趾屈肌肌力4級。肌張力評定（改良Ashworth分級）：雙上肢及雙下肢肌張力均為4級。被動活動困難。關節活動度評定：雙肘關節主動屈曲105°，伸直45°，被動屈曲130°，伸直0°；左側膝關節主動屈曲90°，伸直50°，被動屈曲100°，伸直30°；右側膝關節主動屈曲85°，伸直55°，被動屈曲98°，伸直35°。Rivermead運動指數評分：4分。C. 平衡功能受限：平衡功能評定：坐位Ⅱ級，站位Ⅰ級不能維持。D. 心理功能障礙：心理功能評定：漢密爾頓抑郁量表17項版本評分：22分，表現為有肯定的抑郁癥；漢密爾頓焦慮量表14項版本評分：24分，表現為有明顯的焦慮癥狀[3-4]。② 結構異常：頭顱MRI：雙側枕頂葉、側腦室旁及基底節區見對稱性分布斑片狀稍長T1、長T2信號，水抑制序列呈高信號，鄰近腦溝增寬加深。雙側額顳枕頂葉見散在結節狀類似信號。腦室系統擴張。中線結構居中。顱骨未見異常。顱內廣泛分布異常信號，考慮缺血缺氧后改變可能大。腦室系統擴張，輕度腦萎縮。眼底鏡檢：未見異常。③ 活動與參與受限：A. 日常生活活動能力（ADL）受限：改良barthel指數評定量表36分，屬ADL重度依賴。B. 社會參與能力受限：休閑、娛樂、戶外活動等均受限。④ 個體與環境因素：A. 個人因素：農民，主要角色為妻子。B. 環境因素：家住1樓，無電梯，無無障礙設施，無門檻、斜坡，地板為水泥地板，洗澡為淋浴，便池為坐式。
一般治療：① 康復護理：一般護理：A.意識及心理評估：每日格拉斯哥昏迷評分、每周癥狀自評量表評估。B.一般專項護理：每2小時翻身、拍背。身體受壓部位定期減壓護理及骶部褥瘡消毒、換藥處理。指導協助良肢位擺放。② 病情觀察：觀察患者有無癲癇發作。發作時給予頭偏向一側，防止窒息及舌咬傷。并遵醫囑給予鎮靜藥物[5]。③ 并發癥的預防：該患者早期并發癥主要有肺部感染、泌尿系統感染、壓瘡、深靜脈血栓形成。應加強基礎護理及保護措施。護理人員給予24 h床檔保護，防止墜床、骨折。清理患者活動范圍內可能使用的利器防止患者自我傷害。定時翻身拍背防止墜積性肺炎的發生。指導患者會陰部清洗，保持會陰部清潔干燥。每天進行1次ADL指導。④ 藥物治療：卡馬西平600 mg/d，丙戊酸鈉1 000 mg/d抗癲癇治療；神經節苷脂40 mg/d，胞磷膽堿鈉200 mg/d營養神經治療，巴氯芬30 mg/d，鹽酸乙哌立松150 mg/d改善肌痙攣、降低肌張力治療。骶部壓瘡消毒換藥處理，給予銀離子敷料輔助創面生長[6]。
康復治療：① 早期康復治療。早期康復目標：心理疏導；降低肌張力，改善關節活動度；預防并發癥。該患者遭受了喪子及自身的重大身體傷害變故后，存在創傷后應激障礙，關注患者的心理狀態及相應的生理改變，心理治療師給予心理疏導治療。物理治療師指導良肢位擺放避免關節攣縮畸形；指導三球呼吸訓練儀進行呼吸訓練，3次/d。給予雙下肢重力牽引、關節松動訓練，2次/d，以改善關節活動度，避免關節攣縮；低頻電刺激，2次/d，以刺激肌肉收縮，維持肌力；神經生物反饋療法，1次/d，以提高肢體控制力；氣壓式四肢循環治療2次/d，其治療作用類似肌肉泵作用從而改善雙下肢血液循環。其余給予中頻、電動起立床、轉移訓練治療。教會患者及家屬進行四肢關節的主動、被動活動以改善關節活動度。患者家屬是患者疾病康復中的重要參與者，指導患者家屬進行正確的護理及訓練方法十分重要。② 中期康復治療。經過早期的心理疏導后患者從對自身疾病的否認階段到對疾病的接受階段。康復訓練后，患者的ADL提高到64分，屬于ADL基本自理。雙上肢主動關節活動度較前改善約20°，被動關節活動度較前改善約25°。雙下肢主動關節活動度提高25°，被動關節活動度提高30°。中期康復目標：繼續改善關節活動度，維持肌力，降低肌張力康復訓練；作業治療師指導患者進行ADL訓練，并根據患者進步程度適當進行部分工具性ADL訓練。③ 晚期康復治療及患者轉歸。晚期康復評估。關節活動度評定：雙肘關節主動屈曲160°，伸直25°，被動屈曲160°，伸直10°；左側膝關節主動屈曲100°，伸直35°，被動屈曲100°，伸直10°；右側膝關節主動屈曲90°，伸直30°，被動屈曲100°，伸直15°。晚期應繼續維持康復訓練，評估患者家居情況及工作情況。給予制定家庭康復方案，假肢矯形師給予定制支具輔助患者生活、工作、娛樂。使患者更好地回歸家庭及社會。
2 討論
目前暫無基于ICF的心肺復雜術后缺血缺氧性腦病功能障礙的評估。本例參考基于ICF的腦卒中后遺癥期功能障礙評估[1]。本例患者受到心理和生理雙重打擊。研究表明，創傷后應激障礙患者具有較低的生活滿意度，且與患者婚姻狀況及創傷后癥狀具有高度相關性。治療不應該僅僅關注疾病病理改變，聯合心理療法可以提高患者的疾病控制，幫助其更好地恢復[7]。對于患者出院后的轉歸，包括社會及家庭的轉歸，也應當是康復醫師關注的重點。世界衛生組織認為基于ICF編碼對患者進行功能康復評定具有更全面、更完善的優勢[8]。及時采用組工作制模式（以患者為中心，康復醫師、治療師、護士、心理醫師、社會工作者的共同協作），制定及適時修改康復方案，顯得尤為重要，可使患者獲得比傳統的康復治療具有更優效的康復結局。對于出院后的康復宣教及患者轉歸，也應納入分析[9]。本例患者得到了很好的并發癥預防、心理疏導、康復治療。但目前國內對于缺血缺氧性腦病患者的轉歸，社會工作者的參與仍不夠，對于存在創傷后應激障礙患者的心理康復及心理疏導也意識不足，對于ICF康復評定的應用也尚未普及。康復工作組更應將患者作為一個社會人按照其參與的生活、工作、娛樂的各個方面制定個體化的治療方案，在提高患者生命長度的同時提高生活質量，使其更好地回歸到家庭及工作崗位，最大限度地減少患者的殘障，降低社會經濟負擔。其中良好的社會關注及家庭支持對患者更好的轉歸是特別有益的[10]，良好的康復宣教，對于患者的疾病控制、康復療效及預后轉歸也尤為重要。