引用本文： 馬明珠, 楊立惠, 文波, 程華, 龔仁蓉. 枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術中聚氨酯凝膠頭圈與Mayfield頭架擺體位對患者面部壓傷影響的效果評估. 華西醫學, 2015, 30(7): 1285-1287. doi: 10.7507/1002-0179.20150369 復制
經過神經外科醫生長期的摸索和選擇，枕下乙狀竇后入路已成為聽神經瘤切除的常規手術入路，在手術視野暴露充分的前提下，任何大小的聽神經瘤都可完成切除，且能最大程度保護患者面神經[1-2]。然而，枕下乙狀竇后入路對體位的要求很高，側俯臥位因能減少顱內積氣及靜脈空氣血栓等并發癥[3]成為首選體位，能否較好地完成該體位的擺放也成了手術順利與否的關鍵。在達到滿意的體位要求時，如何積極預防術中患者皮膚壓傷也成術中護理的重點。我們回顧了我院在側俯臥下完成枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術90例，分析聚氨酯凝膠頭圈與Mayf ield頭架擺體位術中對患者面部皮膚壓傷及眼結膜水腫的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2013年1月－2014年1月側俯臥位下通過顯微外科手術治療的90例聽神經瘤患者臨床資料及術中護理資料。男37例，女53例；年齡16～68歲，平均年齡41.7歲，其中年齡＞60歲5例；手術持續時間2.5～4.0 h，平均3.0 h。根據體位擺放方法分為聚氨酯凝膠頭圈擺體位28例（A組），Mayf ield頭架擺體位62例（B組）。A組男12例，女16例，平均年齡43.6歲，腫瘤平均直徑3.2 cm；B組男25例，女37例，平均年齡39.8歲；腫瘤平均直徑3.3cm。兩組年齡、性別、腫瘤大小比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 體位擺放方法
患者全身麻醉后，再次三方安全核查后，安置電生理監測電極后，由巡回護士、手術醫生及麻醉醫生共同完成側俯臥位擺放。麻醉醫師托住患者的頭頸部及固定氣管導管。至少2位手術醫師托起患者隨麻醉醫師同時翻轉體位，注意步調一致，以防頸部脊髓損傷。與此同時，巡回護士將腋墊置于距腋窩5 cm處，并于髂嵴處放另一個枕墊，患者身體盡量靠近床邊，雙下肢屈曲呈“跑步狀”錯開，方枕置于腹前并將上側下肢置于其上，通過壓腿帶固定髖部、膝部于床兩邊，松緊以可插入2、3橫指為宜。下側肩部向床邊拉出少許使患者呈現側俯臥狀態，上側前臂用棉墊加扎手帶固定于對側床邊，松緊以伸入4指為宜，上側前臂自然搭放于上側下肢上。肩部約束帶內襯棉墊，通過肩峰向后下方固定在手術床同側。A組使用頭圈時，在貼膜封閉雙眼瞼后，下側眼部置于頭圈中央為宜，并使用膠布固定頭部。B組使用Mayf ield頭架時，封閉雙眼瞼后，術者一人托住患者頭部固定位置，另一人將頭顱固定半環槽拉開并安入無菌顱骨釘于3個孔中，迅速將顱骨釘壓入雙側耳廓上方2.5 cm處消毒的皮膚內，釘在患者顱骨外板上。暴露乳突根部為術野最高位置。擰緊固定螺釘至壓力約為27 kg，固定各個關節。
1.3 效果判斷
術畢，檢查患者面部壓傷情況。陽性即壓傷：患者在手術期間某部位表皮受到持續壓力造成的皮膚於紫或水皰[4]，由于本研究重點觀察面部的壓傷情況，故將眼結膜水腫也納入壓傷范圍。陰性則相反。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，組間比較用四格表χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組出現5例異常（2例下側額顴部、下頜部處皮膚壓傷，2例下側眼結膜水腫，1例同時合并下側顴部皮膚壓傷和下側眼結膜水腫），壓傷率為17.86%（5/28）；B組出現1例下頜部皮膚壓傷，壓傷率為1.61%（1/62），兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.778，P=0.016），B組1例發生顱骨釘固定處頭皮輕微撕傷不納入皮膚壓傷范疇。手術體位擺放時間：A組10～15 min，平均12.5 min；B組13～22 min，平均17.8 min；兩組比較差異有統計學意義（t=2.70，P＜0.05）。
3 討論
3.1 聚氨酯凝膠與Mayf ield頭架在體位擺放中的利弊分析
早期，神經外科所有側俯臥位體位擺放都是在傳統海綿填充式頭圈輔助下完成，但因為傳統的海綿墊通透性不佳，且較長時間使用后局部形成凹陷，易造成患者局部皮膚組織淤血，常導致壓瘡的發生[5]，后逐漸被聚氨酯凝膠頭圈取代。雖然凝膠頭圈操作簡單，用時較少，相比傳統頭圈能有效降低壓傷發生[6]，但往往不能達到理想的體位要求，進而影響了手術視野較好地暴露。且頭圈置于手術床上，術中無法觀察患者眼部變化，常常壓迫下側眶周導致結膜水腫，當然我們臨床并未觀察到有視力下降或失明的患者，聽神經瘤術后3 d內常規使用激素，所以患者眼結膜水腫一般預后較好。而出現的皮膚壓傷短期內也能自然愈合，目前尚未遇到不可逆的損害或進展為壓瘡的患者。由于術中壓瘡的發生率是評價手術室護理質量的重要指標[7]，為進一步減少側俯臥位中壓傷的發生，Mayf ield頭架不斷的應用于術中。
在使用Mayf ield頭架擺體位時，由于頭部，尤其是下側眼部及面頜部不直接與周圍物體接觸，幾乎很少發生皮膚壓傷及結膜水腫[8]。1例使用Mayf ield 頭架擺體位發生面頜部壓傷患者考慮為其頸部較短，未達到較滿意的暴露體位，使下側面頜部被迫與胸部接觸，達到足夠屈度，即使時間較長不能較好地避免下頜部壓傷，但由于二者間有棉墊隔離，所以患者壓傷常常表現出輕微，術后短時間內可消退。而Mayf ield頭架擺體位產生的頭皮撕傷為其最常出現的并發癥，可能原因涉及顱骨釘的固定位置太靠近頭的頂端，不在顱骨的最大直徑上以及對顱骨釘的施壓不夠[9]。故在操作Mayf ield頭架時標準的固定位置及固定磅數顯得極為重要[10]，本研究B組發生1例顱骨釘固定處頭皮輕微撕傷考慮顱骨釘固定位置偏高靠近頭頂。為了確保頭架的穩定性，巡回護士有必要協助術者檢查頭架各個固定關節及固定刻度值等。
3.2 Mayf ield頭架擺放體位要求及護理注意事項
枕下乙狀竇后入路對體位的擺放要求很高，不恰當的體位往往會增加術者操作過程中的不適，甚至因術野暴露的不滿意而影響手術的進程和增加手術的風險[11-12]。我們認為滿意的體位擺放應達到以下3點：① 手術床頭高度應與主刀肋緣相齊；② 手術入路切線應對應床角，有利于主刀左右移動以尋求不同角度地切除腫瘤；③ 患側乳突根應為體位最高點，且下側肩部應向床邊靠近使患者身體呈側俯臥狀態。然而不論怎樣，身體任何一個部位未能達到滿意的擺放都會牽制到患者體位擺放的整體效果。在使用Mayf ield頭架安置頭位時，顱骨釘不應錨入較薄的顳骨及影響美觀的前額部，應多次檢查頭架的牢固性[13]，且頭架主軸應與頭部保持垂直，頭部向下傾斜15°，轉向健側15°，并展平頸部皮膚，使下頜部盡量靠近胸部，使乳突根部位于最高面，固定頭架時注意頭架向上托起頭部，以減輕對下側胸壁的擠壓，而下頜部和胸部之間通常使用棉墊隔離，很少造成下頜部及胸部有壓傷[14]。當然，借鑒俯臥位涂抹石蠟油[15]或放置油紗[16]減輕皮膚壓傷的方法，將石蠟油涂抹于下頜部與胸部之間或放置油紗于二者之間再分別加以棉墊隔離可能對減少壓傷效果更好。
上下肢的擺放，其目的不外乎使患者能有效維持手術姿勢并且不出現術中并發癥。雖然目前為止，我們術中并未發現患側上肢因過度牽拉而造成臂叢神經受損，但大多數學者對常規的上肢擺放模式充滿質疑，更多主張手臂自然彎曲放于胸前[17]。下側上肢的擺放雖然以垂肩式或棉墊包裹后懸吊于床邊為最佳[18]，但由于我們的腋枕的厚度幾乎可以對抗上部分胸肩部對下側上肢的壓迫，所以我們選擇了將下側上肢放置于手術床靠近邊緣，且與面頜部以棉墊隔開。但有時因為患者頸部過短，為了達到滿意的體位，不得已使下側后臂與下頜面緊貼，但同樣因為有棉墊隔開及后臂豐厚的肌肉脂肪墊，故而目前無這方面的壓傷報道。下肢的擺放目前爭議不大，不過需要注意下側髂嵴處皮膚的保護、會陰部的保護以及約束帶的固定不宜過緊，我們通過方枕擺放的“跑步”模式目前尚未發生過相關并發癥。
綜上所述，Mayf ield頭架使用擺體位術中并發癥少，幾乎對面頜部無直接壓迫效應，尤其是眼部及顴弓部，再加上頭架能較好滿足手術體位要求，尤其是頸部過短患者更適用頭架擺體位，使術中暴露滿意。故此，Mayf ield頭架在橋小腦角區腫瘤切除術中應該被廣泛使用。
經過神經外科醫生長期的摸索和選擇，枕下乙狀竇后入路已成為聽神經瘤切除的常規手術入路，在手術視野暴露充分的前提下，任何大小的聽神經瘤都可完成切除，且能最大程度保護患者面神經[1-2]。然而，枕下乙狀竇后入路對體位的要求很高，側俯臥位因能減少顱內積氣及靜脈空氣血栓等并發癥[3]成為首選體位，能否較好地完成該體位的擺放也成了手術順利與否的關鍵。在達到滿意的體位要求時，如何積極預防術中患者皮膚壓傷也成術中護理的重點。我們回顧了我院在側俯臥下完成枕下乙狀竇后入路聽神經瘤切除術90例，分析聚氨酯凝膠頭圈與Mayf ield頭架擺體位術中對患者面部皮膚壓傷及眼結膜水腫的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2013年1月－2014年1月側俯臥位下通過顯微外科手術治療的90例聽神經瘤患者臨床資料及術中護理資料。男37例，女53例；年齡16～68歲，平均年齡41.7歲，其中年齡＞60歲5例；手術持續時間2.5～4.0 h，平均3.0 h。根據體位擺放方法分為聚氨酯凝膠頭圈擺體位28例（A組），Mayf ield頭架擺體位62例（B組）。A組男12例，女16例，平均年齡43.6歲，腫瘤平均直徑3.2 cm；B組男25例，女37例，平均年齡39.8歲；腫瘤平均直徑3.3cm。兩組年齡、性別、腫瘤大小比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 體位擺放方法
患者全身麻醉后，再次三方安全核查后，安置電生理監測電極后，由巡回護士、手術醫生及麻醉醫生共同完成側俯臥位擺放。麻醉醫師托住患者的頭頸部及固定氣管導管。至少2位手術醫師托起患者隨麻醉醫師同時翻轉體位，注意步調一致，以防頸部脊髓損傷。與此同時，巡回護士將腋墊置于距腋窩5 cm處，并于髂嵴處放另一個枕墊，患者身體盡量靠近床邊，雙下肢屈曲呈“跑步狀”錯開，方枕置于腹前并將上側下肢置于其上，通過壓腿帶固定髖部、膝部于床兩邊，松緊以可插入2、3橫指為宜。下側肩部向床邊拉出少許使患者呈現側俯臥狀態，上側前臂用棉墊加扎手帶固定于對側床邊，松緊以伸入4指為宜，上側前臂自然搭放于上側下肢上。肩部約束帶內襯棉墊，通過肩峰向后下方固定在手術床同側。A組使用頭圈時，在貼膜封閉雙眼瞼后，下側眼部置于頭圈中央為宜，并使用膠布固定頭部。B組使用Mayf ield頭架時，封閉雙眼瞼后，術者一人托住患者頭部固定位置，另一人將頭顱固定半環槽拉開并安入無菌顱骨釘于3個孔中，迅速將顱骨釘壓入雙側耳廓上方2.5 cm處消毒的皮膚內，釘在患者顱骨外板上。暴露乳突根部為術野最高位置。擰緊固定螺釘至壓力約為27 kg，固定各個關節。
1.3 效果判斷
術畢，檢查患者面部壓傷情況。陽性即壓傷：患者在手術期間某部位表皮受到持續壓力造成的皮膚於紫或水皰[4]，由于本研究重點觀察面部的壓傷情況，故將眼結膜水腫也納入壓傷范圍。陰性則相反。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，組間比較用四格表χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組出現5例異常（2例下側額顴部、下頜部處皮膚壓傷，2例下側眼結膜水腫，1例同時合并下側顴部皮膚壓傷和下側眼結膜水腫），壓傷率為17.86%（5/28）；B組出現1例下頜部皮膚壓傷，壓傷率為1.61%（1/62），兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.778，P=0.016），B組1例發生顱骨釘固定處頭皮輕微撕傷不納入皮膚壓傷范疇。手術體位擺放時間：A組10～15 min，平均12.5 min；B組13～22 min，平均17.8 min；兩組比較差異有統計學意義（t=2.70，P＜0.05）。
3 討論
3.1 聚氨酯凝膠與Mayf ield頭架在體位擺放中的利弊分析
早期，神經外科所有側俯臥位體位擺放都是在傳統海綿填充式頭圈輔助下完成，但因為傳統的海綿墊通透性不佳，且較長時間使用后局部形成凹陷，易造成患者局部皮膚組織淤血，常導致壓瘡的發生[5]，后逐漸被聚氨酯凝膠頭圈取代。雖然凝膠頭圈操作簡單，用時較少，相比傳統頭圈能有效降低壓傷發生[6]，但往往不能達到理想的體位要求，進而影響了手術視野較好地暴露。且頭圈置于手術床上，術中無法觀察患者眼部變化，常常壓迫下側眶周導致結膜水腫，當然我們臨床并未觀察到有視力下降或失明的患者，聽神經瘤術后3 d內常規使用激素，所以患者眼結膜水腫一般預后較好。而出現的皮膚壓傷短期內也能自然愈合，目前尚未遇到不可逆的損害或進展為壓瘡的患者。由于術中壓瘡的發生率是評價手術室護理質量的重要指標[7]，為進一步減少側俯臥位中壓傷的發生，Mayf ield頭架不斷的應用于術中。
在使用Mayf ield頭架擺體位時，由于頭部，尤其是下側眼部及面頜部不直接與周圍物體接觸，幾乎很少發生皮膚壓傷及結膜水腫[8]。1例使用Mayf ield 頭架擺體位發生面頜部壓傷患者考慮為其頸部較短，未達到較滿意的暴露體位，使下側面頜部被迫與胸部接觸，達到足夠屈度，即使時間較長不能較好地避免下頜部壓傷，但由于二者間有棉墊隔離，所以患者壓傷常常表現出輕微，術后短時間內可消退。而Mayf ield頭架擺體位產生的頭皮撕傷為其最常出現的并發癥，可能原因涉及顱骨釘的固定位置太靠近頭的頂端，不在顱骨的最大直徑上以及對顱骨釘的施壓不夠[9]。故在操作Mayf ield頭架時標準的固定位置及固定磅數顯得極為重要[10]，本研究B組發生1例顱骨釘固定處頭皮輕微撕傷考慮顱骨釘固定位置偏高靠近頭頂。為了確保頭架的穩定性，巡回護士有必要協助術者檢查頭架各個固定關節及固定刻度值等。
3.2 Mayf ield頭架擺放體位要求及護理注意事項
枕下乙狀竇后入路對體位的擺放要求很高，不恰當的體位往往會增加術者操作過程中的不適，甚至因術野暴露的不滿意而影響手術的進程和增加手術的風險[11-12]。我們認為滿意的體位擺放應達到以下3點：① 手術床頭高度應與主刀肋緣相齊；② 手術入路切線應對應床角，有利于主刀左右移動以尋求不同角度地切除腫瘤；③ 患側乳突根應為體位最高點，且下側肩部應向床邊靠近使患者身體呈側俯臥狀態。然而不論怎樣，身體任何一個部位未能達到滿意的擺放都會牽制到患者體位擺放的整體效果。在使用Mayf ield頭架安置頭位時，顱骨釘不應錨入較薄的顳骨及影響美觀的前額部，應多次檢查頭架的牢固性[13]，且頭架主軸應與頭部保持垂直，頭部向下傾斜15°，轉向健側15°，并展平頸部皮膚，使下頜部盡量靠近胸部，使乳突根部位于最高面，固定頭架時注意頭架向上托起頭部，以減輕對下側胸壁的擠壓，而下頜部和胸部之間通常使用棉墊隔離，很少造成下頜部及胸部有壓傷[14]。當然，借鑒俯臥位涂抹石蠟油[15]或放置油紗[16]減輕皮膚壓傷的方法，將石蠟油涂抹于下頜部與胸部之間或放置油紗于二者之間再分別加以棉墊隔離可能對減少壓傷效果更好。
上下肢的擺放，其目的不外乎使患者能有效維持手術姿勢并且不出現術中并發癥。雖然目前為止，我們術中并未發現患側上肢因過度牽拉而造成臂叢神經受損，但大多數學者對常規的上肢擺放模式充滿質疑，更多主張手臂自然彎曲放于胸前[17]。下側上肢的擺放雖然以垂肩式或棉墊包裹后懸吊于床邊為最佳[18]，但由于我們的腋枕的厚度幾乎可以對抗上部分胸肩部對下側上肢的壓迫，所以我們選擇了將下側上肢放置于手術床靠近邊緣，且與面頜部以棉墊隔開。但有時因為患者頸部過短，為了達到滿意的體位，不得已使下側后臂與下頜面緊貼，但同樣因為有棉墊隔開及后臂豐厚的肌肉脂肪墊，故而目前無這方面的壓傷報道。下肢的擺放目前爭議不大，不過需要注意下側髂嵴處皮膚的保護、會陰部的保護以及約束帶的固定不宜過緊，我們通過方枕擺放的“跑步”模式目前尚未發生過相關并發癥。
綜上所述，Mayf ield頭架使用擺體位術中并發癥少，幾乎對面頜部無直接壓迫效應，尤其是眼部及顴弓部，再加上頭架能較好滿足手術體位要求，尤其是頸部過短患者更適用頭架擺體位，使術中暴露滿意。故此，Mayf ield頭架在橋小腦角區腫瘤切除術中應該被廣泛使用。