引用本文： 王東紅, 安花花, 梁濤, 朱發翠, 孫鑫, 熊健庭. 某醫院已處理的醫療糾紛案例分析. 華西醫學, 2015, 30(6): 1175-1178. doi: 10.7507/1002-0179.20150339 復制
近年來患者對醫療服務的要求越來越高，伴隨醫學模式由生理醫療向生理-心理-社會醫療模式的轉化和全民醫療保險的普及，加之信息渠道的拓展與開放，醫療糾紛成為了社會輿論、媒體關注的焦點，也是醫院安全管理的重點之一。醫療事業本身的高風險性使得對醫療風險、醫療糾紛成為了研究者們關注的熱點。國外研究者從個別病種的醫療風險評估信息整合到早期預警評分到臨床的使用都作了相當多的探討[1-5]，我國學者在早期預警評分和醫療風險影響因素方面也做了相當多的工作[6-9]。此類研究無疑在一定程度上減少了醫療糾紛的發生率，但對其更深入、全面的學術探索從未停止過。從已發生的醫療糾紛案例中尋找存在的問題，掌握醫療糾紛發生的規律，做好預防糾紛發生工作對醫院安全管理有著深遠意義。本文通過對已處理的醫療糾紛案例進行回溯性分析，旨在總結其發生的特點與規律，為后續建立醫療風險預警評估體系提供前期依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對某醫院2012－2014年已處理的55例醫療糾紛案例的卷宗、糾紛談判記錄、談判影像資料進行回顧性分析。其中通過協商解決24例，民事訴訟解決31例。
1.2 方法
查閱2012－2014年所有已處理的醫療糾紛案例的卷宗，主要記錄糾紛發生科室、糾紛發生原因、患者年齡與性別、患者的家庭地位、參與糾紛的家庭成員關系、患者入院時的身體情況、患者是否死亡、是否通過司法鑒定、賠付金額。對糾紛訪談記錄的梳理主要記錄患方主要談話人以及關注的焦點。對醫療糾紛影像資料的分析，主要在于印證卷宗記錄的完整性。
1.3 統計學方法
根據各項目記錄，采取描述性統計方法進行分析，主要以百分比記錄不同類別醫療糾紛的發生率。
2 結果
2.1 患者的性別、年齡分布
在55起已處理的糾紛案例中，患者年齡主要集中于40～70歲之間，其次是年齡＞70歲和＜20歲者，且男性多于女性。見表 1。
表1
患者性別、年齡分布（n=55）
2.2 科室和糾紛焦點分布
手術科室是醫療糾紛的高發科室，以心血管科出現糾紛案例居多，其次是骨科、五官科、婦產科，4個科室醫療糾紛占所有糾紛的60.0%。糾紛焦點主要為患者術中和術后死亡及出現感染等并發癥。見表 2。
表2
科室、糾紛焦點分布（n=55）
3 討論
3.1 醫療糾紛人群分布、科室分布及原因分析
男性患者、40～70歲之間患者在55起醫療糾紛中所占比例較大，這與以往相關研究具有一致性[10-11]。分析原因除該年齡段一些高發疾病本身易產生醫療風險、導致醫療糾紛外，可能在于男性患者在家庭中承擔著重要的經濟責任，分析歸納糾紛調解資料可見，患者或家屬在協商中多次提到因為疾病或醫療原因限制男性患者工作，而患者的收入又是家庭的主要經濟來源，家庭本身的經濟壓力成為這部分患者易出現醫療糾紛的原因之一。從個體心理發展的角度分析50歲左右是個體由中年向老年過渡的時期，即更年期，此時期的個體因植物性神經系統紊亂的一些癥狀，易出現敏感、多疑的心理特質，這也是引發醫療糾紛的可能原因。
對案例的回顧分析中發現心血管科、骨科、五官科、婦產科發生醫療糾紛的構成比較高。國內心血管科發生糾紛的相關文獻較少[12]。肖嘯等[13]提到手術并發癥與心臟手術相關的醫療糾紛關系密切，心臟手術的高風險易導致患者死亡。本研究中心血管科是醫療糾紛發生最多的科室，糾紛原因包括1例醫療過錯，1例術后出現腦病，9例患者在術中或術后死亡。死亡患者中5例是先天性心臟病患兒，4例是老年心臟病手術患者。從糾紛協商記錄中可見，因醫院或心臟手術專家的知名度，家屬對手術有很高的期望，而在心理上本能規避了手術帶來的風險，且心臟手術費用一般較高，患者死亡即出現“人財兩空”情況，極易產生醫療糾紛。骨科、婦產科是醫療糾紛發生的高危科室[14-16]，本研究中骨科手術多為外傷所致，最佳手術期的選擇十分重要，術后感染傷口愈合不好和二次手術是引發糾紛的主要原因，與自加吉等[17]對55例骨科醫療糾紛的分析結果類似。
3.2 醫療糾紛產生的原因
本研究從社會、醫方、患方3個方面分析產生醫療糾紛的原因。
3.2.1 社會因素
近些年國家在醫療服務方面進行了力度較大的改革，在社會統籌與個人賬戶相結合的模式下，越來越多的人享受到醫療保險，加之醫療資源分布不均衡，患者在此情況下會舍近求遠選擇大型醫院，導致大型醫院醫療任務過重。進而出現看病貴、看病難的問題，突顯醫患矛盾，患者對大型醫院的高期望值會更進一步激化這種矛盾。另一方面公眾缺乏對醫療知識的理解，而一些媒體片面報道醫生收取紅包、醫生過失導致患者死亡等負面信息，使得老百姓對醫療的信任感每況愈下，產生醫患信任危機。
3.2.2 醫方因素
調查醫院為大型綜合性醫院，在當地具有一定的知名度與影響力，故收治疑難病例與危重病例的比率較大，加之患者對醫院的期望值高，在醫療糾紛協商記錄中患者多次重復長途跋涉、傾家蕩產籌資、慕名而來，只要出現死亡等不良結果就難以接受現實。為維持正常的醫療秩序，糾紛發生后醫院更傾向于采取可接受范圍內的賠款方式進行處理，從55起案例分析中發現因為重大醫療過錯發生的糾紛較少，已賠付的案例有不少是出于息事寧人而給予人道主義的補償。這種情況易讓有不良動機的患方有機可乘。醫務人員的態度決定醫患關系的好壞，進而影響醫療糾紛的發生率。醫務人員語氣生硬、缺乏耐心、不注意溝通技巧等素質問題是醫療糾紛的影響因素[18]。也有研究表明醫生人格特征的持強性、敏感性與醫療糾紛呈正相關，減少醫療糾紛需對人格特征不良的醫生進行行為調控[19]。本研究中發生醫療糾紛醫務人員方面的原因主要體現在病歷書寫不完整、對在院患者病歷保管出現紕漏、醫務人員值班期間態度生硬。同時醫務人員面對患方持續的騷擾、糾紛發生后無法正常工作、生活，加之媒體報道的“醫鬧”現象使醫務人員產生畏懼或“打發了事”心理，多方面的壓力使其長期處于應激狀態。在醫療工作中有部分人員奉行“少說少出錯”，導致醫患溝通不暢，易產生誤解發生糾紛。
3.2.3 患者方面
多渠道獲取信息的當今醫療為患者提供了較大的平臺了解所患疾病病理特征、治療措施，入院后患者在對疾病有所了解的情況下易對醫務人員的診療產生質疑。醫學本身的特性在于探索未知，而患者認識不到醫療本身的特點并且忽略不同個體在同一病種的差異性，認為花了大價錢、住到大型醫院就一定能被治愈，一旦出現預后不良就難以接受。另一方面，患者本身的社會、心理因素也會影響醫療糾紛的產生。雖然各類醫療保險報銷比重有所增加，但一旦有家庭成員住院，都會給普通收入家庭帶來經濟困擾，對社會環境的不滿情緒易轉嫁到醫務人員和醫院。
從已處理的醫療糾紛案例可見，醫療糾紛的產生不是單純醫方或患方的原因，也不單純是醫療行業的缺陷，而是社會、醫方、患方3個方面相互作用的結果。大力發展醫療資源的均衡分布可能是解決大型醫院負擔過重的有效途徑之一，而部分媒體的真實、客觀報道也將是促進醫患和諧的重要方面。這就要求建立一定的監督管理機制、法律法規去保護醫療行業的發展，逐漸減少醫患矛盾，重新建立醫患信任關系，促進全民醫療又好又快地發展。
通過對已處理案例的分析也不難發現除客觀因素外，主觀因素也是不得不去探討的方面。其中起關鍵作用的是醫務人員和患者及其家屬的心理狀態。然而在已有關于醫療糾紛、醫療風險的研究中很少看到從心理、社會角度探討醫療糾紛、醫療風險發生的原因。加強醫務人員社會倫理、心理調試的學習，對處于不同家庭、不同社會環境、不同心理特質的患者及其家屬進行早期的辨別、篩查及干預，必要時進行早期的心理疏導，對于減少醫療糾紛將會起到至關重要的作用。以后關于醫療糾紛或醫療風險預警指標確立中需合并探討這些因素，以建立高效、普適的預警系統，切實做到防患于未然。
近年來患者對醫療服務的要求越來越高，伴隨醫學模式由生理醫療向生理-心理-社會醫療模式的轉化和全民醫療保險的普及，加之信息渠道的拓展與開放，醫療糾紛成為了社會輿論、媒體關注的焦點，也是醫院安全管理的重點之一。醫療事業本身的高風險性使得對醫療風險、醫療糾紛成為了研究者們關注的熱點。國外研究者從個別病種的醫療風險評估信息整合到早期預警評分到臨床的使用都作了相當多的探討[1-5]，我國學者在早期預警評分和醫療風險影響因素方面也做了相當多的工作[6-9]。此類研究無疑在一定程度上減少了醫療糾紛的發生率，但對其更深入、全面的學術探索從未停止過。從已發生的醫療糾紛案例中尋找存在的問題，掌握醫療糾紛發生的規律，做好預防糾紛發生工作對醫院安全管理有著深遠意義。本文通過對已處理的醫療糾紛案例進行回溯性分析，旨在總結其發生的特點與規律，為后續建立醫療風險預警評估體系提供前期依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對某醫院2012－2014年已處理的55例醫療糾紛案例的卷宗、糾紛談判記錄、談判影像資料進行回顧性分析。其中通過協商解決24例，民事訴訟解決31例。
1.2 方法
查閱2012－2014年所有已處理的醫療糾紛案例的卷宗，主要記錄糾紛發生科室、糾紛發生原因、患者年齡與性別、患者的家庭地位、參與糾紛的家庭成員關系、患者入院時的身體情況、患者是否死亡、是否通過司法鑒定、賠付金額。對糾紛訪談記錄的梳理主要記錄患方主要談話人以及關注的焦點。對醫療糾紛影像資料的分析，主要在于印證卷宗記錄的完整性。
1.3 統計學方法
根據各項目記錄，采取描述性統計方法進行分析，主要以百分比記錄不同類別醫療糾紛的發生率。
2 結果
2.1 患者的性別、年齡分布
在55起已處理的糾紛案例中，患者年齡主要集中于40～70歲之間，其次是年齡＞70歲和＜20歲者，且男性多于女性。見表 1。
表1
患者性別、年齡分布（n=55）
2.2 科室和糾紛焦點分布
手術科室是醫療糾紛的高發科室，以心血管科出現糾紛案例居多，其次是骨科、五官科、婦產科，4個科室醫療糾紛占所有糾紛的60.0%。糾紛焦點主要為患者術中和術后死亡及出現感染等并發癥。見表 2。
表2
科室、糾紛焦點分布（n=55）
3 討論
3.1 醫療糾紛人群分布、科室分布及原因分析
男性患者、40～70歲之間患者在55起醫療糾紛中所占比例較大，這與以往相關研究具有一致性[10-11]。分析原因除該年齡段一些高發疾病本身易產生醫療風險、導致醫療糾紛外，可能在于男性患者在家庭中承擔著重要的經濟責任，分析歸納糾紛調解資料可見，患者或家屬在協商中多次提到因為疾病或醫療原因限制男性患者工作，而患者的收入又是家庭的主要經濟來源，家庭本身的經濟壓力成為這部分患者易出現醫療糾紛的原因之一。從個體心理發展的角度分析50歲左右是個體由中年向老年過渡的時期，即更年期，此時期的個體因植物性神經系統紊亂的一些癥狀，易出現敏感、多疑的心理特質，這也是引發醫療糾紛的可能原因。
對案例的回顧分析中發現心血管科、骨科、五官科、婦產科發生醫療糾紛的構成比較高。國內心血管科發生糾紛的相關文獻較少[12]。肖嘯等[13]提到手術并發癥與心臟手術相關的醫療糾紛關系密切，心臟手術的高風險易導致患者死亡。本研究中心血管科是醫療糾紛發生最多的科室，糾紛原因包括1例醫療過錯，1例術后出現腦病，9例患者在術中或術后死亡。死亡患者中5例是先天性心臟病患兒，4例是老年心臟病手術患者。從糾紛協商記錄中可見，因醫院或心臟手術專家的知名度，家屬對手術有很高的期望，而在心理上本能規避了手術帶來的風險，且心臟手術費用一般較高，患者死亡即出現“人財兩空”情況，極易產生醫療糾紛。骨科、婦產科是醫療糾紛發生的高危科室[14-16]，本研究中骨科手術多為外傷所致，最佳手術期的選擇十分重要，術后感染傷口愈合不好和二次手術是引發糾紛的主要原因，與自加吉等[17]對55例骨科醫療糾紛的分析結果類似。
3.2 醫療糾紛產生的原因
本研究從社會、醫方、患方3個方面分析產生醫療糾紛的原因。
3.2.1 社會因素
近些年國家在醫療服務方面進行了力度較大的改革，在社會統籌與個人賬戶相結合的模式下，越來越多的人享受到醫療保險，加之醫療資源分布不均衡，患者在此情況下會舍近求遠選擇大型醫院，導致大型醫院醫療任務過重。進而出現看病貴、看病難的問題，突顯醫患矛盾，患者對大型醫院的高期望值會更進一步激化這種矛盾。另一方面公眾缺乏對醫療知識的理解，而一些媒體片面報道醫生收取紅包、醫生過失導致患者死亡等負面信息，使得老百姓對醫療的信任感每況愈下，產生醫患信任危機。
3.2.2 醫方因素
調查醫院為大型綜合性醫院，在當地具有一定的知名度與影響力，故收治疑難病例與危重病例的比率較大，加之患者對醫院的期望值高，在醫療糾紛協商記錄中患者多次重復長途跋涉、傾家蕩產籌資、慕名而來，只要出現死亡等不良結果就難以接受現實。為維持正常的醫療秩序，糾紛發生后醫院更傾向于采取可接受范圍內的賠款方式進行處理，從55起案例分析中發現因為重大醫療過錯發生的糾紛較少，已賠付的案例有不少是出于息事寧人而給予人道主義的補償。這種情況易讓有不良動機的患方有機可乘。醫務人員的態度決定醫患關系的好壞，進而影響醫療糾紛的發生率。醫務人員語氣生硬、缺乏耐心、不注意溝通技巧等素質問題是醫療糾紛的影響因素[18]。也有研究表明醫生人格特征的持強性、敏感性與醫療糾紛呈正相關，減少醫療糾紛需對人格特征不良的醫生進行行為調控[19]。本研究中發生醫療糾紛醫務人員方面的原因主要體現在病歷書寫不完整、對在院患者病歷保管出現紕漏、醫務人員值班期間態度生硬。同時醫務人員面對患方持續的騷擾、糾紛發生后無法正常工作、生活，加之媒體報道的“醫鬧”現象使醫務人員產生畏懼或“打發了事”心理，多方面的壓力使其長期處于應激狀態。在醫療工作中有部分人員奉行“少說少出錯”，導致醫患溝通不暢，易產生誤解發生糾紛。
3.2.3 患者方面
多渠道獲取信息的當今醫療為患者提供了較大的平臺了解所患疾病病理特征、治療措施，入院后患者在對疾病有所了解的情況下易對醫務人員的診療產生質疑。醫學本身的特性在于探索未知，而患者認識不到醫療本身的特點并且忽略不同個體在同一病種的差異性，認為花了大價錢、住到大型醫院就一定能被治愈，一旦出現預后不良就難以接受。另一方面，患者本身的社會、心理因素也會影響醫療糾紛的產生。雖然各類醫療保險報銷比重有所增加，但一旦有家庭成員住院，都會給普通收入家庭帶來經濟困擾，對社會環境的不滿情緒易轉嫁到醫務人員和醫院。
從已處理的醫療糾紛案例可見，醫療糾紛的產生不是單純醫方或患方的原因，也不單純是醫療行業的缺陷，而是社會、醫方、患方3個方面相互作用的結果。大力發展醫療資源的均衡分布可能是解決大型醫院負擔過重的有效途徑之一，而部分媒體的真實、客觀報道也將是促進醫患和諧的重要方面。這就要求建立一定的監督管理機制、法律法規去保護醫療行業的發展，逐漸減少醫患矛盾，重新建立醫患信任關系，促進全民醫療又好又快地發展。
通過對已處理案例的分析也不難發現除客觀因素外，主觀因素也是不得不去探討的方面。其中起關鍵作用的是醫務人員和患者及其家屬的心理狀態。然而在已有關于醫療糾紛、醫療風險的研究中很少看到從心理、社會角度探討醫療糾紛、醫療風險發生的原因。加強醫務人員社會倫理、心理調試的學習，對處于不同家庭、不同社會環境、不同心理特質的患者及其家屬進行早期的辨別、篩查及干預，必要時進行早期的心理疏導，對于減少醫療糾紛將會起到至關重要的作用。以后關于醫療糾紛或醫療風險預警指標確立中需合并探討這些因素，以建立高效、普適的預警系統，切實做到防患于未然。
