引用本文： 辜永紅, 馮海歡, 孫麟, 韓學鴻, 張偉. 成都市某三級甲等醫院醫療保險項目審核扣款分析與管理對策. 華西醫學, 2015, 30(6): 1167-1170. doi: 10.7507/1002-0179.20150337 復制
截止2011年，國內醫療保險的覆蓋率已達94.8%[1]，2011年－2012年，城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險的參保率分別增長了22.66%、4.92%和0.78%[2]。2013年6月，成都市醫療保險管理局下達成醫發[2013]16號《成都市醫療保險管理局關于轉變按項目付費的普通住院和外傷住院醫療費用清單審核方式的通知》開始抽審按比例放大扣款。同時隨著醫療改革不斷推進，醫療保險異地聯網結算逐步展開，醫療保險收入將成為醫院主要的收入來源，決定著醫院未來的發展。影響醫療保險收入的重要原因之一是醫療保險扣款。醫療保險扣款為醫療保險機構根據不同支付方式的政策對醫院的相關項目或指標進行審核，對違反政策的項目或不達標的指標進行扣款或費用分攤。現在四川省醫療保險的支付方式為總額控制與按項目付費、單病種付費等結合的混合的支付方式，總額控制和按項目付費為主要的付費方式。費用分攤政策是控制醫療費用的手段[3]，總額控制費用分攤是指醫療機構的醫療保險總費用或相關指標超過預算目標或協議指標時，對超出費用進行分攤；項目審核扣款是醫療保險管理局根據報銷政策對醫院上傳的報銷項目進行按月或實時審核，對不符合政策的服務項目扣款。總額控制是對費用總體把控，項目審核為過程把控，提升醫院的管理，降低醫療保險扣款，須通過過程把控，以降低總額控制分攤及項目審核扣款，保障醫院的利益，故項目審核扣款管理為醫院醫療保險管理的重要工作之一。成都市某三級甲等醫院項目審核扣款原因涵蓋了醫療保險管理局認定的大部分扣款原因，如超比例收費、超量收費、重復收費、超限制收費、掛靠收費、收費與醫囑項不一致、無適應證和不合理收費等，具有一定的代表性，故以其2013年6月－12月的數據為例，分析其項目審核扣款的原因并就醫院醫療保險扣款管理提出相關建議。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇分析成都市某三級甲等醫院2013年6月－12月的城鎮職工和城鄉居民保險（包含新型農村合作醫療保險和高校學生保險）的項目審核扣款項目明細，主要包含每個月扣款項目名稱、扣款項目數量、扣款金額、扣款原因等內容。
1.2 方法
將提取到的成都市某三級甲等醫院2013年6月－12月的項目審核扣款明細按照醫療保險管理局所返回的原因：超比例收費、超限制收費、掛靠收費、收費與醫囑不一致、無適應證、收費不合理、超量收費等進行歸類分析，得出每個扣款原因的項目數和金額后再根據責任將扣款項目歸到醫院責任、政策原因和物價原因進行分析。
2 結果
2.1 項目審核扣款原因分類項目數占比分析
2013年6月－12月，醫院的城鎮職工和城鄉居民醫療保險（包含新型農村合作醫療保險和高校學生保險）的項目審核扣款共涉及醫療服務項目30 000余條，其項目審核扣款原因歸類項目數占比結果為重復收費為42.99%，超量收費為39.71%，不合理收費為9.15%，該3項占總項目數的91.85%，此外，掛靠收費、收費與醫囑不一致、無適應證、超比例收費和超限制收費的占比分別為5.73%、0.35%、0.17%、1.44%和0.46%。
2.2 項目審核扣款原因分類金額占比分析
2013年6月－12月，醫院的城鎮職工和城鄉居民醫療保險的項目審核扣款共涉及金額約占申報額的1.43%，通過加強信息化建設、物價管理、醫療保險宣傳及與醫療保險管理局談判協商等措施，將扣款金額占比降至約1.10%。其項目審核扣款原因分類金額占比結果為超量收費為52.55%，收費不合理為14.44%，掛靠收費為10.70%，該3項占總項目數的77.69%，此外，重復收費、收費與醫囑不一致、無適應證、超比例收費和超限制收費的占比分別為8.84%、2.54%、1.15%、8.91%和0.88%。
3 討論
超量收費、不合理收費和掛靠收費3項所占金額占比為77.69%，應作為重點管理對象。超量收費中，約67%的金額是由于政策與臨床需求不符或政策與物價規定不一致引起，33%是由于醫院信息系統原因引起；不合理收費的大部分項目是由于醫院管理不善引起。經分析，由于醫院管理不善造成扣款金額占比為48.25%；由于醫療保險政策與臨床需求不符或與物價規定不一致造成的扣款金額占比為41.05%；掛靠收費是由于物價原因引起的，其金額占比為10.70%，以下將以醫院原因、政策原因和物價原因對審核扣款的項目進行分析。
3.1 項目審核扣款原因分析
① 醫院原因。醫院業務辦理流程存在漏洞或監管不善造成此類診療項目扣款，主要體現在：A. 診療過程中操作不當，如有相關醫囑和收費項，但在病程記錄中沒有記錄、出院超量帶藥、重復收費、藥品超量、診療項目超出疾病范圍、疾病診斷代碼錯誤等；B. 信息系統問題，如城鄉居民手術項目捆綁問題、數據上傳錯誤等；C. 審核失誤；D. 報告缺失等。
② 物價原因。新的診療設備要消耗更多的資源，還要由技術高超的醫務人員提供，由此帶來醫療服務成本的快速大幅度增長，但根據收費政策，無相關收費項目及標準或原標準遠低于現有服務成本[4]。目前，成都市執行的2003年出版的《成都市醫療服務價格》[5]，先后對該物價方案修訂了4次，涵蓋了診療服務項目4 000余條，隨著新技術井噴式發展，2003版的醫療服務價格已經不能滿足臨床需求。目前醫療機構所開展的醫療服務項目約9 000余條，故《成都市醫療服務價格》[5]診療項目數少于實際臨床診療項目數。但醫療保險機構方將超出服務價格范圍的項目或該項目的使用超出規定的使用范圍均認定為掛靠收費，不準予報銷。如中心靜脈壓監測無相應的物價規定；神經阻滯麻醉、椎管內麻醉等項目為手術麻醉項目用于疼痛治療。
③ 政策原因。A. 政策脫鉤于臨床需求。醫療保險項目審核政策的依據主要為基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、材料目錄（以下簡稱“三大目錄”）和醫療保險基金的收支情況。此類扣款項目屬于“三大目錄”范圍內，但醫療保險管理局以臨床使用超數量、超限制等原由給予扣款。基本醫療保險藥品目錄“備注”欄中對部分藥品的支付范圍作了限定（“階梯用藥”），“限二線”、“限其他抗生素治療無效的重度感染”和一些其他限制用藥的藥品，共計51項，但臨床的可操作性不強，如順苯磺阿曲庫銨的限制為阿曲庫銨不能耐受的患者方可使用，但張雙菊等[6]報道了1例阿曲庫銨致嚴重過敏致心搏驟停的案例，胡祖榮等[7]指出與阿曲庫銨相比，順式苯磺酸阿曲庫銨的突出優點是在臨床使用的濃度范圍內無明顯的組胺釋放作用，研究過程中幾乎無不良反應，是一種較為理想的肌肉松馳藥，臨床選擇效果好，但將面臨扣款。可見，不合理的醫療保險政策將醫生置于患者和醫療保險中心之間，既不利于患者治療，也不利于提高醫生工作積極性[8]。B. 政策與物價規定不一致。醫療保險管理機構制定政策時，該類項目屬于可報銷范圍，但其對醫療服務價格的內容的理解與醫療服務價格內容的真正內涵有偏差。此類項目醫療保險機構扣款的理由主要為重復收費和分解收費，包括冰凍切片、四肢血管彩色多普勒超聲每增加2根加收、室壁運動分析等。如冰凍切片檢查與診斷，此項目用于判斷病變組織的性質及腫瘤是否發生轉移，成都市物價規定三級甲等醫院每1例收取200元，醫療保險管理機構誤將1例理解為1例患者，但1例實為1個標本，故醫療保險機構認為這是超數量扣款。
3.2 醫院管理醫療保險扣款的建議
① 加強信息化的建設。醫療保險管理信息系統是醫療保險系統中不可缺少的支持系統，是以提高醫療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統[9]。賴詩卿等[10]也指出信息化是醫療保險精細化管理的必由之路，如通過信息系統，可使醫療保險業務、財務信息系統一體化、完成基本醫療保險“目錄”對照、搭建醫院醫療保險管理平臺并及時更新、維護，此外醫院可將醫療保險政策植入信息系統內，監管醫療保險政策在醫院的執行及規范醫療行為，實時掌握醫療保險扣款情況；此外，醫院信息中心應與醫療保險辦公室的工作人員共同對醫療保險的數據庫進行及時更新及定期維護，確保醫療保險報銷工作的正常運行及規范診療行為，盡量規避因醫院管理不善造成的醫療保險扣款。
② 加強對物價的管理。醫療物價管理是醫院經營管理的一個重要環節，是醫院整體醫療服務的重要構成部分，物價管理工作的好壞，會直接影響到醫院的生存與發展，它關系到群眾的切身利益，更是贏得患者的寶典[11]。公立醫院未能將醫療價格管理與醫院績效分配有效結合，造成個別部門未認真按照醫療物價管理有關規定進行操作[12]，故針對項目審核扣款分析中的重復收費，醫院應加強收費的內部監督管理及建立獎懲制度，可將此類原因扣款的項目歸屬到相應科室管理。同時，醫院應加強收費項目的成本核算，降低項目執行過程中的成本浪費，增大醫院效益。此外，醫療服務收費定價是以醫療服務項目成本為基礎，結合政府財政補助狀況、社會物價變動條件、醫療保險籌資水平和支付能力等因素確定的[13]。醫療服務收費定價十余年不變是不符合經濟發展規律的，故對成本高于收費的診療項目，醫院應建議物價局及時調整醫療服務的價格。
③ 加強醫療保險政策解讀。醫院是醫療保險制度實施的主要載體，醫療保險的各項政策規定只有通過醫院的貫徹落實，才能傳遞給參保患者，因此，醫院是醫療保險制度運行和管理的關鍵環節，也是醫療保險制度改革矛盾的聚焦點[14]。醫療保險政策解讀不準確、宣傳不及時、醫療保險編碼對碼不準確等均可引起醫療保險的審核項目扣款，造成醫院損失。針對加強醫療保險管理，提出以下建議：A. 培養醫療保險管理專業人才，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規范業務經辦流程；B. 建立醫療保險結算數據分析反饋制度，實時掌握醫院指標的動態變化，及時作出調整；C. 制定醫院醫療保險工作考評標準，促進醫院醫療保險管理水平提高；D. 做好醫務人員、參保患者的醫療保險宣傳工作，落實醫療保險政策等。
④ 與醫療保險管理機構、物價局建立有效的溝通談判機制。隨著醫療保險制度改革的日益深化，醫療保險管理的要求越來越高，醫療保險管理工作中的溝通就愈顯重要[15]。特別是在醫療保險機構對臨床的疾病治療并不專業、對患者的需求并不是很了解、對醫療服務價格內容的解讀不一定準確的情況下，溝通顯得格外重要。醫療保險機構制定醫療保險報銷政策時，醫院應建議醫療保險機構充分考慮臨床需求，如與醫療服務提供方協商制定，并邀請物價局作指導，制定合理的醫療保險報銷政策。針對審核項目扣款中因政策原因扣款的項目，醫院應定期與醫療保險機構溝通，必要時引入第三方評審機構，如在成都市溫江區可向醫療保險機構提供臨床證據，降低醫療保險扣款，提高醫療保險基金使用率，為患者爭取報銷利益[16]。通過有效的溝通談判機制，尋求有限的醫療保險基金與患者無限的醫療需求以及醫療供給服務三者之間平衡的支點，促使醫療保險可持續發展。
綜上所述，醫院可通過加強信息化的建設、對物價的管理和與醫療保險機構、物價局建立有效的溝通談判機制等措施規范醫院管理，以降低醫療保險扣款，促使醫院與醫療保險和諧發展，同時保障患者合法利益，形成多贏的局面。
截止2011年，國內醫療保險的覆蓋率已達94.8%[1]，2011年－2012年，城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險的參保率分別增長了22.66%、4.92%和0.78%[2]。2013年6月，成都市醫療保險管理局下達成醫發[2013]16號《成都市醫療保險管理局關于轉變按項目付費的普通住院和外傷住院醫療費用清單審核方式的通知》開始抽審按比例放大扣款。同時隨著醫療改革不斷推進，醫療保險異地聯網結算逐步展開，醫療保險收入將成為醫院主要的收入來源，決定著醫院未來的發展。影響醫療保險收入的重要原因之一是醫療保險扣款。醫療保險扣款為醫療保險機構根據不同支付方式的政策對醫院的相關項目或指標進行審核，對違反政策的項目或不達標的指標進行扣款或費用分攤。現在四川省醫療保險的支付方式為總額控制與按項目付費、單病種付費等結合的混合的支付方式，總額控制和按項目付費為主要的付費方式。費用分攤政策是控制醫療費用的手段[3]，總額控制費用分攤是指醫療機構的醫療保險總費用或相關指標超過預算目標或協議指標時，對超出費用進行分攤；項目審核扣款是醫療保險管理局根據報銷政策對醫院上傳的報銷項目進行按月或實時審核，對不符合政策的服務項目扣款。總額控制是對費用總體把控，項目審核為過程把控，提升醫院的管理，降低醫療保險扣款，須通過過程把控，以降低總額控制分攤及項目審核扣款，保障醫院的利益，故項目審核扣款管理為醫院醫療保險管理的重要工作之一。成都市某三級甲等醫院項目審核扣款原因涵蓋了醫療保險管理局認定的大部分扣款原因，如超比例收費、超量收費、重復收費、超限制收費、掛靠收費、收費與醫囑項不一致、無適應證和不合理收費等，具有一定的代表性，故以其2013年6月－12月的數據為例，分析其項目審核扣款的原因并就醫院醫療保險扣款管理提出相關建議。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇分析成都市某三級甲等醫院2013年6月－12月的城鎮職工和城鄉居民保險（包含新型農村合作醫療保險和高校學生保險）的項目審核扣款項目明細，主要包含每個月扣款項目名稱、扣款項目數量、扣款金額、扣款原因等內容。
1.2 方法
將提取到的成都市某三級甲等醫院2013年6月－12月的項目審核扣款明細按照醫療保險管理局所返回的原因：超比例收費、超限制收費、掛靠收費、收費與醫囑不一致、無適應證、收費不合理、超量收費等進行歸類分析，得出每個扣款原因的項目數和金額后再根據責任將扣款項目歸到醫院責任、政策原因和物價原因進行分析。
2 結果
2.1 項目審核扣款原因分類項目數占比分析
2013年6月－12月，醫院的城鎮職工和城鄉居民醫療保險（包含新型農村合作醫療保險和高校學生保險）的項目審核扣款共涉及醫療服務項目30 000余條，其項目審核扣款原因歸類項目數占比結果為重復收費為42.99%，超量收費為39.71%，不合理收費為9.15%，該3項占總項目數的91.85%，此外，掛靠收費、收費與醫囑不一致、無適應證、超比例收費和超限制收費的占比分別為5.73%、0.35%、0.17%、1.44%和0.46%。
2.2 項目審核扣款原因分類金額占比分析
2013年6月－12月，醫院的城鎮職工和城鄉居民醫療保險的項目審核扣款共涉及金額約占申報額的1.43%，通過加強信息化建設、物價管理、醫療保險宣傳及與醫療保險管理局談判協商等措施，將扣款金額占比降至約1.10%。其項目審核扣款原因分類金額占比結果為超量收費為52.55%，收費不合理為14.44%，掛靠收費為10.70%，該3項占總項目數的77.69%，此外，重復收費、收費與醫囑不一致、無適應證、超比例收費和超限制收費的占比分別為8.84%、2.54%、1.15%、8.91%和0.88%。
3 討論
超量收費、不合理收費和掛靠收費3項所占金額占比為77.69%，應作為重點管理對象。超量收費中，約67%的金額是由于政策與臨床需求不符或政策與物價規定不一致引起，33%是由于醫院信息系統原因引起；不合理收費的大部分項目是由于醫院管理不善引起。經分析，由于醫院管理不善造成扣款金額占比為48.25%；由于醫療保險政策與臨床需求不符或與物價規定不一致造成的扣款金額占比為41.05%；掛靠收費是由于物價原因引起的，其金額占比為10.70%，以下將以醫院原因、政策原因和物價原因對審核扣款的項目進行分析。
3.1 項目審核扣款原因分析
① 醫院原因。醫院業務辦理流程存在漏洞或監管不善造成此類診療項目扣款，主要體現在：A. 診療過程中操作不當，如有相關醫囑和收費項，但在病程記錄中沒有記錄、出院超量帶藥、重復收費、藥品超量、診療項目超出疾病范圍、疾病診斷代碼錯誤等；B. 信息系統問題，如城鄉居民手術項目捆綁問題、數據上傳錯誤等；C. 審核失誤；D. 報告缺失等。
② 物價原因。新的診療設備要消耗更多的資源，還要由技術高超的醫務人員提供，由此帶來醫療服務成本的快速大幅度增長，但根據收費政策，無相關收費項目及標準或原標準遠低于現有服務成本[4]。目前，成都市執行的2003年出版的《成都市醫療服務價格》[5]，先后對該物價方案修訂了4次，涵蓋了診療服務項目4 000余條，隨著新技術井噴式發展，2003版的醫療服務價格已經不能滿足臨床需求。目前醫療機構所開展的醫療服務項目約9 000余條，故《成都市醫療服務價格》[5]診療項目數少于實際臨床診療項目數。但醫療保險機構方將超出服務價格范圍的項目或該項目的使用超出規定的使用范圍均認定為掛靠收費，不準予報銷。如中心靜脈壓監測無相應的物價規定；神經阻滯麻醉、椎管內麻醉等項目為手術麻醉項目用于疼痛治療。
③ 政策原因。A. 政策脫鉤于臨床需求。醫療保險項目審核政策的依據主要為基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、材料目錄（以下簡稱“三大目錄”）和醫療保險基金的收支情況。此類扣款項目屬于“三大目錄”范圍內，但醫療保險管理局以臨床使用超數量、超限制等原由給予扣款。基本醫療保險藥品目錄“備注”欄中對部分藥品的支付范圍作了限定（“階梯用藥”），“限二線”、“限其他抗生素治療無效的重度感染”和一些其他限制用藥的藥品，共計51項，但臨床的可操作性不強，如順苯磺阿曲庫銨的限制為阿曲庫銨不能耐受的患者方可使用，但張雙菊等[6]報道了1例阿曲庫銨致嚴重過敏致心搏驟停的案例，胡祖榮等[7]指出與阿曲庫銨相比，順式苯磺酸阿曲庫銨的突出優點是在臨床使用的濃度范圍內無明顯的組胺釋放作用，研究過程中幾乎無不良反應，是一種較為理想的肌肉松馳藥，臨床選擇效果好，但將面臨扣款。可見，不合理的醫療保險政策將醫生置于患者和醫療保險中心之間，既不利于患者治療，也不利于提高醫生工作積極性[8]。B. 政策與物價規定不一致。醫療保險管理機構制定政策時，該類項目屬于可報銷范圍，但其對醫療服務價格的內容的理解與醫療服務價格內容的真正內涵有偏差。此類項目醫療保險機構扣款的理由主要為重復收費和分解收費，包括冰凍切片、四肢血管彩色多普勒超聲每增加2根加收、室壁運動分析等。如冰凍切片檢查與診斷，此項目用于判斷病變組織的性質及腫瘤是否發生轉移，成都市物價規定三級甲等醫院每1例收取200元，醫療保險管理機構誤將1例理解為1例患者，但1例實為1個標本，故醫療保險機構認為這是超數量扣款。
3.2 醫院管理醫療保險扣款的建議
① 加強信息化的建設。醫療保險管理信息系統是醫療保險系統中不可缺少的支持系統，是以提高醫療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統[9]。賴詩卿等[10]也指出信息化是醫療保險精細化管理的必由之路，如通過信息系統，可使醫療保險業務、財務信息系統一體化、完成基本醫療保險“目錄”對照、搭建醫院醫療保險管理平臺并及時更新、維護，此外醫院可將醫療保險政策植入信息系統內，監管醫療保險政策在醫院的執行及規范醫療行為，實時掌握醫療保險扣款情況；此外，醫院信息中心應與醫療保險辦公室的工作人員共同對醫療保險的數據庫進行及時更新及定期維護，確保醫療保險報銷工作的正常運行及規范診療行為，盡量規避因醫院管理不善造成的醫療保險扣款。
② 加強對物價的管理。醫療物價管理是醫院經營管理的一個重要環節，是醫院整體醫療服務的重要構成部分，物價管理工作的好壞，會直接影響到醫院的生存與發展，它關系到群眾的切身利益，更是贏得患者的寶典[11]。公立醫院未能將醫療價格管理與醫院績效分配有效結合，造成個別部門未認真按照醫療物價管理有關規定進行操作[12]，故針對項目審核扣款分析中的重復收費，醫院應加強收費的內部監督管理及建立獎懲制度，可將此類原因扣款的項目歸屬到相應科室管理。同時，醫院應加強收費項目的成本核算，降低項目執行過程中的成本浪費，增大醫院效益。此外，醫療服務收費定價是以醫療服務項目成本為基礎，結合政府財政補助狀況、社會物價變動條件、醫療保險籌資水平和支付能力等因素確定的[13]。醫療服務收費定價十余年不變是不符合經濟發展規律的，故對成本高于收費的診療項目，醫院應建議物價局及時調整醫療服務的價格。
③ 加強醫療保險政策解讀。醫院是醫療保險制度實施的主要載體，醫療保險的各項政策規定只有通過醫院的貫徹落實，才能傳遞給參保患者，因此，醫院是醫療保險制度運行和管理的關鍵環節，也是醫療保險制度改革矛盾的聚焦點[14]。醫療保險政策解讀不準確、宣傳不及時、醫療保險編碼對碼不準確等均可引起醫療保險的審核項目扣款，造成醫院損失。針對加強醫療保險管理，提出以下建議：A. 培養醫療保險管理專業人才，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規范業務經辦流程；B. 建立醫療保險結算數據分析反饋制度，實時掌握醫院指標的動態變化，及時作出調整；C. 制定醫院醫療保險工作考評標準，促進醫院醫療保險管理水平提高；D. 做好醫務人員、參保患者的醫療保險宣傳工作，落實醫療保險政策等。
④ 與醫療保險管理機構、物價局建立有效的溝通談判機制。隨著醫療保險制度改革的日益深化，醫療保險管理的要求越來越高，醫療保險管理工作中的溝通就愈顯重要[15]。特別是在醫療保險機構對臨床的疾病治療并不專業、對患者的需求并不是很了解、對醫療服務價格內容的解讀不一定準確的情況下，溝通顯得格外重要。醫療保險機構制定醫療保險報銷政策時，醫院應建議醫療保險機構充分考慮臨床需求，如與醫療服務提供方協商制定，并邀請物價局作指導，制定合理的醫療保險報銷政策。針對審核項目扣款中因政策原因扣款的項目，醫院應定期與醫療保險機構溝通，必要時引入第三方評審機構，如在成都市溫江區可向醫療保險機構提供臨床證據，降低醫療保險扣款，提高醫療保險基金使用率，為患者爭取報銷利益[16]。通過有效的溝通談判機制，尋求有限的醫療保險基金與患者無限的醫療需求以及醫療供給服務三者之間平衡的支點，促使醫療保險可持續發展。
綜上所述，醫院可通過加強信息化的建設、對物價的管理和與醫療保險機構、物價局建立有效的溝通談判機制等措施規范醫院管理，以降低醫療保險扣款，促使醫院與醫療保險和諧發展，同時保障患者合法利益，形成多贏的局面。