引用本文： 石濤, 高艷, 張大虎, 陳懷波, 凡磊, 毛飛, 李忠遠, 周本正, 李瑞. 安置永久性心臟起搏器患者應用經尿道前列腺電切術的安全性探討. 華西醫學, 2015, 30(7): 1264-1266. doi: 10.7507/1002-0179.20150362 復制
經尿道前列腺電切術（TURP）是良性前列腺增生癥治療的金標準，但良性前列腺增生癥患者年齡偏大，經常合并有心腦血管、呼吸、內分泌系統疾病，特別是部分患者安置有永久性心臟起搏器，對于這部分患者是否可以采用TURP，國內國際一直有爭論。我科從2005年1月－2013年1月共收治此類患者12例，均應用TURP治療，療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧我院2005年1月－2013年1月12例安置永久性心臟起搏器前列腺增生癥者的TURP治療。年齡71～83歲，平均77歲；已安置永久性心臟起搏器1～9年，平均4.5年；病因分析病態竇房結綜合征7例，Ⅲ度房室傳導阻滯4 例，3束支傳導阻滯1例；心功能分級Ⅰ級7例，Ⅱ級5例；合并高血壓者9例，均于術前控制于正常范圍；合并Ⅰ型糖尿病4例，通過藥物飲食控制血糖基本正常；合并慢性支氣管炎3例，通過抗感染治療控制正常。起搏器類型為房室全能型（DDD）9例，心房按需型2例，心室按需型1例。根據病史、癥狀、體征及直腸B型超聲檢查、前列腺特異性抗原檢查，診斷為良性前列腺增生癥。經腹B型超聲前列腺估重為25.05～68.40 g，平均48.38 g，其中Ⅱ度增生3例，Ⅲ度增生9例。最大尿流率6.8～7.7 mL/s，前列腺國際標準評分25～28分，生活質量評分4～6分。
1.2 方法
術前請心血管內科會診，行心臟彩色多普勒超聲心功能測定及24 h動態心電圖檢查，詳細了解患者心律失常及心功能情況；請麻醉科醫師會診，對麻醉及手術風險進行評估，共同制定治療計劃。行連續硬膜外麻醉，取截石位。常規恥骨上膀胱造瘺，采用Karl Storz F6低壓持續沖洗前列腺電切系統，20%甘露醇溶液持續沖洗膀胱。術中加強心電監護。部分患者請心內科醫師手術室內監護。高頻發生器電切功率120～140 W，電凝功率60～80 W。電切鏡進入膀胱以后，先檢查膀胱壁、輸尿管開口位置、膀胱頸部、前列腺、精阜情況及外括約肌位置，自5點處開始切割前列腺，深度達前列腺包膜即可，遠端至精阜，先切中葉然后兩側葉，環形切割形成前列腺腔，邊切邊電凝止血，沖洗干凈膀胱，放置膀胱造瘺管及F20雙腔氣囊導尿管。手術時間30～120 min，切除前列腺質量10～50 g，術中失血平均140 mL，術畢急查血常規及血電解質，持續生理鹽水沖洗膀胱2～3 d，抗生素使用3～5 d后拔除導尿管，觀察排尿通暢后拔除膀胱造瘺管。
1.3 觀察指標
觀察對比患者術前術后前列腺國際標準評分、最大尿流率、生活質量評分。
1.4 統計學方法
應用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術過程順利，圍手術期心電監護儀的心電圖及血氧飽和度顯示圖像未受到明顯影響，均未出現嚴重心律紊亂及心功能不全；患者未出現心悸、胸悶、呼吸困難、意識改變等起搏器異常所致的常見并發癥狀；術畢血電解質及血常規無異常，無TURP綜合征發生。術后無患者因再出血而需再次手術止血，拔除導尿管后排尿通暢，無真性尿失禁等并發癥。術后隨訪1～12個月，前列腺國際標準評分為（11.9±2.0）分，明顯低于術前（P＜0.01）。最大尿流率為（20.6±1.2） mL/s，明顯高于術前（P＜0.01）。生活質量評分為1～2分，明顯低于術前（P＜0.01）。起搏器工作無異常，患者無心律失常并發癥。
3 討論
安置永久性心臟起搏器的前列腺增生癥患者是否可實施TURP，國內國際一直有爭論。Souques [1] 認為心臟起搏器在外界電磁場作用下有可能出現功能失常，導致心律失常甚至驟停。有文獻報道在外科手術中，由于使用電刀，引起患者心臟起搏器功能失常并發生猝死，而在進行TURP手術過程中也有可能由于高頻發生器產生的電磁場導致心臟起搏器功能異常。因此留置心臟起搏器往往被認為是TURP的禁忌證[2]。現代起搏器所用磁性材料越來越少，對電磁場的抗干擾能力也越來越強，安全性較早期的類型有明顯提高[3]。近年來一些同道應用TURP治療安置有永久性心臟起搏器的前列腺增生癥患者，均能安全平穩地渡過圍手術期并且無遠期并發癥[4-6]。我科從2005年1月－2013年1月共收治此類患者12例，均應用TURP治療，療效滿意，故我們認為留置心臟起搏器并非是TURP的絕對禁忌證而是相對禁忌證。
患者因各種心律失常疾病安置了不同類型的心臟起搏器，有些患者因自主心律為頻發病態，用起搏器心律代替自主心律；有些患者自主心律為偶發病態，起搏器起到輔助補充作用。前列腺電切術使用的是高頻電流，根據資料顯示，所謂“高頻”是指電流輸出頻率在300～2 000 kHz，人體神經等系統對高于100 kHz的電流敏感性很低，不會產生干擾。所以對于自主心律為偶發病態，起搏器起到輔助補充作用的患者來說，電切電流引起心律失常的可能性就小。心臟起搏器的電極是通過導線直接接觸心內膜的導電部分，當圍手術期使用與患者機體相連的各種儀器有微弱的漏電，就可能通過導線作用于心肌，產生“微電休克”造成室顫。因此，需對手術室及病房內使用的各種電器進行嚴格檢修，避免漏電，并采用三相電源導線，以保障安全[7]。
一般認為心臟起搏器受外界電磁場影響程度同電磁場的強度有關系[8]，電磁場強度越大，起搏器受干擾越大，發生功能失常的可能性亦越大，故術中我們將負極板盡量貼向大腿遠端，甚至小腿處，而不是常規的貼在臀下或大腿近端，使術中電流由前列腺處流向下肢遠端 ，由此產生的電磁場遠離起搏器，對起搏器的干擾就明顯下降。安置有心臟起搏器患者一般伴有心肺儲備功能降低，故應盡量將手術時間控制在1 h以內，如估計手術時間＞1 h，我們建議不需嚴格要求切到前列腺包膜而只需切開一排尿通道能維持正常排尿即可。為了減少術中水的吸收，我們常規行恥骨上膀胱造瘺，電切灌洗液高度＜60 cm，同時再加快操作速度，并常規靜脈注射呋塞米20 mg，術中術后常規檢測電解質（鉀、鈉、氟），盡量減少電切綜合征的發生。
DDD起搏器是治療病態竇房結綜合征合并房室傳導阻滯的較理想的起搏方式，是目前臨床最常見的起搏器，可以程控為多種起搏模式。手術開始前將DDD起搏器的感知功能和同步功能關閉可以防止起搏器誤感知而有利于起搏器正常工作。將起搏模式程控為VOO模式（心室起搏、心室無感知、無反應方式功能）能減少術中無關信號的干擾[9] 。近年來出現的經尿道雙極等離子前列腺切除術，術中使用的雙極等離子設備，由于該技術僅在手術部位產生局部電流回路，這種電流只作用于倒點液體充盈及灌流的特定手術區域，對人體其他部位無損害[10] ，電流不會通過機體，對心臟起搏器的影響比普通TURP小，這種技術采用無菌生理鹽水沖洗，也降低TURP綜合征的風險，似比TURP更有優勢，但仍需大樣本病例證實 [11-13] 。
術中應選用對循環系統影響小的藥物如異氟醚、維庫溴銨、阿曲庫銨等，以小劑量、低濃度麻醉藥減輕對心臟的影響，特別慎用對心肌和交感神經抑制明顯的藥物。術中注意足夠通氣，充分供氧，維持循環穩定，保證心肌的灌注，維護心臟功能。術畢避免使用抑制心率的新斯的明。由于永久性心臟起搏器電極是用倒鉤固定在右心耳或右心室肌小梁上[14]，去極化類肌松劑如琥珀膽堿肌松劑中的琥珀膽堿易形成心肌顫，干擾起搏器，不宜應用或者先給以泮庫溴銨等藥抑制這種肌緊張[15]。
此類手術具有較大風險，應結合醫院整體實力量力而行。術前應嚴格選擇合適病例，詳細了解患者心功能狀態，掌握常用起搏器方式及起搏器功能和參數等；術中盡量加快手術時間，避免水中毒發生，止血徹底，避免二次手術止血；整個圍手術期需同心血管內科、麻醉科等有關科室密切合作，準備好各種應急措施，以便將手術風險降至最小。
經尿道前列腺電切術（TURP）是良性前列腺增生癥治療的金標準，但良性前列腺增生癥患者年齡偏大，經常合并有心腦血管、呼吸、內分泌系統疾病，特別是部分患者安置有永久性心臟起搏器，對于這部分患者是否可以采用TURP，國內國際一直有爭論。我科從2005年1月－2013年1月共收治此類患者12例，均應用TURP治療，療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧我院2005年1月－2013年1月12例安置永久性心臟起搏器前列腺增生癥者的TURP治療。年齡71～83歲，平均77歲；已安置永久性心臟起搏器1～9年，平均4.5年；病因分析病態竇房結綜合征7例，Ⅲ度房室傳導阻滯4 例，3束支傳導阻滯1例；心功能分級Ⅰ級7例，Ⅱ級5例；合并高血壓者9例，均于術前控制于正常范圍；合并Ⅰ型糖尿病4例，通過藥物飲食控制血糖基本正常；合并慢性支氣管炎3例，通過抗感染治療控制正常。起搏器類型為房室全能型（DDD）9例，心房按需型2例，心室按需型1例。根據病史、癥狀、體征及直腸B型超聲檢查、前列腺特異性抗原檢查，診斷為良性前列腺增生癥。經腹B型超聲前列腺估重為25.05～68.40 g，平均48.38 g，其中Ⅱ度增生3例，Ⅲ度增生9例。最大尿流率6.8～7.7 mL/s，前列腺國際標準評分25～28分，生活質量評分4～6分。
1.2 方法
術前請心血管內科會診，行心臟彩色多普勒超聲心功能測定及24 h動態心電圖檢查，詳細了解患者心律失常及心功能情況；請麻醉科醫師會診，對麻醉及手術風險進行評估，共同制定治療計劃。行連續硬膜外麻醉，取截石位。常規恥骨上膀胱造瘺，采用Karl Storz F6低壓持續沖洗前列腺電切系統，20%甘露醇溶液持續沖洗膀胱。術中加強心電監護。部分患者請心內科醫師手術室內監護。高頻發生器電切功率120～140 W，電凝功率60～80 W。電切鏡進入膀胱以后，先檢查膀胱壁、輸尿管開口位置、膀胱頸部、前列腺、精阜情況及外括約肌位置，自5點處開始切割前列腺，深度達前列腺包膜即可，遠端至精阜，先切中葉然后兩側葉，環形切割形成前列腺腔，邊切邊電凝止血，沖洗干凈膀胱，放置膀胱造瘺管及F20雙腔氣囊導尿管。手術時間30～120 min，切除前列腺質量10～50 g，術中失血平均140 mL，術畢急查血常規及血電解質，持續生理鹽水沖洗膀胱2～3 d，抗生素使用3～5 d后拔除導尿管，觀察排尿通暢后拔除膀胱造瘺管。
1.3 觀察指標
觀察對比患者術前術后前列腺國際標準評分、最大尿流率、生活質量評分。
1.4 統計學方法
應用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術過程順利，圍手術期心電監護儀的心電圖及血氧飽和度顯示圖像未受到明顯影響，均未出現嚴重心律紊亂及心功能不全；患者未出現心悸、胸悶、呼吸困難、意識改變等起搏器異常所致的常見并發癥狀；術畢血電解質及血常規無異常，無TURP綜合征發生。術后無患者因再出血而需再次手術止血，拔除導尿管后排尿通暢，無真性尿失禁等并發癥。術后隨訪1～12個月，前列腺國際標準評分為（11.9±2.0）分，明顯低于術前（P＜0.01）。最大尿流率為（20.6±1.2） mL/s，明顯高于術前（P＜0.01）。生活質量評分為1～2分，明顯低于術前（P＜0.01）。起搏器工作無異常，患者無心律失常并發癥。
3 討論
安置永久性心臟起搏器的前列腺增生癥患者是否可實施TURP，國內國際一直有爭論。Souques [1] 認為心臟起搏器在外界電磁場作用下有可能出現功能失常，導致心律失常甚至驟停。有文獻報道在外科手術中，由于使用電刀，引起患者心臟起搏器功能失常并發生猝死，而在進行TURP手術過程中也有可能由于高頻發生器產生的電磁場導致心臟起搏器功能異常。因此留置心臟起搏器往往被認為是TURP的禁忌證[2]。現代起搏器所用磁性材料越來越少，對電磁場的抗干擾能力也越來越強，安全性較早期的類型有明顯提高[3]。近年來一些同道應用TURP治療安置有永久性心臟起搏器的前列腺增生癥患者，均能安全平穩地渡過圍手術期并且無遠期并發癥[4-6]。我科從2005年1月－2013年1月共收治此類患者12例，均應用TURP治療，療效滿意，故我們認為留置心臟起搏器并非是TURP的絕對禁忌證而是相對禁忌證。
患者因各種心律失常疾病安置了不同類型的心臟起搏器，有些患者因自主心律為頻發病態，用起搏器心律代替自主心律；有些患者自主心律為偶發病態，起搏器起到輔助補充作用。前列腺電切術使用的是高頻電流，根據資料顯示，所謂“高頻”是指電流輸出頻率在300～2 000 kHz，人體神經等系統對高于100 kHz的電流敏感性很低，不會產生干擾。所以對于自主心律為偶發病態，起搏器起到輔助補充作用的患者來說，電切電流引起心律失常的可能性就小。心臟起搏器的電極是通過導線直接接觸心內膜的導電部分，當圍手術期使用與患者機體相連的各種儀器有微弱的漏電，就可能通過導線作用于心肌，產生“微電休克”造成室顫。因此，需對手術室及病房內使用的各種電器進行嚴格檢修，避免漏電，并采用三相電源導線，以保障安全[7]。
一般認為心臟起搏器受外界電磁場影響程度同電磁場的強度有關系[8]，電磁場強度越大，起搏器受干擾越大，發生功能失常的可能性亦越大，故術中我們將負極板盡量貼向大腿遠端，甚至小腿處，而不是常規的貼在臀下或大腿近端，使術中電流由前列腺處流向下肢遠端 ，由此產生的電磁場遠離起搏器，對起搏器的干擾就明顯下降。安置有心臟起搏器患者一般伴有心肺儲備功能降低，故應盡量將手術時間控制在1 h以內，如估計手術時間＞1 h，我們建議不需嚴格要求切到前列腺包膜而只需切開一排尿通道能維持正常排尿即可。為了減少術中水的吸收，我們常規行恥骨上膀胱造瘺，電切灌洗液高度＜60 cm，同時再加快操作速度，并常規靜脈注射呋塞米20 mg，術中術后常規檢測電解質（鉀、鈉、氟），盡量減少電切綜合征的發生。
DDD起搏器是治療病態竇房結綜合征合并房室傳導阻滯的較理想的起搏方式，是目前臨床最常見的起搏器，可以程控為多種起搏模式。手術開始前將DDD起搏器的感知功能和同步功能關閉可以防止起搏器誤感知而有利于起搏器正常工作。將起搏模式程控為VOO模式（心室起搏、心室無感知、無反應方式功能）能減少術中無關信號的干擾[9] 。近年來出現的經尿道雙極等離子前列腺切除術，術中使用的雙極等離子設備，由于該技術僅在手術部位產生局部電流回路，這種電流只作用于倒點液體充盈及灌流的特定手術區域，對人體其他部位無損害[10] ，電流不會通過機體，對心臟起搏器的影響比普通TURP小，這種技術采用無菌生理鹽水沖洗，也降低TURP綜合征的風險，似比TURP更有優勢，但仍需大樣本病例證實 [11-13] 。
術中應選用對循環系統影響小的藥物如異氟醚、維庫溴銨、阿曲庫銨等，以小劑量、低濃度麻醉藥減輕對心臟的影響，特別慎用對心肌和交感神經抑制明顯的藥物。術中注意足夠通氣，充分供氧，維持循環穩定，保證心肌的灌注，維護心臟功能。術畢避免使用抑制心率的新斯的明。由于永久性心臟起搏器電極是用倒鉤固定在右心耳或右心室肌小梁上[14]，去極化類肌松劑如琥珀膽堿肌松劑中的琥珀膽堿易形成心肌顫，干擾起搏器，不宜應用或者先給以泮庫溴銨等藥抑制這種肌緊張[15]。
此類手術具有較大風險，應結合醫院整體實力量力而行。術前應嚴格選擇合適病例，詳細了解患者心功能狀態，掌握常用起搏器方式及起搏器功能和參數等；術中盡量加快手術時間，避免水中毒發生，止血徹底，避免二次手術止血；整個圍手術期需同心血管內科、麻醉科等有關科室密切合作，準備好各種應急措施，以便將手術風險降至最小。