引用本文： 李慧娟. 鼻內鏡下鼻腔擴容術綜合治療鼻源性頭痛60例. 華西醫學, 2017, 32(2): 217-219. doi: 10.7507/1002-0179.201503117 復制
鼻源性頭痛指鼻腔鼻竇局部病變（如鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔和鼻竇新生物等）引起的頭痛，常伴有明顯的鼻部癥狀[1]。鼻腔的多結構異常：如鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、下鼻甲肥大等，往往引起頭痛、鼻塞，合并鼻竇炎還會出現膿涕、鼻涕倒流等癥狀，嚴重者會影響患者的工作和生活。通過鼻內鏡檢查及鼻竇冠位 CT 掃描檢查可以發現這些結構異常，治療上采取個體化的鼻腔擴容術，同期協調處理，可恢復氣道的對稱性及通暢性。我科于 2011 年 3 月—2012 年 3 月利用鼻內鏡下鼻腔擴容術治療了 60 例鼻源性頭痛患者，取得了良好的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2011 年 3 月—2012 年 3 月來我科就診的 60 例鼻源性頭痛患者，其中男 42 例，女 18 例；年齡 15～65 歲，平均（30.2±3.1）歲；頭痛病程：7 d～10 年；疾病分類：單純性頭痛不伴鼻塞、流涕等鼻部癥狀者 25 例，頭痛伴有鼻塞者 25 例，頭痛伴鼻塞并伴有流膿涕者 10 例。頭痛多位于前額部、鼻根部、太陽穴處及眶部，多為鈍痛或頭部昏沉感。納入標準：① 無明顯基礎性疾病；② 術前檢查心電圖、血壓異常者經內科治療后，控制在正常范圍內；③ 術前行前鼻鏡、鼻內鏡檢查及鼻竇冠位 CT 掃描檢查，患者有 2 種或 2 種以上鼻腔結構異常，如鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、中鼻甲反向、鉤突增生或偏曲、Haller 氣房、鼻丘氣房過度發育、篩泡過度發育、下鼻甲肥大或息肉樣變；④術前給予 1% 丁卡因麻黃素棉片鼻腔填塞麻醉后，患者的鼻塞、頭痛癥狀有不同程度的緩解。排除標準：神經內科、精神科疾病及其他原因所引起的頭痛。
1.2 治療方法
用 1% 丁卡因 10 mL 加 1∶1 000 腎上腺素 1 mL 浸潤棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，3～5 min/次，共 3 次。術前 30 min 給予布桂嗪 100 mg、阿托品 0.5 mg、地西泮 10 mg 肌肉注射。手術臺上常規消毒鋪巾后，用 1% 利多卡因加腎上腺素少許分別于鼻中隔左側皮膚與黏膜交界處，鉤突黏膜下上、中、下 3 個點位，中鼻甲黏膜下，以及下鼻甲黏膜下浸潤麻醉，根據不同病變，選擇性采取鼻內鏡下鼻中隔成形術（三線減張鼻中隔成形術）、雙側中鼻甲成形術（保留中鼻甲根部或保留中鼻甲內側，切除外側）、雙側鉤突切除術、雙側鼻竇開放術（保留中鼻甲基板）、雙側下鼻甲黏膜下切除術或骨折外移術。術后雙側鼻腔用 PVF 系列醫用海綿（北京英佳麥迪克醫用材料有限公司）填塞，48 h 后取出醫用海綿。取出醫用海綿后每日使用生理性海水鼻腔護理器（北京寶恩科技有限公司）沖洗鼻腔，呋麻滴鼻劑、氧氟沙星滴耳液交替滴鼻 1 周，并使用 生理鹽水 20 mL、慶大霉素 16 萬 U、地塞米松 5 mg、糜蛋白酶 4 000 U，每日鼻腔霧化吸入，20 min/次。1 周后待鼻腔黏膜腫脹消退后準予出院。
術后 1 周隨訪，鼻內鏡檢查鼻腔黏膜持續腫脹，伴或不伴膿性分泌物者，給予羅紅霉素 150 mg，2 次/d，口服；布地奈德鼻噴劑噴鼻，1～2 次/d。3 個月后若鼻腔鼻竇術腔上皮化，竇口開放良好，竇腔內無膿性分泌物，可考慮停藥。術后定期復診 3～12 個月，術后 3 個月內復查均在內鏡下進行，1 次/周。
1.3 療效評定
參照中華醫學會耳鼻咽喉科學分會、中華耳鼻咽喉科雜志編委會 1997 年制定的慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期內鏡鼻竇手術療效評定標準[2]。治愈：頭痛、鼻塞、流濃涕癥狀完全消失，內鏡檢查竇口開放好，鼻腔黏膜呈淡紅色，竇腔黏膜完全上皮化，無黏膿性分泌物；好轉：頭痛、鼻塞、流濃涕癥狀改善，內鏡檢查術腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽癥狀形成，有少許黏膿性分泌物；無效：頭痛癥狀無改善，內鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有黏膿性分泌物。
2 結果
60 例患者于術后隨訪 3～12 個月。治愈 40 例（66.7%），好轉 18 例（30.0%），無效 2 例（3.3%），總有效率為 96.7%。60 例患者均未見鼻中隔穿孔、血腫、外鼻塌陷或畸形，未發生眶眼并發癥、顱腦并發癥等嚴重并發癥。
3 討論
某些鼻-鼻竇解剖變異與慢性鼻竇炎的發病相關[3]。鼻中隔偏曲可使呼吸時進入鼻腔內的氣流發生改變，引起鼻腔黏膜發生炎癥。鼻中隔偏曲不僅影響到下鼻甲，引起對側鼻腔下鼻甲增生肥大，鼻中隔高位偏曲還使該側中鼻甲和竇口鼻道復合體結構代償性改變，從而引起鼻竇炎。中鼻甲的氣化和反向偏曲是常見的解剖畸形，可導致中鼻道的狹窄和阻塞，妨礙鼻竇的通氣和引流，使黏液纖毛不能正常傳輸，因此可造成鼻竇炎的發生。鉤突屬于篩骨的一塊新月形薄骨板，參與篩漏斗、半月裂、上額竇的開口和鼻囟門的構成。鉤突的變異與鼻竇炎的發生有直接關系，如果鉤突向內偏曲，會擠壓中鼻甲或代償為鼻甲凸入中鼻道，導致中鼻道的堵塞，向外偏曲，又會引起半月裂孔和篩漏斗狹窄，引流不暢而產生炎癥；如果鉤突骨質增生或過度氣化，也會阻塞中鼻道，引起鼻竇炎。Haller 氣房可使上頜竇口狹窄或阻塞，引流障礙所以引起鼻竇炎。鼻丘氣房構成額竇底的前部，后下方為篩漏斗。當它過度氣化時，影響額竇引流，也可擠壓篩泡，阻塞篩漏斗，從而引發篩竇炎、額竇炎、上額竇炎。
對于伴有鼻部癥狀的頭痛患者診斷不難，但許多頭痛患者往往鼻部癥狀不明顯，他們常常就診于神經內科、精神科，應用鎮靜止痛藥物后癥狀會短暫緩解，但不久由于感冒、休息不好等誘因刺激下，又使頭痛復發，病情不能得到有效控制，遷延不愈。隨著鼻內鏡檢查和鼻竇高分辨率 CT 檢查的應用，一些前鼻鏡不能觀察到的鼻腔多結構異常，結合鼻內鏡檢查和鼻竇 CT 掃描檢查，可發現鼻腔和（或）鼻竇異常病變。鼻腔黏膜接觸點性頭痛是因鼻腔解剖結構異常導致鼻腔局部受壓而引起的一種反射性頭痛。對于其發病機制，目前尚不清楚，可能因素有：① 局部機械性壓迫的神經反射性頭痛，過去稱之為鼻睫神經痛[4]。② 由于解剖結構異常使局部通氣、引流受限，引起負壓性頭痛[5]。③ 鼻腔黏膜接觸受壓，局部感覺神經末梢及中樞神經系統神經遞質（如 P 物質）釋放，而引起疼痛[6]。判斷頭痛是否為鼻源性頭痛，主要依據疼痛的部位、發病時間、鼻部癥狀以及必要的鼻科檢查。以黏膜表面麻醉劑分別麻醉中鼻甲后端外方和中鼻甲前方，若頭痛很快減輕，甚至消失，是診斷鼻源性頭痛的又一依據[7]。
鼻腔多結構異常可導致鼻腔的氣流動力學及鼻腔阻力發生改變，影響鼻腔的通氣和調溫調濕功能，鼻腔比鄰結構的異常接觸，影響纖毛的正常運動功能及異常神經反射，影響鼻竇的通暢引流，因此會導致鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀。單一結構的矯正而不考慮同期協調處理可導致相對結構再次異常接觸。鼻腔擴容術是通過矯正鼻腔異常結構，擴大通氣容積，恢復雙側通氣性，使鼻腔功能恢復正常[8]。它包括中鼻道雙側鼻竇開放術、鼻中隔三線減張術、中鼻甲成形術、下鼻甲骨折外移術等。處理鼻中隔應用三線減張鼻中隔矯正術，有效保留了鼻腔支架，減少了各種并發癥的發生，同時行雙側中鼻甲成形術，雙側鼻竇對稱性開放術及雙側下鼻甲手術治療，可使鼻腔多結構異常得以恢復，相鄰結構間黏膜不接觸，消除鼻腔黏膜異常接觸點，使雙側鼻腔結構基本對稱，恢復和重建鼻腔鼻竇正常通氣引流從而去除病變。
綜合治療的意義：鼻內鏡術后鼻腔黏膜的修復和轉歸需要一段時間，在這個過程中，術腔的黏膜會相繼出現水腫、結痂、囊泡增生、肉芽生長、纖維組織增生等過程，只有經過恰當的局部處理和藥物治療才能最終使術腔上皮化而愈合。羅紅霉素是大環內酯類藥物，除具有抗菌效果外，還具有潛在的免疫調節，影響鼻黏膜的分泌及黏液傳輸作用，干擾細胞毒性物質的釋放。同時羅紅霉素還可以作用于細菌生物膜[9]。鼻用激素可以抗炎、抗水腫、抑制細菌生物膜重塑發生的進展，對于術后復發具有較好的藥理作用。局部激素與抗生素聯合使用可縮短病程和延長再發時間，新型的局部糖皮質激素類藥物有局部抗感染作用，生物利用度小，因此幾乎無全身不良反應發生。2 例無效者均因術后不能規范應用鼻用激素及口服羅紅霉素導致治療無效。
綜上所述，多種鼻腔結構異常采用鼻腔擴容術，達到同期協調處理，有利于患者鼻腔功能恢復，使手術創傷更小。因此，采用鼻內鏡下鼻腔擴容術對于鼻源性頭痛患者療效顯著，手術成功的基礎上加強術后隨訪和綜合治療是提高治愈率的關鍵[10]。
鼻源性頭痛指鼻腔鼻竇局部病變（如鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔和鼻竇新生物等）引起的頭痛，常伴有明顯的鼻部癥狀[1]。鼻腔的多結構異常：如鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、下鼻甲肥大等，往往引起頭痛、鼻塞，合并鼻竇炎還會出現膿涕、鼻涕倒流等癥狀，嚴重者會影響患者的工作和生活。通過鼻內鏡檢查及鼻竇冠位 CT 掃描檢查可以發現這些結構異常，治療上采取個體化的鼻腔擴容術，同期協調處理，可恢復氣道的對稱性及通暢性。我科于 2011 年 3 月—2012 年 3 月利用鼻內鏡下鼻腔擴容術治療了 60 例鼻源性頭痛患者，取得了良好的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2011 年 3 月—2012 年 3 月來我科就診的 60 例鼻源性頭痛患者，其中男 42 例，女 18 例；年齡 15～65 歲，平均（30.2±3.1）歲；頭痛病程：7 d～10 年；疾病分類：單純性頭痛不伴鼻塞、流涕等鼻部癥狀者 25 例，頭痛伴有鼻塞者 25 例，頭痛伴鼻塞并伴有流膿涕者 10 例。頭痛多位于前額部、鼻根部、太陽穴處及眶部，多為鈍痛或頭部昏沉感。納入標準：① 無明顯基礎性疾病；② 術前檢查心電圖、血壓異常者經內科治療后，控制在正常范圍內；③ 術前行前鼻鏡、鼻內鏡檢查及鼻竇冠位 CT 掃描檢查，患者有 2 種或 2 種以上鼻腔結構異常，如鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、中鼻甲反向、鉤突增生或偏曲、Haller 氣房、鼻丘氣房過度發育、篩泡過度發育、下鼻甲肥大或息肉樣變；④術前給予 1% 丁卡因麻黃素棉片鼻腔填塞麻醉后，患者的鼻塞、頭痛癥狀有不同程度的緩解。排除標準：神經內科、精神科疾病及其他原因所引起的頭痛。
1.2 治療方法
用 1% 丁卡因 10 mL 加 1∶1 000 腎上腺素 1 mL 浸潤棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，3～5 min/次，共 3 次。術前 30 min 給予布桂嗪 100 mg、阿托品 0.5 mg、地西泮 10 mg 肌肉注射。手術臺上常規消毒鋪巾后，用 1% 利多卡因加腎上腺素少許分別于鼻中隔左側皮膚與黏膜交界處，鉤突黏膜下上、中、下 3 個點位，中鼻甲黏膜下，以及下鼻甲黏膜下浸潤麻醉，根據不同病變，選擇性采取鼻內鏡下鼻中隔成形術（三線減張鼻中隔成形術）、雙側中鼻甲成形術（保留中鼻甲根部或保留中鼻甲內側，切除外側）、雙側鉤突切除術、雙側鼻竇開放術（保留中鼻甲基板）、雙側下鼻甲黏膜下切除術或骨折外移術。術后雙側鼻腔用 PVF 系列醫用海綿（北京英佳麥迪克醫用材料有限公司）填塞，48 h 后取出醫用海綿。取出醫用海綿后每日使用生理性海水鼻腔護理器（北京寶恩科技有限公司）沖洗鼻腔，呋麻滴鼻劑、氧氟沙星滴耳液交替滴鼻 1 周，并使用 生理鹽水 20 mL、慶大霉素 16 萬 U、地塞米松 5 mg、糜蛋白酶 4 000 U，每日鼻腔霧化吸入，20 min/次。1 周后待鼻腔黏膜腫脹消退后準予出院。
術后 1 周隨訪，鼻內鏡檢查鼻腔黏膜持續腫脹，伴或不伴膿性分泌物者，給予羅紅霉素 150 mg，2 次/d，口服；布地奈德鼻噴劑噴鼻，1～2 次/d。3 個月后若鼻腔鼻竇術腔上皮化，竇口開放良好，竇腔內無膿性分泌物，可考慮停藥。術后定期復診 3～12 個月，術后 3 個月內復查均在內鏡下進行，1 次/周。
1.3 療效評定
參照中華醫學會耳鼻咽喉科學分會、中華耳鼻咽喉科雜志編委會 1997 年制定的慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期內鏡鼻竇手術療效評定標準[2]。治愈：頭痛、鼻塞、流濃涕癥狀完全消失，內鏡檢查竇口開放好，鼻腔黏膜呈淡紅色，竇腔黏膜完全上皮化，無黏膿性分泌物；好轉：頭痛、鼻塞、流濃涕癥狀改善，內鏡檢查術腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽癥狀形成，有少許黏膿性分泌物；無效：頭痛癥狀無改善，內鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有黏膿性分泌物。
2 結果
60 例患者于術后隨訪 3～12 個月。治愈 40 例（66.7%），好轉 18 例（30.0%），無效 2 例（3.3%），總有效率為 96.7%。60 例患者均未見鼻中隔穿孔、血腫、外鼻塌陷或畸形，未發生眶眼并發癥、顱腦并發癥等嚴重并發癥。
3 討論
某些鼻-鼻竇解剖變異與慢性鼻竇炎的發病相關[3]。鼻中隔偏曲可使呼吸時進入鼻腔內的氣流發生改變，引起鼻腔黏膜發生炎癥。鼻中隔偏曲不僅影響到下鼻甲，引起對側鼻腔下鼻甲增生肥大，鼻中隔高位偏曲還使該側中鼻甲和竇口鼻道復合體結構代償性改變，從而引起鼻竇炎。中鼻甲的氣化和反向偏曲是常見的解剖畸形，可導致中鼻道的狹窄和阻塞，妨礙鼻竇的通氣和引流，使黏液纖毛不能正常傳輸，因此可造成鼻竇炎的發生。鉤突屬于篩骨的一塊新月形薄骨板，參與篩漏斗、半月裂、上額竇的開口和鼻囟門的構成。鉤突的變異與鼻竇炎的發生有直接關系，如果鉤突向內偏曲，會擠壓中鼻甲或代償為鼻甲凸入中鼻道，導致中鼻道的堵塞，向外偏曲，又會引起半月裂孔和篩漏斗狹窄，引流不暢而產生炎癥；如果鉤突骨質增生或過度氣化，也會阻塞中鼻道，引起鼻竇炎。Haller 氣房可使上頜竇口狹窄或阻塞，引流障礙所以引起鼻竇炎。鼻丘氣房構成額竇底的前部，后下方為篩漏斗。當它過度氣化時，影響額竇引流，也可擠壓篩泡，阻塞篩漏斗，從而引發篩竇炎、額竇炎、上額竇炎。
對于伴有鼻部癥狀的頭痛患者診斷不難，但許多頭痛患者往往鼻部癥狀不明顯，他們常常就診于神經內科、精神科，應用鎮靜止痛藥物后癥狀會短暫緩解，但不久由于感冒、休息不好等誘因刺激下，又使頭痛復發，病情不能得到有效控制，遷延不愈。隨著鼻內鏡檢查和鼻竇高分辨率 CT 檢查的應用，一些前鼻鏡不能觀察到的鼻腔多結構異常，結合鼻內鏡檢查和鼻竇 CT 掃描檢查，可發現鼻腔和（或）鼻竇異常病變。鼻腔黏膜接觸點性頭痛是因鼻腔解剖結構異常導致鼻腔局部受壓而引起的一種反射性頭痛。對于其發病機制，目前尚不清楚，可能因素有：① 局部機械性壓迫的神經反射性頭痛，過去稱之為鼻睫神經痛[4]。② 由于解剖結構異常使局部通氣、引流受限，引起負壓性頭痛[5]。③ 鼻腔黏膜接觸受壓，局部感覺神經末梢及中樞神經系統神經遞質（如 P 物質）釋放，而引起疼痛[6]。判斷頭痛是否為鼻源性頭痛，主要依據疼痛的部位、發病時間、鼻部癥狀以及必要的鼻科檢查。以黏膜表面麻醉劑分別麻醉中鼻甲后端外方和中鼻甲前方，若頭痛很快減輕，甚至消失，是診斷鼻源性頭痛的又一依據[7]。
鼻腔多結構異常可導致鼻腔的氣流動力學及鼻腔阻力發生改變，影響鼻腔的通氣和調溫調濕功能，鼻腔比鄰結構的異常接觸，影響纖毛的正常運動功能及異常神經反射，影響鼻竇的通暢引流，因此會導致鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀。單一結構的矯正而不考慮同期協調處理可導致相對結構再次異常接觸。鼻腔擴容術是通過矯正鼻腔異常結構，擴大通氣容積，恢復雙側通氣性，使鼻腔功能恢復正常[8]。它包括中鼻道雙側鼻竇開放術、鼻中隔三線減張術、中鼻甲成形術、下鼻甲骨折外移術等。處理鼻中隔應用三線減張鼻中隔矯正術，有效保留了鼻腔支架，減少了各種并發癥的發生，同時行雙側中鼻甲成形術，雙側鼻竇對稱性開放術及雙側下鼻甲手術治療，可使鼻腔多結構異常得以恢復，相鄰結構間黏膜不接觸，消除鼻腔黏膜異常接觸點，使雙側鼻腔結構基本對稱，恢復和重建鼻腔鼻竇正常通氣引流從而去除病變。
綜合治療的意義：鼻內鏡術后鼻腔黏膜的修復和轉歸需要一段時間，在這個過程中，術腔的黏膜會相繼出現水腫、結痂、囊泡增生、肉芽生長、纖維組織增生等過程，只有經過恰當的局部處理和藥物治療才能最終使術腔上皮化而愈合。羅紅霉素是大環內酯類藥物，除具有抗菌效果外，還具有潛在的免疫調節，影響鼻黏膜的分泌及黏液傳輸作用，干擾細胞毒性物質的釋放。同時羅紅霉素還可以作用于細菌生物膜[9]。鼻用激素可以抗炎、抗水腫、抑制細菌生物膜重塑發生的進展，對于術后復發具有較好的藥理作用。局部激素與抗生素聯合使用可縮短病程和延長再發時間，新型的局部糖皮質激素類藥物有局部抗感染作用，生物利用度小，因此幾乎無全身不良反應發生。2 例無效者均因術后不能規范應用鼻用激素及口服羅紅霉素導致治療無效。
綜上所述，多種鼻腔結構異常采用鼻腔擴容術，達到同期協調處理，有利于患者鼻腔功能恢復，使手術創傷更小。因此，采用鼻內鏡下鼻腔擴容術對于鼻源性頭痛患者療效顯著，手術成功的基礎上加強術后隨訪和綜合治療是提高治愈率的關鍵[10]。