引用本文： 王鳳英, 王滔, 劉祚燕, 李萍. 超早期康復護理模式對腦卒中患者運動功能障礙改善的應用及效果評價. 華西醫學, 2015, 30(7): 1308-1310. doi: 10.7507/1002-0179.20150376 復制
腦卒中具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高的特點[1]。我國每年新發腦卒中約150萬，其中75%的存活者有不同程度運動功能障礙，導致殘疾和勞動能力的喪失，不僅嚴重影響其生存質量，同時也給家庭及社會帶來了巨大的負擔。若在發病急性期早期介入康復護理，就可有效地防止殘疾的形成和加重。早期介入康復護理即康復專科護士在腦卒中患者急性期即對其運動功能障礙介入康復護理措施，對缺血性腦卒中患者在發病后48 h介入，出血性腦卒中患者在生命體征平穩、神經病學缺陷不再發展時即刻介入，合并有心肌梗死患者可將介入時刻適當延后。2013年1月－12月，我們對收治的腦卒中患者分別于不同時間進行康復護理介入，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月－12月神經內科、康復醫學中心收治的腦卒中患者160例，將神經內科收治的80例患者歸入試驗組，其中男54例，女26例；年齡52～81歲，平均（68.0±0.8）歲；缺血性腦卒中者56例，出血性腦卒中者24例；合并心肌梗死者3例。將康復醫學中心收治的80例腦卒中患者歸入對照組，其中男62例，女18例；年齡40～72歲，平均（67.0±0.6）歲；缺血性腦卒中者58例，出血性腦卒中者22例；合并心肌梗死者1例。兩組患者均于發病24 h內入院。
兩組均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，頸頭顱CT/MRI確診為腦卒中，兩組性別、年齡、疾病構成比等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 康復護理介入時機
對照組患者康復護理介入時機為轉入康復醫學中心的當天，缺血性腦卒中患者發病經神經內科常規治療2周后轉入，出血性腦卒中患者經神經內科常規治療3～4周后轉入，合并有心肌梗死患者經相關科室治療4周后轉入。
試驗組患者由康復醫學中心派遣康復專科護士到神經內科，在患者進行常規內科治療的同時予以早期介入康復護理，即缺血性腦卒中患者在發病后48 h介入，出血性腦卒中患者在生命體征平穩、神經病學缺陷不再發展時介入（3～5 d），合并有心肌梗死患者可將介入時刻適當延后。
1.2.2 兩組患者康復護理措施
① 指導患者采用正確臥位。使患者肢體處于功能位，避免上肢屈曲、下肢伸展、足下垂內翻的模式，講解和示范健側臥位、患側臥位和平臥位的體位要點及四肢擺放形態，并每2～4小時更換體位1次。全程早期的體位護理可防止患肢關節攣縮變形和關節脫位變形，明顯改善急性期腦卒中患者的肢體運動功能以及神經功能缺損程度[2]。
② 關節的被動運動。保持關節的活動度和防止攣縮畸形，活動順序由大關節到小關節，循序漸進緩慢進行，幅度由小到大，以牽伸攣縮的肌肉、肌腱和關節周圍組織，多做與攣縮傾向相反的活動，特別是肩外展、外旋、前臂旋后、踝背伸及指關節的伸展活動，切忌粗暴，并鼓勵患者用健肢帶動作被動運動，2次/d。患者意識清醒、能主動配合后，盡早開始做主動運動。
③ 按摩。按摩對患肢也是一種運動感覺刺激，按摩要輕柔、緩慢、有節律地進行，作用中等深度，不使用強刺激性手法；對肌張力高的肌群（如上肢屈肌）用安撫性質的按摩，使其放松，而對肌張力低者，如上肢伸肌，則予按摩和揉捏。
④ 床上訓練。床上訓練包括翻身和上下左右移動身軀等體位變換，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓練，伸髖練習（雙側橋式、單側橋式動作），上、下肢活動以及洗漱、進餐，使用便器等日常生活活動的訓練。
⑤ 坐起訓練。進行坐位耐力訓練，先從半坐位（約30～45°）開始，逐漸加大角度，延長時間和增加次數，然后從仰臥位到床邊坐位，最后坐到椅子或輪椅上。
⑥ 站起訓練。作站立的準備活動，如坐位提腿負重，體重平均分配。即：雙腳后移，軀干前傾，雙膝前移及髖、膝伸展而站起。坐下時，軀干前伸，膝前移及髖、膝屈曲而坐下。
⑦ 站立及站立平衡訓練。作站立的準備活動，如坐位提腿踏步，患側下肢和雙下肢蹬圓木訓練以增強肌力。站立訓練逐漸增大角度，逐步進入扶持站立、平杠間站立及徒手站立。
⑧ 步行訓練。扶持立位下，患腿前后擺動、踏步、屈膝、伸髖練習，患腿負重使腿向前、向后移步及進一步訓練患腿的平衡；扶持步行或平行杠內步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖→單足杖）到徒手步行；邁過不同障礙物，上下臺階訓練。
1.3 評價方法
兩組在康復護理介入前后運動功能采取Brunnstrom分級進行評定[3]。該評定法將腦卒中后患者肢體的運動功能分為6期：Ⅰ期，遲緩階段；Ⅱ期，出現痙攣和聯合反應階段；Ⅲ期，聯帶運動達到高峰階段；Ⅳ期，異常運動模式階段；Ⅴ期，出現分離運動階段；Ⅵ期，正常運動狀態。對患者前后運動功能評定結果進行如實記錄。
1.4 統計學方法
采用Excel錄入數據，采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。相關數據采用百分率表示，進行 χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組和試驗組在康復護理介入前后其運動功能障礙均有所改善，前后差異均有統計學意義（P＜0.05），但試驗組的運動功能障礙改善明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
康復護理前后兩組患者Brunnstrom分級比較（n=80，例）
3 討論
腦卒中發病由于出血或栓塞梗死所造成的缺血、缺氧會導致腦組織的不同程度的損傷，因此造成運動、感覺、語言及其他高級神經功能的損害[4]。盡管腦組織因缺血、缺氧、腦水腫等所造成的損害在組織解剖學意義上的恢復是不可能的，但腦功能因側支建立、功能代償、功能重組等可能有部分甚至是大部分功能恢復[5]。因此系統、科學的超早期康復護理介入不僅可因肌肉和關節的運動向中樞神經系統提供大量的本體感覺神經輸入，使病灶內尚未壞死的神經細胞興奮性增高，使肌力改善，促進恢復正常功能，而且還可有效防止廢用綜合征，避免肢體痙攣和非麻痹側的肌萎縮，從而使患者的運動功能盡可能地達到協調和隨意[6]。研究表明，發病1個月內開始介入康復護理者，功能可提高約48.56%，而1個月后開始介入康復護理的其功能均在20%以下[7]。
腦卒中早期，肢體因錐體束休克而處于軟癱狀態，此時的良姿位的擺放、肢體關節的被動運動等康復護理措施均可以有效地緩解或避免異常運動模式和肢體痙攣的產生和程度。中樞神經系統功能的恢復是一種再學習、再訓練的過程，通對腦卒中患者的床上訓練、坐起訓練、站起訓練、站立平衡訓練、步行訓練，可使其肌力在逐漸增強的基礎上，盡可能地恢復肢體運動功能，從而達到提高患者生活自理能力以及生活質量的目的。
降低腦卒中患者的致殘率，提高腦卒中患者的生活質量，在當前腦卒中發病率和致殘率增高的情況下顯得越來越重要[8-9]。早期康復護理的介入能夠恢復腦卒中患者的部分運動功能，降低其殘損程度[10]，也有研究表明，在發病初期介入康復護理，可減少神經功能缺損的發生[11]。本試驗結果表明，進行康復治療的時間越早，其治療效果越好，不僅能早期促進卒中后損害功能的恢復，減少院內并發癥，且在經濟上減輕了患者家庭的負擔，也提高了病床周轉率。總之，對腦卒中患者超早期康復護理介入，能明顯改善患者的運動功能障礙。
腦卒中具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高的特點[1]。我國每年新發腦卒中約150萬，其中75%的存活者有不同程度運動功能障礙，導致殘疾和勞動能力的喪失，不僅嚴重影響其生存質量，同時也給家庭及社會帶來了巨大的負擔。若在發病急性期早期介入康復護理，就可有效地防止殘疾的形成和加重。早期介入康復護理即康復專科護士在腦卒中患者急性期即對其運動功能障礙介入康復護理措施，對缺血性腦卒中患者在發病后48 h介入，出血性腦卒中患者在生命體征平穩、神經病學缺陷不再發展時即刻介入，合并有心肌梗死患者可將介入時刻適當延后。2013年1月－12月，我們對收治的腦卒中患者分別于不同時間進行康復護理介入，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月－12月神經內科、康復醫學中心收治的腦卒中患者160例，將神經內科收治的80例患者歸入試驗組，其中男54例，女26例；年齡52～81歲，平均（68.0±0.8）歲；缺血性腦卒中者56例，出血性腦卒中者24例；合并心肌梗死者3例。將康復醫學中心收治的80例腦卒中患者歸入對照組，其中男62例，女18例；年齡40～72歲，平均（67.0±0.6）歲；缺血性腦卒中者58例，出血性腦卒中者22例；合并心肌梗死者1例。兩組患者均于發病24 h內入院。
兩組均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，頸頭顱CT/MRI確診為腦卒中，兩組性別、年齡、疾病構成比等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 康復護理介入時機
對照組患者康復護理介入時機為轉入康復醫學中心的當天，缺血性腦卒中患者發病經神經內科常規治療2周后轉入，出血性腦卒中患者經神經內科常規治療3～4周后轉入，合并有心肌梗死患者經相關科室治療4周后轉入。
試驗組患者由康復醫學中心派遣康復專科護士到神經內科，在患者進行常規內科治療的同時予以早期介入康復護理，即缺血性腦卒中患者在發病后48 h介入，出血性腦卒中患者在生命體征平穩、神經病學缺陷不再發展時介入（3～5 d），合并有心肌梗死患者可將介入時刻適當延后。
1.2.2 兩組患者康復護理措施
① 指導患者采用正確臥位。使患者肢體處于功能位，避免上肢屈曲、下肢伸展、足下垂內翻的模式，講解和示范健側臥位、患側臥位和平臥位的體位要點及四肢擺放形態，并每2～4小時更換體位1次。全程早期的體位護理可防止患肢關節攣縮變形和關節脫位變形，明顯改善急性期腦卒中患者的肢體運動功能以及神經功能缺損程度[2]。
② 關節的被動運動。保持關節的活動度和防止攣縮畸形，活動順序由大關節到小關節，循序漸進緩慢進行，幅度由小到大，以牽伸攣縮的肌肉、肌腱和關節周圍組織，多做與攣縮傾向相反的活動，特別是肩外展、外旋、前臂旋后、踝背伸及指關節的伸展活動，切忌粗暴，并鼓勵患者用健肢帶動作被動運動，2次/d。患者意識清醒、能主動配合后，盡早開始做主動運動。
③ 按摩。按摩對患肢也是一種運動感覺刺激，按摩要輕柔、緩慢、有節律地進行，作用中等深度，不使用強刺激性手法；對肌張力高的肌群（如上肢屈肌）用安撫性質的按摩，使其放松，而對肌張力低者，如上肢伸肌，則予按摩和揉捏。
④ 床上訓練。床上訓練包括翻身和上下左右移動身軀等體位變換，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓練，伸髖練習（雙側橋式、單側橋式動作），上、下肢活動以及洗漱、進餐，使用便器等日常生活活動的訓練。
⑤ 坐起訓練。進行坐位耐力訓練，先從半坐位（約30～45°）開始，逐漸加大角度，延長時間和增加次數，然后從仰臥位到床邊坐位，最后坐到椅子或輪椅上。
⑥ 站起訓練。作站立的準備活動，如坐位提腿負重，體重平均分配。即：雙腳后移，軀干前傾，雙膝前移及髖、膝伸展而站起。坐下時，軀干前伸，膝前移及髖、膝屈曲而坐下。
⑦ 站立及站立平衡訓練。作站立的準備活動，如坐位提腿踏步，患側下肢和雙下肢蹬圓木訓練以增強肌力。站立訓練逐漸增大角度，逐步進入扶持站立、平杠間站立及徒手站立。
⑧ 步行訓練。扶持立位下，患腿前后擺動、踏步、屈膝、伸髖練習，患腿負重使腿向前、向后移步及進一步訓練患腿的平衡；扶持步行或平行杠內步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖→單足杖）到徒手步行；邁過不同障礙物，上下臺階訓練。
1.3 評價方法
兩組在康復護理介入前后運動功能采取Brunnstrom分級進行評定[3]。該評定法將腦卒中后患者肢體的運動功能分為6期：Ⅰ期，遲緩階段；Ⅱ期，出現痙攣和聯合反應階段；Ⅲ期，聯帶運動達到高峰階段；Ⅳ期，異常運動模式階段；Ⅴ期，出現分離運動階段；Ⅵ期，正常運動狀態。對患者前后運動功能評定結果進行如實記錄。
1.4 統計學方法
采用Excel錄入數據，采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。相關數據采用百分率表示，進行 χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組和試驗組在康復護理介入前后其運動功能障礙均有所改善，前后差異均有統計學意義（P＜0.05），但試驗組的運動功能障礙改善明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
康復護理前后兩組患者Brunnstrom分級比較（n=80，例）
3 討論
腦卒中發病由于出血或栓塞梗死所造成的缺血、缺氧會導致腦組織的不同程度的損傷，因此造成運動、感覺、語言及其他高級神經功能的損害[4]。盡管腦組織因缺血、缺氧、腦水腫等所造成的損害在組織解剖學意義上的恢復是不可能的，但腦功能因側支建立、功能代償、功能重組等可能有部分甚至是大部分功能恢復[5]。因此系統、科學的超早期康復護理介入不僅可因肌肉和關節的運動向中樞神經系統提供大量的本體感覺神經輸入，使病灶內尚未壞死的神經細胞興奮性增高，使肌力改善，促進恢復正常功能，而且還可有效防止廢用綜合征，避免肢體痙攣和非麻痹側的肌萎縮，從而使患者的運動功能盡可能地達到協調和隨意[6]。研究表明，發病1個月內開始介入康復護理者，功能可提高約48.56%，而1個月后開始介入康復護理的其功能均在20%以下[7]。
腦卒中早期，肢體因錐體束休克而處于軟癱狀態，此時的良姿位的擺放、肢體關節的被動運動等康復護理措施均可以有效地緩解或避免異常運動模式和肢體痙攣的產生和程度。中樞神經系統功能的恢復是一種再學習、再訓練的過程，通對腦卒中患者的床上訓練、坐起訓練、站起訓練、站立平衡訓練、步行訓練，可使其肌力在逐漸增強的基礎上，盡可能地恢復肢體運動功能，從而達到提高患者生活自理能力以及生活質量的目的。
降低腦卒中患者的致殘率，提高腦卒中患者的生活質量，在當前腦卒中發病率和致殘率增高的情況下顯得越來越重要[8-9]。早期康復護理的介入能夠恢復腦卒中患者的部分運動功能，降低其殘損程度[10]，也有研究表明，在發病初期介入康復護理，可減少神經功能缺損的發生[11]。本試驗結果表明，進行康復治療的時間越早，其治療效果越好，不僅能早期促進卒中后損害功能的恢復，減少院內并發癥，且在經濟上減輕了患者家庭的負擔，也提高了病床周轉率。總之，對腦卒中患者超早期康復護理介入，能明顯改善患者的運動功能障礙。
