引用本文： 許艷, 王穎. 重型肝炎并發急性胰腺炎護理體會. 華西醫學, 2015, 30(6): 1140-1142. doi: 10.7507/1002-0179.20150328 復制
重型肝炎也稱為肝衰竭，是一種進展迅速、并發癥多、治療困難、病死率較高的疾病[1]。急性胰腺炎是重型肝炎并發癥之一，雖然發生率不高，但若在重型肝炎基礎上并發急性胰腺炎，將嚴重威脅患者生命，且將極大增加治療及護理的難度。2008年1月－2013年12月，我科收治重型肝炎并發急性胰腺炎患者52例，積累了較為豐富的護理經驗，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年1月－2013年12月收治的重型肝炎并發急性胰腺炎患者52例，其中男38例，女14例；年齡21～76歲，平均（38±8）歲。重型肝炎的診斷標準依據中華醫學會感染病學分會肝衰竭及人工肝學組2012年發布的《肝衰竭診治指南2012版》[2]，其中重型肝炎按發病速度分為慢性重型肝炎16例，慢加急性重型肝炎22例，亞急性重型肝炎8例，急性重型肝炎6例。急性胰腺炎的診斷標準依據中華醫學會消化病學分會2013年發布的《急性胰腺炎診治指南2013修訂版》[3]，其中水腫型胰腺炎41例，出血壞死型胰腺炎11例。
1.2 誘因及發病
34例重型肝炎患者并發急性胰腺炎前有明確的誘因，其中21例1周內有飲酒及脂餐史，9例存在膽囊或膽管結石，1例行經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）所致，2例發病前曾使用利尿劑，1例使用激素。52例重型肝炎患者中入院前已并發急性胰腺炎者40例，住院治療期間并發急性胰腺炎者12例。
1.3 臨床表現
并發急性胰腺炎前所有重型肝炎患者均存在不同程度的乏力納差、皮膚鞏膜重度黃染的癥狀，同時合并腹痛8例，惡心嘔吐21例，腹脹30例。并發胰腺炎后，乏力納差及皮膚鞏膜黃染加重者26例，腹痛加重者7例，新發腹痛40例；惡心嘔吐加重者16例，新發惡心嘔吐14例；腹脹加重者22例，新發腹脹16例。11例合并出血壞死型胰腺炎的患者中1例出現上消化道出血，1例出現低血壓休克，1例出現意識障礙。
本組患者在重型肝炎的保肝退黃治療的基礎上采用禁食、胃腸減壓、抑制胰酶、止痛、制酸、保護胃黏膜、抗感染及營養支持療法等。
1.4 護理措施
1.4.1 基礎護理
因患者同時患有重型肝炎及急性胰腺炎，因此護理措施應兼顧兩類疾病需要。① 密切觀察患者生命體征，有助于早期發現出血及休克等嚴重并發癥，尤其是心率及血壓監測。本組患者6例發生休克現象，均早期出現心率增快，隨后出現血壓進行性下降，其中4例考慮為肝病所致消化道出血，2例為胰腺炎所致的低血容量性休克。經密切監測其中5例休克得以糾正，1例因消化道出血所致失血性休克死亡。② 注意觀察患者神志。因重型肝炎可能并發肝性腦病，而合并急性胰腺炎后可能出現胰性腦病。無論肝性腦病還是胰性腦病，在發病初期均表現為嗜睡或煩躁，定向力、計算力下降[4-5]，因此護理中應密切觀察患者神志，必要時對患者的時間、空間定向力及數字計算能力進行簡單考核，從而判斷出患者是否具有腦病的征兆。本組5例患者出現意識障礙，其中4例考慮為肝性腦病，1例考慮為胰性腦病。經及時處理，4例患者意識恢復正常。③ 重視患者口腔護理。重型肝炎患者凝血功能較差，牙齦出血較為常見，若合并急性胰腺炎，多數患者需要長期使用抗生素，因此也容易出現口腔真菌感染，此時口腔護理尤為重要。口腔護理中應注意避免使用硬質牙刷，同時加用4%碳酸氫鈉液漱口，2次/d，可有效避免口腔內出血及感染。
1.4.2 飲食護理
該類患者飲食護理需分為靜脈營養和口服飲食2個階段。靜脈營養階段應特別注意能量的供應，根據Harris-Benedict公式計算，總能量為6 691～9 200 kJ，總液體為3 000 mL左右，氮供給0.15～0.20 g/（kg·d），熱氮比約為150︰1，正規胰島素用量比為6︰1～8︰1，30%～50%非蛋白能量由脂肪乳劑提供。在靜脈營養階段因營養液對血管刺激較大，因此應注意保護血管，防止靜脈炎的發生，高滲性營養液注意須緩慢滴入。加強巡視，防止針頭脫落、扭曲等，發現問題及時處理。當患者胰腺炎好轉后可逐步減少靜脈營養液量并過渡到口服飲食階段。在此階段患者肝臟消化功能仍較差，同時為避免胰腺分泌過多的消化酶，應指導患者采取高能量、低脂肪、低蛋白飲食，少食多餐的進食原則，由流食-半流食-軟食逐漸過渡。食物成分中應注意雞蛋、魚類等高蛋白成分可能誘發肝性腦病，豆制品可能導致腸道脹氣，粗大的植物纖維可能導致消化道出血，因此上述食物應避免或盡量減少攝入。
1.4.3 癥狀護理
此類患者最為突出的癥狀為腹痛及腹脹。腹痛的護理與其他急腹癥所致的腹痛護理原則基本相似，應注意避免使用強效止痛藥物以免病情被掩蓋。此外也需盡量減少使用解痙類藥物，因為該類藥物可能造成患者腹脹加重。本組46例患者出現腹脹癥狀，其中28例使用通便藥物及普通灌腸治療仍不能緩解，后經結腸透析治療，其腹脹癥狀得以明顯緩解。結腸透析中應注意插管動作輕柔，避免損傷肛門及直腸，同時密切監測腸道內及進出通道壓力，避免通道阻塞和壓力過高損傷腸道。
1.4.4 通道護理
本組患者治療中均采用留置胃管進行胃腸減壓，并使用微量泵輸入生長抑素，34例患者還進行了血漿置換治療，安置了股靜脈置管。因此通道護理較為重要。責任護士要清楚和熟識各種導管的用途，在管道上標明管名及時間，嚴格執行各種導管的護理常規。對股靜脈置管，應每日檢查、指導患者局部制動，避免置管處出血或管道彎折。對胃腸減壓管，要注意管道位置及深度，檢查引流是否通暢，避免管路脫出。通過細致的管道護理，所有患者的股靜脈置管及胃腸減壓管道均使用正常，未出現出血、感染或管道脫出等并發癥，避免了對患者的二次傷害。
2 結果
本組52例患者中治愈34例，好轉14例，自動出院2例，死亡2例，死亡原因為分別為消化道出血及胰性腦病。治愈好轉率92.3%，病死率3.8%。
3 討論
重型肝炎治療困難，預后較差，在其基礎上并發急性胰腺炎，將顯著增加治療及護理的難度。因此對于重型肝炎的患者，應高度警惕胰腺炎的發生。據報道，乙型肝炎病毒及其免疫復合物可能對胰腺組織造成炎性損害[6]，同時長期高膽紅素血癥可造成膽道壓力升高，膽胰壺腹括約肌痙攣，膽汁逆流入胰管引起胰腺炎[7]。我們在護理中發現，重型肝炎所致的頻繁嘔吐、合并膽道結石、長期使用利尿劑及激素及ERCP術也是并發胰腺炎的高危因素。因此，應特別注意加強對此類患者的健康宣教、飲食指導及癥狀監測等預見性護理措施。重型肝炎患者在治療中出現腹痛癥狀，不能簡單視為常見的腸道痙攣或腹膜炎，應注意是否有并發急性胰腺炎可能。
重型肝炎患者凝血功能普遍較為低下，容易并發消化道出血導致失血性休克[8]，而急性胰腺炎患者特別是出血壞死型患者其胰腺組織出血、壞死，并發內毒素血癥，大量體液積聚在第三間隙，形成腹腔間隔室綜合征[9]。此時有效循環血量減少，同時合并低血容量性休克。在出血及休克的早期一般無明顯的嘔血或血便癥狀，也不出現血壓明顯下降，容易被忽略而延誤搶救。我們在護理中發現，出血早期可觀察到心率代償性的升高表現，在出血和休克的中晚期才出現血壓進行性下降。因此在基礎護理中應特別留意心率及血壓的變化，對此類患者出現不明原因的心率增快表現，應高度警惕出血及休克發生的可能。
結腸透析通過全結腸清洗，使積存在腸道壁上的宿便、腸源性內毒素等有害物質清除出人體，并建立起一個清潔、有效的結腸內環境，更可避免口服抗生素所引起的腸道菌群比例失調，對重型肝炎并發急性胰腺炎治療價值很大[10]。我們發現，相對常規的灌腸通便治療，結腸透析治療不僅能極大緩解患者腹脹癥狀，也能降低患者血液中內毒素、炎性因子及血氨水平，改善患者的中毒癥狀[11]。但在結腸透析治療過程中，應注意插管及拔管動作需輕柔，必要時可給予石蠟油潤滑，避免損傷患者的肛門及直腸。治療中應注意控制清洗的液體總量，注意出入液體的管道是否暢通，避免治療壓力過大導致的腸道穿孔并發癥的發生。
總而言之，重型肝炎并發急性胰腺炎患者的護理工作量大，難度較高，但對患者的意義不亞于藥物治療。通過精心的護理可明顯改善患者的生存質量，改善預后，提高生存率。
重型肝炎也稱為肝衰竭，是一種進展迅速、并發癥多、治療困難、病死率較高的疾病[1]。急性胰腺炎是重型肝炎并發癥之一，雖然發生率不高，但若在重型肝炎基礎上并發急性胰腺炎，將嚴重威脅患者生命，且將極大增加治療及護理的難度。2008年1月－2013年12月，我科收治重型肝炎并發急性胰腺炎患者52例，積累了較為豐富的護理經驗，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年1月－2013年12月收治的重型肝炎并發急性胰腺炎患者52例，其中男38例，女14例；年齡21～76歲，平均（38±8）歲。重型肝炎的診斷標準依據中華醫學會感染病學分會肝衰竭及人工肝學組2012年發布的《肝衰竭診治指南2012版》[2]，其中重型肝炎按發病速度分為慢性重型肝炎16例，慢加急性重型肝炎22例，亞急性重型肝炎8例，急性重型肝炎6例。急性胰腺炎的診斷標準依據中華醫學會消化病學分會2013年發布的《急性胰腺炎診治指南2013修訂版》[3]，其中水腫型胰腺炎41例，出血壞死型胰腺炎11例。
1.2 誘因及發病
34例重型肝炎患者并發急性胰腺炎前有明確的誘因，其中21例1周內有飲酒及脂餐史，9例存在膽囊或膽管結石，1例行經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）所致，2例發病前曾使用利尿劑，1例使用激素。52例重型肝炎患者中入院前已并發急性胰腺炎者40例，住院治療期間并發急性胰腺炎者12例。
1.3 臨床表現
并發急性胰腺炎前所有重型肝炎患者均存在不同程度的乏力納差、皮膚鞏膜重度黃染的癥狀，同時合并腹痛8例，惡心嘔吐21例，腹脹30例。并發胰腺炎后，乏力納差及皮膚鞏膜黃染加重者26例，腹痛加重者7例，新發腹痛40例；惡心嘔吐加重者16例，新發惡心嘔吐14例；腹脹加重者22例，新發腹脹16例。11例合并出血壞死型胰腺炎的患者中1例出現上消化道出血，1例出現低血壓休克，1例出現意識障礙。
本組患者在重型肝炎的保肝退黃治療的基礎上采用禁食、胃腸減壓、抑制胰酶、止痛、制酸、保護胃黏膜、抗感染及營養支持療法等。
1.4 護理措施
1.4.1 基礎護理
因患者同時患有重型肝炎及急性胰腺炎，因此護理措施應兼顧兩類疾病需要。① 密切觀察患者生命體征，有助于早期發現出血及休克等嚴重并發癥，尤其是心率及血壓監測。本組患者6例發生休克現象，均早期出現心率增快，隨后出現血壓進行性下降，其中4例考慮為肝病所致消化道出血，2例為胰腺炎所致的低血容量性休克。經密切監測其中5例休克得以糾正，1例因消化道出血所致失血性休克死亡。② 注意觀察患者神志。因重型肝炎可能并發肝性腦病，而合并急性胰腺炎后可能出現胰性腦病。無論肝性腦病還是胰性腦病，在發病初期均表現為嗜睡或煩躁，定向力、計算力下降[4-5]，因此護理中應密切觀察患者神志，必要時對患者的時間、空間定向力及數字計算能力進行簡單考核，從而判斷出患者是否具有腦病的征兆。本組5例患者出現意識障礙，其中4例考慮為肝性腦病，1例考慮為胰性腦病。經及時處理，4例患者意識恢復正常。③ 重視患者口腔護理。重型肝炎患者凝血功能較差，牙齦出血較為常見，若合并急性胰腺炎，多數患者需要長期使用抗生素，因此也容易出現口腔真菌感染，此時口腔護理尤為重要。口腔護理中應注意避免使用硬質牙刷，同時加用4%碳酸氫鈉液漱口，2次/d，可有效避免口腔內出血及感染。
1.4.2 飲食護理
該類患者飲食護理需分為靜脈營養和口服飲食2個階段。靜脈營養階段應特別注意能量的供應，根據Harris-Benedict公式計算，總能量為6 691～9 200 kJ，總液體為3 000 mL左右，氮供給0.15～0.20 g/（kg·d），熱氮比約為150︰1，正規胰島素用量比為6︰1～8︰1，30%～50%非蛋白能量由脂肪乳劑提供。在靜脈營養階段因營養液對血管刺激較大，因此應注意保護血管，防止靜脈炎的發生，高滲性營養液注意須緩慢滴入。加強巡視，防止針頭脫落、扭曲等，發現問題及時處理。當患者胰腺炎好轉后可逐步減少靜脈營養液量并過渡到口服飲食階段。在此階段患者肝臟消化功能仍較差，同時為避免胰腺分泌過多的消化酶，應指導患者采取高能量、低脂肪、低蛋白飲食，少食多餐的進食原則，由流食-半流食-軟食逐漸過渡。食物成分中應注意雞蛋、魚類等高蛋白成分可能誘發肝性腦病，豆制品可能導致腸道脹氣，粗大的植物纖維可能導致消化道出血，因此上述食物應避免或盡量減少攝入。
1.4.3 癥狀護理
此類患者最為突出的癥狀為腹痛及腹脹。腹痛的護理與其他急腹癥所致的腹痛護理原則基本相似，應注意避免使用強效止痛藥物以免病情被掩蓋。此外也需盡量減少使用解痙類藥物，因為該類藥物可能造成患者腹脹加重。本組46例患者出現腹脹癥狀，其中28例使用通便藥物及普通灌腸治療仍不能緩解，后經結腸透析治療，其腹脹癥狀得以明顯緩解。結腸透析中應注意插管動作輕柔，避免損傷肛門及直腸，同時密切監測腸道內及進出通道壓力，避免通道阻塞和壓力過高損傷腸道。
1.4.4 通道護理
本組患者治療中均采用留置胃管進行胃腸減壓，并使用微量泵輸入生長抑素，34例患者還進行了血漿置換治療，安置了股靜脈置管。因此通道護理較為重要。責任護士要清楚和熟識各種導管的用途，在管道上標明管名及時間，嚴格執行各種導管的護理常規。對股靜脈置管，應每日檢查、指導患者局部制動，避免置管處出血或管道彎折。對胃腸減壓管，要注意管道位置及深度，檢查引流是否通暢，避免管路脫出。通過細致的管道護理，所有患者的股靜脈置管及胃腸減壓管道均使用正常，未出現出血、感染或管道脫出等并發癥，避免了對患者的二次傷害。
2 結果
本組52例患者中治愈34例，好轉14例，自動出院2例，死亡2例，死亡原因為分別為消化道出血及胰性腦病。治愈好轉率92.3%，病死率3.8%。
3 討論
重型肝炎治療困難，預后較差，在其基礎上并發急性胰腺炎，將顯著增加治療及護理的難度。因此對于重型肝炎的患者，應高度警惕胰腺炎的發生。據報道，乙型肝炎病毒及其免疫復合物可能對胰腺組織造成炎性損害[6]，同時長期高膽紅素血癥可造成膽道壓力升高，膽胰壺腹括約肌痙攣，膽汁逆流入胰管引起胰腺炎[7]。我們在護理中發現，重型肝炎所致的頻繁嘔吐、合并膽道結石、長期使用利尿劑及激素及ERCP術也是并發胰腺炎的高危因素。因此，應特別注意加強對此類患者的健康宣教、飲食指導及癥狀監測等預見性護理措施。重型肝炎患者在治療中出現腹痛癥狀，不能簡單視為常見的腸道痙攣或腹膜炎，應注意是否有并發急性胰腺炎可能。
重型肝炎患者凝血功能普遍較為低下，容易并發消化道出血導致失血性休克[8]，而急性胰腺炎患者特別是出血壞死型患者其胰腺組織出血、壞死，并發內毒素血癥，大量體液積聚在第三間隙，形成腹腔間隔室綜合征[9]。此時有效循環血量減少，同時合并低血容量性休克。在出血及休克的早期一般無明顯的嘔血或血便癥狀，也不出現血壓明顯下降，容易被忽略而延誤搶救。我們在護理中發現，出血早期可觀察到心率代償性的升高表現，在出血和休克的中晚期才出現血壓進行性下降。因此在基礎護理中應特別留意心率及血壓的變化，對此類患者出現不明原因的心率增快表現，應高度警惕出血及休克發生的可能。
結腸透析通過全結腸清洗，使積存在腸道壁上的宿便、腸源性內毒素等有害物質清除出人體，并建立起一個清潔、有效的結腸內環境，更可避免口服抗生素所引起的腸道菌群比例失調，對重型肝炎并發急性胰腺炎治療價值很大[10]。我們發現，相對常規的灌腸通便治療，結腸透析治療不僅能極大緩解患者腹脹癥狀，也能降低患者血液中內毒素、炎性因子及血氨水平，改善患者的中毒癥狀[11]。但在結腸透析治療過程中，應注意插管及拔管動作需輕柔，必要時可給予石蠟油潤滑，避免損傷患者的肛門及直腸。治療中應注意控制清洗的液體總量，注意出入液體的管道是否暢通，避免治療壓力過大導致的腸道穿孔并發癥的發生。
總而言之，重型肝炎并發急性胰腺炎患者的護理工作量大，難度較高，但對患者的意義不亞于藥物治療。通過精心的護理可明顯改善患者的生存質量，改善預后，提高生存率。