引用本文： 池余剛, 雷麗, 劉祿斌, 楊玫, 文亞玲, 何萍. 腹腔鏡下陰道旁修補術治療育齡期婦女陰道前壁膨出的臨床療效分析. 華西醫學, 2015, 30(7): 1246-1249. doi: 10.7507/1002-0179.20150358 復制
盆腔臟器脫垂是女性盆底功能障礙性疾病的重要類型，其中以陰道前壁及膀胱膨出最為常見，并存在發病率逐年增長及發病年齡年輕化的趨勢[1]。手術是治療陰道前壁和膀胱膨出的主要方法，國內最常采用的術式為陰道前壁修補術，但由于陰道前壁和膀胱膨出常有陰道旁缺陷，而陰道前壁修補術不能糾正陰道旁缺陷，因此術后復發率較高，遠期療效差。隨著多年來治療方法的不斷改進，治療效果也在不斷提高[2]，近年來腹腔鏡技術在婦科領域的廣泛開展及日臻成熟，我院采用腹腔鏡下陰道旁修補術治療育齡期婦女陰道前壁膨出21例，取得了較為滿意的臨床效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年5月我院采用腹腔鏡下陰道旁修補術治療陰道前壁膨出患者21例，根據盆腔器官脫垂定量系統（POP-Q）分期法進行分期[3]，Ⅲ度5例，Ⅱ度15例，Ⅰ度1例。陰道旁缺陷診斷標準參照文獻[4]。患者均為育齡期婦女，年齡27～41歲，平均（34.5±2.8）歲。其中合并子宮脫垂者5例（Ⅲ度2例，Ⅱ度3例），合并張力性尿失禁者3例（均為中度），合并陰道后壁膨出者6例（Ⅱ度3例，Ⅰ度3例）。前期均未行任何盆底手術治療，均無手術禁忌證。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前評估包括病史、體格檢查、尿液檢查、尿動力學檢查，全身重要臟器功能檢查包括血常規、凝血常規、心電圖、肝腎功能檢查、電解質、超聲心動圖等。術前3 d常規用絡合碘溶液行陰道擦洗后，氧氟沙星栓0.2 g陰道上藥。超聲檢查排除子宮及卵巢病變，宮頸液基薄層細胞學檢測排除宮頸病變，超聲檢查膀胱殘余尿的情況，對合并輕度壓力性尿失禁的患者進行尿動力學檢查排除其他類型的尿失禁，1 h尿墊實驗判斷尿失禁程度。術前腸道準備：術前甘油灌腸劑灌腸4次，陰道上碘2次，術前1 d 22: 00之后禁食，術前30 min肌肉注射阿托品。
1.2.2 麻醉方法
采用氣管內插管全身麻醉。入室后常規開放靜脈通道，術前10 min 靜脈滴注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。靜脈麻醉誘導依次為咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、阿曲庫銨0.5～1.0 mg/kg，誘導后行氣管插管并予機械控制通氣，切皮前靜脈滴注芬太尼2～4 μg/kg，術中持續靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、阿曲庫銨0.5～0.8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）。
1.2.3 手術方法
參照文獻[5]進行腹腔下陰道旁修補術。① 體位：麻醉后取膀胱截石、頭低臀高位。在臍孔部穿刺，經氣腹針注入二氧化碳氣體建立氣腹，用10 mm套管針穿刺置入腹腔鏡鏡頭，于左側腹部各置入第2、3個套管，于右側腹部置入第4個套管針。② 打開前腹膜，充分游離膀胱前間隙，顯露恥骨聯合，排空膀胱，繼續向下鈍性分離恥骨后筋膜，暴露雙側恥骨支內面和閉孔內肌筋膜。將膀胱推向一側，左手置入陰道，向一側上方頂高側陰道溝，暴露流向側陰道溝的血管，可清楚看到盆筋膜腱弓和陰道旁缺陷。繼續分離背側至坐骨棘，腹側至恥骨支后方。③ 手術要求將側上陰道溝及其上面覆蓋的恥骨宮頸筋膜固定到骨盆側壁，達到其原來附著的水平，即盆筋膜腱弓水平。明確缺陷部位后，術者左手伸入陰道，頂起陰道側穹隆部，用非吸收線將陰道左側穹隆角縫合于左側坐骨棘，陰道內手觸診協助，向坐骨棘方向牽引陰道壁，直至感覺尿道外口被拉緊貼恥骨聯合下緣，在盆筋膜腱弓相應位置打結。縫好第1針后，約每隔1 cm縫1針，縫合陰道及其上面覆蓋的恥骨宮頸筋膜與盆筋膜腱弓，每側縫合3針。如有出血用雙極電凝止血，同法縫合對側。腹腔鏡下子宮骶骨固定術、Burch手術、陰道后壁修補術手術方式參照朱蘭等[6]的《女性盆底學》。
1.2.4 研究內容及術后處理
記錄術中出血量、手術時間及并發癥，術畢比較患者手術前后盆腔臟器脫垂評估指示點Aa、Ba點[Aa點指陰道前壁中線距尿道外口3 cm處，Ba點指陰道前穹窿或者陰道斷端（對于子宮切除者）距離Aa點最遠距離]變化，記錄住院時間和住院費用。術后保留導尿管2～3 d，會陰擦洗2次/d，拔尿管當日觀察排尿情況，測量殘余尿。根據術后血常規結果使用抗生素。術后鼓勵患者盡早下床活動，預防血栓形成。
1.2.5 療效評價
術后患者無任何自覺癥狀定義為主觀治愈；POP-Q分期0度定義為客觀治愈。
1.2.6 隨訪
記錄手術前后相關資料，術后l、3、6、12個月定期隨訪，以后每年隨訪1次，隨訪內容包括排尿情況、陰道內有無腫塊脫出感或壓迫感、婦科檢查及POP-Q測量記錄評分。
1.3 統計學方法
數據采用SPSS 17.0軟件包，計量資料以均數±標準差表示，手術前后盆腔臟器脫垂評估指示點變化比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
21例患者的手術均在腹腔鏡下完成，其中5例同時行子宮骶骨固定術，3例同時行膀胱頸Cooper韌帶懸吊術（Burch手術），6例同時行陰道后壁修補術。手術時間110～225 min，平均155 min；術中出血量30～100 mL，平均60 mL；術中無并發癥發生；術后住院時間5～10 d，平均7 d；住院費用為7 000～11 000元，平均8 500元。
2.2 盆腔臟器脫垂情況評估
21例患者手術前后盆腔臟器脫垂評估指示點Aa點分別為（1.0±0.4）、（-3.0±0.8）cm，Ba點分別為（1.5±0.4）、（-3.0±0.5）cm，手術前后Aa、Ba點值比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。
2.3 手術療效及隨訪
術后2～3 d拔除尿管，1例術后2 d拔出尿管后出現尿道梗阻、排便困難，留置尿管7 d好轉；19例主觀治愈，20例客觀治愈。21例術后隨訪12～18個月，平均15個月，隨訪期間有1例再次發生陰道前壁膨出，POP-Q分期為Ⅰ度，未再接受手術治療。
3 討論
對陰道前壁起主要側方支持作用的恥骨宮頸筋膜斷裂就會導致陰道前壁膨出[7]。最常見的斷裂位置是在骨盆側壁筋膜-恥骨宮頸筋膜附著于盆筋膜腱弓。陰道旁缺陷指恥骨宮頸筋膜和陰道壁與盆筋膜腱弓分離[8]。目前治療陰道前壁膨出主要方式有陰道壁修補術、前盆底重建術、陰道旁修補術等，對于傳統的陰道壁修補術，雖然近期療效確切，但從現代解剖學的觀念來看，未達到重建盆底結構的要求，不能糾正陰道旁缺陷[9]，因此術后復發率較高，長期療效差，治療復發或者失敗后，再次治療方式選擇顯得更為棘手。近年來國內外廣泛開展的前盆底重建術，也因為補片價格昂貴，術后出現網片侵蝕、性交疼痛等并發癥[10]，應用受到一定的限制，尤其對于育齡期婦女，性生活較為頻繁，盆底重建術后性交疼痛和補片侵蝕發生率更高，所以對于育齡期婦女陰道前壁膨出的治療，陰道旁修補術顯得尤為重要。
骨盆內筋膜組織對于盆腔中央器官的懸吊發揮關鍵作用。膀胱陰道筋膜連接鄰近陰道上皮和膀胱臟層筋膜，側面與盆筋膜腱弓相連，為彈力纖維結締組織和平滑肌，有支持陰道前壁、懸吊膀胱和尿道的功能。陰道旁修補術就是將斷裂的固定膀胱的恥骨宮頸筋膜重新縫合在骨盆側壁上，重建恥骨宮頸筋膜對臟器的支持和固定作用，恢復盆底器官的解剖位置。該手術可以通過開腹、經陰道途徑或腹腔鏡完成，國內報道多為經陰道途徑完成，但經陰道途徑盆筋膜腱弓手術視野暴露困難，與開放式確定的盆筋膜腱弓部位差0.91～3.50 cm[11]，且患者切口位于陰道，易感染。經腹途經雖容易暴露、視野清楚、止血容易，但創傷大，切開外觀欠美觀，術后恢復慢，患者難以接受[12]。本研究21例盆腔器官脫垂患者均采用腹腔鏡下完成，5例同時行子宮骶骨固定術，3例同時行Burch手術，6例同時行陰道后壁修補術，手術時間平均155 min；術中出血量平均60 mL；術中無并發癥發生，術后評估盆腔器官脫垂得到明顯改善；術后住院時間5～10 d，平均7 d；住院費用為7 000～11 000元，平均8 500元，術中途徑視野清楚、創傷小、出血少、恢復快，且費用較低，患者易于接受。同時腹腔鏡下陰道旁修補術可保持陰道黏膜的完整性，陰道無瘢痕，彈性好，不影響性生活，這點對于育齡期陰道前壁膨出患者治療優勢更為明顯。
重度陰道前壁膨出患者往往伴有張力性尿失禁，尿失禁癥狀可以被膀胱膨出的梗阻作用所掩蓋[13]。美國尿控協會對女性壓力性尿失禁治療的臨床規范上提出：恥骨后膀胱頸懸吊術和尿道中段懸吊帶術是手術治療女性壓力性尿失禁的有效和首選方法[14]。術中能同時通過Burch術處理合并的張力性尿失禁，免去了使用昂貴的聚丙烯吊帶，且不增加患者創傷。另外患者術后也可能出現尿潴留，其原因可能與尿道膀胱后角被改變有關[15]。本研究中術后拔出尿管后1例出現尿道梗阻、排尿困難，但再次安置尿管7 d后患者癥狀緩解，復查殘余尿＜100 mL，與泌尿外科醫師溝通后，建議腹腔鏡下陰道旁修補術后考慮留置尿管時間延長，目前術后留置尿管時間為5～7 d，可明顯降低術中游離膀胱間隙以及尿道導致充血水腫所致的排尿困難。
本組21例患者術中均無并發癥發生，術后隨訪10～18個月，平均15個月，19例主觀治愈，20例客觀治愈，可見腹腔鏡下陰道旁修補術治療陰道旁缺陷所致的陰道前壁脫垂是安全、可行的，且近期療效好。但遺憾的是本研究為單組病例報道，未設置對照研究；術后隨訪時間較短，遠期療效尚不明確；由于育齡期婦女陰道前壁膨出為本研究對象，研究樣本量較少。下一步研究重點為擴大研究樣本量，延長術后隨訪時間。
綜上所述，對于存在陰道旁缺陷的陰道前壁膨出育齡期婦女，采用腹腔鏡下陰道旁修補術治療是一種安全、有效的方法，其長期療效尚有待進一步研究觀察。
盆腔臟器脫垂是女性盆底功能障礙性疾病的重要類型，其中以陰道前壁及膀胱膨出最為常見，并存在發病率逐年增長及發病年齡年輕化的趨勢[1]。手術是治療陰道前壁和膀胱膨出的主要方法，國內最常采用的術式為陰道前壁修補術，但由于陰道前壁和膀胱膨出常有陰道旁缺陷，而陰道前壁修補術不能糾正陰道旁缺陷，因此術后復發率較高，遠期療效差。隨著多年來治療方法的不斷改進，治療效果也在不斷提高[2]，近年來腹腔鏡技術在婦科領域的廣泛開展及日臻成熟，我院采用腹腔鏡下陰道旁修補術治療育齡期婦女陰道前壁膨出21例，取得了較為滿意的臨床效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年5月我院采用腹腔鏡下陰道旁修補術治療陰道前壁膨出患者21例，根據盆腔器官脫垂定量系統（POP-Q）分期法進行分期[3]，Ⅲ度5例，Ⅱ度15例，Ⅰ度1例。陰道旁缺陷診斷標準參照文獻[4]。患者均為育齡期婦女，年齡27～41歲，平均（34.5±2.8）歲。其中合并子宮脫垂者5例（Ⅲ度2例，Ⅱ度3例），合并張力性尿失禁者3例（均為中度），合并陰道后壁膨出者6例（Ⅱ度3例，Ⅰ度3例）。前期均未行任何盆底手術治療，均無手術禁忌證。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前評估包括病史、體格檢查、尿液檢查、尿動力學檢查，全身重要臟器功能檢查包括血常規、凝血常規、心電圖、肝腎功能檢查、電解質、超聲心動圖等。術前3 d常規用絡合碘溶液行陰道擦洗后，氧氟沙星栓0.2 g陰道上藥。超聲檢查排除子宮及卵巢病變，宮頸液基薄層細胞學檢測排除宮頸病變，超聲檢查膀胱殘余尿的情況，對合并輕度壓力性尿失禁的患者進行尿動力學檢查排除其他類型的尿失禁，1 h尿墊實驗判斷尿失禁程度。術前腸道準備：術前甘油灌腸劑灌腸4次，陰道上碘2次，術前1 d 22: 00之后禁食，術前30 min肌肉注射阿托品。
1.2.2 麻醉方法
采用氣管內插管全身麻醉。入室后常規開放靜脈通道，術前10 min 靜脈滴注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。靜脈麻醉誘導依次為咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、阿曲庫銨0.5～1.0 mg/kg，誘導后行氣管插管并予機械控制通氣，切皮前靜脈滴注芬太尼2～4 μg/kg，術中持續靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、阿曲庫銨0.5～0.8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）。
1.2.3 手術方法
參照文獻[5]進行腹腔下陰道旁修補術。① 體位：麻醉后取膀胱截石、頭低臀高位。在臍孔部穿刺，經氣腹針注入二氧化碳氣體建立氣腹，用10 mm套管針穿刺置入腹腔鏡鏡頭，于左側腹部各置入第2、3個套管，于右側腹部置入第4個套管針。② 打開前腹膜，充分游離膀胱前間隙，顯露恥骨聯合，排空膀胱，繼續向下鈍性分離恥骨后筋膜，暴露雙側恥骨支內面和閉孔內肌筋膜。將膀胱推向一側，左手置入陰道，向一側上方頂高側陰道溝，暴露流向側陰道溝的血管，可清楚看到盆筋膜腱弓和陰道旁缺陷。繼續分離背側至坐骨棘，腹側至恥骨支后方。③ 手術要求將側上陰道溝及其上面覆蓋的恥骨宮頸筋膜固定到骨盆側壁，達到其原來附著的水平，即盆筋膜腱弓水平。明確缺陷部位后，術者左手伸入陰道，頂起陰道側穹隆部，用非吸收線將陰道左側穹隆角縫合于左側坐骨棘，陰道內手觸診協助，向坐骨棘方向牽引陰道壁，直至感覺尿道外口被拉緊貼恥骨聯合下緣，在盆筋膜腱弓相應位置打結。縫好第1針后，約每隔1 cm縫1針，縫合陰道及其上面覆蓋的恥骨宮頸筋膜與盆筋膜腱弓，每側縫合3針。如有出血用雙極電凝止血，同法縫合對側。腹腔鏡下子宮骶骨固定術、Burch手術、陰道后壁修補術手術方式參照朱蘭等[6]的《女性盆底學》。
1.2.4 研究內容及術后處理
記錄術中出血量、手術時間及并發癥，術畢比較患者手術前后盆腔臟器脫垂評估指示點Aa、Ba點[Aa點指陰道前壁中線距尿道外口3 cm處，Ba點指陰道前穹窿或者陰道斷端（對于子宮切除者）距離Aa點最遠距離]變化，記錄住院時間和住院費用。術后保留導尿管2～3 d，會陰擦洗2次/d，拔尿管當日觀察排尿情況，測量殘余尿。根據術后血常規結果使用抗生素。術后鼓勵患者盡早下床活動，預防血栓形成。
1.2.5 療效評價
術后患者無任何自覺癥狀定義為主觀治愈；POP-Q分期0度定義為客觀治愈。
1.2.6 隨訪
記錄手術前后相關資料，術后l、3、6、12個月定期隨訪，以后每年隨訪1次，隨訪內容包括排尿情況、陰道內有無腫塊脫出感或壓迫感、婦科檢查及POP-Q測量記錄評分。
1.3 統計學方法
數據采用SPSS 17.0軟件包，計量資料以均數±標準差表示，手術前后盆腔臟器脫垂評估指示點變化比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
21例患者的手術均在腹腔鏡下完成，其中5例同時行子宮骶骨固定術，3例同時行膀胱頸Cooper韌帶懸吊術（Burch手術），6例同時行陰道后壁修補術。手術時間110～225 min，平均155 min；術中出血量30～100 mL，平均60 mL；術中無并發癥發生；術后住院時間5～10 d，平均7 d；住院費用為7 000～11 000元，平均8 500元。
2.2 盆腔臟器脫垂情況評估
21例患者手術前后盆腔臟器脫垂評估指示點Aa點分別為（1.0±0.4）、（-3.0±0.8）cm，Ba點分別為（1.5±0.4）、（-3.0±0.5）cm，手術前后Aa、Ba點值比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。
2.3 手術療效及隨訪
術后2～3 d拔除尿管，1例術后2 d拔出尿管后出現尿道梗阻、排便困難，留置尿管7 d好轉；19例主觀治愈，20例客觀治愈。21例術后隨訪12～18個月，平均15個月，隨訪期間有1例再次發生陰道前壁膨出，POP-Q分期為Ⅰ度，未再接受手術治療。
3 討論
對陰道前壁起主要側方支持作用的恥骨宮頸筋膜斷裂就會導致陰道前壁膨出[7]。最常見的斷裂位置是在骨盆側壁筋膜-恥骨宮頸筋膜附著于盆筋膜腱弓。陰道旁缺陷指恥骨宮頸筋膜和陰道壁與盆筋膜腱弓分離[8]。目前治療陰道前壁膨出主要方式有陰道壁修補術、前盆底重建術、陰道旁修補術等，對于傳統的陰道壁修補術，雖然近期療效確切，但從現代解剖學的觀念來看，未達到重建盆底結構的要求，不能糾正陰道旁缺陷[9]，因此術后復發率較高，長期療效差，治療復發或者失敗后，再次治療方式選擇顯得更為棘手。近年來國內外廣泛開展的前盆底重建術，也因為補片價格昂貴，術后出現網片侵蝕、性交疼痛等并發癥[10]，應用受到一定的限制，尤其對于育齡期婦女，性生活較為頻繁，盆底重建術后性交疼痛和補片侵蝕發生率更高，所以對于育齡期婦女陰道前壁膨出的治療，陰道旁修補術顯得尤為重要。
骨盆內筋膜組織對于盆腔中央器官的懸吊發揮關鍵作用。膀胱陰道筋膜連接鄰近陰道上皮和膀胱臟層筋膜，側面與盆筋膜腱弓相連，為彈力纖維結締組織和平滑肌，有支持陰道前壁、懸吊膀胱和尿道的功能。陰道旁修補術就是將斷裂的固定膀胱的恥骨宮頸筋膜重新縫合在骨盆側壁上，重建恥骨宮頸筋膜對臟器的支持和固定作用，恢復盆底器官的解剖位置。該手術可以通過開腹、經陰道途徑或腹腔鏡完成，國內報道多為經陰道途徑完成，但經陰道途徑盆筋膜腱弓手術視野暴露困難，與開放式確定的盆筋膜腱弓部位差0.91～3.50 cm[11]，且患者切口位于陰道，易感染。經腹途經雖容易暴露、視野清楚、止血容易，但創傷大，切開外觀欠美觀，術后恢復慢，患者難以接受[12]。本研究21例盆腔器官脫垂患者均采用腹腔鏡下完成，5例同時行子宮骶骨固定術，3例同時行Burch手術，6例同時行陰道后壁修補術，手術時間平均155 min；術中出血量平均60 mL；術中無并發癥發生，術后評估盆腔器官脫垂得到明顯改善；術后住院時間5～10 d，平均7 d；住院費用為7 000～11 000元，平均8 500元，術中途徑視野清楚、創傷小、出血少、恢復快，且費用較低，患者易于接受。同時腹腔鏡下陰道旁修補術可保持陰道黏膜的完整性，陰道無瘢痕，彈性好，不影響性生活，這點對于育齡期陰道前壁膨出患者治療優勢更為明顯。
重度陰道前壁膨出患者往往伴有張力性尿失禁，尿失禁癥狀可以被膀胱膨出的梗阻作用所掩蓋[13]。美國尿控協會對女性壓力性尿失禁治療的臨床規范上提出：恥骨后膀胱頸懸吊術和尿道中段懸吊帶術是手術治療女性壓力性尿失禁的有效和首選方法[14]。術中能同時通過Burch術處理合并的張力性尿失禁，免去了使用昂貴的聚丙烯吊帶，且不增加患者創傷。另外患者術后也可能出現尿潴留，其原因可能與尿道膀胱后角被改變有關[15]。本研究中術后拔出尿管后1例出現尿道梗阻、排尿困難，但再次安置尿管7 d后患者癥狀緩解，復查殘余尿＜100 mL，與泌尿外科醫師溝通后，建議腹腔鏡下陰道旁修補術后考慮留置尿管時間延長，目前術后留置尿管時間為5～7 d，可明顯降低術中游離膀胱間隙以及尿道導致充血水腫所致的排尿困難。
本組21例患者術中均無并發癥發生，術后隨訪10～18個月，平均15個月，19例主觀治愈，20例客觀治愈，可見腹腔鏡下陰道旁修補術治療陰道旁缺陷所致的陰道前壁脫垂是安全、可行的，且近期療效好。但遺憾的是本研究為單組病例報道，未設置對照研究；術后隨訪時間較短，遠期療效尚不明確；由于育齡期婦女陰道前壁膨出為本研究對象，研究樣本量較少。下一步研究重點為擴大研究樣本量，延長術后隨訪時間。
綜上所述，對于存在陰道旁缺陷的陰道前壁膨出育齡期婦女，采用腹腔鏡下陰道旁修補術治療是一種安全、有效的方法，其長期療效尚有待進一步研究觀察。