引用本文： 周曉云. 大環內酯類抗菌藥物在下呼吸道感染患者中的應用效果. 華西醫學, 2015, 30(7): 1205-1208. doi: 10.7507/1002-0179.20150348 復制
下呼吸道感染（LRTI）在內科門診中非常普遍，在我國發病率較高[1-3]，雖然病死率較低，但若治療不當，會增加患者的痛苦，給患者造成經濟負擔。LRTI的常見病原體有衣原體、支原體、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、軍團菌等[4-7]，是LRTI低危人群的抗感染治療首先針對的目標[8-10]。但目前臨床上盲目使用青霉素與頭孢菌素類抗菌藥物治療LRTI仍很普遍，且為了提高療效，大多選擇門診靜脈用藥。這樣不但費用高、耗時長，療效也并不令人滿意。本研究將大環內酯類抗菌藥物應用于LRTI患者的治療，取得了滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年1月－2014年1月我院呼吸內科專家門診收治的LRTI患者146例，其中男66例，女80例；年齡19～83歲，平均50.2歲。依據患者臨床特點，參照診斷標準[11-12]，所有LRTI患者被分別診斷為急性支氣管炎（單純與喘息型）、慢性支氣管炎（單純與喘息型）急性發作（AECOPD）、社區獲得性肺炎（CAP，包括重癥）、胸膜炎、CAP伴胸膜炎等。其中急性支氣管炎（單純與喘息型）67例（占45.9%），AECOPD 25例（占17.1%），CAP 17例（占11.7%），CAP伴胸膜炎13例（占8.9%），胸膜炎11例（占7.5%），其他13例（占8.9%）；結核、 腫瘤與收治住院患者被剔除。
1.2 治療方案
依據臨床特點將患者分為低危人群與高危人群，分別接受不同的治療方案。所有患者中，低危人群99例（占67.8%） ，高危人群47例（占32.2%）。
1.2.1 低危人群治療方案
低危人群納入標準：年齡＜65歲，無其他基礎疾病，沒有或很少使用抗菌藥物，病狀以干咳為主，沒有扁桃體腫大現象，肺部啰音少，胸部X線檢查結果正常。治療方案為口服大環內酯類抗菌藥物（紅霉素膠囊、克拉霉素中選一種）聯合使用復方甘草合劑，依據患者年齡、耐受程度、經濟承受能力等，通常首選紅霉素膠囊，具體方案為紅霉素膠囊（上海信誼制藥公司）0.25 g/次、3次/d+復方甘草合劑；病程長（≥15 d）或肺部有病灶者選擇克拉霉素，具體方案為克拉霉素（上海雅培制藥有限公司）0.25 g/次、2～3次/d +復方甘草合劑。
1.2.2 高危人群治療方案
高危人群納入標準：年齡≥65歲，身體虛弱或有基礎疾病，對抗菌藥物有一定耐藥性，咳嗽帶膿痰，胸部經X線檢測有片狀密度增高的均勻或不均勻陰影。治療方案為大環內酯類抗菌藥物+第2代頭孢菌素類抗菌藥物+復方甘草合劑口服，大環內酯類抗菌藥物選用紅霉素或克拉霉素0.25 g/次、3次/d口服，第2代頭孢菌素類抗菌藥物選用頭孢克洛（山東淄博新達制藥公司）或頭孢呋辛（蘇州中化藥品公司）0.25 g/次、3次/d 口服。
1.3 療效評價
療效評價判斷依據參照原衛生部“抗菌藥物臨床應用指導原則”[13]，分為痊愈（治愈）、好轉和無效。痊愈：發熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音等臨床癥狀完全緩解或消失，即無LRTI的疾病特征；好轉：根據患者臨床癥狀緩解、胸部X線檢查顯示病灶吸收程度分顯效與有效，顯效為臨床癥狀顯著減輕，胸部X線檢查顯示病灶吸收≥1/2，有效為臨床癥狀有所減輕，胸部X線病灶吸收≥1/3；無效：臨床癥狀無任何緩解。以好轉+治愈計算總有效率。
1.4 統計學方法
數據處理采用SPSS 17.0統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體臨床療效
146例患者中，7 d臨床治愈率為54.1%，總有效率為93.1%；未治愈的患者繼續服藥至14 d或21 d，14 d和21 d累計治愈率分別為78.8%和87.7%，累計總有效率分別為94.5和97.6%。見表 1。
表1
大環內酯類抗菌藥物治療LRTI總體療效[n=146，例（%）]
2.2 不同治療方案臨床療效
2.2.1 低危人群治療方案7
d臨床療效低危人群治療方案治療LRTI 7 d治愈率為63.6%，總有效率為94.9%。見表 2。
表2
低危人群治療方案治療LRTI 7 d臨床療效[例（%）]
2.2.2 高危人群治療方案7
d臨床療效高危人群治療方案治療LRTI 7 d治愈率為34.0%，總有效率為89.4%。見表 3。
表3
高危人群治療方案治療LRTI 7 d臨床療效[例（%）]
2.3 LRTI分類與7 d 臨床療效
各類型LRTI中，急性支氣管炎7 d臨床治愈率最高，為70.1%，與其余類型比較差異有統計學意義（P＜0.05）；但各類型LRTI總有效率均較高，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
LRTI分類與7 d臨床療效[例（%）]
3 討論
146例LRTI患者中，低危患者是主要人群，急性支氣管炎患者最多，這與流行病學規律相符合；2種治療方案7 d總有效率為93.1%，表示此治療方案對LRTI患者療效確切。7 d臨床治愈率為54.1%，14 d累計臨床治愈率為78.8%，21 d累計臨床治愈率為87.7%，總有效率分別為93.1%、94.5%和97.6%，說明該治療方案隨著療程的延長，患者病情逐漸穩定好轉和痊愈。經過21 d療程后，仍有5例患者無效，表示此方案對此5例患者無效，需要更多臨床資料和實驗找出原因。
本研究依據LRTI病原學流行性調查，參考臨床治療指南或路徑，結合個人臨床經驗與患者發病特征，對收治的LRTI（包括CAP）患者，選擇大環內酯類藥物進行口服治療，把治療7 d的臨床療效作為評價重點。由于大環內酯類抗菌藥物多種多樣，本研究針對低危人群選擇了藥效好、價格低、不良反應少的紅霉素與克拉霉素；針對高危人群采取的治療方案是大環內酯類藥物（紅霉素或克拉霉素）聯合第2代頭孢菌素類抗菌藥物（頭孢克洛或頭孢呋辛）。之所以選擇口服用藥，是因為其吸收好、生物利用度高，療效好，能避免因靜脈用藥導致的不良反應和高昂治療費用。未選擇阿奇霉素是因其價格較高，且患者對此藥的耐藥性較大。兩種治療方案均聯合使用復方甘草合劑，是因為該藥在止咳、祛痰等方面的協同抗感染治療作用較好。
LRTI臨床療效不但與抗菌藥物的選擇有關，還與患者的感染嚴重程度、病灶大小與部位有關。本研究結果顯示，急性支氣管炎7 d治愈率最高，為70.1%，相比其他LRTI差異有統計學意義（P＜0.05），原因是急性支氣管炎在LRTI所有類型中感染程度最輕；而在治療總有效率方面，除AECOPD和胸膜炎伴CAP分別為88.0%和76.9%以外，其余類型總有效率均在90%以上，說明本治療方案對急性支氣管炎、CAP、胸膜炎和其他LRTI患者都取得了很好的治療效果。
當前，大多醫生普遍選擇青霉素或頭孢菌素類抗菌藥物靜脈用藥治療LRTI，主要是因為非典型病原體檢出率低，某些指南與文獻仍將這類藥物與大環內酯類藥物的抗LRTI效果等同起來[14-16]，而對口服大環內酯類治療LRTI安全系數高、并發癥少、危及生命的不良反應發生率低的優勢強調不夠；而普遍選擇靜脈用藥，主要與醫生、患者和家屬的片面認識有關，某些醫生為經濟利益而使用靜脈用藥，而患者與家屬認為費用更高的靜脈用藥當然療效更快、效果更好，當然，靜脈用藥在治療危重、口服用藥不吸收等患者方面有著無可替代的作用，但本研究中絕大多數患者均能通過口服用藥取得良好療效，而且不良反應較靜脈用藥少、費用較靜脈用藥低[17-18]。另外，青霉素與頭孢菌素類抗菌藥物的時間依賴性，決定了這類藥物在對非典型病原體的治療上療效不如大環內酯類藥物。
綜上所述，大環內酯類抗菌藥物（紅霉素、克拉霉素）口服治療LRTI療效確切可靠，高危人群LRTI患者可酌情聯合頭孢菌素類抗菌藥物（頭孢克洛或頭孢呋辛）口服治療。
下呼吸道感染（LRTI）在內科門診中非常普遍，在我國發病率較高[1-3]，雖然病死率較低，但若治療不當，會增加患者的痛苦，給患者造成經濟負擔。LRTI的常見病原體有衣原體、支原體、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、軍團菌等[4-7]，是LRTI低危人群的抗感染治療首先針對的目標[8-10]。但目前臨床上盲目使用青霉素與頭孢菌素類抗菌藥物治療LRTI仍很普遍，且為了提高療效，大多選擇門診靜脈用藥。這樣不但費用高、耗時長，療效也并不令人滿意。本研究將大環內酯類抗菌藥物應用于LRTI患者的治療，取得了滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年1月－2014年1月我院呼吸內科專家門診收治的LRTI患者146例，其中男66例，女80例；年齡19～83歲，平均50.2歲。依據患者臨床特點，參照診斷標準[11-12]，所有LRTI患者被分別診斷為急性支氣管炎（單純與喘息型）、慢性支氣管炎（單純與喘息型）急性發作（AECOPD）、社區獲得性肺炎（CAP，包括重癥）、胸膜炎、CAP伴胸膜炎等。其中急性支氣管炎（單純與喘息型）67例（占45.9%），AECOPD 25例（占17.1%），CAP 17例（占11.7%），CAP伴胸膜炎13例（占8.9%），胸膜炎11例（占7.5%），其他13例（占8.9%）；結核、 腫瘤與收治住院患者被剔除。
1.2 治療方案
依據臨床特點將患者分為低危人群與高危人群，分別接受不同的治療方案。所有患者中，低危人群99例（占67.8%） ，高危人群47例（占32.2%）。
1.2.1 低危人群治療方案
低危人群納入標準：年齡＜65歲，無其他基礎疾病，沒有或很少使用抗菌藥物，病狀以干咳為主，沒有扁桃體腫大現象，肺部啰音少，胸部X線檢查結果正常。治療方案為口服大環內酯類抗菌藥物（紅霉素膠囊、克拉霉素中選一種）聯合使用復方甘草合劑，依據患者年齡、耐受程度、經濟承受能力等，通常首選紅霉素膠囊，具體方案為紅霉素膠囊（上海信誼制藥公司）0.25 g/次、3次/d+復方甘草合劑；病程長（≥15 d）或肺部有病灶者選擇克拉霉素，具體方案為克拉霉素（上海雅培制藥有限公司）0.25 g/次、2～3次/d +復方甘草合劑。
1.2.2 高危人群治療方案
高危人群納入標準：年齡≥65歲，身體虛弱或有基礎疾病，對抗菌藥物有一定耐藥性，咳嗽帶膿痰，胸部經X線檢測有片狀密度增高的均勻或不均勻陰影。治療方案為大環內酯類抗菌藥物+第2代頭孢菌素類抗菌藥物+復方甘草合劑口服，大環內酯類抗菌藥物選用紅霉素或克拉霉素0.25 g/次、3次/d口服，第2代頭孢菌素類抗菌藥物選用頭孢克洛（山東淄博新達制藥公司）或頭孢呋辛（蘇州中化藥品公司）0.25 g/次、3次/d 口服。
1.3 療效評價
療效評價判斷依據參照原衛生部“抗菌藥物臨床應用指導原則”[13]，分為痊愈（治愈）、好轉和無效。痊愈：發熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音等臨床癥狀完全緩解或消失，即無LRTI的疾病特征；好轉：根據患者臨床癥狀緩解、胸部X線檢查顯示病灶吸收程度分顯效與有效，顯效為臨床癥狀顯著減輕，胸部X線檢查顯示病灶吸收≥1/2，有效為臨床癥狀有所減輕，胸部X線病灶吸收≥1/3；無效：臨床癥狀無任何緩解。以好轉+治愈計算總有效率。
1.4 統計學方法
數據處理采用SPSS 17.0統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體臨床療效
146例患者中，7 d臨床治愈率為54.1%，總有效率為93.1%；未治愈的患者繼續服藥至14 d或21 d，14 d和21 d累計治愈率分別為78.8%和87.7%，累計總有效率分別為94.5和97.6%。見表 1。
表1
大環內酯類抗菌藥物治療LRTI總體療效[n=146，例（%）]
2.2 不同治療方案臨床療效
2.2.1 低危人群治療方案7
d臨床療效低危人群治療方案治療LRTI 7 d治愈率為63.6%，總有效率為94.9%。見表 2。
表2
低危人群治療方案治療LRTI 7 d臨床療效[例（%）]
2.2.2 高危人群治療方案7
d臨床療效高危人群治療方案治療LRTI 7 d治愈率為34.0%，總有效率為89.4%。見表 3。
表3
高危人群治療方案治療LRTI 7 d臨床療效[例（%）]
2.3 LRTI分類與7 d 臨床療效
各類型LRTI中，急性支氣管炎7 d臨床治愈率最高，為70.1%，與其余類型比較差異有統計學意義（P＜0.05）；但各類型LRTI總有效率均較高，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
LRTI分類與7 d臨床療效[例（%）]
3 討論
146例LRTI患者中，低危患者是主要人群，急性支氣管炎患者最多，這與流行病學規律相符合；2種治療方案7 d總有效率為93.1%，表示此治療方案對LRTI患者療效確切。7 d臨床治愈率為54.1%，14 d累計臨床治愈率為78.8%，21 d累計臨床治愈率為87.7%，總有效率分別為93.1%、94.5%和97.6%，說明該治療方案隨著療程的延長，患者病情逐漸穩定好轉和痊愈。經過21 d療程后，仍有5例患者無效，表示此方案對此5例患者無效，需要更多臨床資料和實驗找出原因。
本研究依據LRTI病原學流行性調查，參考臨床治療指南或路徑，結合個人臨床經驗與患者發病特征，對收治的LRTI（包括CAP）患者，選擇大環內酯類藥物進行口服治療，把治療7 d的臨床療效作為評價重點。由于大環內酯類抗菌藥物多種多樣，本研究針對低危人群選擇了藥效好、價格低、不良反應少的紅霉素與克拉霉素；針對高危人群采取的治療方案是大環內酯類藥物（紅霉素或克拉霉素）聯合第2代頭孢菌素類抗菌藥物（頭孢克洛或頭孢呋辛）。之所以選擇口服用藥，是因為其吸收好、生物利用度高，療效好，能避免因靜脈用藥導致的不良反應和高昂治療費用。未選擇阿奇霉素是因其價格較高，且患者對此藥的耐藥性較大。兩種治療方案均聯合使用復方甘草合劑，是因為該藥在止咳、祛痰等方面的協同抗感染治療作用較好。
LRTI臨床療效不但與抗菌藥物的選擇有關，還與患者的感染嚴重程度、病灶大小與部位有關。本研究結果顯示，急性支氣管炎7 d治愈率最高，為70.1%，相比其他LRTI差異有統計學意義（P＜0.05），原因是急性支氣管炎在LRTI所有類型中感染程度最輕；而在治療總有效率方面，除AECOPD和胸膜炎伴CAP分別為88.0%和76.9%以外，其余類型總有效率均在90%以上，說明本治療方案對急性支氣管炎、CAP、胸膜炎和其他LRTI患者都取得了很好的治療效果。
當前，大多醫生普遍選擇青霉素或頭孢菌素類抗菌藥物靜脈用藥治療LRTI，主要是因為非典型病原體檢出率低，某些指南與文獻仍將這類藥物與大環內酯類藥物的抗LRTI效果等同起來[14-16]，而對口服大環內酯類治療LRTI安全系數高、并發癥少、危及生命的不良反應發生率低的優勢強調不夠；而普遍選擇靜脈用藥，主要與醫生、患者和家屬的片面認識有關，某些醫生為經濟利益而使用靜脈用藥，而患者與家屬認為費用更高的靜脈用藥當然療效更快、效果更好，當然，靜脈用藥在治療危重、口服用藥不吸收等患者方面有著無可替代的作用，但本研究中絕大多數患者均能通過口服用藥取得良好療效，而且不良反應較靜脈用藥少、費用較靜脈用藥低[17-18]。另外，青霉素與頭孢菌素類抗菌藥物的時間依賴性，決定了這類藥物在對非典型病原體的治療上療效不如大環內酯類藥物。
綜上所述，大環內酯類抗菌藥物（紅霉素、克拉霉素）口服治療LRTI療效確切可靠，高危人群LRTI患者可酌情聯合頭孢菌素類抗菌藥物（頭孢克洛或頭孢呋辛）口服治療。
