引用本文： 李詩雨, 黃文治, 喬甫, 李明霞, 尹維佳. 結直腸切除手術部位感染的目標性監測與危險因素分析. 華西醫學, 2015, 30(6): 1105-1108. doi: 10.7507/1002-0179.20150316 復制
手術部位感染（SSI）是外科手術患者最常見的醫院感染[1]，占所有醫院感染的21.8%[2]，居我國醫院感染現患率的第3位[3]。SSI不僅增加了患者的住院時間、治療費用、再次入院率，還與病死率息息相關[4]。由于腸道細菌污染的高風險，結直腸手術術后感染的風險特別高[5]，結直腸術后SSI的發病率可高達26%[6-10]。本研究通過對結直腸切除手術患者進行目標性監測，探討術后SSI發生情況，分析危險因素，以便采取有效的干預措施，降低SSI的發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年2月－12月在某院胃腸外科行結、直腸手術的患者為監測對象。感染診斷參照2001年原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[11]，切口分類標準參考原衛生部2010年印發的《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》通知[12]。
1.2 監測方法
采用目標性監測的方法，由1名經過醫院感染相關知識系統培訓的醫院感染管理科專職人員每日到臨床跟隨醫生查房了解監測患者病情及傷口情況，查閱相關病歷，并填寫《外科手術部位感染監測調查表》，具體內容包括患者的基本情況（姓名、年齡、性別、住院號、聯系電話、基礎疾病及入院時間）、術前皮膚準備情況（備皮、術前擦浴等）、手術相關因素[麻醉方式、主刀醫生、手術日期、手術類型、手術持續時間、術中出血量、美國麻醉醫師協會（ASA）評分[13]及切口等級]、圍手術期抗菌藥物的使用情況、SSI情況以及患者轉歸和回訪結果等。
1.3 數據分析
對監測的資料進行系統分析，包括SSI發生率、各手術切口類型感染率、不同危險指數等級SSI發生率。相應指標的計算方法按照2009年原衛生部頒布的《醫院感染監測規范》中對應公式進行[14]。
同時將患者分為病例組和對照組，病例組為發生SSI的患者，對照組為未發生SSI的患者；分別對高血壓、糖尿病、手術持續時間、ASA評分、切口等級評分、手術類型、住院時間等12個變量進行單因素和多元logistic回歸分析。
1.4 統計學方法
用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，對相關因素先用χ2檢驗/秩和檢驗行單因素分析，篩選出潛在的危險因素，再將篩選出的因素進行多元logistic回歸分析，以確定結直腸切除術SSI的危險因素。檢驗水準α=0.08。
2 結果
2.1 一般情況
病例組共44例，其中男29例，女15例，平均年齡（58.45±12.85）歲；對照組491例，其中男253例，女238例，平均年齡（58.55±14.52）歲。兩組年齡、性別構成差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
2.2 SSI發生總體情況
本研究共調查胃腸外科結直腸切除手術患者535例，發生SSI 44例（8.22%），其中住院期間感染10例（22.7%），出院隨訪感染34例（77.3%），表淺切口感染率為0.75%，深部切口感染率為0.93%，器官腔隙感染率0.19%，未分類的SSI發生率為6.40%，由于大多數患者都是在出院后的電話隨訪中發現有SSI，故無法僅僅憑借患者的描述對其SSI進行分類，最終將這部分感染患者歸為未分類的SSI。
2.3 手術切口感染專率
本次研究中手術切口類型大多數為Ⅱ類切口（90.84%），少數為Ⅲ類切口（8.79%），Ⅳ類切口僅2例（0.37%）。各類切口類型SSI發生率見表 1。
表1
各類切口類型SSI 發生率
2.4 不同危險指數SSI發生率
危險指數為0的SSI發生率為4.45%，1的SSI發生率為9.22%，2的SSI發生率為19.67%，3的SSI發生率為9.52%，由此可見，各危險指數等級SSI發生率的危險指數等級越高，結直腸手術SSI感染率也越高（P=0.001），見表 2。
表2
不同危險指數等級SSI 感染率
2.5 單因素分析
將可能影響SSI的危險因素如高血壓、糖尿病、手術持續時間、ASA評分、切口等級評分、手術類型、備皮方式、是否入住重癥監護病房（ICU）等12個變量進行單因素分析，結果顯示ASA評分、切口等級評分、手術類型、是否入住ICU、住院時間在兩組的比較有統計學差異（P＜0.05），見表 3。
表3
結直腸手術SSI 的單因素分析
2.6 多元logistic回歸分析
對單因素分析篩選出的5個有統計學意義的變量進行logistic回歸分析，結果顯示結直腸手術SSI的獨立危險因素為住院時間長[OR=1.070，95%CI（1.033，1.109），P＜0.001]和行急診手術者[OR=6.320，95%CI（1.932，20.669），P=0.002]，見表 4。
表4
結直腸手術SSI 多元logistic 回歸分析
3 討論
結直腸手術因為受腸道微生物的影響，其SSI發生率位居整個SSI的前列。為了解本院結、直腸手術感染的危險因素，為制定和實施干預措施提供依據，本院將其作為首批SSI目標性監測的手術類型，并從不同角度對監測資料進行分析。
從表 1可以看出，本研究中Ⅳ類切口僅2例，監測例數太少不具備統計學意義，Ⅲ類切口的感染率（19.14%）明顯高于Ⅱ類切口（7.20%），差異有統計學意義（P=0.021），可見切口清潔程度與傷口感染呈正相關，污染越重越易發生感染，此結果與大多數調查一致[15]。近些年，隨著門診手術量的增加和住院時間縮短，30%～40%的SSI發生在出院以后[16]，本結果中77.3%的SSI診斷發生在出院后電話隨訪過程中，診斷主要依靠患者的主訴，無法對該類患者進行SSI具體類型的區分，應重視該部分監測病例，優化出院后追蹤方式，使得結果更加準確可靠。
從表 2可以看出，結直腸手術的危險指數等級越高，SSI感染率也越高（P＜0.05）。危險指數等級為0、1、2的SSI感染率與2009年美國國家醫療安全網（NHSN）系統公布的SSI發生率平均值相比，均較高，危險指數等級為3的SSI感染率與NHSN系統的SSI率相近。
患者的年齡、基礎疾病（糖尿病、高血壓等）、切口等級、手術類型、術前住院時間等都有可能影響SSI的發生，本次研究對SSI發生危險因素的單因素分析結果顯示ASA評分、切口等級評分、手術類型、是否入住ICU、住院時間與SSI的發生相關（P＜0.05）。多元logistic回歸分析發現，住院時間長和急診手術者為結直腸手術SSI的獨立危險因素。急診手術者由于病情較重，需要馬上進行手術處理，手術準備時間短，患者皮膚準備不完善，患者皮膚上攜帶的病原菌可以在一定條件下通過切口或器械敷料進入組織；另一方面，對危重患者進行急救時，參與人員通常較多，人員流動頻繁，增加了術后感染的風險[17]。因此，對急診手術者，應優化急診手術準備流程，加強醫務人員應急處理能力、無菌操作觀念和手術技巧，降低急診術后SSI的發生率。住院時間長也從一個方面反映了患者的病情較重，需要用更長的時間去恢復，這類患者發生SSI的風險也可能較高。
SSI的發生是多因素的綜合[18]，其中一部分危險因素是無法人為改變的，如年齡、性別以及住院時間、手術類型等等，但仍有危險因素可以進行人為干預，而這部分危險因素正是所要關注的重點，如縮短術前等待時間、規范術前預防抗生素的應用、縮短手術時間、加強與手術醫生交流切口感染發生的原因分析及采取措施、術前擦浴等等都有可能降低SSI感染率。降低SSI是一項長期而系統的過程，目標性監測是一種降低SSI的有效策略[19]，通過目標性監測及時發現導致SSI的危險因素，可為臨床采取干預措施提供依據。
手術部位感染（SSI）是外科手術患者最常見的醫院感染[1]，占所有醫院感染的21.8%[2]，居我國醫院感染現患率的第3位[3]。SSI不僅增加了患者的住院時間、治療費用、再次入院率，還與病死率息息相關[4]。由于腸道細菌污染的高風險，結直腸手術術后感染的風險特別高[5]，結直腸術后SSI的發病率可高達26%[6-10]。本研究通過對結直腸切除手術患者進行目標性監測，探討術后SSI發生情況，分析危險因素，以便采取有效的干預措施，降低SSI的發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年2月－12月在某院胃腸外科行結、直腸手術的患者為監測對象。感染診斷參照2001年原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[11]，切口分類標準參考原衛生部2010年印發的《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》通知[12]。
1.2 監測方法
采用目標性監測的方法，由1名經過醫院感染相關知識系統培訓的醫院感染管理科專職人員每日到臨床跟隨醫生查房了解監測患者病情及傷口情況，查閱相關病歷，并填寫《外科手術部位感染監測調查表》，具體內容包括患者的基本情況（姓名、年齡、性別、住院號、聯系電話、基礎疾病及入院時間）、術前皮膚準備情況（備皮、術前擦浴等）、手術相關因素[麻醉方式、主刀醫生、手術日期、手術類型、手術持續時間、術中出血量、美國麻醉醫師協會（ASA）評分[13]及切口等級]、圍手術期抗菌藥物的使用情況、SSI情況以及患者轉歸和回訪結果等。
1.3 數據分析
對監測的資料進行系統分析，包括SSI發生率、各手術切口類型感染率、不同危險指數等級SSI發生率。相應指標的計算方法按照2009年原衛生部頒布的《醫院感染監測規范》中對應公式進行[14]。
同時將患者分為病例組和對照組，病例組為發生SSI的患者，對照組為未發生SSI的患者；分別對高血壓、糖尿病、手術持續時間、ASA評分、切口等級評分、手術類型、住院時間等12個變量進行單因素和多元logistic回歸分析。
1.4 統計學方法
用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，對相關因素先用χ2檢驗/秩和檢驗行單因素分析，篩選出潛在的危險因素，再將篩選出的因素進行多元logistic回歸分析，以確定結直腸切除術SSI的危險因素。檢驗水準α=0.08。
2 結果
2.1 一般情況
病例組共44例，其中男29例，女15例，平均年齡（58.45±12.85）歲；對照組491例，其中男253例，女238例，平均年齡（58.55±14.52）歲。兩組年齡、性別構成差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
2.2 SSI發生總體情況
本研究共調查胃腸外科結直腸切除手術患者535例，發生SSI 44例（8.22%），其中住院期間感染10例（22.7%），出院隨訪感染34例（77.3%），表淺切口感染率為0.75%，深部切口感染率為0.93%，器官腔隙感染率0.19%，未分類的SSI發生率為6.40%，由于大多數患者都是在出院后的電話隨訪中發現有SSI，故無法僅僅憑借患者的描述對其SSI進行分類，最終將這部分感染患者歸為未分類的SSI。
2.3 手術切口感染專率
本次研究中手術切口類型大多數為Ⅱ類切口（90.84%），少數為Ⅲ類切口（8.79%），Ⅳ類切口僅2例（0.37%）。各類切口類型SSI發生率見表 1。
表1
各類切口類型SSI 發生率
2.4 不同危險指數SSI發生率
危險指數為0的SSI發生率為4.45%，1的SSI發生率為9.22%，2的SSI發生率為19.67%，3的SSI發生率為9.52%，由此可見，各危險指數等級SSI發生率的危險指數等級越高，結直腸手術SSI感染率也越高（P=0.001），見表 2。
表2
不同危險指數等級SSI 感染率
2.5 單因素分析
將可能影響SSI的危險因素如高血壓、糖尿病、手術持續時間、ASA評分、切口等級評分、手術類型、備皮方式、是否入住重癥監護病房（ICU）等12個變量進行單因素分析，結果顯示ASA評分、切口等級評分、手術類型、是否入住ICU、住院時間在兩組的比較有統計學差異（P＜0.05），見表 3。
表3
結直腸手術SSI 的單因素分析
2.6 多元logistic回歸分析
對單因素分析篩選出的5個有統計學意義的變量進行logistic回歸分析，結果顯示結直腸手術SSI的獨立危險因素為住院時間長[OR=1.070，95%CI（1.033，1.109），P＜0.001]和行急診手術者[OR=6.320，95%CI（1.932，20.669），P=0.002]，見表 4。
表4
結直腸手術SSI 多元logistic 回歸分析
3 討論
結直腸手術因為受腸道微生物的影響，其SSI發生率位居整個SSI的前列。為了解本院結、直腸手術感染的危險因素，為制定和實施干預措施提供依據，本院將其作為首批SSI目標性監測的手術類型，并從不同角度對監測資料進行分析。
從表 1可以看出，本研究中Ⅳ類切口僅2例，監測例數太少不具備統計學意義，Ⅲ類切口的感染率（19.14%）明顯高于Ⅱ類切口（7.20%），差異有統計學意義（P=0.021），可見切口清潔程度與傷口感染呈正相關，污染越重越易發生感染，此結果與大多數調查一致[15]。近些年，隨著門診手術量的增加和住院時間縮短，30%～40%的SSI發生在出院以后[16]，本結果中77.3%的SSI診斷發生在出院后電話隨訪過程中，診斷主要依靠患者的主訴，無法對該類患者進行SSI具體類型的區分，應重視該部分監測病例，優化出院后追蹤方式，使得結果更加準確可靠。
從表 2可以看出，結直腸手術的危險指數等級越高，SSI感染率也越高（P＜0.05）。危險指數等級為0、1、2的SSI感染率與2009年美國國家醫療安全網（NHSN）系統公布的SSI發生率平均值相比，均較高，危險指數等級為3的SSI感染率與NHSN系統的SSI率相近。
患者的年齡、基礎疾病（糖尿病、高血壓等）、切口等級、手術類型、術前住院時間等都有可能影響SSI的發生，本次研究對SSI發生危險因素的單因素分析結果顯示ASA評分、切口等級評分、手術類型、是否入住ICU、住院時間與SSI的發生相關（P＜0.05）。多元logistic回歸分析發現，住院時間長和急診手術者為結直腸手術SSI的獨立危險因素。急診手術者由于病情較重，需要馬上進行手術處理，手術準備時間短，患者皮膚準備不完善，患者皮膚上攜帶的病原菌可以在一定條件下通過切口或器械敷料進入組織；另一方面，對危重患者進行急救時，參與人員通常較多，人員流動頻繁，增加了術后感染的風險[17]。因此，對急診手術者，應優化急診手術準備流程，加強醫務人員應急處理能力、無菌操作觀念和手術技巧，降低急診術后SSI的發生率。住院時間長也從一個方面反映了患者的病情較重，需要用更長的時間去恢復，這類患者發生SSI的風險也可能較高。
SSI的發生是多因素的綜合[18]，其中一部分危險因素是無法人為改變的，如年齡、性別以及住院時間、手術類型等等，但仍有危險因素可以進行人為干預，而這部分危險因素正是所要關注的重點，如縮短術前等待時間、規范術前預防抗生素的應用、縮短手術時間、加強與手術醫生交流切口感染發生的原因分析及采取措施、術前擦浴等等都有可能降低SSI感染率。降低SSI是一項長期而系統的過程，目標性監測是一種降低SSI的有效策略[19]，通過目標性監測及時發現導致SSI的危險因素，可為臨床采取干預措施提供依據。
