引用本文： 劉楊. 地諾前列酮用于妊娠足月羊水過少引產的臨床研究. 華西醫學, 2015, 30(6): 1116-1118. doi: 10.7507/1002-0179.20150320 復制
羊水量減少是妊娠晚期的常見現象，而羊水過少則往往預示胎盤功能減退，針對羊水過少的足月妊娠的處理意見是積極終止妊娠[1]。在臨床實踐中，出于對胎兒安全的考慮，多數此類產婦采用了剖宮產術作為分娩方式，從而大大增加了剖宮產率。而對于選擇陰道分娩者，目前的處理措施主要是在嚴密監護下給予引產，通過藥物干預，促使宮頸成熟。地諾前列酮對普通足月妊娠孕婦促宮頸成熟的效果已經得到充分的認可[2]，但目前在羊水量減少者中使用情況的研究，還多集中于羊水指數5～8 cm這一相對安全范圍內[3-5]。在經過謹慎評估之后，我們選擇了我院產科從2009年3月－2014年3月期間羊水指數3～5 cm的產婦共140例，在嚴密監測下，分別采用了地諾前列酮及縮宮素作為引產方式，記錄了引產及分娩過程中的各項數據指標，并進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月－2014年3月140例單胎羊水過少足月妊娠婦女作為研究對象，納入標準：① 羊水指數3～5 cm；② 孕周≥37周；③ 胎心外電子監護提示：無應激試驗反應型，縮宮素激惹實驗（OCT）陰性；④ 宮頸Bishop評分≤5分；⑤ 無陰道分娩禁忌證及前列腺素類藥物使用禁忌。根據患者選擇引產方式的不同將其分為地諾前列酮組（觀察組，n=76）和縮宮素組（對照組，n=64），兩組產婦在年齡[（28.8±3.5）、（28.4±3.7）歲]、孕周[（39.2±1.5）、（39.0±1.6）周]及分娩次數等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
對兩組產婦進行陰道檢查和宮頸Bishop評分，引產前行OCT實驗，同時做好有關記錄。觀察組：觀察組每人使用1枚地諾前列酮栓（商品名：欣普貝生，英國CTS公司生產），每枚含地諾前列酮10 mg，消毒外陰后橫置于陰道后穹窿，放置后產婦臥床2 h，置入栓劑后對產婦的生命體征和胎心音進行嚴密的監測，如臨產、胎膜破裂、子宮收縮（宮縮）過強及胎兒窘迫，取出栓劑；如放藥后未臨產者，24 h取出地諾前列酮，30 min后靜脈滴注0.5%縮宮素（縮宮素注射液，上海禾豐制藥有限公司生產），每15分鐘調整1次滴速，如無規律宮縮則逐漸增加濃度，最高濃度不超過1%，至出現規律宮縮（10 min出現2次宮縮，每次持續30 s）后維持，縮宮素引產3 d無效，則視為引產失敗。對照組：按常規靜脈滴注縮宮素（縮宮素注射液，上海禾豐制藥有限公司生產）引產，如無有效宮縮，次日重復使用，3 d仍無有效宮縮，則視為無效。
1.3 觀察內容
監測產婦宮頸Bishop評分變化，記錄臨產時間、產程時間、陰道分娩率、產后2 h出血量、新生兒窒息發生率等。
1.4 效果評價標準
宮頸成熟度改善效果評價：顯效：宮頸評分（Bishop評分）增加≥3分；有效：宮頸評分增加2分；無效：宮頸評分增加＜2分。
1.5 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件包對數據進行統計學處理。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料組間比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組促宮頸成熟效果比較
觀察組宮頸評分68例有改善，8例無改善，其中5例為用藥后出現重度變異減速或晚期減速，取藥后無改善，急診剖宮產終止妊娠；3例為用藥后胎膜早破取藥，后繼續縮宮素引產。而對照組在第1個24 h宮頸條件改善14例，第2個24 h宮頸條件改善16例，第3個24 h宮頸條件改善10例，24例用藥3 d仍無明顯改善，計算總有效率為62.4%。兩組促宮頸成熟有效率差異有統計學意義（χ2=14.336，P＜0.001）。見表 1。
表1
兩組促宮頸成熟效果比較（例）
2.2 分娩情況比較
與對照組比較，觀察組進入產程快，總產程短，陰道分娩率高，剖宮產率低，住院時間縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）；在產后2 h出血量方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組用藥至臨產時間、總產程、分娩方式比較
2.3 新生兒情況
觀察組與對照組新生兒體質量分別為（3 308.6±300.6）、（3 321.5±315.9） g，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組與對照組分別有10例和7例出現嚴重胎心改變，分別有10例和6例發現羊水重度污染，分別有3例和2例出現輕度新生兒窒息，組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組新生兒情況
3 討論
地諾前列酮是一種控釋前列腺素E2的親水基質陰道栓劑[6]，每枚栓劑中含10 mg的地諾前列酮，該藥物中的控釋系統使其含有的前列腺素E2以0.3 mg/h的速度緩慢釋放，其作用機制有：促進人體內源性前列腺素的分泌，提高宮頸組織內彈性蛋白酶和膠原酶的活性，促進宮頸細胞外基質膠原纖維降解，增加宮頸透明質酸硫酸皮膚素含量，增加宮頸順應性，松弛宮頸平滑肌，促進宮頸軟化擴張，提高產婦子宮對縮宮素的敏感性[7]。研究表明，地諾前列酮控釋穩定，藥物釋放均勻，且帶有可復性裝置，取出簡便，因此即使發生子宮過度刺激現象，也可隨時中斷，保證用藥安全性[2]。本研究觀察組產婦在接受治療后宮頸Bishop評分的增加明顯高于對照組，進入產程的時間與總產程均明顯短于對照組，觀察組陰道分娩率達87.0%，高于對照組的56.1%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明地諾前列酮能夠有效促進產婦宮頸成熟，提高陰道分娩率。Vollebregt等 [8]的研究也顯示地諾前列酮能夠有效提升足月妊娠羊水過少產婦的陰道分娩率，縮短引產時間，減少住院時間，降低剖宮產率，具有重要的臨床意義。
由于羊水過少可能提示胎盤功能減退，存在胎兒宮內窘迫的風險，故而臨床對此類產婦選用的分娩方式多為剖宮產。既往部分陰道試產的產婦采用的引產方式為人工破水+縮宮素引產，可是由于這種引產方式所需時間較長，常因對縮宮素敏感性降低出現宮縮乏力，產程異常，加重產婦痛苦、增加出現羊水糞染的機會，極大地影響產婦的情緒，使其產生煩躁、恐懼甚至絕望感而拒絕繼續陰道分娩，從而出現較高的失敗率和剖宮產率。使用地諾前列酮引產在此方面具有明顯優勢，產婦總產程縮短，尤其在宮頸擴張1 cm后直至宮口開全，過程迅速，有利于減輕產婦的痛苦，并有利于減少羊水過少時胎兒在宮內經受宮縮壓力的時間。但同時我們應當注意，在地諾前列酮的應用過程中，有出現宮縮過強、胎兒窘迫的情況，雖然兩組新生兒窒息發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但也提醒臨床工作者在面對羊水過少的產婦時，需更加謹慎。可見，地諾前列酮用于羊水過少孕婦促宮頸成熟和引產是較為有效、安全的，其引產成功率明顯優于縮宮素，大大減少了因羊水過少而致的剖宮產，但需要在引產前嚴格掌握其適應證，做好病情告知，用藥后嚴密觀察胎心、宮縮及產程進展，若出現任何異常時及時取出，并及時手術及搶救新生兒，以避免不良后果發生。
綜上所述，地諾前列酮促宮頸成熟是較成熟有效的引產方式，它的使用明顯增加了羊水過少妊娠婦女陰道分娩率，而引產成功的關鍵在于決定分娩方式的嚴謹評估和引產過程中的嚴密監測及處理。
羊水量減少是妊娠晚期的常見現象，而羊水過少則往往預示胎盤功能減退，針對羊水過少的足月妊娠的處理意見是積極終止妊娠[1]。在臨床實踐中，出于對胎兒安全的考慮，多數此類產婦采用了剖宮產術作為分娩方式，從而大大增加了剖宮產率。而對于選擇陰道分娩者，目前的處理措施主要是在嚴密監護下給予引產，通過藥物干預，促使宮頸成熟。地諾前列酮對普通足月妊娠孕婦促宮頸成熟的效果已經得到充分的認可[2]，但目前在羊水量減少者中使用情況的研究，還多集中于羊水指數5～8 cm這一相對安全范圍內[3-5]。在經過謹慎評估之后，我們選擇了我院產科從2009年3月－2014年3月期間羊水指數3～5 cm的產婦共140例，在嚴密監測下，分別采用了地諾前列酮及縮宮素作為引產方式，記錄了引產及分娩過程中的各項數據指標，并進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月－2014年3月140例單胎羊水過少足月妊娠婦女作為研究對象，納入標準：① 羊水指數3～5 cm；② 孕周≥37周；③ 胎心外電子監護提示：無應激試驗反應型，縮宮素激惹實驗（OCT）陰性；④ 宮頸Bishop評分≤5分；⑤ 無陰道分娩禁忌證及前列腺素類藥物使用禁忌。根據患者選擇引產方式的不同將其分為地諾前列酮組（觀察組，n=76）和縮宮素組（對照組，n=64），兩組產婦在年齡[（28.8±3.5）、（28.4±3.7）歲]、孕周[（39.2±1.5）、（39.0±1.6）周]及分娩次數等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
對兩組產婦進行陰道檢查和宮頸Bishop評分，引產前行OCT實驗，同時做好有關記錄。觀察組：觀察組每人使用1枚地諾前列酮栓（商品名：欣普貝生，英國CTS公司生產），每枚含地諾前列酮10 mg，消毒外陰后橫置于陰道后穹窿，放置后產婦臥床2 h，置入栓劑后對產婦的生命體征和胎心音進行嚴密的監測，如臨產、胎膜破裂、子宮收縮（宮縮）過強及胎兒窘迫，取出栓劑；如放藥后未臨產者，24 h取出地諾前列酮，30 min后靜脈滴注0.5%縮宮素（縮宮素注射液，上海禾豐制藥有限公司生產），每15分鐘調整1次滴速，如無規律宮縮則逐漸增加濃度，最高濃度不超過1%，至出現規律宮縮（10 min出現2次宮縮，每次持續30 s）后維持，縮宮素引產3 d無效，則視為引產失敗。對照組：按常規靜脈滴注縮宮素（縮宮素注射液，上海禾豐制藥有限公司生產）引產，如無有效宮縮，次日重復使用，3 d仍無有效宮縮，則視為無效。
1.3 觀察內容
監測產婦宮頸Bishop評分變化，記錄臨產時間、產程時間、陰道分娩率、產后2 h出血量、新生兒窒息發生率等。
1.4 效果評價標準
宮頸成熟度改善效果評價：顯效：宮頸評分（Bishop評分）增加≥3分；有效：宮頸評分增加2分；無效：宮頸評分增加＜2分。
1.5 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件包對數據進行統計學處理。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料組間比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組促宮頸成熟效果比較
觀察組宮頸評分68例有改善，8例無改善，其中5例為用藥后出現重度變異減速或晚期減速，取藥后無改善，急診剖宮產終止妊娠；3例為用藥后胎膜早破取藥，后繼續縮宮素引產。而對照組在第1個24 h宮頸條件改善14例，第2個24 h宮頸條件改善16例，第3個24 h宮頸條件改善10例，24例用藥3 d仍無明顯改善，計算總有效率為62.4%。兩組促宮頸成熟有效率差異有統計學意義（χ2=14.336，P＜0.001）。見表 1。
表1
兩組促宮頸成熟效果比較（例）
2.2 分娩情況比較
與對照組比較，觀察組進入產程快，總產程短，陰道分娩率高，剖宮產率低，住院時間縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）；在產后2 h出血量方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組用藥至臨產時間、總產程、分娩方式比較
2.3 新生兒情況
觀察組與對照組新生兒體質量分別為（3 308.6±300.6）、（3 321.5±315.9） g，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組與對照組分別有10例和7例出現嚴重胎心改變，分別有10例和6例發現羊水重度污染，分別有3例和2例出現輕度新生兒窒息，組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組新生兒情況
3 討論
地諾前列酮是一種控釋前列腺素E2的親水基質陰道栓劑[6]，每枚栓劑中含10 mg的地諾前列酮，該藥物中的控釋系統使其含有的前列腺素E2以0.3 mg/h的速度緩慢釋放，其作用機制有：促進人體內源性前列腺素的分泌，提高宮頸組織內彈性蛋白酶和膠原酶的活性，促進宮頸細胞外基質膠原纖維降解，增加宮頸透明質酸硫酸皮膚素含量，增加宮頸順應性，松弛宮頸平滑肌，促進宮頸軟化擴張，提高產婦子宮對縮宮素的敏感性[7]。研究表明，地諾前列酮控釋穩定，藥物釋放均勻，且帶有可復性裝置，取出簡便，因此即使發生子宮過度刺激現象，也可隨時中斷，保證用藥安全性[2]。本研究觀察組產婦在接受治療后宮頸Bishop評分的增加明顯高于對照組，進入產程的時間與總產程均明顯短于對照組，觀察組陰道分娩率達87.0%，高于對照組的56.1%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明地諾前列酮能夠有效促進產婦宮頸成熟，提高陰道分娩率。Vollebregt等 [8]的研究也顯示地諾前列酮能夠有效提升足月妊娠羊水過少產婦的陰道分娩率，縮短引產時間，減少住院時間，降低剖宮產率，具有重要的臨床意義。
由于羊水過少可能提示胎盤功能減退，存在胎兒宮內窘迫的風險，故而臨床對此類產婦選用的分娩方式多為剖宮產。既往部分陰道試產的產婦采用的引產方式為人工破水+縮宮素引產，可是由于這種引產方式所需時間較長，常因對縮宮素敏感性降低出現宮縮乏力，產程異常，加重產婦痛苦、增加出現羊水糞染的機會，極大地影響產婦的情緒，使其產生煩躁、恐懼甚至絕望感而拒絕繼續陰道分娩，從而出現較高的失敗率和剖宮產率。使用地諾前列酮引產在此方面具有明顯優勢，產婦總產程縮短，尤其在宮頸擴張1 cm后直至宮口開全，過程迅速，有利于減輕產婦的痛苦，并有利于減少羊水過少時胎兒在宮內經受宮縮壓力的時間。但同時我們應當注意，在地諾前列酮的應用過程中，有出現宮縮過強、胎兒窘迫的情況，雖然兩組新生兒窒息發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但也提醒臨床工作者在面對羊水過少的產婦時，需更加謹慎。可見，地諾前列酮用于羊水過少孕婦促宮頸成熟和引產是較為有效、安全的，其引產成功率明顯優于縮宮素，大大減少了因羊水過少而致的剖宮產，但需要在引產前嚴格掌握其適應證，做好病情告知，用藥后嚴密觀察胎心、宮縮及產程進展，若出現任何異常時及時取出，并及時手術及搶救新生兒，以避免不良后果發生。
綜上所述，地諾前列酮促宮頸成熟是較成熟有效的引產方式，它的使用明顯增加了羊水過少妊娠婦女陰道分娩率，而引產成功的關鍵在于決定分娩方式的嚴謹評估和引產過程中的嚴密監測及處理。
