引用本文： 陳庚, 楊含騰, 李全生. 腹腔鏡膽囊切除術后繼發性膽總管結石的原因分析及處理. 華西醫學, 2015, 30(7): 1267-1269. doi: 10.7507/1002-0179.20150363 復制
膽囊結石是普通外科常見疾病，其發病率約為10%～15%[1]，手術切除膽囊是有效的治療方式。自1987年首次成功實施腹腔鏡膽囊切除術（LC）以來，由于其創傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短、手術瘢痕小等優點，LC迅速在全球范圍內得到認可和推廣，成為治療膽囊疾病的“標準術式”[2]。然而，LC術后繼發性膽總管結石時有發生，有時甚至引起梗阻性黃疸、急性膽管炎、急性胰腺炎等并發癥需急診處理。我們回顧性調查了LC患者的臨床資料，對術后繼發結石的原因進行分析總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年1月－2013年12月在四川大學華西醫院膽道外科進行LC患者的臨床資料，所有患者均在術后隨訪半年。共計3 300例，其中男1 266例（38.36%），女2 034例（61.64%），男女比例為1︰1.6；年齡（57.3±5.0）歲。
1.2 研究方法
所有患者均經彩色多普勒超聲證實為膽囊結石，并測量膽總管直徑，排除術前診斷合并膽總管結石和（或）肝內膽管結石者。所有患者均用三孔法或四孔法完成手術，術中根據剪刀尖端與膽囊管比例判斷膽囊直徑。術后常規剖視膽囊標本，2枚及以上結石定義為膽囊多發結石，用比例尺測量結石直徑。術后1周復查彩色多普勒超聲，之后每月隨訪1次，超聲檢查明確有無膽總管結石，術前無膽總管結石而術后出現結石者定義為繼發性膽總管結石。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或t'檢驗；計數資料用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
3 300例患者均用三孔法或四孔法順利完成LC，無中轉開腹者。38例患者在術后3 d至半年出現上腹部疼痛、膽紅素升高，彩色多普勒超聲診斷膽總管結石21例，磁共振胰膽管造影（MRCP）診斷膽總管結石34例，所有38例患者均經內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）證實膽總管結石，并行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）成功取石后痊愈。術后半年無繼發膽總管結石組和繼發膽總管結石組在年齡、性別、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰轉酞酶（GGT）方面對比差異無統計學意義（P＞0.05），而在總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）、膽總管直徑[（6.1±1.9）、（8.5±3.4） mm]、膽囊管直徑[（1.9±0.5）、（3.5±1.4） mm）]、合并膽囊管結石比例（0.46%、13.2%）、膽囊多發結石（58.7%、100.0%）比例比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的臨床特征比較
3 討論
繼發性膽總管結石是指源于肝內膽管結石或原膽囊結石經膽囊管排入膽總管的結石，其特點是病程短，癥狀明顯，容易引起膽石性胰腺炎[3]。膽總管結石是膽道系統中最常見的病變，雖然部分結石可自行排除[4]，但是大多數患者需要進行手術干預。膽囊切除術特別是LC后膽總管結石時有發生，以往由于檢查方法的局限性和臨床認識的不足，許多膽囊切除術后繼發膽總管結石或殘留結石的患者不能得到及的診斷，而被冠以“膽囊切除術后綜合征”[5-7]而延誤治療。隨著影像學技術的不斷進步，內鏡超聲、MRCP及ERCP技術的不斷成熟完善，對膽囊切除術后膽總管結石有了更深刻的認識。
文獻報道膽囊切除術后膽總管殘留結石的發生率為2%～10%[8]，本研究LC術后繼發膽總管結石發生率為1.15%，低于文獻報道水平。文獻報道LC術后膽囊管殘端過長、膽囊管結石嵌頓、術中擠壓膽囊將結石擠入較粗的膽囊管而排入膽總管、LC術前隱匿性膽總管結石為LC術后膽總管結石的形成原因[9-11]。本組患者中術后無繼發膽總管結石組和術后繼發膽總管結石組比較，在總膽紅素水平、堿性磷酸酶水平、膽總管直徑、膽囊管直徑、合并膽囊管結石比例及膽囊多發結石比例方面差異有統計學意義（P＜0.05），我們分析認為以下為LC術后繼發膽總管結石的形成原因：① 膽囊多發小結石，可自發排石，術中結石排入膽總管；② 術中操作牽拉膽囊，將膽囊內小結石擠入膽總管；③ 膽囊管結石，術中擠壓膽囊管結石致膽囊管結石部分或全部排入膽總管。因此，我們認為術中如發現膽囊張力高者可先行膽囊穿刺減壓，避免過度牽拉膽囊管，更不要在膽囊管遠端鉗夾以防膽囊管結石被擠入膽總管，如此可以減少繼發膽總管結石的發生。
對于LC術后發生不明原因腹痛，甚至黃疸、胰腺炎的患者，要高度懷疑膽總管繼發結石。超聲是首選檢查方法，但是由于LC術后繼發膽總管結石一般為直徑＜5 mm的小結石，加上肥胖、胃腸脹氣等原因，超聲對LC術后繼發膽總管結石的診斷價值有限，容易漏診[12]。MRCP為膽道疾病優選的無創檢查，文獻報道MRCP對膽總管結石診斷的靈敏度為88.0%～93.0%，特異度為96.8%～100.0%，準確度為96.3%～99.2%[13]，使用改良MRCP掃描方法和參數后，膽總管微小結石的檢出率可提高25%[14]。ERCP是膽總管結石診斷的“金標準”，既可診斷，又可治療。文獻報道ERCP對膽總管結石診斷的準確率達96.9%，結石取出成功率為96.8%，但也有5%～10%的并發癥發生率，主要為出血、穿孔和胰腺炎[15-16]。Rábago等[17]報道了LC術中結合ERCP一期處理膽囊結石與膽總管結石有著較低的并發癥發生率和較低的結石殘留率，取得了滿意的效果。Kim等[18]報道了內鏡超聲對膽總管結石診斷的靈敏度和特異度分別為87.0%和100.0%，可以減少一些有創ERCP的實施，從而避免一些并發癥的發生。亦有文獻報道腹腔鏡總管切開取石術（LCBDE）在治療膽總管結石與EST相比具有術后并發癥發生率低、結石殘留率低、結石復發率低的優勢[19-20]。
微創時代的到來使大多膽道疾病可用微創的方法解決，也放寬了LC的指征[21]，無形中增加了術后的并發癥。對于LC術后繼發膽總管結石應高度重視，尤其是膽囊多發結石、膽囊管增粗、膽囊管結石及膽總管增粗的患者，術中輕柔操作、妥善處理膽囊管結石是預防術后繼發膽總管結石的關鍵。如術中懷疑膽總管結石，可行術中ERCP或膽道造影檢查，證實后行EST或LCBDE一期處理。術后懷疑膽總管結石的患者，超聲內鏡或MRCP是優選的無創檢查方法，ERCP+EST可使大多數的患者得到明確的診斷和治療，極少數患者ERCP不能成功插管，最終需開腹行膽總管探查引流以徹底治療。
膽囊結石是普通外科常見疾病，其發病率約為10%～15%[1]，手術切除膽囊是有效的治療方式。自1987年首次成功實施腹腔鏡膽囊切除術（LC）以來，由于其創傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短、手術瘢痕小等優點，LC迅速在全球范圍內得到認可和推廣，成為治療膽囊疾病的“標準術式”[2]。然而，LC術后繼發性膽總管結石時有發生，有時甚至引起梗阻性黃疸、急性膽管炎、急性胰腺炎等并發癥需急診處理。我們回顧性調查了LC患者的臨床資料，對術后繼發結石的原因進行分析總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年1月－2013年12月在四川大學華西醫院膽道外科進行LC患者的臨床資料，所有患者均在術后隨訪半年。共計3 300例，其中男1 266例（38.36%），女2 034例（61.64%），男女比例為1︰1.6；年齡（57.3±5.0）歲。
1.2 研究方法
所有患者均經彩色多普勒超聲證實為膽囊結石，并測量膽總管直徑，排除術前診斷合并膽總管結石和（或）肝內膽管結石者。所有患者均用三孔法或四孔法完成手術，術中根據剪刀尖端與膽囊管比例判斷膽囊直徑。術后常規剖視膽囊標本，2枚及以上結石定義為膽囊多發結石，用比例尺測量結石直徑。術后1周復查彩色多普勒超聲，之后每月隨訪1次，超聲檢查明確有無膽總管結石，術前無膽總管結石而術后出現結石者定義為繼發性膽總管結石。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或t'檢驗；計數資料用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
3 300例患者均用三孔法或四孔法順利完成LC，無中轉開腹者。38例患者在術后3 d至半年出現上腹部疼痛、膽紅素升高，彩色多普勒超聲診斷膽總管結石21例，磁共振胰膽管造影（MRCP）診斷膽總管結石34例，所有38例患者均經內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）證實膽總管結石，并行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）成功取石后痊愈。術后半年無繼發膽總管結石組和繼發膽總管結石組在年齡、性別、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰轉酞酶（GGT）方面對比差異無統計學意義（P＞0.05），而在總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）、膽總管直徑[（6.1±1.9）、（8.5±3.4） mm]、膽囊管直徑[（1.9±0.5）、（3.5±1.4） mm）]、合并膽囊管結石比例（0.46%、13.2%）、膽囊多發結石（58.7%、100.0%）比例比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的臨床特征比較
3 討論
繼發性膽總管結石是指源于肝內膽管結石或原膽囊結石經膽囊管排入膽總管的結石，其特點是病程短，癥狀明顯，容易引起膽石性胰腺炎[3]。膽總管結石是膽道系統中最常見的病變，雖然部分結石可自行排除[4]，但是大多數患者需要進行手術干預。膽囊切除術特別是LC后膽總管結石時有發生，以往由于檢查方法的局限性和臨床認識的不足，許多膽囊切除術后繼發膽總管結石或殘留結石的患者不能得到及的診斷，而被冠以“膽囊切除術后綜合征”[5-7]而延誤治療。隨著影像學技術的不斷進步，內鏡超聲、MRCP及ERCP技術的不斷成熟完善，對膽囊切除術后膽總管結石有了更深刻的認識。
文獻報道膽囊切除術后膽總管殘留結石的發生率為2%～10%[8]，本研究LC術后繼發膽總管結石發生率為1.15%，低于文獻報道水平。文獻報道LC術后膽囊管殘端過長、膽囊管結石嵌頓、術中擠壓膽囊將結石擠入較粗的膽囊管而排入膽總管、LC術前隱匿性膽總管結石為LC術后膽總管結石的形成原因[9-11]。本組患者中術后無繼發膽總管結石組和術后繼發膽總管結石組比較，在總膽紅素水平、堿性磷酸酶水平、膽總管直徑、膽囊管直徑、合并膽囊管結石比例及膽囊多發結石比例方面差異有統計學意義（P＜0.05），我們分析認為以下為LC術后繼發膽總管結石的形成原因：① 膽囊多發小結石，可自發排石，術中結石排入膽總管；② 術中操作牽拉膽囊，將膽囊內小結石擠入膽總管；③ 膽囊管結石，術中擠壓膽囊管結石致膽囊管結石部分或全部排入膽總管。因此，我們認為術中如發現膽囊張力高者可先行膽囊穿刺減壓，避免過度牽拉膽囊管，更不要在膽囊管遠端鉗夾以防膽囊管結石被擠入膽總管，如此可以減少繼發膽總管結石的發生。
對于LC術后發生不明原因腹痛，甚至黃疸、胰腺炎的患者，要高度懷疑膽總管繼發結石。超聲是首選檢查方法，但是由于LC術后繼發膽總管結石一般為直徑＜5 mm的小結石，加上肥胖、胃腸脹氣等原因，超聲對LC術后繼發膽總管結石的診斷價值有限，容易漏診[12]。MRCP為膽道疾病優選的無創檢查，文獻報道MRCP對膽總管結石診斷的靈敏度為88.0%～93.0%，特異度為96.8%～100.0%，準確度為96.3%～99.2%[13]，使用改良MRCP掃描方法和參數后，膽總管微小結石的檢出率可提高25%[14]。ERCP是膽總管結石診斷的“金標準”，既可診斷，又可治療。文獻報道ERCP對膽總管結石診斷的準確率達96.9%，結石取出成功率為96.8%，但也有5%～10%的并發癥發生率，主要為出血、穿孔和胰腺炎[15-16]。Rábago等[17]報道了LC術中結合ERCP一期處理膽囊結石與膽總管結石有著較低的并發癥發生率和較低的結石殘留率，取得了滿意的效果。Kim等[18]報道了內鏡超聲對膽總管結石診斷的靈敏度和特異度分別為87.0%和100.0%，可以減少一些有創ERCP的實施，從而避免一些并發癥的發生。亦有文獻報道腹腔鏡總管切開取石術（LCBDE）在治療膽總管結石與EST相比具有術后并發癥發生率低、結石殘留率低、結石復發率低的優勢[19-20]。
微創時代的到來使大多膽道疾病可用微創的方法解決，也放寬了LC的指征[21]，無形中增加了術后的并發癥。對于LC術后繼發膽總管結石應高度重視，尤其是膽囊多發結石、膽囊管增粗、膽囊管結石及膽總管增粗的患者，術中輕柔操作、妥善處理膽囊管結石是預防術后繼發膽總管結石的關鍵。如術中懷疑膽總管結石，可行術中ERCP或膽道造影檢查，證實后行EST或LCBDE一期處理。術后懷疑膽總管結石的患者，超聲內鏡或MRCP是優選的無創檢查方法，ERCP+EST可使大多數的患者得到明確的診斷和治療，極少數患者ERCP不能成功插管，最終需開腹行膽總管探查引流以徹底治療。
