引用本文： 張玉龍, 何金蘭, 陳其軍, 劉哲. 闌尾管狀絨毛狀腺瘤惡變侵及膀胱一例. 華西醫學, 2015, 30(6): 1195-1196. doi: 10.7507/1002-0179.20150344 復制
1 病例介紹
患者?男，44歲。因“尿頻、尿痛伴右下腹壓痛1年，加重伴腰背部酸脹半年”于2012年9月4日入院。1+年前患者無明顯誘因出現排尿疼痛，呈針刺樣銳痛，伴尿頻，夜尿增多及右下腹壓痛，無反跳痛。無血尿、腹瀉、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，半年前無明顯誘因出現腰背部酸脹痛，2個月前無明顯誘因出現肛門墜脹感。體格檢查：生命體征平穩，神志清楚，精神可，心肺檢查未見異常，右下腹輕微壓痛，無反跳痛，其余腹部檢查未見異常。入院后行尿常規提示：尿隱血（++）；腫瘤標志物提示：癌胚抗原5.15 ng/mL；行腹部增強CT示：盆腔右側份膀胱右前壁見軟組織密度腫塊影，最大橫截面約4.1 cm×4.8 cm，內見更低密度影及小結節狀鈣化灶，病灶邊緣毛糙，增強掃描不均勻邊緣強化，中心見壞死灶，病變與膀胱壁分界不清，呈寬基底相連，并突向膀胱腔內，鄰近膀胱壁增厚，腫塊周圍見小腸腸管聚集、粘連并分界不清，周圍脂肪間隙模糊見條索狀影，腹盆部腸管未見梗阻征象（圖 1）。腸鏡提示：距肛門10 cm可見大小約0.4 cm廣基息肉，表面光滑。其余血常規、大便常規、肝腎功能、凝血功能等檢查均未見異常。
圖1
患者術前腹部CT像 腫瘤呈不均勻強化，中心見壞死灶、鈣化灶（白箭），侵犯膀胱? ?圖 2患者術后病理檢查彩色像（HE×40） 2a. 切除的闌尾上皮，提示腺瘤樣增生 2b. 闌尾皮下組織，提示管狀絨毛狀腺瘤，惡變，中-低分化腺癌形成 2c. 膀胱組織，提示腫瘤侵及膀胱壁，達膀胱黏膜固有層，腫瘤性質與2b相同? ?圖 3患者術后腹部CT像 未見明顯腫瘤殘留? ?圖 4患者放療后1個月腹部MRI像 膀胱右前壁稍增厚（白箭）? ?圖 5患者放療后半年腹部CT像 膀胱右側壁明顯增厚、粗糙（白箭），增強后強化
完善術前相關檢查及準備后在全身麻醉下行腹腔腫瘤切除術+膀胱修補術+闌尾切除術。術中見：腹腔包塊位于膀胱與小腸之間大小約4 cm×5 cm，與闌尾間斷粘連嚴重，密不可分，侵犯膀胱，浸潤膀胱全層。探查腹腔，未見其余腸道包塊，行闌尾切除術。剖開包塊見：腫瘤呈實性，魚肉狀，剖面色灰白，質中，包膜不完整。術后病理檢查提示：闌尾管狀絨毛狀腺瘤，惡變，中-低分化腺癌形成（含黏液腺癌成分），侵及膀胱壁，達膀胱黏膜固有層，闌尾斷端未見腫瘤累及（圖 2）。術后復查腹部CT未見明顯腫瘤殘留（圖 3）。1個月后轉至腫瘤科，針對手術部位予5 600 cGy/28 f/37 d放射治療（放療）。放療后1個月復查腹部MRI提示膀胱右前壁增厚，腹直肌下份腫脹及其鄰近脂肪斑片索條影（圖 4）。半年后，患者反復出現排尿困難伴肉眼血尿，行腹部CT示：膀胱體、頸部右側壁明顯增厚、粗糙，可見強化，周圍見小腸腸管聚集、粘連并分界不清，周圍脂肪間隙模糊（圖 5）。給予經尿道膀胱腫瘤電切術，術中見：雙側輸尿管開口清晰，未見明顯雙側輸尿管口侵犯，膀胱頸口周圍可見菜花狀新生物，呈廣基，其周圍可見黏膜水腫增厚，部分侵及前列腺尿道部。電切環切除膀胱新生物，電灼創面，徹底止血。術后病理檢查提示：膀胱腺癌，其病理學特點與前次闌尾腺癌相同，提示轉移。建議行膀胱全切+回腸膀胱術，但患者拒絕。患者于2013年12月30日出院，目前已隨訪半年，患者肉眼血尿緩解，但仍排尿困難。
2 討論
在闌尾切除的病理組織中，闌尾惡性腫瘤的比例不到1%。針對該病比較完善的流行病學研究為一篇基于1973年－1998年的人群調查，提示闌尾惡性腫瘤的發病率約為0.12/100 000，是一類罕見的惡性疾病[1]。闌尾腫瘤在病理類型上包括上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤兩大類，其中最常見的是隸屬于上皮性腫瘤的黏液腺癌[2]。闌尾腫瘤臨床上可表現為右下腹疼痛或急性闌尾炎癥狀，體格檢查可觸及右下腹的腫塊，也可無明顯的癥狀或體征[3-5]，易引起漏診、誤診。本例患者中，其首發癥狀即為尿頻、尿痛的尿路刺激征，提示闌尾腺癌在發現時已侵及膀胱，病期較晚。
診斷闌尾腫瘤除了根據上述病史及體格檢查情況，更需要輔助檢查進行判斷，其中最有價值的是CT掃描。闌尾的長大、占位以及黏液樣腹水為其主要特征。黏液樣腹水是指闌尾腫瘤分泌的黏蛋白透過闌尾外膜流出到腹膜腔中。小腸系膜可因黏液樣腹水的刺激而縮短，發生纖維化反應，在CT上可看到“蘑菇形”影像。較為罕見的是，當腫瘤累及膀胱輸尿管開口時，可見到輸尿管擴張[6]。除了影像學檢查，腫瘤標志物如癌胚抗原、CA19-9、CA125在診斷闌尾上皮性腫瘤中亦發揮作用。60%的闌尾上皮性腫瘤患者可出現上述任意一種或多種腫瘤標志物的升高。不僅如此，通過檢查上述腫瘤標志物還可判斷患者治療后的效果，預測治療后復發，因其腫瘤標志物的升高可比CT上發現復發早數個月。其中CA125的升高是一個重要的預后因素，因研究顯示研究顯示CA125升高的患者3年生存率為83%，而CA125不升高的患者3年生存率僅為52%（P=0.003）[7]。本例患者在治療前僅發現癌胚抗原輕度增高，CA19-9及CA125正常，術后復查癌胚抗原恢復正常，提示手術治療取得了一定的療效；但CA125正常，提示預后可能較差。
闌尾惡性腫瘤的治療主要為手術治療和腹腔熱灌注化學療法（化療），對于手術不能完整切除或存在遠處轉移的患者，可以考慮行局部放療或全身化療。但目前還未見任何研究明確全身化療和局部放療是否必要[8-10]。本例患者術后病理檢查、影像學檢查以及腫瘤標志物均未提示腫瘤殘留，故并未行全身化療。但考慮腫瘤惡性程度較高，遂給予術后局部放療。患者在放療后半年復查發現膀胱右前壁腫瘤復發，追溯放療后1個月腹部MRI已提示膀胱右前壁稍增厚，提示腫瘤在放療后1個月即可能出現復發征象。引起腫瘤復發間隔時間短的原因可能有以下2點：① 因腫瘤所在部位為膀胱，為防止放射性膀胱炎等嚴重并發癥，放療劑量較低；② 腫瘤對放療不夠敏感。
綜上所述，防治闌尾惡性腫瘤應遵循早發現、早診斷、早治療的原則，定期體檢，行腹部CT或B型超聲，一旦懷疑存在闌尾腫瘤可能，推薦行癌胚抗原、CA19-9和CA125等腫瘤標志物檢查，有助于該病的早期診斷。手術治療和腹腔熱灌注化療是闌尾惡性腫瘤的主要治療措施，而全身化療及局部放療的療效及應用指征有待更多臨床資料證實。
1 病例介紹
患者?男，44歲。因“尿頻、尿痛伴右下腹壓痛1年，加重伴腰背部酸脹半年”于2012年9月4日入院。1+年前患者無明顯誘因出現排尿疼痛，呈針刺樣銳痛，伴尿頻，夜尿增多及右下腹壓痛，無反跳痛。無血尿、腹瀉、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，半年前無明顯誘因出現腰背部酸脹痛，2個月前無明顯誘因出現肛門墜脹感。體格檢查：生命體征平穩，神志清楚，精神可，心肺檢查未見異常，右下腹輕微壓痛，無反跳痛，其余腹部檢查未見異常。入院后行尿常規提示：尿隱血（++）；腫瘤標志物提示：癌胚抗原5.15 ng/mL；行腹部增強CT示：盆腔右側份膀胱右前壁見軟組織密度腫塊影，最大橫截面約4.1 cm×4.8 cm，內見更低密度影及小結節狀鈣化灶，病灶邊緣毛糙，增強掃描不均勻邊緣強化，中心見壞死灶，病變與膀胱壁分界不清，呈寬基底相連，并突向膀胱腔內，鄰近膀胱壁增厚，腫塊周圍見小腸腸管聚集、粘連并分界不清，周圍脂肪間隙模糊見條索狀影，腹盆部腸管未見梗阻征象（圖 1）。腸鏡提示：距肛門10 cm可見大小約0.4 cm廣基息肉，表面光滑。其余血常規、大便常規、肝腎功能、凝血功能等檢查均未見異常。
圖1
患者術前腹部CT像 腫瘤呈不均勻強化，中心見壞死灶、鈣化灶（白箭），侵犯膀胱? ?圖 2患者術后病理檢查彩色像（HE×40） 2a. 切除的闌尾上皮，提示腺瘤樣增生 2b. 闌尾皮下組織，提示管狀絨毛狀腺瘤，惡變，中-低分化腺癌形成 2c. 膀胱組織，提示腫瘤侵及膀胱壁，達膀胱黏膜固有層，腫瘤性質與2b相同? ?圖 3患者術后腹部CT像 未見明顯腫瘤殘留? ?圖 4患者放療后1個月腹部MRI像 膀胱右前壁稍增厚（白箭）? ?圖 5患者放療后半年腹部CT像 膀胱右側壁明顯增厚、粗糙（白箭），增強后強化
完善術前相關檢查及準備后在全身麻醉下行腹腔腫瘤切除術+膀胱修補術+闌尾切除術。術中見：腹腔包塊位于膀胱與小腸之間大小約4 cm×5 cm，與闌尾間斷粘連嚴重，密不可分，侵犯膀胱，浸潤膀胱全層。探查腹腔，未見其余腸道包塊，行闌尾切除術。剖開包塊見：腫瘤呈實性，魚肉狀，剖面色灰白，質中，包膜不完整。術后病理檢查提示：闌尾管狀絨毛狀腺瘤，惡變，中-低分化腺癌形成（含黏液腺癌成分），侵及膀胱壁，達膀胱黏膜固有層，闌尾斷端未見腫瘤累及（圖 2）。術后復查腹部CT未見明顯腫瘤殘留（圖 3）。1個月后轉至腫瘤科，針對手術部位予5 600 cGy/28 f/37 d放射治療（放療）。放療后1個月復查腹部MRI提示膀胱右前壁增厚，腹直肌下份腫脹及其鄰近脂肪斑片索條影（圖 4）。半年后，患者反復出現排尿困難伴肉眼血尿，行腹部CT示：膀胱體、頸部右側壁明顯增厚、粗糙，可見強化，周圍見小腸腸管聚集、粘連并分界不清，周圍脂肪間隙模糊（圖 5）。給予經尿道膀胱腫瘤電切術，術中見：雙側輸尿管開口清晰，未見明顯雙側輸尿管口侵犯，膀胱頸口周圍可見菜花狀新生物，呈廣基，其周圍可見黏膜水腫增厚，部分侵及前列腺尿道部。電切環切除膀胱新生物，電灼創面，徹底止血。術后病理檢查提示：膀胱腺癌，其病理學特點與前次闌尾腺癌相同，提示轉移。建議行膀胱全切+回腸膀胱術，但患者拒絕。患者于2013年12月30日出院，目前已隨訪半年，患者肉眼血尿緩解，但仍排尿困難。
2 討論
在闌尾切除的病理組織中，闌尾惡性腫瘤的比例不到1%。針對該病比較完善的流行病學研究為一篇基于1973年－1998年的人群調查，提示闌尾惡性腫瘤的發病率約為0.12/100 000，是一類罕見的惡性疾病[1]。闌尾腫瘤在病理類型上包括上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤兩大類，其中最常見的是隸屬于上皮性腫瘤的黏液腺癌[2]。闌尾腫瘤臨床上可表現為右下腹疼痛或急性闌尾炎癥狀，體格檢查可觸及右下腹的腫塊，也可無明顯的癥狀或體征[3-5]，易引起漏診、誤診。本例患者中，其首發癥狀即為尿頻、尿痛的尿路刺激征，提示闌尾腺癌在發現時已侵及膀胱，病期較晚。
診斷闌尾腫瘤除了根據上述病史及體格檢查情況，更需要輔助檢查進行判斷，其中最有價值的是CT掃描。闌尾的長大、占位以及黏液樣腹水為其主要特征。黏液樣腹水是指闌尾腫瘤分泌的黏蛋白透過闌尾外膜流出到腹膜腔中。小腸系膜可因黏液樣腹水的刺激而縮短，發生纖維化反應，在CT上可看到“蘑菇形”影像。較為罕見的是，當腫瘤累及膀胱輸尿管開口時，可見到輸尿管擴張[6]。除了影像學檢查，腫瘤標志物如癌胚抗原、CA19-9、CA125在診斷闌尾上皮性腫瘤中亦發揮作用。60%的闌尾上皮性腫瘤患者可出現上述任意一種或多種腫瘤標志物的升高。不僅如此，通過檢查上述腫瘤標志物還可判斷患者治療后的效果，預測治療后復發，因其腫瘤標志物的升高可比CT上發現復發早數個月。其中CA125的升高是一個重要的預后因素，因研究顯示研究顯示CA125升高的患者3年生存率為83%，而CA125不升高的患者3年生存率僅為52%（P=0.003）[7]。本例患者在治療前僅發現癌胚抗原輕度增高，CA19-9及CA125正常，術后復查癌胚抗原恢復正常，提示手術治療取得了一定的療效；但CA125正常，提示預后可能較差。
闌尾惡性腫瘤的治療主要為手術治療和腹腔熱灌注化學療法（化療），對于手術不能完整切除或存在遠處轉移的患者，可以考慮行局部放療或全身化療。但目前還未見任何研究明確全身化療和局部放療是否必要[8-10]。本例患者術后病理檢查、影像學檢查以及腫瘤標志物均未提示腫瘤殘留，故并未行全身化療。但考慮腫瘤惡性程度較高，遂給予術后局部放療。患者在放療后半年復查發現膀胱右前壁腫瘤復發，追溯放療后1個月腹部MRI已提示膀胱右前壁稍增厚，提示腫瘤在放療后1個月即可能出現復發征象。引起腫瘤復發間隔時間短的原因可能有以下2點：① 因腫瘤所在部位為膀胱，為防止放射性膀胱炎等嚴重并發癥，放療劑量較低；② 腫瘤對放療不夠敏感。
綜上所述，防治闌尾惡性腫瘤應遵循早發現、早診斷、早治療的原則，定期體檢，行腹部CT或B型超聲，一旦懷疑存在闌尾腫瘤可能，推薦行癌胚抗原、CA19-9和CA125等腫瘤標志物檢查，有助于該病的早期診斷。手術治療和腹腔熱灌注化療是闌尾惡性腫瘤的主要治療措施，而全身化療及局部放療的療效及應用指征有待更多臨床資料證實。
