引用本文： 江盈盈, 林彥俊. 肝后下腔靜脈狹窄導致術中呼氣末二氧化碳降低一例. 華西醫學, 2015, 30(6): 1197-1198. doi: 10.7507/1002-0179.20150345 復制
1 病例介紹
患者?女，48歲。因“腰痛2+年，加重2個月”于2014年3月3日入院。全腹增強CT示：右上腹腹膜后見混雜密度腫塊，大小約7.9 cm×10.9 cm，內見團塊狀高密度影及脂肪密度，推移右腎、右腎靜脈、門靜脈及十二指腸降段，多系畸胎瘤。胸部X線片示：心肺未見異常，右上腹多個密度增大影。實驗室檢查結果無異常。入院診斷：畸胎瘤。擬擇期行腹腔包塊（畸胎瘤）切除術。
患者入手術室心率70次/min，血壓130/78 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏氧飽和度（SpO2）98%。常規麻醉誘導順利插入氣管導管，分別行右側橈動脈測壓、頸內靜脈置入中心靜脈導管。術中見瘤體較大，腫瘤累及門靜脈，右腎靜脈，肝后下腔靜脈和第二肝門的肝靜脈，粘連嚴重，外科暴露分離困難，出血1 000+ mL，分次輸注紅細胞懸液3 U及新鮮冰凍血漿200 mL，患者生命體征基本平穩。當游離暴露腫瘤后緣時，開始出現呼氣末二氧化碳濃度或分壓（ETCO2）降低（由28 mm Hg降至13 mm Hg），同時伴隨血壓降低（由117/73 mm Hg降至65/43 mm Hg）和心率增快（由91次/min 增加至110次/min）。立即間斷推注間羥胺0.5～1.0 mg，靜脈泵注腎上腺素（0.05～0.10）μg/（kg·min），同時加壓輸血輸液。因腫瘤壓迫多處血管，術前的影像學檢查未明確提示包塊未對這些血管進行浸潤，考慮有血管內癌栓或者血栓脫落致急性肺栓塞可能。在維持循環穩定的同時聯系食道超聲和呼吸內科，進行輔助診斷治療。術中經食管超聲心動圖（TEE）所見：各房室大小正常，右心室未見擴張，室間隔及左右心室壁厚度正常，右心房右心室壁未見栓子附著；房室間隔連續，未見心內分流；主肺動脈以及左右肺動脈血流通暢，未見血栓征象；左心室射血分數77.8%。急查血清肌鈣蛋白（cTnI）＜3 ng/L（正常值＜14 ng/L）及腦鈉肽（BNP）96 ng/mL（正常值0～153 ng/L），急查床旁血氣分析提示動脈血二氧化碳分壓24.9 mm Hg（正常值35～45 mm Hg），基本排除大面積肺栓塞可能。外科醫師告知，瘤體與周圍組織粘連較緊，尤其是與肝后下腔靜脈難以分離，分離切除腫瘤時切除了部分肝后下腔靜脈并行下腔靜脈修補。立即行腹部彩色多普勒超聲示（圖 1）：肝后下腔靜脈管腔節段性變窄，最大管徑4 mm，最大血流速度＞1 m/s；肝下下腔靜脈管徑增粗，最大管徑約29 mm，流速約11 cm/s。因此考慮系下腔靜脈狹窄致回心血量急驟減少引起上訴變化。外科醫師認為繼續行肝后下腔靜脈狹窄修補成形術可能導致再次大出血，遂止血關腹，必要時再擇期行手術或介入治療。經積極補液輸血治療后心率110次/min，血壓124/75 mm Hg，ETCO2 33 mm Hg，術中共出血約2 800 mL，輸注紅細胞懸液1 800 mL，新鮮冰凍血漿600 mL，術后返回重癥監護病房，術后14 d恢復良好后出院，囑隨訪。
圖1
肝臟彩色多普勒超聲圖像
肝后下腔靜脈管腔節段性變窄（白箭），最大管徑4 mm，最大血流速度＞1 m/s
2 討論
ETCO2是監測全身麻醉患者生理狀況最重要的方法之一，是循環、呼吸、機械等多因素的反映。ETCO2的監測可反映肺通氣和肺血流的情況、監測通氣、確定氣管的位置、及時發現呼吸機的機械故障、調節呼吸機的參數和指導呼吸機的撤除等[1]。通常在圍麻醉期間，若ETCO2曲線降低，首先應檢查是否有技術故障或管道漏氣等。若ETCO2在短期內（1～2 min）逐漸降低，常提示有肺循環或肺通氣的突然變化。如心搏驟停、肺栓塞、嚴重低血壓和嚴重過度通氣等[2]。
患者在手術過程中，突然出現ETCO2降低，同時伴隨血壓下降和心率增快，在排除漏氣等器械故障后，應高度懷疑發生肺栓塞。低血壓和心動過速是肺栓塞圍手術期典型的癥狀[3]。Geibel等[4]發現在83%確診為肺栓塞的患者中出現竇性心動過速和房性心律失常，因此動態觀察心電圖對肺栓塞的診斷有一定幫助。D-二聚體對于肺栓塞的診斷靈敏度高（96%～98%）、特異度低，因此D-二聚體陰性對于排除肺栓塞有一定的價值[5]。血清cTnI是目前檢測心肌損傷最靈敏的指標，多項研究表明急性肺動脈栓塞患者血清cTnI升高，并且cTnI升高幅度與急性肺動脈栓塞的預后有關[6]。BNP是一種對容量敏感的神經激素，主要由心室的心肌細胞在心室容量過大及壓力負荷過重時分泌。BNP升高的程度與心室擴張和壓力超負荷呈正比。近來研究顯示急性肺動脈栓塞時BNP升高與右心室功能障礙和急性肺動脈栓塞患者30 d病死率相關[7]。TEE對大塊的肺栓塞有92%的靈敏度和接近100%的特異度[8]，其方便、靈活，能夠準確判斷心功能的情況，敏感監測到心臟充盈情況，如未發現右心室超負荷或功能不全，則可基本排除肺栓塞的可能性。
本例患者術中TEE等提示未見血栓征象，心律為竇性，SpO2為100%，血中cTnI和BNP也均正常，加上患者圍手術期肺功能良好，氣道壓未出現增高，患者頭頸部并未出現紫紺，且血氣分析提示動脈血二氧化碳分壓24.9 mm Hg。綜上，種種證據并不支持大面積肺栓塞的診斷。隨后外科醫生發現肝后下腔靜脈被縫扎后明顯狹窄，腹部超聲結果也提示肝后下腔靜脈狹窄，容量嚴重不足引起低血壓。因此，我們認為回心血容量的急劇減少導致肺血流量減少，是ETCO2下降的主要原因。
腹膜后腫瘤由于位置較深，難以早期發現，一旦確診，腫瘤往往較大并常常侵犯周圍臟器血管或與周圍臟器血管緊密粘連，術中極易出現大出血[9]。若腫瘤的血液供應豐富，除了外科操作仔細游離和控制腫瘤周圍的大血管外，術前也可行選擇性骼內血管栓塞或腹主動脈血管造影栓塞來減少術中出血[10]。術前栓塞對于手術切除病灶、減少輸血量、出血量、縮短手術時間和促進患者康復具有積極作用。同時術前也應備好足夠的濃縮紅細胞、血漿及凝血因子。
在對本例患者的診治中，術中的床旁快速診斷體系及可視化技術對于指導術中干預、診斷發揮了重要的作用。術中TEE、cTnI及BNP的快速檢測排除了急性肺栓塞的可能性，腹部彩色多普勒超聲結果也進一步明確ETCO2下降的原因。在危重患者和心肺復蘇過程中，超聲等可視化技術越來越具有重要的診斷和鑒別診斷價值。可見圍手術期容量監測、床旁快速診斷體系及可視化的應用對于大血管、嚴重創傷手術患者圍手術期安全具有重要意義。
1 病例介紹
患者?女，48歲。因“腰痛2+年，加重2個月”于2014年3月3日入院。全腹增強CT示：右上腹腹膜后見混雜密度腫塊，大小約7.9 cm×10.9 cm，內見團塊狀高密度影及脂肪密度，推移右腎、右腎靜脈、門靜脈及十二指腸降段，多系畸胎瘤。胸部X線片示：心肺未見異常，右上腹多個密度增大影。實驗室檢查結果無異常。入院診斷：畸胎瘤。擬擇期行腹腔包塊（畸胎瘤）切除術。
患者入手術室心率70次/min，血壓130/78 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏氧飽和度（SpO2）98%。常規麻醉誘導順利插入氣管導管，分別行右側橈動脈測壓、頸內靜脈置入中心靜脈導管。術中見瘤體較大，腫瘤累及門靜脈，右腎靜脈，肝后下腔靜脈和第二肝門的肝靜脈，粘連嚴重，外科暴露分離困難，出血1 000+ mL，分次輸注紅細胞懸液3 U及新鮮冰凍血漿200 mL，患者生命體征基本平穩。當游離暴露腫瘤后緣時，開始出現呼氣末二氧化碳濃度或分壓（ETCO2）降低（由28 mm Hg降至13 mm Hg），同時伴隨血壓降低（由117/73 mm Hg降至65/43 mm Hg）和心率增快（由91次/min 增加至110次/min）。立即間斷推注間羥胺0.5～1.0 mg，靜脈泵注腎上腺素（0.05～0.10）μg/（kg·min），同時加壓輸血輸液。因腫瘤壓迫多處血管，術前的影像學檢查未明確提示包塊未對這些血管進行浸潤，考慮有血管內癌栓或者血栓脫落致急性肺栓塞可能。在維持循環穩定的同時聯系食道超聲和呼吸內科，進行輔助診斷治療。術中經食管超聲心動圖（TEE）所見：各房室大小正常，右心室未見擴張，室間隔及左右心室壁厚度正常，右心房右心室壁未見栓子附著；房室間隔連續，未見心內分流；主肺動脈以及左右肺動脈血流通暢，未見血栓征象；左心室射血分數77.8%。急查血清肌鈣蛋白（cTnI）＜3 ng/L（正常值＜14 ng/L）及腦鈉肽（BNP）96 ng/mL（正常值0～153 ng/L），急查床旁血氣分析提示動脈血二氧化碳分壓24.9 mm Hg（正常值35～45 mm Hg），基本排除大面積肺栓塞可能。外科醫師告知，瘤體與周圍組織粘連較緊，尤其是與肝后下腔靜脈難以分離，分離切除腫瘤時切除了部分肝后下腔靜脈并行下腔靜脈修補。立即行腹部彩色多普勒超聲示（圖 1）：肝后下腔靜脈管腔節段性變窄，最大管徑4 mm，最大血流速度＞1 m/s；肝下下腔靜脈管徑增粗，最大管徑約29 mm，流速約11 cm/s。因此考慮系下腔靜脈狹窄致回心血量急驟減少引起上訴變化。外科醫師認為繼續行肝后下腔靜脈狹窄修補成形術可能導致再次大出血，遂止血關腹，必要時再擇期行手術或介入治療。經積極補液輸血治療后心率110次/min，血壓124/75 mm Hg，ETCO2 33 mm Hg，術中共出血約2 800 mL，輸注紅細胞懸液1 800 mL，新鮮冰凍血漿600 mL，術后返回重癥監護病房，術后14 d恢復良好后出院，囑隨訪。
圖1
肝臟彩色多普勒超聲圖像
肝后下腔靜脈管腔節段性變窄（白箭），最大管徑4 mm，最大血流速度＞1 m/s
2 討論
ETCO2是監測全身麻醉患者生理狀況最重要的方法之一，是循環、呼吸、機械等多因素的反映。ETCO2的監測可反映肺通氣和肺血流的情況、監測通氣、確定氣管的位置、及時發現呼吸機的機械故障、調節呼吸機的參數和指導呼吸機的撤除等[1]。通常在圍麻醉期間，若ETCO2曲線降低，首先應檢查是否有技術故障或管道漏氣等。若ETCO2在短期內（1～2 min）逐漸降低，常提示有肺循環或肺通氣的突然變化。如心搏驟停、肺栓塞、嚴重低血壓和嚴重過度通氣等[2]。
患者在手術過程中，突然出現ETCO2降低，同時伴隨血壓下降和心率增快，在排除漏氣等器械故障后，應高度懷疑發生肺栓塞。低血壓和心動過速是肺栓塞圍手術期典型的癥狀[3]。Geibel等[4]發現在83%確診為肺栓塞的患者中出現竇性心動過速和房性心律失常，因此動態觀察心電圖對肺栓塞的診斷有一定幫助。D-二聚體對于肺栓塞的診斷靈敏度高（96%～98%）、特異度低，因此D-二聚體陰性對于排除肺栓塞有一定的價值[5]。血清cTnI是目前檢測心肌損傷最靈敏的指標，多項研究表明急性肺動脈栓塞患者血清cTnI升高，并且cTnI升高幅度與急性肺動脈栓塞的預后有關[6]。BNP是一種對容量敏感的神經激素，主要由心室的心肌細胞在心室容量過大及壓力負荷過重時分泌。BNP升高的程度與心室擴張和壓力超負荷呈正比。近來研究顯示急性肺動脈栓塞時BNP升高與右心室功能障礙和急性肺動脈栓塞患者30 d病死率相關[7]。TEE對大塊的肺栓塞有92%的靈敏度和接近100%的特異度[8]，其方便、靈活，能夠準確判斷心功能的情況，敏感監測到心臟充盈情況，如未發現右心室超負荷或功能不全，則可基本排除肺栓塞的可能性。
本例患者術中TEE等提示未見血栓征象，心律為竇性，SpO2為100%，血中cTnI和BNP也均正常，加上患者圍手術期肺功能良好，氣道壓未出現增高，患者頭頸部并未出現紫紺，且血氣分析提示動脈血二氧化碳分壓24.9 mm Hg。綜上，種種證據并不支持大面積肺栓塞的診斷。隨后外科醫生發現肝后下腔靜脈被縫扎后明顯狹窄，腹部超聲結果也提示肝后下腔靜脈狹窄，容量嚴重不足引起低血壓。因此，我們認為回心血容量的急劇減少導致肺血流量減少，是ETCO2下降的主要原因。
腹膜后腫瘤由于位置較深，難以早期發現，一旦確診，腫瘤往往較大并常常侵犯周圍臟器血管或與周圍臟器血管緊密粘連，術中極易出現大出血[9]。若腫瘤的血液供應豐富，除了外科操作仔細游離和控制腫瘤周圍的大血管外，術前也可行選擇性骼內血管栓塞或腹主動脈血管造影栓塞來減少術中出血[10]。術前栓塞對于手術切除病灶、減少輸血量、出血量、縮短手術時間和促進患者康復具有積極作用。同時術前也應備好足夠的濃縮紅細胞、血漿及凝血因子。
在對本例患者的診治中，術中的床旁快速診斷體系及可視化技術對于指導術中干預、診斷發揮了重要的作用。術中TEE、cTnI及BNP的快速檢測排除了急性肺栓塞的可能性，腹部彩色多普勒超聲結果也進一步明確ETCO2下降的原因。在危重患者和心肺復蘇過程中，超聲等可視化技術越來越具有重要的診斷和鑒別診斷價值。可見圍手術期容量監測、床旁快速診斷體系及可視化的應用對于大血管、嚴重創傷手術患者圍手術期安全具有重要意義。
