大多數眼外科手術在局部麻醉下即可完成，全身麻醉僅在少數情況下實施，由于眼部與血管、視神經和腦干等重要結構相毗鄰，從而增加了手術和麻醉操作的風險。在所有的眼科麻醉并發癥中，最嚴重的就是腦干麻醉，嚴重時可危及生命。因此，對于眼科麻醉的實施者來說，熟練掌握各項麻醉技術、預防麻醉并發癥的發生尤為重要。以往眼科手術的麻醉主要由眼科醫師自己實施，近年來隨著眼科門診手術中心手術量的日益增多，麻醉醫師則越來越多地參與到眼科麻醉的實施和管理當中。通過回顧國內外文獻資料的方法，對眼科麻醉的相關并發癥進行分析總結，探討如何對相關并發癥進行識別、預防和處理，從而有效地減少和避免并發癥的發生。
引用本文： 張雪榮, 羅俊. 眼科麻醉的并發癥及其防治. 華西醫學, 2015, 30(7): 1383-1386. doi: 10.7507/1002-0179.20150398 復制
眼外科手術操作精細，范圍局限，時間短，大多在局部麻醉（局麻）下即可完成，全身麻醉僅在復雜的內眼手術和不能合作的小兒中應用。一項含有55 567例眼科麻醉的多中心大樣本研究中，實施全身麻醉的僅有4.5%，而局麻占95.5% [1]。隨著顯微手術的普及和發展，眼科手術更加精細準確，對麻醉要求更高，使得更多更專業的麻醉醫師常規從事眼科麻醉工作，且大部分麻醉醫師的眼科專業知識與眼科醫師相同甚至優于他們，當麻醉醫師實施眼科手術阻滯麻醉遇到問題時，比較明智的選擇是多與眼科醫師溝通相關的眼科解剖知識[2]。目前對眼科手術無絕對完美的麻醉技術，因為任何一種技術都可能產生相應的并發癥，這些并發癥的發生使患者身心承受巨大壓力，延長住院時間，增加患者住院費用，同時也是衡量眼科手術和麻醉水平的重要指標之一。所以，探討這些并發癥的發生及其危險因素、識別、預防和處理十分重要。眼科麻醉相關的并發癥可分為系統并發癥、眼部并發癥和微小并發癥[1]，現對其作一綜述。
1 系統性并發癥
1.1 眼心反射
眼心反射是三叉神經-迷走神經反射，是在壓迫、刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌時引起的由迷走神經中介的心動過緩和低血壓，少數情況下，其他的心律失常和心搏驟停也會發生。Riad等[3]報道眼心反射的發生率是0.047%。暫停手術，靜脈注射阿托品后一般可以糾正。手術操作輕柔、避免缺氧和二氧化碳蓄積可在一定程度上預防眼心反射。有研究對40例右眼眶壁骨折修復術的患者于麻醉前在橫突水平行迷走神經阻滯以預防眼心反射，認為此方式能顯著降低眼心反射的發生率[4]。
1.2 局麻藥的中樞蔓延和腦干麻醉
腦干麻醉是眼部麻醉最嚴重的并發癥，發生率為1/（300～500）[5]。其發生機制有以下2種解釋：① 注入局麻藥時無意穿破視神經鞘膜，或者局麻藥通過視神經孔到達蛛網膜下隙的腦脊液內，引起相應的腦干麻醉癥狀；② 操作者在注射局麻藥前未常規回抽，將局麻藥注入眼動脈后，藥液從眼動脈逆流至大腦前動脈或頸內動脈，從而導致局麻藥向中樞蔓延，出現腦干麻醉的癥狀[6]。腦干麻醉的臨床表現多樣，取決于蔓延至中樞神經系統的局麻藥的量、穿刺針進入的深度和力量以及局麻藥所涉及的部位，包括從輕度興奮、失語、聽力喪失到明顯的心血管不穩定和呼吸暫停等[7-9]。對側動眼神經和滑車神經麻痹并伴隨黑矇是局麻藥向中樞神經系統傳播的特征[10]。
為了預防該并發癥的發生，首先讓患者在穿刺過程中始終保持向前凝視，因為視神經在這種情況下處于松弛的狀態；其次在行區域阻滯麻醉時，穿刺針不宜進入過深，以免穿破視神經鞘或者穿出視神經孔；再次實施麻醉者應該在注射局麻藥前常規進行回抽，如果抽到血液，則需重新定位穿刺針[11]。由于眼眶內任何位置局麻都有可能發生腦干麻醉，因此眼科局麻手術應在具備必要監護及復蘇設備的場所實施，一旦發生腦干麻醉的臨床征象，可以及早發覺、及時診斷和治療。處理需控制呼吸和心血管復蘇，包括吸氧、呼吸支持、液體治療、迷走神經松弛劑和血管活性藥物的應用。
1.3 與透明質酸酶有關的過敏反應
透明質酸酶作為眼科局麻輔助用藥，它能增加組織通透性，使藥物容易擴散從而增強麻醉效果。隨著透明質酸酶在眼科應用的開展，其過敏反應的報道逐漸增多。有研究報道了5例行白內障手術球周麻醉后12～72 h內出現的急性眶周炎癥、表現為突眼、眶周紅腫、眼外肌功能受限、眶周痛癢和球結膜水腫等，應用抗生素、激素及抗組胺藥治療3～5 d 后好轉，皮膚過敏反應提示圍手術期藥物僅透明質酸酶呈陽性反應[12]。亦有研究發現1例青光眼術后8 h出現眶周紅斑水腫、突眼、瘙癢和球結膜水腫進行性加重并伴有手術眼球運動受限和視力下降，給予皮質類固醇激素和抗組胺藥，72 h后趨于好轉，測試提示該患者對術前麻醉使用的透明質酸酶呈高敏反應[13]。并有研究認為患者術后發生非感染性眶周炎癥反應，在其皮膚過敏實驗呈現陰性時，該反應可能是由于透明質酸酶毒性而非高敏反應引起[14]。
2 眼部并發癥
2.1 眼球損傷
眼科麻醉發生眼球損傷的幾率為0.006%～0.023 %[3, 15-16]。眼球損傷容易發生在高度近視的“長眼軸”患者。有研究報道45%的眼球穿孔發生在眼軸長度＞26 mm的患者[17]。此外伴有后鞏膜葡萄腫的患者不僅眼軸長，而且鞏膜菲薄，很容易損傷眼球。有研究回顧50 000例行眼部局麻患者的治療，其中發生眼球穿通傷的7例患者都存在后鞏膜葡萄腫[18]。而Vohra等[19]發現高度近視者眼軸長度＞29 mm時，后鞏膜葡萄腫的發生率較高。其他危險因素包括操作者缺乏麻醉經驗和解剖知識，反復注射局麻藥，患者眼球內陷、不合作以及有鞏膜折疊術、視網膜剝離或角膜屈光術史[20-21]。
眼球損傷表現為即刻劇烈的眼睛疼痛、視力突然喪失、張力降低、紅反射減弱、玻璃體出血和眼內壓增高[22-24]。一旦懷疑發生了眼球損傷，應立刻與眼科醫師溝通，同時行檢眼鏡和超聲檢查以評估損傷。治療方式取決于損傷的嚴重程度，包括激光光凝、冷凝和必要時玻璃體視網膜干預手術。眼球穿通傷損傷嚴重，預后不佳，若未及時處理，可發生多種并發癥，如視網膜血管出血、脈絡膜出血、視網膜剝離、增生性玻璃體視網膜病變和眼球破裂[17, 21, 23-25]。
預防眼球穿通傷的主要措施：① 熟悉眼眶解剖結構，操作規范；② 了解眼軸長度和眼球大小，近視患者需了解是否存在后鞏膜葡萄腫[25]；③ 局麻注射時保證患眼處于水平向前的自然注視位，觀察眼球位置，判斷進針角度；④ 將銳性針頭的斜面面向眼球[26]。
2.2 球后出血
球后出血是比眼球穿通傷更為常見的嚴重并發癥。球后出血的發生率波動在0.1%～3.0%之間[11]。文獻報道以下因素能增加此并發癥的發生率：注射針長度＞38 mm；注射針進入過深至血管極其豐富的眶頂部；原有嚴重血液病和血管疾病的患者；服用類固醇激素、阿司匹林、非甾體類抗炎藥和抗凝劑治療的老年患者[26-28]。
根據球后出血的來源分為靜脈出血和動脈出血，靜脈出血擴散較慢，常表現為結膜淤血性水腫，對視力影響不大；而動脈出血則非常迅速，難以控制，通常表現為眼內壓迅速增高，眼球突出使眼瞼緊繃、眼球固定，繼之眼瞼皮下淤血、腫脹[29]。球后出血通過升高眼內壓或機械壓迫而引起視網膜血管阻塞，持續不緩解可導致視神經萎縮和視力喪失等嚴重后果。因此，在麻醉時一旦發現有球后出血，立即以指壓或紗布墊按壓閉合的眼瞼，直到證實出血停止。靜脈給予乙酰唑胺或甘露醇、必要時行外眥切開術或前房穿刺術降低眼內壓，以保證視神經和視網膜血管的灌注不受影響[11, 29]。在此期間，還需監測眼壓和利用檢眼鏡檢查眼底以觀察視網膜循環情況。
2.3 視神經損傷和視網膜血管阻塞
明顯的視神經損傷往往和眼球供給血管的嚴重損傷同時存在。視神經損傷和視網膜血管阻塞可由穿刺針直接刺傷視神經和視網膜中央動脈引起，也可由鞘內注藥過多或鞘內出血壓迫視神經或視網膜中央動脈引起[28]。視神經損傷的發生率是0.002%～0.008 %[3, 16]。盡管視神經損傷很少發生，但后果十分嚴重，常表現為顯著的視力下降、失明和視神經萎縮[10]。Tsagkataki等[30]報道了1例缺血性視神經病變在術后2個月視力仍無光感且患眼視神經明顯萎縮。推薦以下幾方面預防：① 熟悉眼眶解剖結構，熟練掌握麻醉技術；② 注射針長度＜31 mm；③ 穿刺過程中囑患者始終向前看[10]。
眼科麻醉引起視網膜血管阻塞常常以個案的形式被報道。Ascaso[31]發現1例擬行玻璃體切除術的患者，實施球周麻醉后出現短暫的視網膜中央動脈阻塞。Calenda等[32]報告了3例由球周麻醉引起的視網膜血管阻塞并總結了一些相關的機制：注射局麻藥過多過快引起眼內壓升高，從而壓迫血管；麻醉后Homan球囊按壓持續時間過長或壓力過高；局麻藥的縮血管效應。此外，榮華等[33]分析1例由球后麻醉的注射針頭直接觸及視神經，刺激視網膜中央動脈，從而引起血管痙攣阻塞。
2.4 眼部肌肉損傷
眼科麻醉可以引起眼部肌肉損傷，其可能的機制包括注射針頭直接損傷肌肉纖維或其支配神經、麻醉藥物對眼部肌肉及其神經的毒性作用[26, 34]。Capó等[35]行3例尸體檢查證實了球周麻醉可直接刺傷上直肌和下直肌。眼部肌肉損傷常常表現為復視、上瞼下垂和瞼內翻[34]。
復視主要發生在區域阻滯麻醉，最常受累的眼外肌是垂直直肌，下直肌較上直肌常見，表現為垂直復視[35]。當然，上述因素引起下斜肌和內直肌損傷也可以引起復視 [36-37]。近年來也有Tenon囊下麻醉引起術后復視的報道[38]。此外，表面麻醉和全身麻醉也能引起復視，但多與術前存在斜視的失代償和屈光等原因有關。一部分術后復視能在1～2個月內自行恢復，一部分能通過棱鏡矯正，還有一部分需要行眼外肌手術治療。掌握眼眶及其內容物三維立體解剖結構和正確的注射技術，以及合理使用局麻藥將會減少該并發癥的發生[11]。
除了提上瞼肌和動眼神經損傷能引起術后上瞼下垂外，上直肌縫線對上直肌的牽引、開瞼器的牽拉、對眼球和上瞼施加的壓迫、術后包扎過緊以及眼瞼水腫和出血也可引起[39-40]。術后上瞼下垂通常是短暫的，經過積極的非手術治療，5周內恢復率達99%[10]。部分患者經6個月觀察無好轉且影響視力的，可采用相應的手術矯正。預防術后上瞼下垂的措施包括：① 避免麻醉注藥過多、過深或將藥液直接注入提上瞼肌腱膜，以減少肌毒性和提上瞼肌損傷；② 注藥后避免長時間按壓眼球，使藥液滲入提上瞼肌腱膜，以免腱膜內發生缺血性改變；③ 減少重復注射。
3 微小并發癥
眼科區域麻醉可能會出現球結膜水腫、結膜下出血和眼瞼瘀斑[15, 41]。El-Hindy等[1]報道球結膜水腫、結膜下出血和眼瞼瘀斑各占區域麻醉的比例是2.03%、1.99%和0.22%。這些微小并發癥通常不影響手術進程，會在幾小時內自行消失。
3.1 結膜水腫
結膜水腫即結膜腫脹，繼發于眼內注射大量局麻藥，通常球周麻醉比球后麻醉常見[41]。在使用眼部按摩減壓設備之后，結膜水腫常能恢復，不會引起術中和術后的不良事件[15]。
3.2 結膜下出血和眼瞼瘀斑
由于眼眶前部的血管比眼眶后部的細小，注射針穿過結膜或者皮膚進入球周或球后時，很容易損傷小血管而引起結膜下出血或眼瞼瘀斑[27]。高齡、服用皮質類固醇激素、非甾體類抗炎藥和阿司匹林等可能會加重該并發癥[27]。
4 結語
眼科麻醉能夠產生多種并發癥，如果未及時發現和治療，可能會導致患者喪失視力甚至死亡。因此，眼科麻醉醫師必須盡可能減少甚至杜絕威脅視力和生命的嚴重并發癥以及由并發癥引起的災難性后果。為此，麻醉實施者應完全熟悉眼眶解剖結構、麻醉技術和注射部位；應能及時識別和治療威脅視力和生命的并發癥；且應使先進的技術設備、呼吸支持和重癥監護處于隨時可用的狀態。
眼外科手術操作精細，范圍局限，時間短，大多在局部麻醉（局麻）下即可完成，全身麻醉僅在復雜的內眼手術和不能合作的小兒中應用。一項含有55 567例眼科麻醉的多中心大樣本研究中，實施全身麻醉的僅有4.5%，而局麻占95.5% [1]。隨著顯微手術的普及和發展，眼科手術更加精細準確，對麻醉要求更高，使得更多更專業的麻醉醫師常規從事眼科麻醉工作，且大部分麻醉醫師的眼科專業知識與眼科醫師相同甚至優于他們，當麻醉醫師實施眼科手術阻滯麻醉遇到問題時，比較明智的選擇是多與眼科醫師溝通相關的眼科解剖知識[2]。目前對眼科手術無絕對完美的麻醉技術，因為任何一種技術都可能產生相應的并發癥，這些并發癥的發生使患者身心承受巨大壓力，延長住院時間，增加患者住院費用，同時也是衡量眼科手術和麻醉水平的重要指標之一。所以，探討這些并發癥的發生及其危險因素、識別、預防和處理十分重要。眼科麻醉相關的并發癥可分為系統并發癥、眼部并發癥和微小并發癥[1]，現對其作一綜述。
1 系統性并發癥
1.1 眼心反射
眼心反射是三叉神經-迷走神經反射，是在壓迫、刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌時引起的由迷走神經中介的心動過緩和低血壓，少數情況下，其他的心律失常和心搏驟停也會發生。Riad等[3]報道眼心反射的發生率是0.047%。暫停手術，靜脈注射阿托品后一般可以糾正。手術操作輕柔、避免缺氧和二氧化碳蓄積可在一定程度上預防眼心反射。有研究對40例右眼眶壁骨折修復術的患者于麻醉前在橫突水平行迷走神經阻滯以預防眼心反射，認為此方式能顯著降低眼心反射的發生率[4]。
1.2 局麻藥的中樞蔓延和腦干麻醉
腦干麻醉是眼部麻醉最嚴重的并發癥，發生率為1/（300～500）[5]。其發生機制有以下2種解釋：① 注入局麻藥時無意穿破視神經鞘膜，或者局麻藥通過視神經孔到達蛛網膜下隙的腦脊液內，引起相應的腦干麻醉癥狀；② 操作者在注射局麻藥前未常規回抽，將局麻藥注入眼動脈后，藥液從眼動脈逆流至大腦前動脈或頸內動脈，從而導致局麻藥向中樞蔓延，出現腦干麻醉的癥狀[6]。腦干麻醉的臨床表現多樣，取決于蔓延至中樞神經系統的局麻藥的量、穿刺針進入的深度和力量以及局麻藥所涉及的部位，包括從輕度興奮、失語、聽力喪失到明顯的心血管不穩定和呼吸暫停等[7-9]。對側動眼神經和滑車神經麻痹并伴隨黑矇是局麻藥向中樞神經系統傳播的特征[10]。
為了預防該并發癥的發生，首先讓患者在穿刺過程中始終保持向前凝視，因為視神經在這種情況下處于松弛的狀態；其次在行區域阻滯麻醉時，穿刺針不宜進入過深，以免穿破視神經鞘或者穿出視神經孔；再次實施麻醉者應該在注射局麻藥前常規進行回抽，如果抽到血液，則需重新定位穿刺針[11]。由于眼眶內任何位置局麻都有可能發生腦干麻醉，因此眼科局麻手術應在具備必要監護及復蘇設備的場所實施，一旦發生腦干麻醉的臨床征象，可以及早發覺、及時診斷和治療。處理需控制呼吸和心血管復蘇，包括吸氧、呼吸支持、液體治療、迷走神經松弛劑和血管活性藥物的應用。
1.3 與透明質酸酶有關的過敏反應
透明質酸酶作為眼科局麻輔助用藥，它能增加組織通透性，使藥物容易擴散從而增強麻醉效果。隨著透明質酸酶在眼科應用的開展，其過敏反應的報道逐漸增多。有研究報道了5例行白內障手術球周麻醉后12～72 h內出現的急性眶周炎癥、表現為突眼、眶周紅腫、眼外肌功能受限、眶周痛癢和球結膜水腫等，應用抗生素、激素及抗組胺藥治療3～5 d 后好轉，皮膚過敏反應提示圍手術期藥物僅透明質酸酶呈陽性反應[12]。亦有研究發現1例青光眼術后8 h出現眶周紅斑水腫、突眼、瘙癢和球結膜水腫進行性加重并伴有手術眼球運動受限和視力下降，給予皮質類固醇激素和抗組胺藥，72 h后趨于好轉，測試提示該患者對術前麻醉使用的透明質酸酶呈高敏反應[13]。并有研究認為患者術后發生非感染性眶周炎癥反應，在其皮膚過敏實驗呈現陰性時，該反應可能是由于透明質酸酶毒性而非高敏反應引起[14]。
2 眼部并發癥
2.1 眼球損傷
眼科麻醉發生眼球損傷的幾率為0.006%～0.023 %[3, 15-16]。眼球損傷容易發生在高度近視的“長眼軸”患者。有研究報道45%的眼球穿孔發生在眼軸長度＞26 mm的患者[17]。此外伴有后鞏膜葡萄腫的患者不僅眼軸長，而且鞏膜菲薄，很容易損傷眼球。有研究回顧50 000例行眼部局麻患者的治療，其中發生眼球穿通傷的7例患者都存在后鞏膜葡萄腫[18]。而Vohra等[19]發現高度近視者眼軸長度＞29 mm時，后鞏膜葡萄腫的發生率較高。其他危險因素包括操作者缺乏麻醉經驗和解剖知識，反復注射局麻藥，患者眼球內陷、不合作以及有鞏膜折疊術、視網膜剝離或角膜屈光術史[20-21]。
眼球損傷表現為即刻劇烈的眼睛疼痛、視力突然喪失、張力降低、紅反射減弱、玻璃體出血和眼內壓增高[22-24]。一旦懷疑發生了眼球損傷，應立刻與眼科醫師溝通，同時行檢眼鏡和超聲檢查以評估損傷。治療方式取決于損傷的嚴重程度，包括激光光凝、冷凝和必要時玻璃體視網膜干預手術。眼球穿通傷損傷嚴重，預后不佳，若未及時處理，可發生多種并發癥，如視網膜血管出血、脈絡膜出血、視網膜剝離、增生性玻璃體視網膜病變和眼球破裂[17, 21, 23-25]。
預防眼球穿通傷的主要措施：① 熟悉眼眶解剖結構，操作規范；② 了解眼軸長度和眼球大小，近視患者需了解是否存在后鞏膜葡萄腫[25]；③ 局麻注射時保證患眼處于水平向前的自然注視位，觀察眼球位置，判斷進針角度；④ 將銳性針頭的斜面面向眼球[26]。
2.2 球后出血
球后出血是比眼球穿通傷更為常見的嚴重并發癥。球后出血的發生率波動在0.1%～3.0%之間[11]。文獻報道以下因素能增加此并發癥的發生率：注射針長度＞38 mm；注射針進入過深至血管極其豐富的眶頂部；原有嚴重血液病和血管疾病的患者；服用類固醇激素、阿司匹林、非甾體類抗炎藥和抗凝劑治療的老年患者[26-28]。
根據球后出血的來源分為靜脈出血和動脈出血，靜脈出血擴散較慢，常表現為結膜淤血性水腫，對視力影響不大；而動脈出血則非常迅速，難以控制，通常表現為眼內壓迅速增高，眼球突出使眼瞼緊繃、眼球固定，繼之眼瞼皮下淤血、腫脹[29]。球后出血通過升高眼內壓或機械壓迫而引起視網膜血管阻塞，持續不緩解可導致視神經萎縮和視力喪失等嚴重后果。因此，在麻醉時一旦發現有球后出血，立即以指壓或紗布墊按壓閉合的眼瞼，直到證實出血停止。靜脈給予乙酰唑胺或甘露醇、必要時行外眥切開術或前房穿刺術降低眼內壓，以保證視神經和視網膜血管的灌注不受影響[11, 29]。在此期間，還需監測眼壓和利用檢眼鏡檢查眼底以觀察視網膜循環情況。
2.3 視神經損傷和視網膜血管阻塞
明顯的視神經損傷往往和眼球供給血管的嚴重損傷同時存在。視神經損傷和視網膜血管阻塞可由穿刺針直接刺傷視神經和視網膜中央動脈引起，也可由鞘內注藥過多或鞘內出血壓迫視神經或視網膜中央動脈引起[28]。視神經損傷的發生率是0.002%～0.008 %[3, 16]。盡管視神經損傷很少發生，但后果十分嚴重，常表現為顯著的視力下降、失明和視神經萎縮[10]。Tsagkataki等[30]報道了1例缺血性視神經病變在術后2個月視力仍無光感且患眼視神經明顯萎縮。推薦以下幾方面預防：① 熟悉眼眶解剖結構，熟練掌握麻醉技術；② 注射針長度＜31 mm；③ 穿刺過程中囑患者始終向前看[10]。
眼科麻醉引起視網膜血管阻塞常常以個案的形式被報道。Ascaso[31]發現1例擬行玻璃體切除術的患者，實施球周麻醉后出現短暫的視網膜中央動脈阻塞。Calenda等[32]報告了3例由球周麻醉引起的視網膜血管阻塞并總結了一些相關的機制：注射局麻藥過多過快引起眼內壓升高，從而壓迫血管；麻醉后Homan球囊按壓持續時間過長或壓力過高；局麻藥的縮血管效應。此外，榮華等[33]分析1例由球后麻醉的注射針頭直接觸及視神經，刺激視網膜中央動脈，從而引起血管痙攣阻塞。
2.4 眼部肌肉損傷
眼科麻醉可以引起眼部肌肉損傷，其可能的機制包括注射針頭直接損傷肌肉纖維或其支配神經、麻醉藥物對眼部肌肉及其神經的毒性作用[26, 34]。Capó等[35]行3例尸體檢查證實了球周麻醉可直接刺傷上直肌和下直肌。眼部肌肉損傷常常表現為復視、上瞼下垂和瞼內翻[34]。
復視主要發生在區域阻滯麻醉，最常受累的眼外肌是垂直直肌，下直肌較上直肌常見，表現為垂直復視[35]。當然，上述因素引起下斜肌和內直肌損傷也可以引起復視 [36-37]。近年來也有Tenon囊下麻醉引起術后復視的報道[38]。此外，表面麻醉和全身麻醉也能引起復視，但多與術前存在斜視的失代償和屈光等原因有關。一部分術后復視能在1～2個月內自行恢復，一部分能通過棱鏡矯正，還有一部分需要行眼外肌手術治療。掌握眼眶及其內容物三維立體解剖結構和正確的注射技術，以及合理使用局麻藥將會減少該并發癥的發生[11]。
除了提上瞼肌和動眼神經損傷能引起術后上瞼下垂外，上直肌縫線對上直肌的牽引、開瞼器的牽拉、對眼球和上瞼施加的壓迫、術后包扎過緊以及眼瞼水腫和出血也可引起[39-40]。術后上瞼下垂通常是短暫的，經過積極的非手術治療，5周內恢復率達99%[10]。部分患者經6個月觀察無好轉且影響視力的，可采用相應的手術矯正。預防術后上瞼下垂的措施包括：① 避免麻醉注藥過多、過深或將藥液直接注入提上瞼肌腱膜，以減少肌毒性和提上瞼肌損傷；② 注藥后避免長時間按壓眼球，使藥液滲入提上瞼肌腱膜，以免腱膜內發生缺血性改變；③ 減少重復注射。
3 微小并發癥
眼科區域麻醉可能會出現球結膜水腫、結膜下出血和眼瞼瘀斑[15, 41]。El-Hindy等[1]報道球結膜水腫、結膜下出血和眼瞼瘀斑各占區域麻醉的比例是2.03%、1.99%和0.22%。這些微小并發癥通常不影響手術進程，會在幾小時內自行消失。
3.1 結膜水腫
結膜水腫即結膜腫脹，繼發于眼內注射大量局麻藥，通常球周麻醉比球后麻醉常見[41]。在使用眼部按摩減壓設備之后，結膜水腫常能恢復，不會引起術中和術后的不良事件[15]。
3.2 結膜下出血和眼瞼瘀斑
由于眼眶前部的血管比眼眶后部的細小，注射針穿過結膜或者皮膚進入球周或球后時，很容易損傷小血管而引起結膜下出血或眼瞼瘀斑[27]。高齡、服用皮質類固醇激素、非甾體類抗炎藥和阿司匹林等可能會加重該并發癥[27]。
4 結語
眼科麻醉能夠產生多種并發癥，如果未及時發現和治療，可能會導致患者喪失視力甚至死亡。因此，眼科麻醉醫師必須盡可能減少甚至杜絕威脅視力和生命的嚴重并發癥以及由并發癥引起的災難性后果。為此，麻醉實施者應完全熟悉眼眶解剖結構、麻醉技術和注射部位；應能及時識別和治療威脅視力和生命的并發癥；且應使先進的技術設備、呼吸支持和重癥監護處于隨時可用的狀態。