引用本文： 崔亞西, 李鵬程, 寧寧, 陳佳麗, 曾利輝, 劉莉. 骨科病歷歸檔流程改進在醫療質量管理中的作用. 華西醫學, 2015, 30(7): 1282-1284. doi: 10.7507/1002-0179.20150368 復制
隨著醫療保健體制和社會醫療保險政策的逐步改革和完善，以及人們法律意識的不斷增強，病歷在醫療、教學、科研、保險、傷殘鑒定以及醫療糾紛等方面發揮著越來越重要的作用。在病歷使用越來越社會化的同時，對病歷管理的標準化、規范化、現代化要求也越來越嚴[1-2]。加強病歷管理，促進病歷及時歸檔是規范病歷的重要步驟。然而，病歷的延遲歸檔是臨床工作中的一個常見現象，存在很多潛在的醫療隱患，需要所有臨床科室總結經驗和逐步改進[3]。我科從2009年6月開始對出院病歷歸檔流程進行問題分析和流程改進，取得較好效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我科2008年5月－2010年5月6 348份患者出院歸檔病案，就其病案歸檔流程方式進行回顧分析。因2008年5月－2009年4月期間的病案沿用原歸檔流程，歸屬為改進前的病案共3 120份；2009年6月－2010年5月期間對病案歸檔流程進行了改進，其病案稱為改進后的病案共3 228份。
1.2 病歷歸檔流程
根據我院出院病歷歸檔管理要求，各科醫療組長、科室質量控制（質控）小組及病案科需共同完成病歷的按期歸檔，最后由醫院質控科全面審核。在改進之前，出院病歷的歸檔流程主要包括5個環節：① 主管醫生將出院病歷交給醫療組長；② 醫療組長簽字審核后交給住院總醫師；③ 由住院總醫師整改后交給辦公室護士；④ 辦公室護士將護理病歷與醫療病歷整合后一起交給質控護士；⑤ 由質控護士最后一次檢查后交給資料員錄入計算機，最后遞交病案科。該流程環節較多，工作存在一定的重復性，占用了很多的人力。如醫療組長修改病歷后，住院總醫師、辦公室護士及質控護士每人還要檢查一遍。
為提高病案歸檔工作效率，我們對病案流程進行改進，將原有的5個出院病歷歸檔環節減少到3個：① 醫療組長提前2～3 d安排患者出院計劃，出院當日主管醫師將病歷交給醫療組長審核后交至辦公室護士處；② 辦公室護士進行病歷檢查整理及簽字后，于當日交到病案錄入處；③ 由資料員進行錄入和電子掃描。出院后第2日病案科即可收走病歷。病歷質量根據國家原衛生部《醫療機構病歷管理規定》及我院病歷質量管理制度，由科室各醫療小組負責本組病歷質量管理，科室質控小組由科主任任命成員負責科室病歷質量，最后醫院醫教部質控科對所有質控過的出院病歷進行全面質量考核。
1.3 觀察指標
病案歸檔時間：自患者出院當日至病歷歸到病案室的時間。
按期歸檔率：按照我院病歷質量管理制度規定，自患者出院或死亡當日起7 d之內病案歸檔，即為按期歸檔。
1.4 統計學方法
所有數據均采用SPSS 11.0軟件進行統計學處理。病案歸檔時間采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；按期歸檔率的組間比較運用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
統計結果顯示，流程改進前患者出院病案平均歸檔時間為5.8 d，改進后患者出院病案平均歸檔時間為3.2 d，較改進前有明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。流程改進后患者出院病案按時歸檔率為99.8%，較改進前的70.3%的按時歸檔率明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
改進前后病案歸檔情況
3 討論
病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。它既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用[4]。
在現代社會及目前整個醫療環境下，病歷的及時歸檔顯得尤為重要。出院病歷及時歸檔是病案管理的一個重要環節。病歷及時歸檔關系著醫療機構能否及時統計與上報醫療信息，醫院管理者能否及時了解全院的醫療工作運行情況，及時發現工作中存在的問題并提出改進措施，對于提高醫療質量、保障醫療安全具有重要作用。同時病歷包含患者的多種信息，是保險公司核保理賠、醫療保險費用報銷、交通肇事和傷殘鑒定、公檢法辦案、工傷以及職業病診斷的重要原始證據[2]，如不能及時歸檔，將直接影響病案統計、查詢、復印等程序。尤其在醫患關系高度緊張的當前，患者及家屬要求對整個醫療過程知情，若出院病歷不能及時歸檔，易引發醫患矛盾和糾紛。由此可見，病案的及時歸檔是醫院管理中的重要組成部分，在提高醫療服務質量的同時，盡可能滿足患者和社會各方的需求。
3.1 簡化病案歸檔流程，減少工作量
目前，我國衛生發展落后于經濟發展，醫療衛生資源配置不合理，衛生資源總體不足。2012年，我國每千人口衛生技術人員為4.94人，其中醫生1.94人，護士1.85人，遠低于發達國家醫護人員配置[5]。此外，我國醫護人員還承擔有包括預防、教學、科研、醫院管理等住宿，病歷的書寫、修改、整理、歸檔占用了醫護工作較多的時間。我科針對既往病案歸檔流程周轉環節多、工作重復問題進行改進，將其精簡為3個環節，即醫療組長出院當日修改病歷的同時作為質控醫師完整檢查病歷，為病歷質量把第1道關；交給辦公室護士，由其將護理記錄歸入病歷，同時再次檢查病歷，把病歷質量第2道關。辦公室護士進行病歷檢查整理及簽字后，于當日交到病案錄入處，由資料員進行病歷資料錄入和電子掃描，把第3道關。出院后第2日病案科即可收走病歷，減少住院總醫師和質控護士的工作。由此，在嚴格控制病歷質量的同時，去掉繁縟的重復性工作，減少人力占用，極大地簡化了病案歸檔流程，減少了醫護人員工作量。
3.2 強化管理和責任意識，提高病案質量
歸檔流程改進后，為保證病案質量，我們一方面強化醫護人員的標準化質量管理意識，使其充分認識書寫完整而規范的病案，是培養臨床醫師思維的基本方法，是專業理論基礎知識、綜合分析能力、鑒別診斷及文字寫作水平的綜合體現；另一方面強化醫護人員的責任意識，使其認識到醫護人員是病歷的直接形成者，也是直接責任人，其對病歷質量的重視程度直接影響著醫院病案質量水平的高低。此外，還著重強化醫護人員的法律意識，使其認識到客觀、真實、準確、及時、完整地做好病歷書寫工作是防范醫療糾紛的有力保證[6]。
3.3 提高醫療質量，優化管理指標
隨著醫院管理逐步向精細化管理方向發展，出院病歷管理作為科室績效管理指標之一，直接反映出科室的管理水平[7-8]。優化病案歸檔流程后，我們強化了三方管理監督力度，住院總醫師每日晨交班通報未交病歷的醫療組，辦公護士統計遲交病歷醫生報病區主任，病案錄入處將超期病歷直接報病房主任，3個崗位層層把關，杜絕病歷超期，提高了科室病案按時歸檔率。
綜上所述，我科通過對出院病歷歸檔流程的改進，提高了出院病歷按期歸檔率、縮短了歸檔時間、提高了科室醫療質量管理，減少了醫護人員工作量，值得推廣。
隨著醫療保健體制和社會醫療保險政策的逐步改革和完善，以及人們法律意識的不斷增強，病歷在醫療、教學、科研、保險、傷殘鑒定以及醫療糾紛等方面發揮著越來越重要的作用。在病歷使用越來越社會化的同時，對病歷管理的標準化、規范化、現代化要求也越來越嚴[1-2]。加強病歷管理，促進病歷及時歸檔是規范病歷的重要步驟。然而，病歷的延遲歸檔是臨床工作中的一個常見現象，存在很多潛在的醫療隱患，需要所有臨床科室總結經驗和逐步改進[3]。我科從2009年6月開始對出院病歷歸檔流程進行問題分析和流程改進，取得較好效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我科2008年5月－2010年5月6 348份患者出院歸檔病案，就其病案歸檔流程方式進行回顧分析。因2008年5月－2009年4月期間的病案沿用原歸檔流程，歸屬為改進前的病案共3 120份；2009年6月－2010年5月期間對病案歸檔流程進行了改進，其病案稱為改進后的病案共3 228份。
1.2 病歷歸檔流程
根據我院出院病歷歸檔管理要求，各科醫療組長、科室質量控制（質控）小組及病案科需共同完成病歷的按期歸檔，最后由醫院質控科全面審核。在改進之前，出院病歷的歸檔流程主要包括5個環節：① 主管醫生將出院病歷交給醫療組長；② 醫療組長簽字審核后交給住院總醫師；③ 由住院總醫師整改后交給辦公室護士；④ 辦公室護士將護理病歷與醫療病歷整合后一起交給質控護士；⑤ 由質控護士最后一次檢查后交給資料員錄入計算機，最后遞交病案科。該流程環節較多，工作存在一定的重復性，占用了很多的人力。如醫療組長修改病歷后，住院總醫師、辦公室護士及質控護士每人還要檢查一遍。
為提高病案歸檔工作效率，我們對病案流程進行改進，將原有的5個出院病歷歸檔環節減少到3個：① 醫療組長提前2～3 d安排患者出院計劃，出院當日主管醫師將病歷交給醫療組長審核后交至辦公室護士處；② 辦公室護士進行病歷檢查整理及簽字后，于當日交到病案錄入處；③ 由資料員進行錄入和電子掃描。出院后第2日病案科即可收走病歷。病歷質量根據國家原衛生部《醫療機構病歷管理規定》及我院病歷質量管理制度，由科室各醫療小組負責本組病歷質量管理，科室質控小組由科主任任命成員負責科室病歷質量，最后醫院醫教部質控科對所有質控過的出院病歷進行全面質量考核。
1.3 觀察指標
病案歸檔時間：自患者出院當日至病歷歸到病案室的時間。
按期歸檔率：按照我院病歷質量管理制度規定，自患者出院或死亡當日起7 d之內病案歸檔，即為按期歸檔。
1.4 統計學方法
所有數據均采用SPSS 11.0軟件進行統計學處理。病案歸檔時間采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；按期歸檔率的組間比較運用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
統計結果顯示，流程改進前患者出院病案平均歸檔時間為5.8 d，改進后患者出院病案平均歸檔時間為3.2 d，較改進前有明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。流程改進后患者出院病案按時歸檔率為99.8%，較改進前的70.3%的按時歸檔率明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
改進前后病案歸檔情況
3 討論
病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。它既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用[4]。
在現代社會及目前整個醫療環境下，病歷的及時歸檔顯得尤為重要。出院病歷及時歸檔是病案管理的一個重要環節。病歷及時歸檔關系著醫療機構能否及時統計與上報醫療信息，醫院管理者能否及時了解全院的醫療工作運行情況，及時發現工作中存在的問題并提出改進措施，對于提高醫療質量、保障醫療安全具有重要作用。同時病歷包含患者的多種信息，是保險公司核保理賠、醫療保險費用報銷、交通肇事和傷殘鑒定、公檢法辦案、工傷以及職業病診斷的重要原始證據[2]，如不能及時歸檔，將直接影響病案統計、查詢、復印等程序。尤其在醫患關系高度緊張的當前，患者及家屬要求對整個醫療過程知情，若出院病歷不能及時歸檔，易引發醫患矛盾和糾紛。由此可見，病案的及時歸檔是醫院管理中的重要組成部分，在提高醫療服務質量的同時，盡可能滿足患者和社會各方的需求。
3.1 簡化病案歸檔流程，減少工作量
目前，我國衛生發展落后于經濟發展，醫療衛生資源配置不合理，衛生資源總體不足。2012年，我國每千人口衛生技術人員為4.94人，其中醫生1.94人，護士1.85人，遠低于發達國家醫護人員配置[5]。此外，我國醫護人員還承擔有包括預防、教學、科研、醫院管理等住宿，病歷的書寫、修改、整理、歸檔占用了醫護工作較多的時間。我科針對既往病案歸檔流程周轉環節多、工作重復問題進行改進，將其精簡為3個環節，即醫療組長出院當日修改病歷的同時作為質控醫師完整檢查病歷，為病歷質量把第1道關；交給辦公室護士，由其將護理記錄歸入病歷，同時再次檢查病歷，把病歷質量第2道關。辦公室護士進行病歷檢查整理及簽字后，于當日交到病案錄入處，由資料員進行病歷資料錄入和電子掃描，把第3道關。出院后第2日病案科即可收走病歷，減少住院總醫師和質控護士的工作。由此，在嚴格控制病歷質量的同時，去掉繁縟的重復性工作，減少人力占用，極大地簡化了病案歸檔流程，減少了醫護人員工作量。
3.2 強化管理和責任意識，提高病案質量
歸檔流程改進后，為保證病案質量，我們一方面強化醫護人員的標準化質量管理意識，使其充分認識書寫完整而規范的病案，是培養臨床醫師思維的基本方法，是專業理論基礎知識、綜合分析能力、鑒別診斷及文字寫作水平的綜合體現；另一方面強化醫護人員的責任意識，使其認識到醫護人員是病歷的直接形成者，也是直接責任人，其對病歷質量的重視程度直接影響著醫院病案質量水平的高低。此外，還著重強化醫護人員的法律意識，使其認識到客觀、真實、準確、及時、完整地做好病歷書寫工作是防范醫療糾紛的有力保證[6]。
3.3 提高醫療質量，優化管理指標
隨著醫院管理逐步向精細化管理方向發展，出院病歷管理作為科室績效管理指標之一，直接反映出科室的管理水平[7-8]。優化病案歸檔流程后，我們強化了三方管理監督力度，住院總醫師每日晨交班通報未交病歷的醫療組，辦公護士統計遲交病歷醫生報病區主任，病案錄入處將超期病歷直接報病房主任，3個崗位層層把關，杜絕病歷超期，提高了科室病案按時歸檔率。
綜上所述，我科通過對出院病歷歸檔流程的改進，提高了出院病歷按期歸檔率、縮短了歸檔時間、提高了科室醫療質量管理，減少了醫護人員工作量，值得推廣。
