星狀神經節阻滯是疼痛科臨床工作中重要的診斷和治療方法之一，可以用于100 多種疾病的診治。其原理為將局部麻醉藥物注入星狀神經節周圍的疏松結締組織達到阻滯其相應支配區域的交感神經，進而達到診治的目的。由于星狀神經節解剖位置的特殊性，如何精確地將藥物注射到相應部位提高阻滯的成功率且減少并發癥的發生率一直是學者們研究的熱點。目前關于星狀神經節阻滯技術從盲探技術到醫學影像學設備輔助下（X 線、CT 和MRI）星狀神經節阻滯技術以及超聲引導下星狀神經節阻滯技術都有報道。在參考國內外最新研究的基礎上，對目前臨床上采用的星狀神經節阻滯技術作一綜述，詳細介紹以上阻滯技術的操作要點和優缺點，以期大家在臨床中能夠結合自身的特點選擇最優的阻滯方法，提高該技術的成功率。
引用本文： 周莉, 吳超然, 銀燕, 楊邦祥. 星狀神經節阻滯技術進展. 華西醫學, 2015, 30(7): 1378-1382. doi: 10.7507/1002-0179.20150397 復制
星狀神經節（SG）又名頸胸交感神經節，由頸下神經節和第1胸神經節融合而成，因其形狀多呈星形而得名[1-3]。在臨床中通過各種途徑將局部麻醉藥注入SG周圍的疏松結締組織達到其相應支配區域交感神經阻滯的技術，被廣泛用于診斷和治療各種血管性疾病以及交感神經介導的上肢和頭頸部的疼痛[4-7]。隨著研究的不斷深入，其治療的疾病譜逐漸擴大。越來越多的研究發現星狀神經節阻滯（SGB）對于治療帶狀皰疹后神經痛、幻肢痛、心律失常及腦血管痙攣也有較好的療效[8-10]。
然而，由于實施SGB所采用的技術不同，不同研究報道的SGB成功率從16%到100%不等[11-13]，進而直接影響到對疾病的診斷和療效[11, 14-16]，同時由于SG的解剖位置較特殊，鄰近器官結構復雜，在操作中可能出現氣胸、硬膜外阻滯、蛛網膜下隙阻滯、聲音嘶啞、食管損傷、血管損傷等一系列嚴重并發癥，這些都促使臨床醫生探索更安全有效的SGB技術。本文在參考大量國內外SGB相關文獻基礎上，以SG解剖為基礎就目前常用的SGB技術作簡要綜述。
1 SG的解剖比鄰
通常SG由頸下神經節和第1胸神經節融合而成，其中約20%的個體其兩個神經節并未融合[17-18]。SG多位于頸7橫突基底部與第1肋骨頸之間的前方或前外側方，僅小部分位于胸1高度[19]，大小約2.5 cm長，1 cm寬，0.5 cm厚。前外側與頸動脈鞘和椎動靜脈相鄰，前內側與氣管食管溝以及喉返神經相鄰；后內側為食管，后外側為椎間孔；橫突、椎前筋膜和頸長肌緊貼SG后部[20-21]。
頸7椎體橫突與SG距離較近，是SG定位的最佳骨性標志。但由于頸7橫突前結節退化，體表不易觸及，所以臨床中多采用頸6橫突前結節進行體表定位。此外，由于SG與頸長肌解剖關系恒定，即SG位于頸長肌表面[16]，因此頸長肌也是定位SG的重要解剖結構。而對于SG與椎前筋膜的解剖關系還存在爭議，有學者認為SG位于椎前筋膜下而非筋膜上 [22-26]。
2 常用的SGB技術
目前臨床中常用的SGB技術主要分為以下3類：① 盲探SGB；② 影像學輔助（CT或X線或MRI） SGB；③ 超聲引導SGB。
2.1 盲探SGB
操作者以手觸及骨性標志為定位點，不借助其他輔助設備而完成整個操作過程。該技術通常需要3個解剖結構協助定位：頸6椎體前結節、頸動脈和環狀軟骨[2]。根據各自進針點平面的不同，大致又分為以下4種。
2.1.1 經典頸6橫突前路氣管旁法
患者去枕平臥保持頭部中線位，將薄枕墊于雙側肩下使頸部處于輕度過伸位，嘴微微張開保持頸前肌群放松。常規頸部皮膚消毒鋪巾后，于環狀軟骨平面旁開1.5 cm氣管旁溝處以非持針手示指或聯合中指觸及頸6橫突前結節（chassaignac結節）后將頸動脈輕柔地向外側滑動，手指固定頸6橫突結節進針，觸及骨質后回退1～5 mm，回抽無血、腦脊液或氣體后緩慢注入局部麻醉藥物[2, 27-28]。因該方法定位簡單，離胸膜的位置較頸7遠，因此較盲探頸7入路相對安全，同時由于頸6橫突前結節突出，通過體表更易觸及，因此臨床中使用最為廣泛，但是該阻滯技術的有效性差異較大，即使是非常有經驗的操作者也難保證其阻滯的成功率。
2.1.2 頸6橫突肌間溝側入法
患者仰臥，將薄枕墊于雙側肩下保持頸部輕度過伸，嘴微微張開，頭轉向健側，常規消毒鋪巾后，穿刺點位于前中斜角肌之間的肌間溝與環狀軟骨平行線相交處，此位置相當于頸6橫突。固定穿刺點，與皮膚垂直進針，朝內后下方刺入，觸及頸6橫突后退針皮下調轉方向以與脊柱呈30°左右的夾角向頸7橫突進針，觸及橫突后，回退1～2 mm回抽無血、腦脊液或氣體后緩慢注藥[2, 20]。該方法進針點較經典頸6橫突前路氣管旁法離頸動脈鞘較遠，因此血管相關性并發癥較少。有研究發現該方法下臂叢神經阻滯發生率較高約10%[29]，主要因為其進針點離臂叢神經較近所致。
2.1.3 頸6橫突胸鎖乳突肌后緣側入法
患者去枕平臥，將薄枕墊于雙側肩下保持頸部輕度過伸，嘴微微張開，頭轉向健側，常規消毒鋪巾后，于患側胸鎖乳突肌后緣與環狀軟骨水平延長線相交處可觸及頸6橫突，垂直進針后觸及頸6橫突后退針少許向尾側傾斜15°后再刺入，再進針約0.5～1.0 cm，觸及頸7橫突后回抽無血、腦脊液或氣體后緩慢注藥[30]。該方法與經典頸6入路相比，阻滯的成功率較高（97%），且其并發癥較少，但對操作者的熟練度和準確性有非常高的要求。對于該技術的研究報道較少，因此其有效性和安全性還需要進一步探索。
2.1.4 頸7橫突氣管旁溝前路法
患者體位同經典的頸6橫突前路氣管旁法，由于頸7橫突退化，體表難以觸及，因此臨床上采用頸6橫突氣管旁溝法先定位頸6橫突后，向尾端移動1.0～1.5 cm后固定，手法同頸6橫突氣管旁溝前路法，垂直進針，觸及骨質后回退1～2 mm，回抽無血、腦脊液或氣體后注藥。Malmqvist等[31]發現頸7水平因更接近SG，可以準確地將藥液注入第7頸椎橫突基底部，從而阻滯效果會更確切。也有研究發現頸7入路和頸6入路的阻滯成功率無差異[32]。臨床操作中頸7橫突體表標志不如頸6橫突明顯，尤其是對于肥胖、頸短的患者。此外，因頸7位置更靠近胸膜，氣胸的風險也增加[31]。因此，盡管頸7在解剖位置中更靠近SG，但盲探SGB多選擇頸6平面入路。
盲探SGB技術從發展至今已有70多年，操作相對簡單易行，不需要特定的輔助設備，迄今為止仍然在臨床中被廣泛的使用，然而即便是對于熟練的操作者而言，其阻滯的有效性仍然難以保證。不同文獻報道的阻滯成功率差異很大，失敗率較高[33-34]。其原因可能是因為：① 在仰臥正中位時環狀軟骨平面即頸6平面，而在臨床操作中我們常需要患者頭后仰位，充分伸展頸部來完成該操作，Park等[35]通過X線觀察發現在頸部伸展位時男性的環狀軟骨平面較頸6橫突低4.8 mm，而女性的則高14.4 mm。② Janik等[33]進一步通過采集70例患者的頸椎CT圖像發現頸6橫突的位置和大小也存在很大的變異，這些都將造成在盲探操作時并不能實現真正的準確定位。③ MRI掃描發現頸6和頸7水平的頸長肌厚度在8.0～10.0 mm不等，且男性的厚度較女性更厚[16]，實際操作過程中觸及骨質后回退2～5 mm是否足夠，會不會造成頸長肌內藥物注射而影響其擴散導致阻滯失敗需要進一步的研究。此外，由于SG特殊的解剖位置，盲探SGB技術其并發癥的發生率居高不下。
2.2 影像設備輔助SGB
為了減少盲探SGB的風險和并發癥，提高針尖定位的精確性和SGB成功率，研究者們發現影像設備輔助可清楚顯示骨性解剖結構，同時借助于顯影劑可清楚地顯示藥物擴散范圍，在一定程度上提高了臨床操作的安全性和有效性[36-37]，目前采用的影像學SGB主要包括CT引導下SGB、MRI引導下SGB以及X線引導下SGB[36, 38-39]，盡管所使用的影像輔助設備不同，其定位方式主要分為以下幾種：
2.2.1 影像設備輔助頸6斜面法
患者仰臥，肩部薄枕頭輕度過伸，都輕輕轉向對側，在影像設備輔助下清楚看到頸5～頸6椎間盤后向阻滯側傾斜著旋轉，進針點為頸6椎體和鉤突結合部皮膚，經穿刺點垂直進針后觸及骨質，退1～2 mm，回抽無血、腦脊液或氣體后給藥。在實時監測下給予顯色劑1 mL，確定針尖位置和顯色劑的擴散分布后給予局部麻醉藥物。
2.2.2 影像設備輔助頸7前路法
患者仰臥位，肩下墊薄枕以保持頭部輕度過伸位。射線方向（從前至后），定位頸7椎體，胸1橫突和第1肋。穿刺點定位為：頸7橫突和頸7椎體連接處。經穿刺點垂直進針后觸及骨質，退1～2 mm，回抽無血、腦脊液或氣體后給藥。在實時監測下給予顯色劑1 mL，確定針尖位置和顯色劑的擴散分布后給予局部麻醉藥物。
2.2.3 影像設備輔助頸7斜面法
利用影像設備定位頸6～頸7椎間盤，并可以清楚顯示椎間孔和鉤狀突，將針尖精確定位于鉤狀突根部和椎間孔前部，回抽無血、腦脊液或氣體后注射加入顯影劑的藥物。有研究發現該方法下3 mL藥液可以擴散至胸1平面，且此入路技術上操作更容易，因為它較傳統入路位置更居中[19, 37]。
影像學設備輔助下定位，可以精確顯示骨性標志，有助于臨床醫生精確定位，而提高阻滯的成功率，同時減少麻醉藥物的使用量[12, 37, 40]。盡管如此，其有些并發癥的發生率并未下降：如誤入椎動脈、神經或者食道損傷等。這主要是因為影像學輔助下并不能清楚顯示周圍的軟組織結構，也不能避免頸長肌內注射，所以該技術并不能確保SGB的成功率。同時，影像設備會增加患者和醫生的射線暴露，尤其是MRI非常耗時且花費巨大。
2.3 超聲引導SGB
超聲引導SGB可以更好地顯示SG周圍的軟組織結構如椎動脈、甲狀腺、頸長肌、食道以及神經根，從而達到減少對鄰近器官組織的損傷，提高阻滯成功率的目的[41]。自1995年Kapral 等[42]首次在超聲引導下實施SGB以來，因該技術具有阻滯起效快，局部麻醉藥需要量少，并發癥少等優勢而迅速在全世界得到廣泛應用[43]。超聲引導SGB與影像設備輔助SGB相比，既可以顯示骨性結構表面，也可清楚顯示周圍的軟組織結構，定位針尖位置，實時動態觀察穿刺針走形。目前臨床上常用的超聲引導SGB入路主要有以下幾種：
2.3.1 超聲引導頸6氣管溝旁前路法
體位同前，多采用高頻超聲探頭。皮膚消毒后涂無菌凝膠，首先將探頭放置于環狀軟骨、甲狀舌骨肌前，然后在環狀軟骨水平，向患側移動，可在短軸平面看到頸6橫斷面的解剖結構：頸動脈，頸靜脈，甲狀腺，氣管，食管，頸長肌鄰近橫突成橢圓形，頸6根部，頸6橫突結節（前結節突出較大，后結節較小，內有頸6神經根穿過）。確定頸6平面后，氣管旁溝處進針，針尖經過甲狀腺邊緣進入頸長肌表面的椎前筋膜，回抽無血、腦脊液或氣體后，先注入生理鹽水確定針尖位置在椎前筋膜而非肌肉內，可注入藥物[10]。有人對該技術的安全性提出質疑，Gofeld等[44]認為即使在操作過程中對皮膚表面施以輕微壓力仍有損傷血管的風險。Bhatia等[45]通過超聲掃描也進一步提示前路法入路其針尖更靠近大血管以及食道，而增加其損傷的幾率。
2.3.2 超聲引導頸6胸鎖乳突肌側入法
患者側臥位患側向上，超聲和皮膚準備同前，將探頭放置與頸6橫突。在頸6橫突前結節部位進針后，可以看到針尖穿過胸鎖乳突肌、前角肌，偶爾會穿過頸內靜脈到達椎前筋膜。該方法適用于頸動脈和甲狀腺之間間隙較窄、甲狀腺囊腫、圖像上很難辨認甲狀腺動脈，以及食道位于頸長肌之上等情況。該入路穿刺針從胸鎖乳突肌或者前斜角肌穿過可以避免針尖穿刺甲狀腺以及避開血管和神經，從而減少損傷風險。
2.3.3 超聲引導頸7平面入路法
體位和超聲準備同前，清楚顯示頸6橫突前結節時，將超聲探頭緩慢向下移動，直到顯示頸7椎體橫突，確認后可按照以上方法注入藥物。由于該入路在超聲實時監測下實施，可以避免穿刺針刺入胸膜引起氣胸，因此避免了盲探入路以及影像設備輔助頸7入路的風險，而保留了其優點。
超聲引導SGB可以將藥物準確注入到椎前筋膜，從而可以減少局部麻醉藥物使用量，提高患者的安全性，同時增加其成功率。Shibata等[24]在研究中發現超聲引導頸6平面SGB入路時，如果將藥物注入椎前筋膜下其擴散的范圍較椎前筋膜前更廣，且聲嘶的發生幾率降低。Gofeld等[44]也證實了筋膜下注射更有利于藥物的擴散而增加阻滯成功率。
我們采用PubMed、中國知網數據庫檢索，僅1例報道超聲引導SGB出現心搏驟停的嚴重并發癥[46]，其可能原因是因為該操作者在SGB時，并未使用彩色多普勒來檢查血管，而將藥物注入甲狀腺下動脈所致。
3 結語
目前臨床上應用的3種星狀神經節阻滯技術各有優勢（表 1），盲探SGB適合于無特殊設備的基層醫院開展，但是其有效性也是最不可靠的；影像設備輔助SGB可以實現操作的可視化，在一定程度上提高了操作的安全性和有效性，但是對軟組織不顯影使得該項技術仍然有弊端；而超聲引導SGB通過清楚顯示SG周圍的組織結構，引導穿刺針定位，實時觀察藥物的擴散而提高該技術的安全有效性。與影像設備引導SGB相比，超聲引導SGB費用較低，且不會將患者和醫生暴露于射線中。
表1
3 種SGB 技術比較
星狀神經節（SG）又名頸胸交感神經節，由頸下神經節和第1胸神經節融合而成，因其形狀多呈星形而得名[1-3]。在臨床中通過各種途徑將局部麻醉藥注入SG周圍的疏松結締組織達到其相應支配區域交感神經阻滯的技術，被廣泛用于診斷和治療各種血管性疾病以及交感神經介導的上肢和頭頸部的疼痛[4-7]。隨著研究的不斷深入，其治療的疾病譜逐漸擴大。越來越多的研究發現星狀神經節阻滯（SGB）對于治療帶狀皰疹后神經痛、幻肢痛、心律失常及腦血管痙攣也有較好的療效[8-10]。
然而，由于實施SGB所采用的技術不同，不同研究報道的SGB成功率從16%到100%不等[11-13]，進而直接影響到對疾病的診斷和療效[11, 14-16]，同時由于SG的解剖位置較特殊，鄰近器官結構復雜，在操作中可能出現氣胸、硬膜外阻滯、蛛網膜下隙阻滯、聲音嘶啞、食管損傷、血管損傷等一系列嚴重并發癥，這些都促使臨床醫生探索更安全有效的SGB技術。本文在參考大量國內外SGB相關文獻基礎上，以SG解剖為基礎就目前常用的SGB技術作簡要綜述。
1 SG的解剖比鄰
通常SG由頸下神經節和第1胸神經節融合而成，其中約20%的個體其兩個神經節并未融合[17-18]。SG多位于頸7橫突基底部與第1肋骨頸之間的前方或前外側方，僅小部分位于胸1高度[19]，大小約2.5 cm長，1 cm寬，0.5 cm厚。前外側與頸動脈鞘和椎動靜脈相鄰，前內側與氣管食管溝以及喉返神經相鄰；后內側為食管，后外側為椎間孔；橫突、椎前筋膜和頸長肌緊貼SG后部[20-21]。
頸7椎體橫突與SG距離較近，是SG定位的最佳骨性標志。但由于頸7橫突前結節退化，體表不易觸及，所以臨床中多采用頸6橫突前結節進行體表定位。此外，由于SG與頸長肌解剖關系恒定，即SG位于頸長肌表面[16]，因此頸長肌也是定位SG的重要解剖結構。而對于SG與椎前筋膜的解剖關系還存在爭議，有學者認為SG位于椎前筋膜下而非筋膜上 [22-26]。
2 常用的SGB技術
目前臨床中常用的SGB技術主要分為以下3類：① 盲探SGB；② 影像學輔助（CT或X線或MRI） SGB；③ 超聲引導SGB。
2.1 盲探SGB
操作者以手觸及骨性標志為定位點，不借助其他輔助設備而完成整個操作過程。該技術通常需要3個解剖結構協助定位：頸6椎體前結節、頸動脈和環狀軟骨[2]。根據各自進針點平面的不同，大致又分為以下4種。
2.1.1 經典頸6橫突前路氣管旁法
患者去枕平臥保持頭部中線位，將薄枕墊于雙側肩下使頸部處于輕度過伸位，嘴微微張開保持頸前肌群放松。常規頸部皮膚消毒鋪巾后，于環狀軟骨平面旁開1.5 cm氣管旁溝處以非持針手示指或聯合中指觸及頸6橫突前結節（chassaignac結節）后將頸動脈輕柔地向外側滑動，手指固定頸6橫突結節進針，觸及骨質后回退1～5 mm，回抽無血、腦脊液或氣體后緩慢注入局部麻醉藥物[2, 27-28]。因該方法定位簡單，離胸膜的位置較頸7遠，因此較盲探頸7入路相對安全，同時由于頸6橫突前結節突出，通過體表更易觸及，因此臨床中使用最為廣泛，但是該阻滯技術的有效性差異較大，即使是非常有經驗的操作者也難保證其阻滯的成功率。
2.1.2 頸6橫突肌間溝側入法
患者仰臥，將薄枕墊于雙側肩下保持頸部輕度過伸，嘴微微張開，頭轉向健側，常規消毒鋪巾后，穿刺點位于前中斜角肌之間的肌間溝與環狀軟骨平行線相交處，此位置相當于頸6橫突。固定穿刺點，與皮膚垂直進針，朝內后下方刺入，觸及頸6橫突后退針皮下調轉方向以與脊柱呈30°左右的夾角向頸7橫突進針，觸及橫突后，回退1～2 mm回抽無血、腦脊液或氣體后緩慢注藥[2, 20]。該方法進針點較經典頸6橫突前路氣管旁法離頸動脈鞘較遠，因此血管相關性并發癥較少。有研究發現該方法下臂叢神經阻滯發生率較高約10%[29]，主要因為其進針點離臂叢神經較近所致。
2.1.3 頸6橫突胸鎖乳突肌后緣側入法
患者去枕平臥，將薄枕墊于雙側肩下保持頸部輕度過伸，嘴微微張開，頭轉向健側，常規消毒鋪巾后，于患側胸鎖乳突肌后緣與環狀軟骨水平延長線相交處可觸及頸6橫突，垂直進針后觸及頸6橫突后退針少許向尾側傾斜15°后再刺入，再進針約0.5～1.0 cm，觸及頸7橫突后回抽無血、腦脊液或氣體后緩慢注藥[30]。該方法與經典頸6入路相比，阻滯的成功率較高（97%），且其并發癥較少，但對操作者的熟練度和準確性有非常高的要求。對于該技術的研究報道較少，因此其有效性和安全性還需要進一步探索。
2.1.4 頸7橫突氣管旁溝前路法
患者體位同經典的頸6橫突前路氣管旁法，由于頸7橫突退化，體表難以觸及，因此臨床上采用頸6橫突氣管旁溝法先定位頸6橫突后，向尾端移動1.0～1.5 cm后固定，手法同頸6橫突氣管旁溝前路法，垂直進針，觸及骨質后回退1～2 mm，回抽無血、腦脊液或氣體后注藥。Malmqvist等[31]發現頸7水平因更接近SG，可以準確地將藥液注入第7頸椎橫突基底部，從而阻滯效果會更確切。也有研究發現頸7入路和頸6入路的阻滯成功率無差異[32]。臨床操作中頸7橫突體表標志不如頸6橫突明顯，尤其是對于肥胖、頸短的患者。此外，因頸7位置更靠近胸膜，氣胸的風險也增加[31]。因此，盡管頸7在解剖位置中更靠近SG，但盲探SGB多選擇頸6平面入路。
盲探SGB技術從發展至今已有70多年，操作相對簡單易行，不需要特定的輔助設備，迄今為止仍然在臨床中被廣泛的使用，然而即便是對于熟練的操作者而言，其阻滯的有效性仍然難以保證。不同文獻報道的阻滯成功率差異很大，失敗率較高[33-34]。其原因可能是因為：① 在仰臥正中位時環狀軟骨平面即頸6平面，而在臨床操作中我們常需要患者頭后仰位，充分伸展頸部來完成該操作，Park等[35]通過X線觀察發現在頸部伸展位時男性的環狀軟骨平面較頸6橫突低4.8 mm，而女性的則高14.4 mm。② Janik等[33]進一步通過采集70例患者的頸椎CT圖像發現頸6橫突的位置和大小也存在很大的變異，這些都將造成在盲探操作時并不能實現真正的準確定位。③ MRI掃描發現頸6和頸7水平的頸長肌厚度在8.0～10.0 mm不等，且男性的厚度較女性更厚[16]，實際操作過程中觸及骨質后回退2～5 mm是否足夠，會不會造成頸長肌內藥物注射而影響其擴散導致阻滯失敗需要進一步的研究。此外，由于SG特殊的解剖位置，盲探SGB技術其并發癥的發生率居高不下。
2.2 影像設備輔助SGB
為了減少盲探SGB的風險和并發癥，提高針尖定位的精確性和SGB成功率，研究者們發現影像設備輔助可清楚顯示骨性解剖結構，同時借助于顯影劑可清楚地顯示藥物擴散范圍，在一定程度上提高了臨床操作的安全性和有效性[36-37]，目前采用的影像學SGB主要包括CT引導下SGB、MRI引導下SGB以及X線引導下SGB[36, 38-39]，盡管所使用的影像輔助設備不同，其定位方式主要分為以下幾種：
2.2.1 影像設備輔助頸6斜面法
患者仰臥，肩部薄枕頭輕度過伸，都輕輕轉向對側，在影像設備輔助下清楚看到頸5～頸6椎間盤后向阻滯側傾斜著旋轉，進針點為頸6椎體和鉤突結合部皮膚，經穿刺點垂直進針后觸及骨質，退1～2 mm，回抽無血、腦脊液或氣體后給藥。在實時監測下給予顯色劑1 mL，確定針尖位置和顯色劑的擴散分布后給予局部麻醉藥物。
2.2.2 影像設備輔助頸7前路法
患者仰臥位，肩下墊薄枕以保持頭部輕度過伸位。射線方向（從前至后），定位頸7椎體，胸1橫突和第1肋。穿刺點定位為：頸7橫突和頸7椎體連接處。經穿刺點垂直進針后觸及骨質，退1～2 mm，回抽無血、腦脊液或氣體后給藥。在實時監測下給予顯色劑1 mL，確定針尖位置和顯色劑的擴散分布后給予局部麻醉藥物。
2.2.3 影像設備輔助頸7斜面法
利用影像設備定位頸6～頸7椎間盤，并可以清楚顯示椎間孔和鉤狀突，將針尖精確定位于鉤狀突根部和椎間孔前部，回抽無血、腦脊液或氣體后注射加入顯影劑的藥物。有研究發現該方法下3 mL藥液可以擴散至胸1平面，且此入路技術上操作更容易，因為它較傳統入路位置更居中[19, 37]。
影像學設備輔助下定位，可以精確顯示骨性標志，有助于臨床醫生精確定位，而提高阻滯的成功率，同時減少麻醉藥物的使用量[12, 37, 40]。盡管如此，其有些并發癥的發生率并未下降：如誤入椎動脈、神經或者食道損傷等。這主要是因為影像學輔助下并不能清楚顯示周圍的軟組織結構，也不能避免頸長肌內注射，所以該技術并不能確保SGB的成功率。同時，影像設備會增加患者和醫生的射線暴露，尤其是MRI非常耗時且花費巨大。
2.3 超聲引導SGB
超聲引導SGB可以更好地顯示SG周圍的軟組織結構如椎動脈、甲狀腺、頸長肌、食道以及神經根，從而達到減少對鄰近器官組織的損傷，提高阻滯成功率的目的[41]。自1995年Kapral 等[42]首次在超聲引導下實施SGB以來，因該技術具有阻滯起效快，局部麻醉藥需要量少，并發癥少等優勢而迅速在全世界得到廣泛應用[43]。超聲引導SGB與影像設備輔助SGB相比，既可以顯示骨性結構表面，也可清楚顯示周圍的軟組織結構，定位針尖位置，實時動態觀察穿刺針走形。目前臨床上常用的超聲引導SGB入路主要有以下幾種：
2.3.1 超聲引導頸6氣管溝旁前路法
體位同前，多采用高頻超聲探頭。皮膚消毒后涂無菌凝膠，首先將探頭放置于環狀軟骨、甲狀舌骨肌前，然后在環狀軟骨水平，向患側移動，可在短軸平面看到頸6橫斷面的解剖結構：頸動脈，頸靜脈，甲狀腺，氣管，食管，頸長肌鄰近橫突成橢圓形，頸6根部，頸6橫突結節（前結節突出較大，后結節較小，內有頸6神經根穿過）。確定頸6平面后，氣管旁溝處進針，針尖經過甲狀腺邊緣進入頸長肌表面的椎前筋膜，回抽無血、腦脊液或氣體后，先注入生理鹽水確定針尖位置在椎前筋膜而非肌肉內，可注入藥物[10]。有人對該技術的安全性提出質疑，Gofeld等[44]認為即使在操作過程中對皮膚表面施以輕微壓力仍有損傷血管的風險。Bhatia等[45]通過超聲掃描也進一步提示前路法入路其針尖更靠近大血管以及食道，而增加其損傷的幾率。
2.3.2 超聲引導頸6胸鎖乳突肌側入法
患者側臥位患側向上，超聲和皮膚準備同前，將探頭放置與頸6橫突。在頸6橫突前結節部位進針后，可以看到針尖穿過胸鎖乳突肌、前角肌，偶爾會穿過頸內靜脈到達椎前筋膜。該方法適用于頸動脈和甲狀腺之間間隙較窄、甲狀腺囊腫、圖像上很難辨認甲狀腺動脈，以及食道位于頸長肌之上等情況。該入路穿刺針從胸鎖乳突肌或者前斜角肌穿過可以避免針尖穿刺甲狀腺以及避開血管和神經，從而減少損傷風險。
2.3.3 超聲引導頸7平面入路法
體位和超聲準備同前，清楚顯示頸6橫突前結節時，將超聲探頭緩慢向下移動，直到顯示頸7椎體橫突，確認后可按照以上方法注入藥物。由于該入路在超聲實時監測下實施，可以避免穿刺針刺入胸膜引起氣胸，因此避免了盲探入路以及影像設備輔助頸7入路的風險，而保留了其優點。
超聲引導SGB可以將藥物準確注入到椎前筋膜，從而可以減少局部麻醉藥物使用量，提高患者的安全性，同時增加其成功率。Shibata等[24]在研究中發現超聲引導頸6平面SGB入路時，如果將藥物注入椎前筋膜下其擴散的范圍較椎前筋膜前更廣，且聲嘶的發生幾率降低。Gofeld等[44]也證實了筋膜下注射更有利于藥物的擴散而增加阻滯成功率。
我們采用PubMed、中國知網數據庫檢索，僅1例報道超聲引導SGB出現心搏驟停的嚴重并發癥[46]，其可能原因是因為該操作者在SGB時，并未使用彩色多普勒來檢查血管，而將藥物注入甲狀腺下動脈所致。
3 結語
目前臨床上應用的3種星狀神經節阻滯技術各有優勢（表 1），盲探SGB適合于無特殊設備的基層醫院開展，但是其有效性也是最不可靠的；影像設備輔助SGB可以實現操作的可視化，在一定程度上提高了操作的安全性和有效性，但是對軟組織不顯影使得該項技術仍然有弊端；而超聲引導SGB通過清楚顯示SG周圍的組織結構，引導穿刺針定位，實時觀察藥物的擴散而提高該技術的安全有效性。與影像設備引導SGB相比，超聲引導SGB費用較低，且不會將患者和醫生暴露于射線中。
表1
3 種SGB 技術比較
