引用本文： 辜德英, 周琦, 代黎. 喉癌喉切除術后患者并發精神障礙的相關因素分析及護理對策. 華西醫學, 2015, 30(6): 1127-1129. doi: 10.7507/1002-0179.20150324 復制
術后精神障礙是指患者在術前精神狀況良好，無精神異常，全身麻醉（全麻）手術后出現的大腦功能活動紊亂，導致患者在情感、認知、行為上出現的不同程度的活動障礙[1]。全麻手術后出現的精神障礙是暫時性的腦功能障礙，一旦發生可導致疾病康復緩慢、住院時間延長，且易引起其他嚴重并發癥[2]。2008年1月－2013年4月，我科8例喉癌喉切除患者術后并發精神障礙，現將其并發精神障礙的相關原因及護理措施進行總結，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者8例，均為男性，年齡61～68歲，平均64.5歲。術前均確診為喉癌，既往均無精神病史和精神病家族史，其中3例合并糖尿病和高血壓。手術方式：6例為全喉切除+雙頸淋巴結清掃術，2例為全喉切除+雙頸清掃術+胸大肌皮瓣移植術；其中3例術后采用鎮痛泵鎮痛，1例術后入住重癥監護病房1 d。
8例患者術后均有不同程度的睡眠障礙。精神障礙發生于術后第2～3天，且經精神科醫生會診確定，其中躁狂、譫語、被害妄想、有激惹行為2例；高度緊張、恐懼、拒絕治療及護理4例；定向力障礙、抑郁情緒、夜間游走2例。
1.2 相關因素
1.2.1 心理因素
本組患者術前尚未完全接受所患癌癥的事實，當面臨喉切除致永久性失聲時，患者對預后及生活質量悲觀失望，存在焦慮、恐懼心理。醫護人員又常因家屬的強烈要求，對術后可能出現的并發癥或不適未如實告知患者，使患者對疾病治療認知不足及期望值過高。術后的機體反應與心理預期反差太大，心理負擔加重是誘發術后精神障礙的主要因素。
1.2.2 各種管道的不良刺激
術后患者呼吸、進食、排便方式發生改變，需要頻繁的吸痰操作以保持氣道通暢。長時間留置氣管導管、鼻飼管、頸部引流管、尿管以及吸痰管帶來的不良刺激，嚴重影響其活動、休息及舒適感，導致其心理上接受、適應不良，從而表現為一系列的異常行為。
1.2.3 睡眠障礙
睡眠的好壞常預示病情的好轉、波動或惡化，良好的睡眠有利于病情恢復[3]。本組患者術前睡眠質量均較差，術后又因儀器設備產生的聲音、傷口疼痛、頻繁的檢查、治療和護理操作等因素，干擾了患者的生活節律，加重患者的煩燥情緒，從而引發了一系列神經系統調節紊亂，出現譫妄、抑郁、幻覺等精神異常癥狀。
1.2.4 藥物因素
全麻術后出現精神異常列入病因學最多的是藥物[4]，尤其是抗膽堿能藥物和哌替啶。Thompson [5]研究發現，用丙泊酚進行麻醉的患者41%有心理障礙，用勞拉西泮和咪達唑侖進行麻醉的患者也發生不同程度心理功能障礙。本組患者麻醉中均涉及上述藥物，不排除與麻醉藥物引起有關。
1.2.5 其他因素
① 術中知曉：術中知曉對患者術后的行為、情感及康復過程有不同程度的影響，可誘發焦慮、瀕死感、反復惡夢等精神心理癥狀[6]。本組患者均是在局部麻醉（局麻）下行氣管切開術，然后經氣管切開行麻醉插管，再在全麻下進行下一步手術。采用局部麻醉導致患者術中知曉率增加，術后常回憶起與手術相關的事件，在心理上產生了不良刺激，從而表現為心理和行為異常、睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常。② 年齡：老年患者因中樞神經系統退化，認知功能存在一定的障礙，加之手術和麻醉多種因素聯合作用，易誘發精神異常[7-8]。60歲以上的患者術后發生精神障礙的比例為年輕人的4倍以上[6]。本組8例患者均為60歲以上的老年人，其高齡也是導致術后發生精神障礙的原因。③ 基礎疾病：糖尿病和高血壓容易并發心腦血管病變，在手術、創傷、應激或低血壓的情況下易對大腦造成損害[9]。術前存在全身系統疾病如肝病、腎病及內分泌系統疾病，本身可引起神經遞質紊亂、代謝改變，術后水電解質、酸堿失衡也可誘發精神紊亂[6]。本組3例患者合并有糖尿病及高血壓病，術后出現精神障礙與基礎疾病有一定關系。
2 結果
針對喉癌喉切除術后患者并發精神障礙的相關因素，通過予以積極的治療和護理措施，8例患者3～7 d后異常精神癥狀緩解，后均康復出院。出院后在主管醫生門診隨訪6個月期間其情緒穩定，無精神障礙臨床表現。
3 護理
3.1 做好術前心理評估及健康教育
研究表明患者術前對手術期望越符合實際、對術后康復過程越了解，其術后恢復越快，生存質量提高越多[10]。術前責任護士與主管醫生一起做好患者的入院評估，了解患者既往病史、家族精神病史及心理問題，有無藥物濫用史，家庭、社會支持系統情況，應對困難的能力，對疾病的了解情況及喉切除的接受程度。觀察患者的情緒變化，了解其心理狀況，有針對性地進行健康宣教及心理疏導，及時化解其心理危機。詢問及關注患者的睡眠情況，必要時給予鎮靜劑，保證其術前得到良好的睡眠。加強與家屬的溝通，做好健康宣教，取得理解、信任及支持。
3.2 落實術后健康宣教，滿足合理需求
術后當患者意識清醒后，責任護士應及時主動告知患者手術情況、各種管道的重要性及注意事項、傷口保護要求、可能出現的不適癥狀等；指導其有需求時如何進行表達，切勿急躁；解釋各種儀器設備的作用、報警原因，減低其報警聲；提供生命體征的客觀指標，使其有一定的心理準備、盡快適應病房環境、提高安全感。重視患者的家庭、社會支持系統，指導家屬合理安排探視時間，減輕其孤獨和焦慮感。合理安排治療和護理操作時間，嚴格遵守操作規范，保證其睡眠質量。本組1例患者有明顯的家屬依賴癥，家屬一旦離開，就吵鬧回家、發脾氣、拒絕治療，甚至出走。經與家屬交流協商后，家屬盡量在患者治療、護理、處置時陪伴，直至患者病情穩定，有效地促進了患者的康復。
3.3 尊重患者，取得知情同意
在治療及護理過程中，要善于觀察，掌握患者其心理動態。在做任何操作前，應先做好解釋工作，并注意態度溫和、語言輕柔。對定向力障礙、情緒低落、表情淡漠患者，應保持積極情緒以感染患者，鼓勵患者積極配合治療和護理；對躁狂、譫語、被害妄想患者，勿輕率觸碰患者的身體，避免其不安和戒備；對有激惹行為的患者在治療和護理操作時，協助家屬采用讓患者感興趣的事或言語交談轉移其注意力，減少或避免激惹行為的發生。指導家屬關注患者的表情及手勢，盡量弄明白其意圖，不要裝懂或不予重視，隨時與醫護人員溝通，滿足其合理需求。
3.4 保護患者安全，預防意外發生
關注患者的行為、情緒變化，一旦發現患者性格和行為改變，如過度緊張、失眠、易怒、煩躁、喜怒無常等應立即報告醫生及時處理，以減輕或預防嚴重精神障礙的發生[11]。對已經或疑似并發精神障礙的患者，應詳細評估癥狀支配下可能發生的危險行為，提高臨床風險控制的預見性[12]。要清除患者周圍具有自傷、自殺可能的物品，對躁狂患者治療和護理時要予以保護性約束，防范攻擊性行為；胃管采用膠布繞圈后固定于鼻梁上及鼻翼兩側，并用防脫系帶固于頭部，氣管套管系帶打死結；囑家屬當患者出現過激行為時立即握住患者的手，防止亂抓扯和劇烈躁動，同時輕拍或輕柔按摩手、背部，耐心、反復地解釋過度活動可能造成不良后果；確定患者煩躁不安或其他癥狀是由疼痛引起時，遵醫囑及時應用鎮痛劑，并嚴密觀察患者血壓、呼吸變化。本組1例患者出現躁狂沖動行為，欲強行拔除各管道，打陪護人員，經得當處理無意外發生；1例患者不遵醫囑擅自強行經口進食，有激惹行為，經反復耐心解釋、鼓勵安慰后未再發生，但并發了傷口感染、咽瘺，經積極治療護理后康復。
3.5 藥物治療及護理
對于術后出現的精神障礙，一方面要找出誘發因素，另一方面要按精神病學進行治療，以控制精神癥狀及行為障礙[13]。對疼痛引起的嚴重躁動等興奮反應者遵醫囑適量使用阿片類鎮痛藥或鎮靜藥，癥狀嚴重時用氟哌啶醇等鎮靜類藥物[14]；其他精神障礙者根據癥狀使用苯巴比妥鈉、地西泮、鹽酸氯丙嗪等藥物治療。在使用藥物過程中，注意觀察藥物作用及不良反應、患者的呼吸及血氧飽和度的變化，做好相應記錄，及時與醫生及家屬溝通。
3.6 其他護理
家庭成員對疾病及患者的態度直接影響康復的效果 [15]。責任護士應通過健康教育使家屬了解各種治療及護理措施的重要性，指導其如何觀察病情，如何處理幻覺、妄想、沖動、自殺等應急事件，以消除其在患者發病時出現的恐慌情緒。
做好患者血糖、血壓的監測，協助醫生積極控制基礎疾病；術后適時予以低流量吸氧、改善腦供氧；關注患者每天的出入液體量及鼻飼量，保障患者機體需求；維持機體酸堿、電解質平衡。本組3例合并糖尿病、高血壓患者經精心護理、適時給予降壓藥及調整胰島素劑量治療后血壓和血糖控制較好。
4 結語
喉癌喉切除術后患者并發精神障礙的誘發因素較復雜，完全明確其發病機制尚需進行更深入的研究。臨床工作中應重在預防并根據多因素予以及時干預，術前充分評估患者心理狀態，關注其睡眠情況，嚴密觀察術后患者行為、情緒變化及病情變化，從而對患者實施積極有效的護理。一旦發現患者出現精神障礙，應與醫生緊密配合，進行整體系統的治療和護理，使患者精神癥狀盡快消失，避免發生意外。
術后精神障礙是指患者在術前精神狀況良好，無精神異常，全身麻醉（全麻）手術后出現的大腦功能活動紊亂，導致患者在情感、認知、行為上出現的不同程度的活動障礙[1]。全麻手術后出現的精神障礙是暫時性的腦功能障礙，一旦發生可導致疾病康復緩慢、住院時間延長，且易引起其他嚴重并發癥[2]。2008年1月－2013年4月，我科8例喉癌喉切除患者術后并發精神障礙，現將其并發精神障礙的相關原因及護理措施進行總結，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者8例，均為男性，年齡61～68歲，平均64.5歲。術前均確診為喉癌，既往均無精神病史和精神病家族史，其中3例合并糖尿病和高血壓。手術方式：6例為全喉切除+雙頸淋巴結清掃術，2例為全喉切除+雙頸清掃術+胸大肌皮瓣移植術；其中3例術后采用鎮痛泵鎮痛，1例術后入住重癥監護病房1 d。
8例患者術后均有不同程度的睡眠障礙。精神障礙發生于術后第2～3天，且經精神科醫生會診確定，其中躁狂、譫語、被害妄想、有激惹行為2例；高度緊張、恐懼、拒絕治療及護理4例；定向力障礙、抑郁情緒、夜間游走2例。
1.2 相關因素
1.2.1 心理因素
本組患者術前尚未完全接受所患癌癥的事實，當面臨喉切除致永久性失聲時，患者對預后及生活質量悲觀失望，存在焦慮、恐懼心理。醫護人員又常因家屬的強烈要求，對術后可能出現的并發癥或不適未如實告知患者，使患者對疾病治療認知不足及期望值過高。術后的機體反應與心理預期反差太大，心理負擔加重是誘發術后精神障礙的主要因素。
1.2.2 各種管道的不良刺激
術后患者呼吸、進食、排便方式發生改變，需要頻繁的吸痰操作以保持氣道通暢。長時間留置氣管導管、鼻飼管、頸部引流管、尿管以及吸痰管帶來的不良刺激，嚴重影響其活動、休息及舒適感，導致其心理上接受、適應不良，從而表現為一系列的異常行為。
1.2.3 睡眠障礙
睡眠的好壞常預示病情的好轉、波動或惡化，良好的睡眠有利于病情恢復[3]。本組患者術前睡眠質量均較差，術后又因儀器設備產生的聲音、傷口疼痛、頻繁的檢查、治療和護理操作等因素，干擾了患者的生活節律，加重患者的煩燥情緒，從而引發了一系列神經系統調節紊亂，出現譫妄、抑郁、幻覺等精神異常癥狀。
1.2.4 藥物因素
全麻術后出現精神異常列入病因學最多的是藥物[4]，尤其是抗膽堿能藥物和哌替啶。Thompson [5]研究發現，用丙泊酚進行麻醉的患者41%有心理障礙，用勞拉西泮和咪達唑侖進行麻醉的患者也發生不同程度心理功能障礙。本組患者麻醉中均涉及上述藥物，不排除與麻醉藥物引起有關。
1.2.5 其他因素
① 術中知曉：術中知曉對患者術后的行為、情感及康復過程有不同程度的影響，可誘發焦慮、瀕死感、反復惡夢等精神心理癥狀[6]。本組患者均是在局部麻醉（局麻）下行氣管切開術，然后經氣管切開行麻醉插管，再在全麻下進行下一步手術。采用局部麻醉導致患者術中知曉率增加，術后常回憶起與手術相關的事件，在心理上產生了不良刺激，從而表現為心理和行為異常、睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常。② 年齡：老年患者因中樞神經系統退化，認知功能存在一定的障礙，加之手術和麻醉多種因素聯合作用，易誘發精神異常[7-8]。60歲以上的患者術后發生精神障礙的比例為年輕人的4倍以上[6]。本組8例患者均為60歲以上的老年人，其高齡也是導致術后發生精神障礙的原因。③ 基礎疾病：糖尿病和高血壓容易并發心腦血管病變，在手術、創傷、應激或低血壓的情況下易對大腦造成損害[9]。術前存在全身系統疾病如肝病、腎病及內分泌系統疾病，本身可引起神經遞質紊亂、代謝改變，術后水電解質、酸堿失衡也可誘發精神紊亂[6]。本組3例患者合并有糖尿病及高血壓病，術后出現精神障礙與基礎疾病有一定關系。
2 結果
針對喉癌喉切除術后患者并發精神障礙的相關因素，通過予以積極的治療和護理措施，8例患者3～7 d后異常精神癥狀緩解，后均康復出院。出院后在主管醫生門診隨訪6個月期間其情緒穩定，無精神障礙臨床表現。
3 護理
3.1 做好術前心理評估及健康教育
研究表明患者術前對手術期望越符合實際、對術后康復過程越了解，其術后恢復越快，生存質量提高越多[10]。術前責任護士與主管醫生一起做好患者的入院評估，了解患者既往病史、家族精神病史及心理問題，有無藥物濫用史，家庭、社會支持系統情況，應對困難的能力，對疾病的了解情況及喉切除的接受程度。觀察患者的情緒變化，了解其心理狀況，有針對性地進行健康宣教及心理疏導，及時化解其心理危機。詢問及關注患者的睡眠情況，必要時給予鎮靜劑，保證其術前得到良好的睡眠。加強與家屬的溝通，做好健康宣教，取得理解、信任及支持。
3.2 落實術后健康宣教，滿足合理需求
術后當患者意識清醒后，責任護士應及時主動告知患者手術情況、各種管道的重要性及注意事項、傷口保護要求、可能出現的不適癥狀等；指導其有需求時如何進行表達，切勿急躁；解釋各種儀器設備的作用、報警原因，減低其報警聲；提供生命體征的客觀指標，使其有一定的心理準備、盡快適應病房環境、提高安全感。重視患者的家庭、社會支持系統，指導家屬合理安排探視時間，減輕其孤獨和焦慮感。合理安排治療和護理操作時間，嚴格遵守操作規范，保證其睡眠質量。本組1例患者有明顯的家屬依賴癥，家屬一旦離開，就吵鬧回家、發脾氣、拒絕治療，甚至出走。經與家屬交流協商后，家屬盡量在患者治療、護理、處置時陪伴，直至患者病情穩定，有效地促進了患者的康復。
3.3 尊重患者，取得知情同意
在治療及護理過程中，要善于觀察，掌握患者其心理動態。在做任何操作前，應先做好解釋工作，并注意態度溫和、語言輕柔。對定向力障礙、情緒低落、表情淡漠患者，應保持積極情緒以感染患者，鼓勵患者積極配合治療和護理；對躁狂、譫語、被害妄想患者，勿輕率觸碰患者的身體，避免其不安和戒備；對有激惹行為的患者在治療和護理操作時，協助家屬采用讓患者感興趣的事或言語交談轉移其注意力，減少或避免激惹行為的發生。指導家屬關注患者的表情及手勢，盡量弄明白其意圖，不要裝懂或不予重視，隨時與醫護人員溝通，滿足其合理需求。
3.4 保護患者安全，預防意外發生
關注患者的行為、情緒變化，一旦發現患者性格和行為改變，如過度緊張、失眠、易怒、煩躁、喜怒無常等應立即報告醫生及時處理，以減輕或預防嚴重精神障礙的發生[11]。對已經或疑似并發精神障礙的患者，應詳細評估癥狀支配下可能發生的危險行為，提高臨床風險控制的預見性[12]。要清除患者周圍具有自傷、自殺可能的物品，對躁狂患者治療和護理時要予以保護性約束，防范攻擊性行為；胃管采用膠布繞圈后固定于鼻梁上及鼻翼兩側，并用防脫系帶固于頭部，氣管套管系帶打死結；囑家屬當患者出現過激行為時立即握住患者的手，防止亂抓扯和劇烈躁動，同時輕拍或輕柔按摩手、背部，耐心、反復地解釋過度活動可能造成不良后果；確定患者煩躁不安或其他癥狀是由疼痛引起時，遵醫囑及時應用鎮痛劑，并嚴密觀察患者血壓、呼吸變化。本組1例患者出現躁狂沖動行為，欲強行拔除各管道，打陪護人員，經得當處理無意外發生；1例患者不遵醫囑擅自強行經口進食，有激惹行為，經反復耐心解釋、鼓勵安慰后未再發生，但并發了傷口感染、咽瘺，經積極治療護理后康復。
3.5 藥物治療及護理
對于術后出現的精神障礙，一方面要找出誘發因素，另一方面要按精神病學進行治療，以控制精神癥狀及行為障礙[13]。對疼痛引起的嚴重躁動等興奮反應者遵醫囑適量使用阿片類鎮痛藥或鎮靜藥，癥狀嚴重時用氟哌啶醇等鎮靜類藥物[14]；其他精神障礙者根據癥狀使用苯巴比妥鈉、地西泮、鹽酸氯丙嗪等藥物治療。在使用藥物過程中，注意觀察藥物作用及不良反應、患者的呼吸及血氧飽和度的變化，做好相應記錄，及時與醫生及家屬溝通。
3.6 其他護理
家庭成員對疾病及患者的態度直接影響康復的效果 [15]。責任護士應通過健康教育使家屬了解各種治療及護理措施的重要性，指導其如何觀察病情，如何處理幻覺、妄想、沖動、自殺等應急事件，以消除其在患者發病時出現的恐慌情緒。
做好患者血糖、血壓的監測，協助醫生積極控制基礎疾病；術后適時予以低流量吸氧、改善腦供氧；關注患者每天的出入液體量及鼻飼量，保障患者機體需求；維持機體酸堿、電解質平衡。本組3例合并糖尿病、高血壓患者經精心護理、適時給予降壓藥及調整胰島素劑量治療后血壓和血糖控制較好。
4 結語
喉癌喉切除術后患者并發精神障礙的誘發因素較復雜，完全明確其發病機制尚需進行更深入的研究。臨床工作中應重在預防并根據多因素予以及時干預，術前充分評估患者心理狀態，關注其睡眠情況，嚴密觀察術后患者行為、情緒變化及病情變化，從而對患者實施積極有效的護理。一旦發現患者出現精神障礙，應與醫生緊密配合，進行整體系統的治療和護理，使患者精神癥狀盡快消失，避免發生意外。