引用本文： 吳秋慧. 成分治療機行自體造血干細胞采集中的持續靜脈補鈣方法及護理. 華西醫學, 2015, 30(6): 1143-1145. doi: 10.7507/1002-0179.20150329 復制
外周血造血干細胞移植是治療惡性血液病和實體瘤的有效方法之一，臨床應用日益廣泛。其操作簡便、安全高效，造血重建快，無需麻醉，讓患者避免了多部位骨髓穿刺的痛苦和不便，而且移植后造血功能恢復迅速，相對骨髓移植較快，免疫功能重建早，移植相關死亡發生率低。目前，外周血造血干細胞移植已代替骨髓干細胞移植，成為造血干細胞移植的首選方法[1]。行成分治療機造血干細胞采集過程中，由于體外抗凝需要應用枸櫞酸鈉（ACD-A），而ACD-A中枸櫞酸鹽與血液中鈣離子螯合形成不能離子化的枸櫞酸鈣，從而降低血液中的鈣離子濃度，易引起低鈣血癥。低鈣血癥是干細胞采集過程中最常見的副反應，已有研究表明如不預先或采集中預防性補鈣，低鈣血癥的發生率可高達50%左右[2]。目前我科采用適時持續緩慢靜脈補鈣的方法，降低了采集中低鈣血癥的發生率，很大程度上減輕了患者的痛苦，增加了患者的舒適度，讓采集過程更加順利。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我科2012年11月－2014年2月進行自體造血干細胞采集的患者30例，共采集44次，其中男15例，女15例；年齡17～57歲，平均28歲；體質量40～83 kg，平均62.5 kg；2例患者行3次采集，10例患者行2次采集。疾病類別：淋巴瘤12例，多發性骨髓瘤10例，急性白血病8例。
1.2 方法
1.2.1 采集方法
使用德國費森尤斯卡比成分治療機進行自體造血干細胞采集，其原理是通過特制的密閉管路，根據血液各成分的密度差異，利用梯度離心原理，把患者的部分血液通過成分治療機進行體外循環，即從患者的全血中提取相應成分的血細胞，再將剩余血液還輸給本人的密閉過程。我科采用P1YA耗材，選擇患者外周肘正中靜脈或貴要靜脈，使用貝朗16G留置針，建立雙通道，一側是采血通道，另一側是回輸通道。44次采集平均循環血量11 118 mL，平均抗凝劑使用量989 mL，血流量45～50 mL/min，有效采集時間270 min。
1.2.2 補鈣方法
采集開始后30 min另外建立一條靜脈通道，予10%葡萄糖酸鈣注射液30 mL+5%葡萄糖注射液250 mL緩慢靜脈滴入，60 mL/h，采集過程中嚴密監測患者生命體征，觀察患者病情變化，當患者自述口唇及四肢麻木時加快輸注速度，調節至100 mL/h直至癥狀緩解，癥狀緩解后繼續維持60 mL/h滴注速度，直至采集結束。
2 結果
30例患者44次采集中，41次無不良反應，3次出現輕度口唇麻木者將鈣劑輸注速度調至100 mL/h，30 min后不良反應消失，采集均順利完成。全部患者均獲造血功能重建，無移植相關死亡。
3 護理
3.1 采集前環境及物品準備
成分治療室采用紫外線燈消毒照射1 h，室內配備空調，保證溫度（22～25℃）、濕度（50%～60%），濕度過大或過小會影響機器的性能[3]。準備費森尤斯卡比成分治療機并檢測機器性能，P1YA耗材，生理鹽水1 000 mL，血液保存液1 000 mL，16～18G貝朗穿刺針，備常規急救藥物及器材、氧氣、心電監護。
3.2 采集前健康指導
采集前應急查患者血常規、凝血功能及肝腎功能，如果患者紅細胞比容＜20%，應輸注紅細胞懸液將紅細胞比容提升至20%以上方可采集，以免影響采集效果，禁止服用影響凝血功能的藥物[4]。測量患者身高、體質量，指導其穿棉質、寬松衣褲，以便穿刺。告知患者及家屬為采集干細胞預留靜脈大血管，切勿采用雙手肘部血管抽血檢驗；指導其近3 d內禁食油膩食物，應進食清淡易消化優質蛋白飲食，防止出現乳糜血液；向患者介紹采集過程、采集方法及所需時間、可能出現的不良反應及相應的對癥處理措施，向其介紹成分治療室環境及設施，解答疑問，消除其緊張情緒；采集當日應排空大小便，指導并教會患者床上解便。鼓勵患者進食及多飲水，增加循環血容量，避免空腹采血，防止誘發低血糖而影響干細胞采集。
3.3 采集中護理
采集前應嚴格查對患者床號、姓名、診斷、住院號及單采種類，確定患者是否簽署干細胞采集知情同意書后安裝P1YA耗材，安裝管路時應嚴格按照操作程序進行，防止管路扭曲，保持管路通暢，嚴格無菌操作，安裝完畢后準確輸入患者性別、身高、體質量、白細胞計數、紅細胞比容等，嚴密監測機器運轉情況，特別注意觀察采血壓力和回輸壓力。根據患者身體各項指標，選擇合適的血流速度、每個循環量、收集量、抗凝集比率。采血速度為45～50 mL/min，ACD-A抗凝劑與全血比率最初設為1︰10，在循環至全血容量1倍后，將ACD-A抗凝劑與全血比率調為1︰12，以此類推。每個循環量設為350～500 mL，收集量根據所觀察到的白膜層來決定。建立良好的靜脈通道是決定采集過程是否順利的關鍵因素，采血管路應選擇粗、直、彈性好的肘部大血管，如正中靜脈或貴要靜脈，部分患者外周靜脈差，如肥胖和經過放射治療、化學療法的患者，需行深靜脈置管，特別要注意的是，進返通道可在同一側肢體-上下肢，但不能建立在同一肢體。
采集中嚴密監測患者生命體征及病情變化，并及時記錄，關注血壓和心率的變化，警惕心律失常。緊張、冷刺激和疼痛均可引起血管痙攣，造成采血壓力過低，可通過與患者交談轉移其注意力，以消除其緊張、恐懼心理；也可以通過提高室溫、放置熱水袋等方法使血管痙攣緩解；另外在穿刺部位的上方扎止血帶并囑患者緩慢地、反復地做握拳動作，可增加血管內的壓力，但需要嚴密觀察肢體遠端末梢血液循環，定時松開止血帶。因采集時間較長，患者活動受限，我科使用貝朗16G靜脈留置針進行采集，增加了患者的舒適度，防止患者因活動時移動針頭，從而引起局部腫脹，造成回輸壓力高，引發機器報警，確保采集的順利進行。
低鈣血癥反應判斷標準：采集過程中低鈣血癥的觀察，根據情況分為輕、中、重3度。輕度表現：口唇、面部或四肢末端麻木感；中度表現：惡心、嘔吐，胸悶及肢體麻木感、肌肉震顫、手足抽搐；重度表現：煩躁不安、血壓下降、心律不齊、心室顫動甚至停搏[5]。當患者自述口唇及四肢末端麻木時應立即加快鈣劑的輸注速度，調至100 mL/h，嚴密觀察病情變化，安撫患者直至癥狀緩解，癥狀緩解后繼續維持60 mL/h的滴速。
3.4 采集后護理
告知患者采集結束后若有面部麻木不適或其他不良反應，應及時通知醫生；拔針后應按壓穿刺部位10 min以上，保持穿刺點的清潔、干燥，24 h內不洗熱水澡，若穿刺部位出現血腫，需在24 h內冰敷，并抬高患肢。由于在采集過程中對全血細胞進行機械的離心，對血小板和其他血細胞有一定損耗，一般1～2周恢復，遵醫囑定期復查血常規及肝功能，直至恢復正常，護士應記錄采集中各種參數，如全血循環量、抗凝劑實用量、干細胞采集量及采集時間，采集用過的血細胞分離管道應專人處理并毀形[6]。
3.5 心理護理
護士在采集前、中、后均要做好患者心理護理，因為患者知識的局限性、機器報警的聲音及不良反應的發生都可能加重其緊張、恐懼的心理，我們應鼓勵其表達內心的感受，并表示理解，給予語言性或非語言性的安慰，如留1名患者家屬陪護，增強患者安全感，緊握患者的手或撫摸患者，也可與患者聊天，讓其進食少量水果，講解采集成功案例，增強信心，分散其注意力。馬迎春等[7]的研究表明健康教育可以減輕患者對造血干細胞采集的緊張和恐懼，從而減輕患者心理壓力和緊張情緒[7]，使采集過程更加順利。
4 討論
在自體外周血造血干細胞采集中，采用ACD-A抗凝，鈣為凝血過程中的必需物質，可促進凝血活素（凝血因子Ⅲ）、凝血酶和纖維蛋白原的形成，還能激活血小板的釋放反應等；血清鈣45%為離子鈣，起著維持神經肌肉穩定性的功能，ACD-A中起抗凝作用的成分是枸櫞酸鹽，枸櫞酸鹽可螯合血液中的鈣離子，形成不能離子化的枸櫞酸鈣而引起血液中鈣離子的下降，當ACD-A滴入量較多時，則導致低鈣血癥。陳惠珍等[8]研究中口服補鈣組、靜脈推注和靜脈滴注補鈣組低鈣血癥的發生率分別為28.1%、18.2%和10.0%[8]。口服吸收較慢，靜脈推注葡萄糖酸鈣時濃度較高，且人工推注速度快慢不均，操作繁瑣，可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應，患者不良反應嚴重需暫時中斷采集，若經常中斷干細胞采集，會延長采集時間，影響采集后干細胞質量，增加患者痛苦，而我科采用干細胞采集30 min后予10%葡萄糖酸鈣注射液30 mL+5%葡萄糖注射液250 mL同期緩慢靜脈滴入，60 mL/h，其低鈣血癥的發生率為6.8%，其操作簡便，不良反應發生率明顯降低，增加了干細胞采集的安全性。
綜上所述，采集中適時持續的靜脈補鈣增加了人體總鈣的儲備，既可減少低鈣血癥的發生，又可在一旦出現癥狀后能及時地加快滴注速度，迅速緩解癥狀，減輕患者痛苦，使采集工作順利進行并保證質量，提高患者的舒適度，是值得推廣的一種方法。
外周血造血干細胞移植是治療惡性血液病和實體瘤的有效方法之一，臨床應用日益廣泛。其操作簡便、安全高效，造血重建快，無需麻醉，讓患者避免了多部位骨髓穿刺的痛苦和不便，而且移植后造血功能恢復迅速，相對骨髓移植較快，免疫功能重建早，移植相關死亡發生率低。目前，外周血造血干細胞移植已代替骨髓干細胞移植，成為造血干細胞移植的首選方法[1]。行成分治療機造血干細胞采集過程中，由于體外抗凝需要應用枸櫞酸鈉（ACD-A），而ACD-A中枸櫞酸鹽與血液中鈣離子螯合形成不能離子化的枸櫞酸鈣，從而降低血液中的鈣離子濃度，易引起低鈣血癥。低鈣血癥是干細胞采集過程中最常見的副反應，已有研究表明如不預先或采集中預防性補鈣，低鈣血癥的發生率可高達50%左右[2]。目前我科采用適時持續緩慢靜脈補鈣的方法，降低了采集中低鈣血癥的發生率，很大程度上減輕了患者的痛苦，增加了患者的舒適度，讓采集過程更加順利。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我科2012年11月－2014年2月進行自體造血干細胞采集的患者30例，共采集44次，其中男15例，女15例；年齡17～57歲，平均28歲；體質量40～83 kg，平均62.5 kg；2例患者行3次采集，10例患者行2次采集。疾病類別：淋巴瘤12例，多發性骨髓瘤10例，急性白血病8例。
1.2 方法
1.2.1 采集方法
使用德國費森尤斯卡比成分治療機進行自體造血干細胞采集，其原理是通過特制的密閉管路，根據血液各成分的密度差異，利用梯度離心原理，把患者的部分血液通過成分治療機進行體外循環，即從患者的全血中提取相應成分的血細胞，再將剩余血液還輸給本人的密閉過程。我科采用P1YA耗材，選擇患者外周肘正中靜脈或貴要靜脈，使用貝朗16G留置針，建立雙通道，一側是采血通道，另一側是回輸通道。44次采集平均循環血量11 118 mL，平均抗凝劑使用量989 mL，血流量45～50 mL/min，有效采集時間270 min。
1.2.2 補鈣方法
采集開始后30 min另外建立一條靜脈通道，予10%葡萄糖酸鈣注射液30 mL+5%葡萄糖注射液250 mL緩慢靜脈滴入，60 mL/h，采集過程中嚴密監測患者生命體征，觀察患者病情變化，當患者自述口唇及四肢麻木時加快輸注速度，調節至100 mL/h直至癥狀緩解，癥狀緩解后繼續維持60 mL/h滴注速度，直至采集結束。
2 結果
30例患者44次采集中，41次無不良反應，3次出現輕度口唇麻木者將鈣劑輸注速度調至100 mL/h，30 min后不良反應消失，采集均順利完成。全部患者均獲造血功能重建，無移植相關死亡。
3 護理
3.1 采集前環境及物品準備
成分治療室采用紫外線燈消毒照射1 h，室內配備空調，保證溫度（22～25℃）、濕度（50%～60%），濕度過大或過小會影響機器的性能[3]。準備費森尤斯卡比成分治療機并檢測機器性能，P1YA耗材，生理鹽水1 000 mL，血液保存液1 000 mL，16～18G貝朗穿刺針，備常規急救藥物及器材、氧氣、心電監護。
3.2 采集前健康指導
采集前應急查患者血常規、凝血功能及肝腎功能，如果患者紅細胞比容＜20%，應輸注紅細胞懸液將紅細胞比容提升至20%以上方可采集，以免影響采集效果，禁止服用影響凝血功能的藥物[4]。測量患者身高、體質量，指導其穿棉質、寬松衣褲，以便穿刺。告知患者及家屬為采集干細胞預留靜脈大血管，切勿采用雙手肘部血管抽血檢驗；指導其近3 d內禁食油膩食物，應進食清淡易消化優質蛋白飲食，防止出現乳糜血液；向患者介紹采集過程、采集方法及所需時間、可能出現的不良反應及相應的對癥處理措施，向其介紹成分治療室環境及設施，解答疑問，消除其緊張情緒；采集當日應排空大小便，指導并教會患者床上解便。鼓勵患者進食及多飲水，增加循環血容量，避免空腹采血，防止誘發低血糖而影響干細胞采集。
3.3 采集中護理
采集前應嚴格查對患者床號、姓名、診斷、住院號及單采種類，確定患者是否簽署干細胞采集知情同意書后安裝P1YA耗材，安裝管路時應嚴格按照操作程序進行，防止管路扭曲，保持管路通暢，嚴格無菌操作，安裝完畢后準確輸入患者性別、身高、體質量、白細胞計數、紅細胞比容等，嚴密監測機器運轉情況，特別注意觀察采血壓力和回輸壓力。根據患者身體各項指標，選擇合適的血流速度、每個循環量、收集量、抗凝集比率。采血速度為45～50 mL/min，ACD-A抗凝劑與全血比率最初設為1︰10，在循環至全血容量1倍后，將ACD-A抗凝劑與全血比率調為1︰12，以此類推。每個循環量設為350～500 mL，收集量根據所觀察到的白膜層來決定。建立良好的靜脈通道是決定采集過程是否順利的關鍵因素，采血管路應選擇粗、直、彈性好的肘部大血管，如正中靜脈或貴要靜脈，部分患者外周靜脈差，如肥胖和經過放射治療、化學療法的患者，需行深靜脈置管，特別要注意的是，進返通道可在同一側肢體-上下肢，但不能建立在同一肢體。
采集中嚴密監測患者生命體征及病情變化，并及時記錄，關注血壓和心率的變化，警惕心律失常。緊張、冷刺激和疼痛均可引起血管痙攣，造成采血壓力過低，可通過與患者交談轉移其注意力，以消除其緊張、恐懼心理；也可以通過提高室溫、放置熱水袋等方法使血管痙攣緩解；另外在穿刺部位的上方扎止血帶并囑患者緩慢地、反復地做握拳動作，可增加血管內的壓力，但需要嚴密觀察肢體遠端末梢血液循環，定時松開止血帶。因采集時間較長，患者活動受限，我科使用貝朗16G靜脈留置針進行采集，增加了患者的舒適度，防止患者因活動時移動針頭，從而引起局部腫脹，造成回輸壓力高，引發機器報警，確保采集的順利進行。
低鈣血癥反應判斷標準：采集過程中低鈣血癥的觀察，根據情況分為輕、中、重3度。輕度表現：口唇、面部或四肢末端麻木感；中度表現：惡心、嘔吐，胸悶及肢體麻木感、肌肉震顫、手足抽搐；重度表現：煩躁不安、血壓下降、心律不齊、心室顫動甚至停搏[5]。當患者自述口唇及四肢末端麻木時應立即加快鈣劑的輸注速度，調至100 mL/h，嚴密觀察病情變化，安撫患者直至癥狀緩解，癥狀緩解后繼續維持60 mL/h的滴速。
3.4 采集后護理
告知患者采集結束后若有面部麻木不適或其他不良反應，應及時通知醫生；拔針后應按壓穿刺部位10 min以上，保持穿刺點的清潔、干燥，24 h內不洗熱水澡，若穿刺部位出現血腫，需在24 h內冰敷，并抬高患肢。由于在采集過程中對全血細胞進行機械的離心，對血小板和其他血細胞有一定損耗，一般1～2周恢復，遵醫囑定期復查血常規及肝功能，直至恢復正常，護士應記錄采集中各種參數，如全血循環量、抗凝劑實用量、干細胞采集量及采集時間，采集用過的血細胞分離管道應專人處理并毀形[6]。
3.5 心理護理
護士在采集前、中、后均要做好患者心理護理，因為患者知識的局限性、機器報警的聲音及不良反應的發生都可能加重其緊張、恐懼的心理，我們應鼓勵其表達內心的感受，并表示理解，給予語言性或非語言性的安慰，如留1名患者家屬陪護，增強患者安全感，緊握患者的手或撫摸患者，也可與患者聊天，讓其進食少量水果，講解采集成功案例，增強信心，分散其注意力。馬迎春等[7]的研究表明健康教育可以減輕患者對造血干細胞采集的緊張和恐懼，從而減輕患者心理壓力和緊張情緒[7]，使采集過程更加順利。
4 討論
在自體外周血造血干細胞采集中，采用ACD-A抗凝，鈣為凝血過程中的必需物質，可促進凝血活素（凝血因子Ⅲ）、凝血酶和纖維蛋白原的形成，還能激活血小板的釋放反應等；血清鈣45%為離子鈣，起著維持神經肌肉穩定性的功能，ACD-A中起抗凝作用的成分是枸櫞酸鹽，枸櫞酸鹽可螯合血液中的鈣離子，形成不能離子化的枸櫞酸鈣而引起血液中鈣離子的下降，當ACD-A滴入量較多時，則導致低鈣血癥。陳惠珍等[8]研究中口服補鈣組、靜脈推注和靜脈滴注補鈣組低鈣血癥的發生率分別為28.1%、18.2%和10.0%[8]。口服吸收較慢，靜脈推注葡萄糖酸鈣時濃度較高，且人工推注速度快慢不均，操作繁瑣，可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應，患者不良反應嚴重需暫時中斷采集，若經常中斷干細胞采集，會延長采集時間，影響采集后干細胞質量，增加患者痛苦，而我科采用干細胞采集30 min后予10%葡萄糖酸鈣注射液30 mL+5%葡萄糖注射液250 mL同期緩慢靜脈滴入，60 mL/h，其低鈣血癥的發生率為6.8%，其操作簡便，不良反應發生率明顯降低，增加了干細胞采集的安全性。
綜上所述，采集中適時持續的靜脈補鈣增加了人體總鈣的儲備，既可減少低鈣血癥的發生，又可在一旦出現癥狀后能及時地加快滴注速度，迅速緩解癥狀，減輕患者痛苦，使采集工作順利進行并保證質量，提高患者的舒適度，是值得推廣的一種方法。