引用本文： 李霞, 梁婭莎, 雷弋, 李勁松, 羅鳳鳴. 口服補鈣藥物導致造影劑殘留樣影像學改變一例. 華西醫學, 2015, 30(6): 1199-1200. doi: 10.7507/1002-0179.20150346 復制
1 病例介紹
患者?女，70歲。因“乏力15 d，劍突下不適伴燒心12 d ”于2013年8月16日入院。12年前患者因結腸癌行根治手術，術后每年復查腸鏡，未見腫瘤復發，長期自解大便困難，自行使用“排便清腸器”輔助排便。1年前因腰痛診斷為重度骨質疏松癥，長期使用“紐徠拂”牌易得鈣軟膠囊（每粒含碳酸鈣358 mg、維生素D 3.07 μg、維生素E 5.63 mg）2粒/d補鈣治療。7個月前因摔倒致左側股骨頭骨折行左髖人工關節置換術，術后活動量減少。病情好轉后出院。本次入院時體格檢查：全腹軟，劍突下壓痛、反跳痛，左下腹壓痛明顯，腹部未觸及包塊，腸鳴音無增強及減弱。入院后查血鈣3.46 mmol/L（正常值2.1～2.7 mmol/L），腹部CT掃描示直腸癌術后，直腸下段見吻合器影，吻合口周圍管壁稍腫脹，結腸內見造影劑殘留樣改變（圖 1）。囑患者停止口服鈣，給予0.9%葡萄糖500 mL+維生素C注射液15 mL，靜脈滴注7 d。對癥處理后復查血鈣2.19 mmol/L，并予灌腸通便、保護胃黏膜及促腸動力治療，經治療患者劍突下不適、腹痛緩解，1周后復查腹部CT示：結腸內未見明顯造影劑殘留樣改變（圖 2）。
圖1
患者治療前腹部CT像 可見腸道大量高密度影沉積（白箭） 1a. 肝臟層面 1b. 結腸層面? ?圖 2患者治療后腹部CT像 腸道未顯示高密度影 2a. 肝臟層面 2b. 結腸層面
2 討論
2.1 腸道高密度物質沉積
腸道高密度物質顯影主要是由于藥物或造影劑中存在著一些活化和非活化的礦物質成分，這些成分包括鈣、鋁和鐵等。除此以外，安那蘇痔瘡膏（有效成分為丙嗎卡因鹽酸鹽和硫酸鋅一水合物）、硫酸鋅和磷酸鈣以及胺碘酮中的碘劑使得腸道在CT檢查中表現為高密度影，類似胃腸道出血的表現。這容易使放射科醫生將這種沉積誤診為消化道出血，這種誤診很危險，可導致臨床醫生不能準確地判斷病情。關于藥物引起腸道高密度物質沉積的病例和文獻不多，Zissin等[1]曾報道1例患者口服以及灌腸聚苯乙烯磺酸鈣治療高鉀血癥，在腹部平掃CT檢查中發現直腸有高密度影的沉積，這些高密度影的組織CT值為130 HU。本例患者因長期補鈣治療后，腹部CT示腸道高密度物質沉積。經過停止補鈣以及給予補液治療后，腸道高密度物質消失，表明患者腸道高密度影物質可能為鈣劑沉積。目前尚未發現由于口服碳酸鈣導致腸道造影劑沉積類似病例的報道，原因可能為當患者主訴不是腹痛時，通常不會行腹部影像學檢查因而不會發現上述表現。當腹部影像學表現為高密度影沉積后，準確的鑒別診斷能夠協助臨床醫生作出正確的臨床決策。為了研究不同物質在CT中的表現，幫助放射科醫生鑒別物質種屬，Sin等[2]將包括碳酸鈣在內的11種物質作為造影劑，觀察其組織CT值。這些物質包括：治療缺鐵性貧血的口服硫酸鐵、2種痔瘡膏（安那蘇痔瘡膏和痔克妥痔瘡膏）、碳酸鈣和聚苯乙烯磺酸鈣、氯化鉀糖漿、阿莫西林、甘油，以及作為對照的蒸餾水。在以上物質中，液態物質取5 mL，固態物質用蒸餾水溶解至5 mL，安那蘇痔瘡膏和痔克妥痔瘡膏保持凝膠狀態，甘油保持栓劑狀態。所有物質經過CT掃描后，再觀察組織CT值。結果顯示，許多藥物都表現為密度增高。在檢測的藥物中，只有阿莫西林表現出相對較低的CT值，約為25 HU。包括聚苯乙烯磺酸鈣、氯化鉀糖漿、甘油栓劑、痔克妥痔瘡膏、氫氧化鋁和硫酸鐵在內的組織CT值在89～217 HU波動，這與胃腸道出血的CT值相近。能夠引起條形偽影的物質有安那蘇痔瘡膏凝膠軟膏、碳酸鈣和胺碘酮。其中，碳酸鈣的組織CT值表現為1 023～1 042 HU。當胃腸CT中出現了高密度影像時，可以根據組織CT值進行鑒別診斷，從而協助臨床醫師作出正確的處理。因此，補鈣患者行腹部影像學檢查時應該描述其補鈣情況，為影像學診斷提供準確信息。
2.2 鈣的生物利用率及高鈣血癥
鈣的吸收是一個多方面的過程，其影響因素包括年齡[3-4]、飲食習慣、生活習慣[5]、季節變化[6]、激素水平以及基礎疾病等。鈣的生物利用率是膳食中的鈣能被腸道潛在吸收并用于維持生理功能尤其是用于骨礦化或限制骨吸收的比率。鈣的生物利用包括鈣的攝入、吸收、排泄3個過程。潛在鈣吸收就是在最有利的生理環境下鈣的吸收值[7]。
目前市售鈣劑種類繁多，可為無機鈣和有機鈣兩類。無機鈣含鈣量高，作用快，但對胃刺激性大；有機鈣含鈣量低，吸收較好，刺激性小。不同的鈣劑含可利用鈣元素的比例有明顯的差別，例如碳酸鈣為40%，磷酸氫鈣為23%，醋酸鈣為22.2%，檸檬酸鈣為21%，乳酸鈣為13%，葡萄糖酸鈣為9%。溶解度好的鈣劑相對容易吸收，其中左旋乳酸鈣溶解度最好，碳酸鈣的含鈣量高，但溶解度較低。
目前的膳食營養調查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，故平均每日應補充的鈣元素量為500～600 mg。此外，每日鈣的最大攝入量，即長期攝入也對健康不產生影響的限值為2 000 mg/d。維生素D促進鈣的吸收，對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩定性、降低骨折風險有益。成年人推薦量為200 U/d（5 μg/d），老年人因缺乏日照以及攝入和吸收礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800 U/d（10～20 μg/d）。維生素D用于治療骨質疏松時，劑量可為800～1 200 U/d（20～40 μg/d）[8]。
高鈣血癥是內分泌臨床較常見的急癥之一，輕者無癥狀，僅常規篩查中發現血鈣水平升高，重者可危及生命。盡管在1 500 mg/d的鈣攝入量時，鈣的毒性水平有一些報道[9]，目前一般情況下，鈣的最少攝入量為3 000～4 000 mg/d且伴有腎損害時才容易導致高鈣血癥。在年輕人中，過量的鈣攝入能夠通過沉積于骨骼中得到緩沖。然而在絕經后人群中，存在著骨鈣的凈流出，從而抵銷了這一部分緩沖，并且容易出現高鈣血癥。因此，絕經后人群中應該避免服用過量的鈣。此外，在未超量服用鈣的老年人中，如合并長期嚴重便秘者，鈣劑的累積效應也很容易導致高鈣血癥。
鈣的吸收是一個多方面的過程，受機體多方面的影響。特別在老年人中，容易導致腸道鈣劑吸收過少，甚至沉積于腸道中。因此，在老年人口服補鈣治療中，應該注意監測患者血鈣情況，避免發生高鈣血癥以及腸道癥狀。并且，在行放射影像學檢查時發現有造影劑樣潴留征象時，應注意詢問患者鈣劑服用情況作出相應鑒別。
1 病例介紹
患者?女，70歲。因“乏力15 d，劍突下不適伴燒心12 d ”于2013年8月16日入院。12年前患者因結腸癌行根治手術，術后每年復查腸鏡，未見腫瘤復發，長期自解大便困難，自行使用“排便清腸器”輔助排便。1年前因腰痛診斷為重度骨質疏松癥，長期使用“紐徠拂”牌易得鈣軟膠囊（每粒含碳酸鈣358 mg、維生素D 3.07 μg、維生素E 5.63 mg）2粒/d補鈣治療。7個月前因摔倒致左側股骨頭骨折行左髖人工關節置換術，術后活動量減少。病情好轉后出院。本次入院時體格檢查：全腹軟，劍突下壓痛、反跳痛，左下腹壓痛明顯，腹部未觸及包塊，腸鳴音無增強及減弱。入院后查血鈣3.46 mmol/L（正常值2.1～2.7 mmol/L），腹部CT掃描示直腸癌術后，直腸下段見吻合器影，吻合口周圍管壁稍腫脹，結腸內見造影劑殘留樣改變（圖 1）。囑患者停止口服鈣，給予0.9%葡萄糖500 mL+維生素C注射液15 mL，靜脈滴注7 d。對癥處理后復查血鈣2.19 mmol/L，并予灌腸通便、保護胃黏膜及促腸動力治療，經治療患者劍突下不適、腹痛緩解，1周后復查腹部CT示：結腸內未見明顯造影劑殘留樣改變（圖 2）。
圖1
患者治療前腹部CT像 可見腸道大量高密度影沉積（白箭） 1a. 肝臟層面 1b. 結腸層面? ?圖 2患者治療后腹部CT像 腸道未顯示高密度影 2a. 肝臟層面 2b. 結腸層面
2 討論
2.1 腸道高密度物質沉積
腸道高密度物質顯影主要是由于藥物或造影劑中存在著一些活化和非活化的礦物質成分，這些成分包括鈣、鋁和鐵等。除此以外，安那蘇痔瘡膏（有效成分為丙嗎卡因鹽酸鹽和硫酸鋅一水合物）、硫酸鋅和磷酸鈣以及胺碘酮中的碘劑使得腸道在CT檢查中表現為高密度影，類似胃腸道出血的表現。這容易使放射科醫生將這種沉積誤診為消化道出血，這種誤診很危險，可導致臨床醫生不能準確地判斷病情。關于藥物引起腸道高密度物質沉積的病例和文獻不多，Zissin等[1]曾報道1例患者口服以及灌腸聚苯乙烯磺酸鈣治療高鉀血癥，在腹部平掃CT檢查中發現直腸有高密度影的沉積，這些高密度影的組織CT值為130 HU。本例患者因長期補鈣治療后，腹部CT示腸道高密度物質沉積。經過停止補鈣以及給予補液治療后，腸道高密度物質消失，表明患者腸道高密度影物質可能為鈣劑沉積。目前尚未發現由于口服碳酸鈣導致腸道造影劑沉積類似病例的報道，原因可能為當患者主訴不是腹痛時，通常不會行腹部影像學檢查因而不會發現上述表現。當腹部影像學表現為高密度影沉積后，準確的鑒別診斷能夠協助臨床醫生作出正確的臨床決策。為了研究不同物質在CT中的表現，幫助放射科醫生鑒別物質種屬，Sin等[2]將包括碳酸鈣在內的11種物質作為造影劑，觀察其組織CT值。這些物質包括：治療缺鐵性貧血的口服硫酸鐵、2種痔瘡膏（安那蘇痔瘡膏和痔克妥痔瘡膏）、碳酸鈣和聚苯乙烯磺酸鈣、氯化鉀糖漿、阿莫西林、甘油，以及作為對照的蒸餾水。在以上物質中，液態物質取5 mL，固態物質用蒸餾水溶解至5 mL，安那蘇痔瘡膏和痔克妥痔瘡膏保持凝膠狀態，甘油保持栓劑狀態。所有物質經過CT掃描后，再觀察組織CT值。結果顯示，許多藥物都表現為密度增高。在檢測的藥物中，只有阿莫西林表現出相對較低的CT值，約為25 HU。包括聚苯乙烯磺酸鈣、氯化鉀糖漿、甘油栓劑、痔克妥痔瘡膏、氫氧化鋁和硫酸鐵在內的組織CT值在89～217 HU波動，這與胃腸道出血的CT值相近。能夠引起條形偽影的物質有安那蘇痔瘡膏凝膠軟膏、碳酸鈣和胺碘酮。其中，碳酸鈣的組織CT值表現為1 023～1 042 HU。當胃腸CT中出現了高密度影像時，可以根據組織CT值進行鑒別診斷，從而協助臨床醫師作出正確的處理。因此，補鈣患者行腹部影像學檢查時應該描述其補鈣情況，為影像學診斷提供準確信息。
2.2 鈣的生物利用率及高鈣血癥
鈣的吸收是一個多方面的過程，其影響因素包括年齡[3-4]、飲食習慣、生活習慣[5]、季節變化[6]、激素水平以及基礎疾病等。鈣的生物利用率是膳食中的鈣能被腸道潛在吸收并用于維持生理功能尤其是用于骨礦化或限制骨吸收的比率。鈣的生物利用包括鈣的攝入、吸收、排泄3個過程。潛在鈣吸收就是在最有利的生理環境下鈣的吸收值[7]。
目前市售鈣劑種類繁多，可為無機鈣和有機鈣兩類。無機鈣含鈣量高，作用快，但對胃刺激性大；有機鈣含鈣量低，吸收較好，刺激性小。不同的鈣劑含可利用鈣元素的比例有明顯的差別，例如碳酸鈣為40%，磷酸氫鈣為23%，醋酸鈣為22.2%，檸檬酸鈣為21%，乳酸鈣為13%，葡萄糖酸鈣為9%。溶解度好的鈣劑相對容易吸收，其中左旋乳酸鈣溶解度最好，碳酸鈣的含鈣量高，但溶解度較低。
目前的膳食營養調查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，故平均每日應補充的鈣元素量為500～600 mg。此外，每日鈣的最大攝入量，即長期攝入也對健康不產生影響的限值為2 000 mg/d。維生素D促進鈣的吸收，對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩定性、降低骨折風險有益。成年人推薦量為200 U/d（5 μg/d），老年人因缺乏日照以及攝入和吸收礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800 U/d（10～20 μg/d）。維生素D用于治療骨質疏松時，劑量可為800～1 200 U/d（20～40 μg/d）[8]。
高鈣血癥是內分泌臨床較常見的急癥之一，輕者無癥狀，僅常規篩查中發現血鈣水平升高，重者可危及生命。盡管在1 500 mg/d的鈣攝入量時，鈣的毒性水平有一些報道[9]，目前一般情況下，鈣的最少攝入量為3 000～4 000 mg/d且伴有腎損害時才容易導致高鈣血癥。在年輕人中，過量的鈣攝入能夠通過沉積于骨骼中得到緩沖。然而在絕經后人群中，存在著骨鈣的凈流出，從而抵銷了這一部分緩沖，并且容易出現高鈣血癥。因此，絕經后人群中應該避免服用過量的鈣。此外，在未超量服用鈣的老年人中，如合并長期嚴重便秘者，鈣劑的累積效應也很容易導致高鈣血癥。
鈣的吸收是一個多方面的過程，受機體多方面的影響。特別在老年人中，容易導致腸道鈣劑吸收過少，甚至沉積于腸道中。因此，在老年人口服補鈣治療中，應該注意監測患者血鈣情況，避免發生高鈣血癥以及腸道癥狀。并且，在行放射影像學檢查時發現有造影劑樣潴留征象時，應注意詢問患者鈣劑服用情況作出相應鑒別。
