引用本文： 周潔, 李金龍. 經電子十二指腸鏡乳頭括約肌切開聯合腹腔鏡膽囊切除術同期治療肝外膽管結石伴膽囊結石的護理觀察及干預. 華西醫學, 2015, 30(6): 1123-1126. doi: 10.7507/1002-0179.20150323 復制
膽石癥是我國膽道外科的常見病、多發病。隨著磁共振胰膽管造影（MRCP）在膽、胰檢查中的廣泛應用，膽囊結石合并肝外膽管結石的患者逐漸增多，約占膽囊結石患者的8%～15%[1]，也有報道為12%～21%[2]。目前處理此類疾病的主要手術方法為：開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術；腹腔鏡膽囊切除術（LC）+膽總管切開取石術；LC后發現肝外膽管結石行開腹膽總管切開取石術；LC后發現肝外膽管結石行經十二指腸鏡乳頭括約肌切開膽道取石（EST）；發現肝外膽管結石伴膽囊結石分期行EST和LC。近年來臨床上少數醫院開展的同期EST+LC治療肝外膽管結石伴膽囊結石，縮短了手術時間，具有創傷小、康復快，無需放置T管，避免了因T管導致的遠期膽道并發癥，提高了患者的生活質量。然而，由于同期所行的EST+LC是兩個手術，術后觀察、監測及護理十分重要，稍有疏忽或干預不及時將會給患者帶來嚴重并發癥，影響術后康復。我科自2011年7月－2014年2月共開展同期EST+LC 157例，取得了滿意效果，現就術后護理觀察和干預的要點報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者157例，其中男73例，女84例；年齡23～87歲，平均52.3歲；病程3個月～27年；臨床癥狀：腹痛46例，黃疸101例，發熱43例，合并急性膽源性胰腺炎47例，惡心、嘔吐113例。術前經彩色多普勒超聲診斷為膽囊結石、膽囊結石同時伴有肝外膽管結石112例，膽總管擴張127例，經MRCP診斷為肝外膽管結石30例。肝功能異常谷丙轉氨酶增高74例，總膽紅素、直接膽紅素增高67例。患者在診斷明確情況下，均施行EST+LC術。
1.2 治療方法
① EST階段：全身麻醉成功后，患者取俯臥位，應用電子十二指腸鏡行十二指腸乳頭小切開并根據肝外膽管結石大小再行乳頭柱狀氣囊擴張后取石。對于直徑在1.2～2.0 cm之間的大結石可先用機械碎石網籃將結石碎裂后再用取石網籃和取石球囊分次取出結石碎片，所有患者取石后膽管內常規放置鼻膽管引流。
② LC階段：經EST取石成功并確認肝外膽管內無結石后，將患者改為仰臥位，在改變體位時注意與麻醉醫師配合保護好患者不要損傷頸椎造成嚴重的并發癥。常規應用三孔法（個別患者應用兩孔法或四孔法）完成LC。
1.3 觀察指標
記錄EST和LC手術時間，術后3 h和24 h血淀粉酶、血常規，腹痛情況，鼻膽管和腹腔引流管量和顏色以及是否發生急性胰腺炎等并發癥，觀察有無十二指腸穿孔、胃腸道大出血等嚴重并發癥。
2 結果
本組1例患者因十二指腸乳頭為憩室內乳頭未完成EST而即時中轉行LC+膽道切開膽道鏡下取石+T管引流術外，其余156例均同期完成了EST+LC，完成率為99.36%。156例患者中，胰管顯影者47例，占30.12%；出現一過性程度不同的血尿淀粉酶增高（高淀粉酶血癥）者32例，占20.51%；出現上腹部隱痛不適23例，占14.74%；胰腺輕度腫脹6例，占3.84%；十二指腸乳頭出血4例，占2.56%。本組患者未出現十二指腸穿孔、膽漏等并發癥，且無患者死亡。患者住院時間7～13 d，平均9.2 d。
3 護理
EST同期進行LC治療肝外膽管結石合并膽囊結石是我院最近幾年開展的新技術，因EST要行十二指腸乳頭造影和十二指腸乳頭括約肌切開，術后易發生急性胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔及膽漏等并發癥，其護理工作十分重要和關鍵。加強對患者的密切觀察，早期發現并發癥征兆，積極采取有效處理措施，對阻止病情加重，避免二次手術，減輕患者痛苦以及降低費用等有非常積極的作用。
3.1 LC術后并發癥的護理
LC已成為一項成熟技術，具有創傷小、痛苦小、并發癥和病死率不高于開腹膽囊切除術的優點，操作易掌握[2]，但膽漏、出血和腹腔內感染是其主要并發癥。
3.1.1 膽漏
膽漏是LC術后最嚴重的并發癥之一，其發生率為0.14%～0.29%[3]。引起LC術后膽漏的原因是膽管損傷術中未予發現。術后密切觀察患者的腹部體征和腹腔引流管情況，對患者術后麻醉清醒后出現腹部劇烈疼痛且用止痛劑不能緩解者要高度懷疑發生術后膽漏的可能，對于安置腹腔引流管引流出膽汁的患者更要觀察引流液的量和性質。LC術后當日或術后第1天膽汁引流量≥100 mL即可確診為膽漏[4]。護士在懷疑患者出現膽漏后應立即報告手術醫生，由醫生給予相應的處理。少量的膽漏可予以保守觀察處理，大部分患者可自行閉合。對膽漏量較大的患者傳統的處理方法為：① 開腹手術；② 腹腔穿刺引流，控制感染和營養支持。新的處理方法是在B型超聲定位下穿刺介入置管與經十二指腸鏡鼻膽管引流術或經十二指腸鏡塑料支架內引流術等聯合引流[5]。
3.1.2 腹腔出血
腹腔內出血是LC術后嚴重并發癥之一，發生率大約為0.1%[6]。術中膽囊三角區處理不可靠或膽囊床止血不佳、小血管電凝不全以及LC術中肝臟等組織誤損傷是LC術后出血的主要原因。護理中應嚴密觀察患者的生命體征，術后8 h 內每30分鐘就要監測生命體征1次，當患者術后出現口干、心慌、腹痛等癥狀，體格檢查發現患者大汗、面色蒼白，同時伴有心率增快，血壓下降應考慮有腹腔內出血的可能。對安置有腹腔引流管的患者要認真觀察引流管是否通暢，防止管道扭曲、壓迫或堵塞，術后如30 min內腹腔引流管引流液＞50 mL，應警惕腹腔內出血，此時應加快補液速度。如出血量＞500 mL立即報告醫生及時處理[7]。
3.1.3 其他并發癥
LC術后部分患者還會出現惡心、嘔吐，肩背部酸痛等癥狀，有的患者還會出現皮下氣腫等，這些癥狀、體征不需要特殊處理，隨著術后恢復將慢慢得到改善并消失。患者出現上述情況后護理人員需針對性進行健康知識宣傳及心理疏導，做好解釋工作，消除不必要的緊張情緒。
3.2 EST并發癥的護理
3.2.1 十二指腸穿孔
十二指腸穿孔是EST最嚴重的并發癥之一，文獻報道發生率在0.1%～1.8%[3]，該病發病迅猛，病死率可達20%～50%[8-9]。此并發癥的發生多與術者和助手不當操作有關。十二指腸穿孔時內鏡下可見后腹膜疏松組織，X線透視下可見腹膜后積氣并出現腎影[8]。部分患者術中不易發現十二指腸穿孔，因穿孔在后腹膜，早期診斷十分困難，當術后數小時出現上腹部或后腰部疼痛、腹脹以及皮下積氣時，應高度懷疑十二指腸穿孔可能，此時，應立即行腹部X線平片或CT等檢查明確診斷，并及時報告手術和經治醫生。對術中發現的小破口，護士可配合醫生在內鏡下使用金屬夾夾閉代替手術修補[10]，出現十二指腸穿孔后護理上應囑患者禁食、禁飲，遵醫囑給予胃腸減壓及抗感染等處理，并做好鼻膽管等護理。
3.2.2 十二指腸乳頭出血
十二指腸乳頭出血是EST最嚴重的并發癥之一，發生率0.76%～2.00%[10]，病死率約為0.3%，特別在胃腸道解剖結構變化和手術難度較大時發生幾率更高[11]。張嘯等[12]認為出血的原因與解剖、技術、局部病變、機械損傷、焦痂過早脫落等因素有關。對術前有凝血功能障礙、急性膽管炎以及術中EST切開方向偏離至14點以外的患者要高度關注。護理上需對患者進行嚴密觀察，如出現生命體征變化及黑便等異常立即報告醫生。術后數天患者出現面色蒼白、口干以及自解黑便等，要高度懷疑患者有遲發性出血的可能。一般情況下，當術中發現乳頭持續滲血，局部噴灑1︰10 000腎上腺素鹽水多能將血止住，對有乳頭異常小血管活動性出血，可用止血夾局部夾閉止血，當出現鏡下不能控制的乳頭出血，必要時應立即外科干預手術止血或介入栓塞止血[11, 13]。本組4例患者發生十二指腸乳頭出血，3例鏡下止血成功，1例行介入栓塞止血成功。
3.2.3 高淀粉酶血癥或（和）急性胰腺炎
這是EST最常見的并發癥。其發病率為0.0%～30.9%[14]，其中大部分患者表現為高淀粉酶血癥，部分可發展成為急性重癥胰腺炎甚至引起死亡，本組32例患者發生此類現象，占20.51%。術后3 h和24 h應常規檢查血淀粉酶，如發現淀粉酶增高2～3倍，應報告醫生及時處理。通過積極處理，多數患者可在術后48 h 降到正常水平。如在淀粉酶增高的同時，患者出現腹痛、腹脹及惡心嘔吐等癥狀，胰腺彩色多普勒超聲或CT支持急性胰腺炎診斷，則必須按急性胰腺炎個體化規范治療和護理。
3.2.4 急性膽管炎
與膽道梗阻、術后膽道殘余結石所致膽汁引流不暢或術中操作器械污染有一定關系。對于EST術后24 h出現體溫升高＞38.5℃，白細胞計數＞10×109/L，中性粒細胞分類＞80%，排除身體其他部位感染灶的應考慮膽道感染或急性膽管炎的可能。
3.3 鼻膽管的護理
鼻膽管的安置對促進疾病康復，減少并發癥的發生有積極作用。正常鼻膽管術后引流膽汁為400～700 mL/d，如術后膽汁量＜100 mL/d，護理要檢查鼻膽管是否堵塞、折疊或拖出膽管等。發現引流不暢及時查明原因，排除故障[15]。對術中發現伴有化膿性膽管炎或術后引流液中含有絮狀物漂浮及泥沙樣膽汁的，護士應遵醫囑給予鼻膽管沖洗，保持引流管通暢。術后良好的固定是減少鼻膽管被意外拖出的保證，我們常用的方法是用膠布交叉將固定于鼻翼上，再將鼻膽管盤曲掛于耳廓上并用透明敷貼固定于頰部，患者臥床時，引流袋固定于床邊，下床行走時，引流袋應固定在大腿褲管上，并留足一定長度防止意外拖出。
4 討論
“雙鏡”聯合同期行EST+LC治療肝外膽管結石伴膽囊結石并不是簡單的1+1，而是兩鏡的優勢互補。“雙鏡”結合并同期開展，具有在一個麻醉下同時完成了經內鏡下肝外膽管結石取出和LC的優勢，降低了2次麻醉帶來的風險，更重要的是減少了患者的痛苦、住院時間和醫療費用，深受患者的好評。但是EST+LC術仍有可能出現包括腹腔內出血、膽漏、消化道穿孔和出血以及膽道感染、誘發急性胰腺炎等諸多并發癥，并發癥的出現如觀察不及時，沒有得到處理將接影響患者術后的康復，嚴重的還會危及患者生命。圍手術期的護理觀察和干預則成為保證手術成功和患者順利恢復的重要因素[16]。
EST+LC術后護理既要觀察EST可能發生的并發癥，又要注意LC可能出現的意外狀況。此類手術護理的重點是監測患者生命體征的變化、腹痛以及各種管道的引流情況，通過生命體征的監測，腹痛是否加劇以及引流管引流的量和性質可以判斷患者是否發生了膽漏、出血、消化道穿孔、急性胰腺炎和膽管炎等并發癥。早期發現且及時進行干預處理，患者一般會獲得良好的預后。EST開展早期，術后淀粉酶增高發生急性胰腺炎的患者較多，主要是造影導管插入十二指腸乳頭后因不知造影導管是在膽管還是胰管，此時如果導管插入的是胰管而盲目高壓注入造影劑即會損傷胰管，激活胰酶，造成術后淀粉酶增高誘發急性胰腺炎。經對EST改進，即導管插入十二指腸乳頭后護士先不推注造影劑，而是插入斑馬導絲，X線透視下確定導管已經在膽管內再推注造影劑造影，其插管所致的高淀粉酶血癥或急性胰腺炎基本沒有發生。急性膽管炎也是EST常見的并發癥，本組1例老年男性患者因肝外膽管結石行EST，術中發現肝外膽管充滿多枚巨大結石，不能完成EST，采用安置鼻膽管引流，觀察2 d后因患者要求自動出院而拔出鼻膽管，拔管當晚護士發現患者高熱達39.3℃，白細胞計數＞32×109/L，中性粒細胞分類＞97%，腹痛明顯，考慮急性重癥膽管炎立即通知醫生并遵醫囑積極行術前準備，當晚急行開腹膽道切開探查取石術。術中膽管打開后，見大量膿性膽汁溢出，證實為急性化膿性膽管炎。究其原因除患者本身膽管結石所致外，EST所造成的逆行感染也是主要因素。由于護理發現及時，術后經T管引流及抗炎處理后患者痊愈出院。
同期開展EST+LC術是一種較新的治療膽胰疾病的微創治療手段，需要一個兼具較強的腹腔鏡及內鏡操作能力的手術團隊才能完成，由于技術條件和設備的要求，目前“雙鏡”聯合同期治療膽囊結石并肝外膽管結石絕大多數醫院尚無法實施。我科開展的EST+LC術式減輕了EST后再行LC等待時間給患者帶來的手術壓力和恐懼焦慮，避免了長時間的等待而膽囊壁水腫使LC手術難度增加，同時也降低了膽囊結石落入膽總管的幾率[16]。通過對本組患者的護理深感，作為護理人員應充分了解、熟悉“雙鏡”聯合治療的操作過程，對術后可能出現的并發癥做到心中有數，不要因為是“微創”手術而掉以輕心[17]。EST+LC術后患者若出現意外情況，應密切觀察病情，及時了解和判斷意外情況的發生是LC所致，還是EST引起。對術后出現劇烈腹痛患者，應立即查血常規、淀粉酶等，判斷腹痛是因為LC術后膽漏或膽囊床等腹腔內出血引起，還是由于EST術后繼發急性胰腺炎、急性膽管炎、消化道穿孔等所致。護理對術后意外情況的初步判斷及有效干預，可使患者早日獲得康復。
膽石癥是我國膽道外科的常見病、多發病。隨著磁共振胰膽管造影（MRCP）在膽、胰檢查中的廣泛應用，膽囊結石合并肝外膽管結石的患者逐漸增多，約占膽囊結石患者的8%～15%[1]，也有報道為12%～21%[2]。目前處理此類疾病的主要手術方法為：開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術；腹腔鏡膽囊切除術（LC）+膽總管切開取石術；LC后發現肝外膽管結石行開腹膽總管切開取石術；LC后發現肝外膽管結石行經十二指腸鏡乳頭括約肌切開膽道取石（EST）；發現肝外膽管結石伴膽囊結石分期行EST和LC。近年來臨床上少數醫院開展的同期EST+LC治療肝外膽管結石伴膽囊結石，縮短了手術時間，具有創傷小、康復快，無需放置T管，避免了因T管導致的遠期膽道并發癥，提高了患者的生活質量。然而，由于同期所行的EST+LC是兩個手術，術后觀察、監測及護理十分重要，稍有疏忽或干預不及時將會給患者帶來嚴重并發癥，影響術后康復。我科自2011年7月－2014年2月共開展同期EST+LC 157例，取得了滿意效果，現就術后護理觀察和干預的要點報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者157例，其中男73例，女84例；年齡23～87歲，平均52.3歲；病程3個月～27年；臨床癥狀：腹痛46例，黃疸101例，發熱43例，合并急性膽源性胰腺炎47例，惡心、嘔吐113例。術前經彩色多普勒超聲診斷為膽囊結石、膽囊結石同時伴有肝外膽管結石112例，膽總管擴張127例，經MRCP診斷為肝外膽管結石30例。肝功能異常谷丙轉氨酶增高74例，總膽紅素、直接膽紅素增高67例。患者在診斷明確情況下，均施行EST+LC術。
1.2 治療方法
① EST階段：全身麻醉成功后，患者取俯臥位，應用電子十二指腸鏡行十二指腸乳頭小切開并根據肝外膽管結石大小再行乳頭柱狀氣囊擴張后取石。對于直徑在1.2～2.0 cm之間的大結石可先用機械碎石網籃將結石碎裂后再用取石網籃和取石球囊分次取出結石碎片，所有患者取石后膽管內常規放置鼻膽管引流。
② LC階段：經EST取石成功并確認肝外膽管內無結石后，將患者改為仰臥位，在改變體位時注意與麻醉醫師配合保護好患者不要損傷頸椎造成嚴重的并發癥。常規應用三孔法（個別患者應用兩孔法或四孔法）完成LC。
1.3 觀察指標
記錄EST和LC手術時間，術后3 h和24 h血淀粉酶、血常規，腹痛情況，鼻膽管和腹腔引流管量和顏色以及是否發生急性胰腺炎等并發癥，觀察有無十二指腸穿孔、胃腸道大出血等嚴重并發癥。
2 結果
本組1例患者因十二指腸乳頭為憩室內乳頭未完成EST而即時中轉行LC+膽道切開膽道鏡下取石+T管引流術外，其余156例均同期完成了EST+LC，完成率為99.36%。156例患者中，胰管顯影者47例，占30.12%；出現一過性程度不同的血尿淀粉酶增高（高淀粉酶血癥）者32例，占20.51%；出現上腹部隱痛不適23例，占14.74%；胰腺輕度腫脹6例，占3.84%；十二指腸乳頭出血4例，占2.56%。本組患者未出現十二指腸穿孔、膽漏等并發癥，且無患者死亡。患者住院時間7～13 d，平均9.2 d。
3 護理
EST同期進行LC治療肝外膽管結石合并膽囊結石是我院最近幾年開展的新技術，因EST要行十二指腸乳頭造影和十二指腸乳頭括約肌切開，術后易發生急性胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔及膽漏等并發癥，其護理工作十分重要和關鍵。加強對患者的密切觀察，早期發現并發癥征兆，積極采取有效處理措施，對阻止病情加重，避免二次手術，減輕患者痛苦以及降低費用等有非常積極的作用。
3.1 LC術后并發癥的護理
LC已成為一項成熟技術，具有創傷小、痛苦小、并發癥和病死率不高于開腹膽囊切除術的優點，操作易掌握[2]，但膽漏、出血和腹腔內感染是其主要并發癥。
3.1.1 膽漏
膽漏是LC術后最嚴重的并發癥之一，其發生率為0.14%～0.29%[3]。引起LC術后膽漏的原因是膽管損傷術中未予發現。術后密切觀察患者的腹部體征和腹腔引流管情況，對患者術后麻醉清醒后出現腹部劇烈疼痛且用止痛劑不能緩解者要高度懷疑發生術后膽漏的可能，對于安置腹腔引流管引流出膽汁的患者更要觀察引流液的量和性質。LC術后當日或術后第1天膽汁引流量≥100 mL即可確診為膽漏[4]。護士在懷疑患者出現膽漏后應立即報告手術醫生，由醫生給予相應的處理。少量的膽漏可予以保守觀察處理，大部分患者可自行閉合。對膽漏量較大的患者傳統的處理方法為：① 開腹手術；② 腹腔穿刺引流，控制感染和營養支持。新的處理方法是在B型超聲定位下穿刺介入置管與經十二指腸鏡鼻膽管引流術或經十二指腸鏡塑料支架內引流術等聯合引流[5]。
3.1.2 腹腔出血
腹腔內出血是LC術后嚴重并發癥之一，發生率大約為0.1%[6]。術中膽囊三角區處理不可靠或膽囊床止血不佳、小血管電凝不全以及LC術中肝臟等組織誤損傷是LC術后出血的主要原因。護理中應嚴密觀察患者的生命體征，術后8 h 內每30分鐘就要監測生命體征1次，當患者術后出現口干、心慌、腹痛等癥狀，體格檢查發現患者大汗、面色蒼白，同時伴有心率增快，血壓下降應考慮有腹腔內出血的可能。對安置有腹腔引流管的患者要認真觀察引流管是否通暢，防止管道扭曲、壓迫或堵塞，術后如30 min內腹腔引流管引流液＞50 mL，應警惕腹腔內出血，此時應加快補液速度。如出血量＞500 mL立即報告醫生及時處理[7]。
3.1.3 其他并發癥
LC術后部分患者還會出現惡心、嘔吐，肩背部酸痛等癥狀，有的患者還會出現皮下氣腫等，這些癥狀、體征不需要特殊處理，隨著術后恢復將慢慢得到改善并消失。患者出現上述情況后護理人員需針對性進行健康知識宣傳及心理疏導，做好解釋工作，消除不必要的緊張情緒。
3.2 EST并發癥的護理
3.2.1 十二指腸穿孔
十二指腸穿孔是EST最嚴重的并發癥之一，文獻報道發生率在0.1%～1.8%[3]，該病發病迅猛，病死率可達20%～50%[8-9]。此并發癥的發生多與術者和助手不當操作有關。十二指腸穿孔時內鏡下可見后腹膜疏松組織，X線透視下可見腹膜后積氣并出現腎影[8]。部分患者術中不易發現十二指腸穿孔，因穿孔在后腹膜，早期診斷十分困難，當術后數小時出現上腹部或后腰部疼痛、腹脹以及皮下積氣時，應高度懷疑十二指腸穿孔可能，此時，應立即行腹部X線平片或CT等檢查明確診斷，并及時報告手術和經治醫生。對術中發現的小破口，護士可配合醫生在內鏡下使用金屬夾夾閉代替手術修補[10]，出現十二指腸穿孔后護理上應囑患者禁食、禁飲，遵醫囑給予胃腸減壓及抗感染等處理，并做好鼻膽管等護理。
3.2.2 十二指腸乳頭出血
十二指腸乳頭出血是EST最嚴重的并發癥之一，發生率0.76%～2.00%[10]，病死率約為0.3%，特別在胃腸道解剖結構變化和手術難度較大時發生幾率更高[11]。張嘯等[12]認為出血的原因與解剖、技術、局部病變、機械損傷、焦痂過早脫落等因素有關。對術前有凝血功能障礙、急性膽管炎以及術中EST切開方向偏離至14點以外的患者要高度關注。護理上需對患者進行嚴密觀察，如出現生命體征變化及黑便等異常立即報告醫生。術后數天患者出現面色蒼白、口干以及自解黑便等，要高度懷疑患者有遲發性出血的可能。一般情況下，當術中發現乳頭持續滲血，局部噴灑1︰10 000腎上腺素鹽水多能將血止住，對有乳頭異常小血管活動性出血，可用止血夾局部夾閉止血，當出現鏡下不能控制的乳頭出血，必要時應立即外科干預手術止血或介入栓塞止血[11, 13]。本組4例患者發生十二指腸乳頭出血，3例鏡下止血成功，1例行介入栓塞止血成功。
3.2.3 高淀粉酶血癥或（和）急性胰腺炎
這是EST最常見的并發癥。其發病率為0.0%～30.9%[14]，其中大部分患者表現為高淀粉酶血癥，部分可發展成為急性重癥胰腺炎甚至引起死亡，本組32例患者發生此類現象，占20.51%。術后3 h和24 h應常規檢查血淀粉酶，如發現淀粉酶增高2～3倍，應報告醫生及時處理。通過積極處理，多數患者可在術后48 h 降到正常水平。如在淀粉酶增高的同時，患者出現腹痛、腹脹及惡心嘔吐等癥狀，胰腺彩色多普勒超聲或CT支持急性胰腺炎診斷，則必須按急性胰腺炎個體化規范治療和護理。
3.2.4 急性膽管炎
與膽道梗阻、術后膽道殘余結石所致膽汁引流不暢或術中操作器械污染有一定關系。對于EST術后24 h出現體溫升高＞38.5℃，白細胞計數＞10×109/L，中性粒細胞分類＞80%，排除身體其他部位感染灶的應考慮膽道感染或急性膽管炎的可能。
3.3 鼻膽管的護理
鼻膽管的安置對促進疾病康復，減少并發癥的發生有積極作用。正常鼻膽管術后引流膽汁為400～700 mL/d，如術后膽汁量＜100 mL/d，護理要檢查鼻膽管是否堵塞、折疊或拖出膽管等。發現引流不暢及時查明原因，排除故障[15]。對術中發現伴有化膿性膽管炎或術后引流液中含有絮狀物漂浮及泥沙樣膽汁的，護士應遵醫囑給予鼻膽管沖洗，保持引流管通暢。術后良好的固定是減少鼻膽管被意外拖出的保證，我們常用的方法是用膠布交叉將固定于鼻翼上，再將鼻膽管盤曲掛于耳廓上并用透明敷貼固定于頰部，患者臥床時，引流袋固定于床邊，下床行走時，引流袋應固定在大腿褲管上，并留足一定長度防止意外拖出。
4 討論
“雙鏡”聯合同期行EST+LC治療肝外膽管結石伴膽囊結石并不是簡單的1+1，而是兩鏡的優勢互補。“雙鏡”結合并同期開展，具有在一個麻醉下同時完成了經內鏡下肝外膽管結石取出和LC的優勢，降低了2次麻醉帶來的風險，更重要的是減少了患者的痛苦、住院時間和醫療費用，深受患者的好評。但是EST+LC術仍有可能出現包括腹腔內出血、膽漏、消化道穿孔和出血以及膽道感染、誘發急性胰腺炎等諸多并發癥，并發癥的出現如觀察不及時，沒有得到處理將接影響患者術后的康復，嚴重的還會危及患者生命。圍手術期的護理觀察和干預則成為保證手術成功和患者順利恢復的重要因素[16]。
EST+LC術后護理既要觀察EST可能發生的并發癥，又要注意LC可能出現的意外狀況。此類手術護理的重點是監測患者生命體征的變化、腹痛以及各種管道的引流情況，通過生命體征的監測，腹痛是否加劇以及引流管引流的量和性質可以判斷患者是否發生了膽漏、出血、消化道穿孔、急性胰腺炎和膽管炎等并發癥。早期發現且及時進行干預處理，患者一般會獲得良好的預后。EST開展早期，術后淀粉酶增高發生急性胰腺炎的患者較多，主要是造影導管插入十二指腸乳頭后因不知造影導管是在膽管還是胰管，此時如果導管插入的是胰管而盲目高壓注入造影劑即會損傷胰管，激活胰酶，造成術后淀粉酶增高誘發急性胰腺炎。經對EST改進，即導管插入十二指腸乳頭后護士先不推注造影劑，而是插入斑馬導絲，X線透視下確定導管已經在膽管內再推注造影劑造影，其插管所致的高淀粉酶血癥或急性胰腺炎基本沒有發生。急性膽管炎也是EST常見的并發癥，本組1例老年男性患者因肝外膽管結石行EST，術中發現肝外膽管充滿多枚巨大結石，不能完成EST，采用安置鼻膽管引流，觀察2 d后因患者要求自動出院而拔出鼻膽管，拔管當晚護士發現患者高熱達39.3℃，白細胞計數＞32×109/L，中性粒細胞分類＞97%，腹痛明顯，考慮急性重癥膽管炎立即通知醫生并遵醫囑積極行術前準備，當晚急行開腹膽道切開探查取石術。術中膽管打開后，見大量膿性膽汁溢出，證實為急性化膿性膽管炎。究其原因除患者本身膽管結石所致外，EST所造成的逆行感染也是主要因素。由于護理發現及時，術后經T管引流及抗炎處理后患者痊愈出院。
同期開展EST+LC術是一種較新的治療膽胰疾病的微創治療手段，需要一個兼具較強的腹腔鏡及內鏡操作能力的手術團隊才能完成，由于技術條件和設備的要求，目前“雙鏡”聯合同期治療膽囊結石并肝外膽管結石絕大多數醫院尚無法實施。我科開展的EST+LC術式減輕了EST后再行LC等待時間給患者帶來的手術壓力和恐懼焦慮，避免了長時間的等待而膽囊壁水腫使LC手術難度增加，同時也降低了膽囊結石落入膽總管的幾率[16]。通過對本組患者的護理深感，作為護理人員應充分了解、熟悉“雙鏡”聯合治療的操作過程，對術后可能出現的并發癥做到心中有數，不要因為是“微創”手術而掉以輕心[17]。EST+LC術后患者若出現意外情況，應密切觀察病情，及時了解和判斷意外情況的發生是LC所致，還是EST引起。對術后出現劇烈腹痛患者，應立即查血常規、淀粉酶等，判斷腹痛是因為LC術后膽漏或膽囊床等腹腔內出血引起，還是由于EST術后繼發急性胰腺炎、急性膽管炎、消化道穿孔等所致。護理對術后意外情況的初步判斷及有效干預，可使患者早日獲得康復。