引用本文： 高敏, 韓薔, 馮緩, 邱春梅, 廖永慧, 許瑞華. 康惠爾透明貼在預防外周靜脈營養所致靜脈炎的效果觀察. 華西醫學, 2015, 30(7): 1288-1290. doi: 10.7507/1002-0179.20150370 復制
靜脈營養液是一種常見的營養液，它包含脂肪、糖、必需氨基酸和非必需氨基酸、電解質、維生素、微量元素等[1]。靜脈營養對加快術后患者康復，促進傷口愈合，增強患者抵抗力有著積極的作用。外周靜脈營養是外科手術后患者短期（＜14 d）營養支持的重要途徑。近年來，經外周穿刺留置針輸入靜脈營養液已在外科術后患者治療中廣泛應用。因靜脈營養液是濃度高、滲透壓高、劑量大的刺激性液體，使用外周留置針輸入靜脈營養液的患者可能出現各種并發癥，如靜脈炎、液體外滲、導管堵塞等，其中以靜脈炎最為常見。靜脈炎的發生不僅增加了患者的痛苦，影響用藥的療效，還降低了患者治療的依從性。因此做好并發癥的預防及護理顯得尤為重要。
目前預防靜脈炎的方法很多，如自制姜薯膏防治化療性靜脈炎[2]、靜脈留置針局部外敷濕潤燒傷膏預防靜脈炎[3]、渭良傷科油預防經留置針上肢靜脈營養引起靜脈炎[4]等，但療效不一，據調查康惠爾透明貼對預防靜脈炎有一定的療效[5-6]，但以往研究納入的病例較少。我們收集我科所收治的320例需外周靜脈營養患者的臨床資料，將康惠爾透明貼作為干預因素，觀察靜脈炎發生情況，對其進行分析總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2014年4月1日－10月30日期間住院治療患者的臨床資料。納入標準：外科手術后輸注外周靜脈營養液超過7 d的患者。排除標準：① 單純膽囊結石術后靜脈輸液時間為1～2 d的患者；② 存在外周血管疾病、嚴重水腫或過敏等疾病干擾靜脈炎觀察的患者；③ 依從性不佳且不愿參加研究患者。
本組患者共320例，其中男140例，女180例，按隨機數字表方法將患者隨機分為干預組（康惠爾透明貼組）和對照組（3M透明貼組），各160例。干預組：男68例，女92例；平均年齡（56.9±10.3）歲；肝內膽管結石62例，膽總管結石56例，胰腺癌13例，肝癌20例，膽囊癌、膽管癌9例。對照組：男72例，女88例。平均年齡（55.6±9.72）歲；肝內膽管結石57例，膽總管結石57例，胰腺癌15例，肝癌23例，膽囊癌、膽管癌8例。兩組患者年齡、性別、診斷比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
兩組均選擇雙上肢前臂、粗直、富有彈性、無炎癥的靜脈，避開關節處。使用美國BD公司22號Y型安全留置針，由一名靜脈治療專科護士進行穿刺操作，操作過程中嚴格遵守手衛生規則和無菌操作原則。穿刺操作程序及方法：用安爾碘消毒液以穿刺點為中心由內向外環形涂擦消毒皮膚8 cm×8 cm兩遍，消毒液待干后進行穿刺，針尖與皮膚呈15～30°進針，直刺靜脈，調至相同的輸液滴數，U型固定留置針延長管。靜脈營養液均現配現用。輸液完畢后，兩組均用5 mL生理鹽水正壓封管。按照美國BD公司的生產說明書的建議，留置時間為3～5 d。故本研究留置針致靜脈炎的觀察期為1～5 d。
對照組：穿刺成功后，用美國3M公司生產的6 cm× 7 cm透明貼固定靜脈留置針。干預組：穿刺成功后，將丹麥康樂寶公司的康惠爾透明貼（5 cm×7 cm），以水膠體敷料覆蓋在穿刺點及穿刺血管近心端靜脈走向的皮膚上7 cm，再使用美國3M公司生產的6 cm×7cm透明貼覆蓋在康惠爾透明貼和留置針上起固定作用。
1.3 評估與判斷
每日對穿刺部位和肢體進行常規評估：① 觀察穿刺部位有無滲血、滲液、紅、腫、痛。② 觀察留置針敷料有無潮濕、卷邊、松動及污染，如發現敷料卷邊、出現潮濕、松動、污染時及時更換。③ 詢問患者穿刺部位有無疼痛、發熱、刺痛等，早期正確識別靜脈并發癥，一旦出現靜脈炎，立即拔除留置針，及時給予相應的處理，恢復血管彈性，減輕患者痛苦。
靜脈炎判斷標準：根據美國護理學會靜脈炎判斷標準[7]。將靜脈炎分為5級：0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發紅，伴有或不伴有疼痛；2級：輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫；3級：輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈；4級：輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度＞2.5 cm，有膿液流出。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitey秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者靜脈炎發生率
干預組發生靜脈炎64例，對照組發生靜脈炎115例，兩組靜脈炎發生率差異有統計學意義（χ2=32.978，P＜0.001）。
2.2 兩組靜脈炎發生嚴重程度
兩組患者均無4級靜脈炎的發生。干預組發生0級靜脈炎21例，1級靜脈炎18例，2級靜脈炎21例，3級靜脈炎4例；對照組發生1級靜脈炎50例，2級靜脈炎35例，3級靜脈炎30例；對照組發生的靜脈炎嚴重程度高于干預組，差異有統計學意義（Z=-4.466，P＜0.001）。
3 討論
靜脈炎是靜脈內輸入pH值過高或過低、濃度較高、刺激性大的液體或放置刺激性大的靜脈導管對血管壁刺激導致血管壁的炎癥反應。主要有機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎。據報道靜脈炎的發生率為2%～26%[8]。
3.1 靜脈營養液導致靜脈炎發生的原因
隨著靜脈營養液在外科患者中的廣泛應用，外周靜脈營養所致的靜脈炎對患者的危害也凸顯出來，成為臨床工作中急需解決的問題。靜脈營養液導致靜脈炎發生的誘因及病理因素主要有：① 靜脈營養液的pH值：強酸或強堿的營養液會對血管內皮造成損傷，并誘發血小板聚集和繼發的血栓性靜脈炎的鏈式反應[9]；② 營養液的滲透壓：滲透壓高致血管內皮細胞脫水，進而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2，使靜脈通透性增強，出現白細胞浸潤的炎癥改變，且釋放組胺，使細胞收縮變硬[10]；③ 營養液的輸液量：輸液量大：靜脈輸入量＞l 500 mL/d時發生靜脈炎的概率明顯多于輸出量＜1 000 mL/d[11]；④ 營養液的輸注速度：輸液速度大于血流速度，增加血管壁的側壓力，則機械性靜脈炎發生率明顯增高[12]；⑤ 留置針的機械性刺激：同一條血管反復穿刺，未合理選擇適合的留置針或留置針在血管內留置時間過久也會損傷血管壁引起化學炎性反應[13]。
3.2 靜脈炎的預防
預防靜脈炎的護理干預措施：① 規范的操作：A. 由靜脈治療專科護士進行穿刺，操作中嚴格遵守手衛生規則，提高穿刺成功率。B. 有計劃地選擇血管，選擇粗、直、富有彈性的血管，遠離關節處血管，避免使用下肢靜脈。經常更換穿刺部位，避免在同一條血管上反復穿刺，減輕對血管的刺激，減少靜脈炎的發生。C. 嚴格無菌技術，使用安爾碘以穿刺點為中心由內向外環形涂擦消毒皮膚8 cm×8 cm兩遍，消毒液待干后進行穿刺。D. 妥善固定留置針，用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點。如敷料出現潮濕、卷邊、污染，應及時更換。E. 規范的留置針沖封管，避免高滲營養液持續刺激血管壁。② 合理選擇穿刺工具，短期靜脈輸液（輸液時間1周以內）的患者可選擇留置針置管，中長期靜脈輸液的患者可選擇中心靜脈置管減少靜脈炎的發生。③ 合理使用靜脈營養液：A. 靜脈營養液應現配現用，配好的營養液應在24 h內輸入完畢；B. 靜脈營養液最好使用輸液泵勻速泵入。④ 巡視和觀察：輸液過程中加強巡視，注意觀察穿刺部位靜脈的情況，認真傾聽患者主訴，關注穿刺局部有無紅腫、疼痛，一旦發現有靜脈炎發生，應立即停止輸入，拔除留置針，用硫酸鎂濕敷，康惠爾透明貼治療靜脈炎。
康惠爾透明貼是水膠體新型敷料，厚度約25 μm，由強親水性的羧甲基纖維素鈉[14]、人造橡膠等為主要原料制成。其主要成分為強親水性的羧甲基纖維素鈉能吸收滲液及有毒物質，能保持局部干燥，減少菌落生長；促進炎癥物質的吸收和代謝，從而減輕局部組織的水腫，緩解藥物外滲后某些活性因子游離至組織間隙，刺激末梢神經，造成局部疼痛腫脹，減輕疼痛，很少致過敏反應，保持局部代謝的正常。最初用于傷口和壓瘡的治療，隨著研究的深入發現康惠爾透明貼對靜脈炎的預防有效果。密閉的半透膜保持局部低氧張力，刺激釋放巨噬細胞及白細胞介素，改善局部血液循環，加速炎性反應消退[15]，半透明膜透氣不透水，利于觀察。
本次試驗中發現康惠爾透明貼能有效預防外周靜脈營養所致靜脈炎的發生，可在臨床推廣應用，同時也發現康惠爾透明貼有柔軟度及粘度稍差等缺點，致留置針固定的穩定性欠佳，因此我們固定留置針時在康惠爾敷貼上覆蓋3M透明貼，增加了康惠爾透明貼的穩定性，但是在一定程度上增加了穿刺成本，希望今后有兼顧這兩種功能的敷料問世，能更好地為患者服務。
靜脈營養液是一種常見的營養液，它包含脂肪、糖、必需氨基酸和非必需氨基酸、電解質、維生素、微量元素等[1]。靜脈營養對加快術后患者康復，促進傷口愈合，增強患者抵抗力有著積極的作用。外周靜脈營養是外科手術后患者短期（＜14 d）營養支持的重要途徑。近年來，經外周穿刺留置針輸入靜脈營養液已在外科術后患者治療中廣泛應用。因靜脈營養液是濃度高、滲透壓高、劑量大的刺激性液體，使用外周留置針輸入靜脈營養液的患者可能出現各種并發癥，如靜脈炎、液體外滲、導管堵塞等，其中以靜脈炎最為常見。靜脈炎的發生不僅增加了患者的痛苦，影響用藥的療效，還降低了患者治療的依從性。因此做好并發癥的預防及護理顯得尤為重要。
目前預防靜脈炎的方法很多，如自制姜薯膏防治化療性靜脈炎[2]、靜脈留置針局部外敷濕潤燒傷膏預防靜脈炎[3]、渭良傷科油預防經留置針上肢靜脈營養引起靜脈炎[4]等，但療效不一，據調查康惠爾透明貼對預防靜脈炎有一定的療效[5-6]，但以往研究納入的病例較少。我們收集我科所收治的320例需外周靜脈營養患者的臨床資料，將康惠爾透明貼作為干預因素，觀察靜脈炎發生情況，對其進行分析總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2014年4月1日－10月30日期間住院治療患者的臨床資料。納入標準：外科手術后輸注外周靜脈營養液超過7 d的患者。排除標準：① 單純膽囊結石術后靜脈輸液時間為1～2 d的患者；② 存在外周血管疾病、嚴重水腫或過敏等疾病干擾靜脈炎觀察的患者；③ 依從性不佳且不愿參加研究患者。
本組患者共320例，其中男140例，女180例，按隨機數字表方法將患者隨機分為干預組（康惠爾透明貼組）和對照組（3M透明貼組），各160例。干預組：男68例，女92例；平均年齡（56.9±10.3）歲；肝內膽管結石62例，膽總管結石56例，胰腺癌13例，肝癌20例，膽囊癌、膽管癌9例。對照組：男72例，女88例。平均年齡（55.6±9.72）歲；肝內膽管結石57例，膽總管結石57例，胰腺癌15例，肝癌23例，膽囊癌、膽管癌8例。兩組患者年齡、性別、診斷比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
兩組均選擇雙上肢前臂、粗直、富有彈性、無炎癥的靜脈，避開關節處。使用美國BD公司22號Y型安全留置針，由一名靜脈治療專科護士進行穿刺操作，操作過程中嚴格遵守手衛生規則和無菌操作原則。穿刺操作程序及方法：用安爾碘消毒液以穿刺點為中心由內向外環形涂擦消毒皮膚8 cm×8 cm兩遍，消毒液待干后進行穿刺，針尖與皮膚呈15～30°進針，直刺靜脈，調至相同的輸液滴數，U型固定留置針延長管。靜脈營養液均現配現用。輸液完畢后，兩組均用5 mL生理鹽水正壓封管。按照美國BD公司的生產說明書的建議，留置時間為3～5 d。故本研究留置針致靜脈炎的觀察期為1～5 d。
對照組：穿刺成功后，用美國3M公司生產的6 cm× 7 cm透明貼固定靜脈留置針。干預組：穿刺成功后，將丹麥康樂寶公司的康惠爾透明貼（5 cm×7 cm），以水膠體敷料覆蓋在穿刺點及穿刺血管近心端靜脈走向的皮膚上7 cm，再使用美國3M公司生產的6 cm×7cm透明貼覆蓋在康惠爾透明貼和留置針上起固定作用。
1.3 評估與判斷
每日對穿刺部位和肢體進行常規評估：① 觀察穿刺部位有無滲血、滲液、紅、腫、痛。② 觀察留置針敷料有無潮濕、卷邊、松動及污染，如發現敷料卷邊、出現潮濕、松動、污染時及時更換。③ 詢問患者穿刺部位有無疼痛、發熱、刺痛等，早期正確識別靜脈并發癥，一旦出現靜脈炎，立即拔除留置針，及時給予相應的處理，恢復血管彈性，減輕患者痛苦。
靜脈炎判斷標準：根據美國護理學會靜脈炎判斷標準[7]。將靜脈炎分為5級：0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發紅，伴有或不伴有疼痛；2級：輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫；3級：輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈；4級：輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度＞2.5 cm，有膿液流出。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitey秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者靜脈炎發生率
干預組發生靜脈炎64例，對照組發生靜脈炎115例，兩組靜脈炎發生率差異有統計學意義（χ2=32.978，P＜0.001）。
2.2 兩組靜脈炎發生嚴重程度
兩組患者均無4級靜脈炎的發生。干預組發生0級靜脈炎21例，1級靜脈炎18例，2級靜脈炎21例，3級靜脈炎4例；對照組發生1級靜脈炎50例，2級靜脈炎35例，3級靜脈炎30例；對照組發生的靜脈炎嚴重程度高于干預組，差異有統計學意義（Z=-4.466，P＜0.001）。
3 討論
靜脈炎是靜脈內輸入pH值過高或過低、濃度較高、刺激性大的液體或放置刺激性大的靜脈導管對血管壁刺激導致血管壁的炎癥反應。主要有機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎。據報道靜脈炎的發生率為2%～26%[8]。
3.1 靜脈營養液導致靜脈炎發生的原因
隨著靜脈營養液在外科患者中的廣泛應用，外周靜脈營養所致的靜脈炎對患者的危害也凸顯出來，成為臨床工作中急需解決的問題。靜脈營養液導致靜脈炎發生的誘因及病理因素主要有：① 靜脈營養液的pH值：強酸或強堿的營養液會對血管內皮造成損傷，并誘發血小板聚集和繼發的血栓性靜脈炎的鏈式反應[9]；② 營養液的滲透壓：滲透壓高致血管內皮細胞脫水，進而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2，使靜脈通透性增強，出現白細胞浸潤的炎癥改變，且釋放組胺，使細胞收縮變硬[10]；③ 營養液的輸液量：輸液量大：靜脈輸入量＞l 500 mL/d時發生靜脈炎的概率明顯多于輸出量＜1 000 mL/d[11]；④ 營養液的輸注速度：輸液速度大于血流速度，增加血管壁的側壓力，則機械性靜脈炎發生率明顯增高[12]；⑤ 留置針的機械性刺激：同一條血管反復穿刺，未合理選擇適合的留置針或留置針在血管內留置時間過久也會損傷血管壁引起化學炎性反應[13]。
3.2 靜脈炎的預防
預防靜脈炎的護理干預措施：① 規范的操作：A. 由靜脈治療專科護士進行穿刺，操作中嚴格遵守手衛生規則，提高穿刺成功率。B. 有計劃地選擇血管，選擇粗、直、富有彈性的血管，遠離關節處血管，避免使用下肢靜脈。經常更換穿刺部位，避免在同一條血管上反復穿刺，減輕對血管的刺激，減少靜脈炎的發生。C. 嚴格無菌技術，使用安爾碘以穿刺點為中心由內向外環形涂擦消毒皮膚8 cm×8 cm兩遍，消毒液待干后進行穿刺。D. 妥善固定留置針，用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點。如敷料出現潮濕、卷邊、污染，應及時更換。E. 規范的留置針沖封管，避免高滲營養液持續刺激血管壁。② 合理選擇穿刺工具，短期靜脈輸液（輸液時間1周以內）的患者可選擇留置針置管，中長期靜脈輸液的患者可選擇中心靜脈置管減少靜脈炎的發生。③ 合理使用靜脈營養液：A. 靜脈營養液應現配現用，配好的營養液應在24 h內輸入完畢；B. 靜脈營養液最好使用輸液泵勻速泵入。④ 巡視和觀察：輸液過程中加強巡視，注意觀察穿刺部位靜脈的情況，認真傾聽患者主訴，關注穿刺局部有無紅腫、疼痛，一旦發現有靜脈炎發生，應立即停止輸入，拔除留置針，用硫酸鎂濕敷，康惠爾透明貼治療靜脈炎。
康惠爾透明貼是水膠體新型敷料，厚度約25 μm，由強親水性的羧甲基纖維素鈉[14]、人造橡膠等為主要原料制成。其主要成分為強親水性的羧甲基纖維素鈉能吸收滲液及有毒物質，能保持局部干燥，減少菌落生長；促進炎癥物質的吸收和代謝，從而減輕局部組織的水腫，緩解藥物外滲后某些活性因子游離至組織間隙，刺激末梢神經，造成局部疼痛腫脹，減輕疼痛，很少致過敏反應，保持局部代謝的正常。最初用于傷口和壓瘡的治療，隨著研究的深入發現康惠爾透明貼對靜脈炎的預防有效果。密閉的半透膜保持局部低氧張力，刺激釋放巨噬細胞及白細胞介素，改善局部血液循環，加速炎性反應消退[15]，半透明膜透氣不透水，利于觀察。
本次試驗中發現康惠爾透明貼能有效預防外周靜脈營養所致靜脈炎的發生，可在臨床推廣應用，同時也發現康惠爾透明貼有柔軟度及粘度稍差等缺點，致留置針固定的穩定性欠佳，因此我們固定留置針時在康惠爾敷貼上覆蓋3M透明貼，增加了康惠爾透明貼的穩定性，但是在一定程度上增加了穿刺成本，希望今后有兼顧這兩種功能的敷料問世，能更好地為患者服務。