引用本文： 王夢橋. 腹股溝疝修補術后下肢深靜脈血栓形成治療體會. 華西醫學, 2015, 30(6): 1074-1077. doi: 10.7507/1002-0179.20150308 復制
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科常見疾病[1-2]，多發生于血液高凝狀態、血流緩慢或血管損傷情況下[3-4]。若未及時發現和治療，可能出現栓子脫落，進而引起肺栓塞甚至危及生命[5-9]。我院2002年1月－2012年2月，因腹股溝疝行無張力疝修補術1 812例，其中并發DVT 5例，現將診斷和治療體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2002年1月－2012年2月，因腹股溝疝行無張力疝修補術1 812例，并發DVT 5例，其中男4例，女1例；年齡56～81歲，平均（67.3±13.2）歲；術前合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）3例，高血壓4例，慢性阻塞性肺疾病1例；腹股溝斜疝雙側2例，右側1例，左側2例；均行無張力疝修補術。術后5例患者臥床時間5～8 d，平均 6.7 d。
5例患者DVT均通過下肢靜脈彩色多普勒超聲證實，雙下肢DVT 2例，右下肢DVT 1例，左下肢DVT 2例；存在明顯的左下肢腫痛3例，右下肢腫痛1例。
1.2 診斷
所有可疑DVT患者均行Homans征檢查[10-13] （直腿伸踝試驗，檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性，提示小腿深靜脈血栓形成）。下肢靜脈彩色多普勒超聲證實診斷，存在股靜脈、腘靜脈及小腿肌間靜脈任何一處定義為DVT。
1.3 觀察指標
有無下肢明顯腫脹，下肢腫脹程度，有無呼吸困難、胸痛、咯血等不適。
2 結果
本組5例患者Homans征均為陽性，在發現DVT后，均給予低分子肝素0.4 mL，皮下注射，每12小時1次。抗凝，同時口服華法林2.5 mg，1次/d。5例患者發病時胸部CT血管造影術均未發現肺栓塞，均未安置腔靜脈濾器和置管溶栓治療。除了抗凝治療，所有患者均抬高患肢，14 d以內臥床休息為主，避免劇烈活動和患肢擠壓、按摩。華法林劑量通過檢測凝血酶原時間，根據國際標準化比值（INR）調整，控制于2.0～2.5左右，如果在用藥期間發現牙齦出血、鼻出血等，則立即停止抗凝，復查凝血酶原時間。所有患者均順利出院，無肺栓塞和死亡發生。出院后繼續抗凝半年，4例患者癥狀緩解，1例存在DVT后遺癥，左下肢反復腫脹。
3 討論
3.1 病因分析
DVT是血液在深靜脈不正常的凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀。好發于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，甚至致殘。目前公認的深靜脈血栓形成的三大原因是靜脈內膜損傷、血流緩慢和血液高齡狀態。盡管因為多數腹股溝疝修補術住院時間較短，術后DVT發生率很低，但仍然有患者出現DVT，本組發現5例患者發生DVT，發生率為0.28%。綜合本組患者資料，結合深靜脈血栓形成的原因，考慮可能的原因如下：①腹股溝疝修補術中外側端縫合時，股鞘縫合位置靠外，股鞘內股靜脈受壓回流受阻甚至狹窄[14-16]，當股靜脈受壓甚至狹窄時，血流緩慢。血流緩慢是造成DVT的首要因素。靜脈血流淤滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁接觸的時間，容易形成血栓。②術中縫合腹股溝韌帶時，損傷股靜脈，靜脈內膜損傷后血栓容易形成[7, 15]，尤其是股靜脈受壓，血流緩慢發生在靜脈損傷的部位，血栓發生的幾率大大增加。③外科手術創傷，術后可能處于血液高凝狀態[14-17]。人體三大抗凝機制為抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白質C（PC）和纖維蛋白溶解（纖溶）系統。AT-Ⅲ，PC和纖溶系統的異常，可導致體內生理性抗凝機制損害，造成血液高凝狀態。④長時間臥床。臥床等制動狀態下，下肢深靜脈血流緩慢，是DVT形成的常見誘因[18]。本組5例患者術后臥床時間較長，平均6.7 d（5～8 d）。⑤5例患者雙下肢DVT 2例，左下肢DVT 2例，右下肢DVT 1例，左下肢發生DVT多于右側，可能與左側髂靜脈受其前方越過的右側髂動脈騎跨壓迫有關。⑥手術、麻醉導致周圍靜脈擴張，下肢肌肉麻痹。收縮功能下降，靜脈回流功能減慢，靜脈平滑肌松弛，內皮細胞受牽張都是DVT發生的重要原因。⑦高齡。老年患者常伴有高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，術后下床不便，均是DVT形成的重要危險因素。
3.2 臨床表現
主要的臨床癥狀包括疼痛、腫脹、肺栓塞和血栓后遺癥。疼痛是最早出現的癥狀，主要是血栓激發靜脈壁炎癥反應以及血栓遠段靜脈的急劇擴張，刺激靜脈壁內神經感受器。因此，所有可疑DVT的患者均應行Homans征檢查，即將足部向背側彎曲，腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血栓靜脈，可引起小腿肌肉深部疼痛。DVT發生于小腿部時，Homans征常為陽性。本組5例患者中3例患者存在明顯的左下肢腫痛，1例患者存在明顯的右下肢腫痛。5例患者Homans征均為陽性，符合深靜脈血栓形成的臨床表現。
3.3 檢查
有的DVT患者可能沒有典型的臨床癥狀，需要輔助檢查明確診斷。常見的輔助檢查方式有超聲、造影、D二聚體檢查等。一般首選下肢靜脈超聲檢查，超聲檢查無創、方便、快捷，如果無法確診，仍需行造影檢查。造影檢查是DVT診斷的“金標準”，但因其有創性，目前應用相對較少。本組5例患者均采用超聲明確診斷。D二聚體檢查主要反映纖溶功能，其重要意義還在于陰性結果，可排除DVT。
3.4 預防和治療
DVT的預防勝于治療。術后發生DVT是臨床常見的并發癥，近年來其發生率逐年升高，尤其是大型骨科手術后。DVT在急性階段如果不及時診斷和處理，一些患者可能出現靜脈血栓脫落，一旦發生肺栓塞，尤其是大面積的肺栓塞，可出現呼吸困難、窒息，進而危及生命[19-21]，因此應預防和盡量避免DVT的發生，盡早發現DVT，及時給予抗凝、溶栓、安置腔靜脈濾器等治療[7, 22-23]。本組發生DVT的 5例患者術后預防措施均做得不夠。預防DVT的方式主要有：①術后下肢適當活動。術后患者即使躺在床上，也應該適當活動下肢，包括患者的足、趾、小腿和大腿等適當活動，避免DVT。②盡早下床活動。腹股溝斜疝手術創傷小，恢復快，患者術后應該盡早下床活動，避免長期臥床增加DVT的風險[5, 24]。
即使不能下床，也應鼓勵患者主動或被動活動足趾和踝部。③避免術后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流。④適當應用活血化瘀甚至抗凝藥物，避免深靜脈血栓形成。尤其是存在血液高凝狀態、平時臥床較多等高危因素者。常用藥物包括口服抗凝制劑和抗血小板藥物，還可以使用低分子右旋糖酐。口服抗凝藥物有較好的預防血栓形成效果，缺點是有導致出血的風險，因此在服藥期間，必須注意監測凝血機制。⑤機械預防。包括穿下肢循序減壓靜脈彈力襪和患肢間斷氣囊壓迫等。作用的機制是防止深靜脈擴張，保護靜脈內膜不至損傷，還可以防止下肢血流滯緩，促進靜脈回流，增加靜脈流速，防止深靜脈血栓形成。⑥手術中，在臨近四肢、盆腔靜脈周圍的操作應注意輕柔，避免血管內膜損傷。
一旦發現深靜脈血栓形成，一般治療包括抬高患肢，14 d急性期內盡量以臥床休息為主，避免劇烈活動。治療包括：①一般治療：抬高患肢，口服地奧司明、邁之靈等幫助靜脈回流，降低靜脈壓力來達到消除腫脹的對癥治療[17, 25]。腿部抬高以及臥床休息可緩解DVT的急性腿部脹痛。②抗凝治療：抗凝治療是深靜脈血栓形成最主要的治療方法之一。抗凝治療可降低肺栓塞發生率和減輕深靜脈血栓形成后遺癥。抗凝主要是抑制體內凝血過程的一些環節，制止血栓形成和進一步蔓延，對于已經形成的血栓是不起治療作用的。常見的抗凝方式包括肝素、低分子肝素和華法林等[6, 25-26]，應注意低分子肝素通過腎臟代謝，有腎功不全者應避免使用。華法林因藥物或食物相關作用復雜，個體劑量差異較大，存在出血風險，應注意檢測凝血酶原時間，通過INR調整華法林劑量，使INR保持于2.0～3.0左右，一旦發現出血，應及時停華法林，復查凝血酶原時間[5, 7-8]。
近年來，許多新型口服藥物開始應用，如利伐沙班等，極少受到藥物或食物影響，一般不需要監測凝血，使用非常方便。發生DVT后，應持續抗凝3個月～1年左右，以免形成新鮮的血栓。抗凝時間視DVT發生原因或危險因素是否解除，DVT發生的部位等[5-7]。本組5例患者術后均持續抗凝半年。③溶栓治療：溶栓治療經靜脈全身（系統溶栓）或局部灌注溶栓藥物（導管接觸性溶栓），盡可能溶解血栓，恢復深靜脈通暢。主要是激活纖溶酶原，尤其是血栓內的纖溶酶原，轉變為纖溶酶，溶解纖維蛋白，使血栓溶解。目前使用較多為鏈激酶、尿激酶和基因重組組織型纖溶酶原激活物，尤其是尿激酶溶栓應用廣泛，包括外周靜脈溶栓和置管溶栓，后者保留導管，直接接觸血栓溶栓，效果更佳且出血風險低于前者。在發病1周內溶栓效果最佳，病程超過1個月，則溶栓效果明顯降低。本組5例患者通過一般治療和抗凝治療癥狀很快緩解，都未予溶栓治療。④祛聚治療。溶栓治療應注意以下情況不適合溶栓治療：有抗凝禁忌，如出血性疾病；活動性出血，如嚴重的顱內、胃腸和泌尿道出血；近期腦外傷病史；妊娠等。⑤安置腔靜脈濾器。急性DVT不需要常規安置腔靜脈濾器。腔靜脈濾器置入的絕對手術指征包括肺栓塞、存在近端漂浮性血栓、抗凝禁忌或嚴格抗凝基礎上發生肺栓塞等[5, 7-8]。如果存在以上情況，應及時安置腔靜脈濾器和溶栓治療。本組5例患者因沒有發生肺栓塞，與患者家屬溝通后，均未安置腔靜脈濾器。⑥手術取栓。股青腫，有嚴重癥狀的髂股靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓形成，1周內，可手術取栓，緩解癥狀，但DVT一般不用手術取栓。⑦股青腫。即因靜脈回流障礙，小腿壓力明顯升高，嚴重壓迫小腿動脈、靜脈、神經和肌肉等，最后肢體壞死。應及時發現股青腫，一旦出現股青腫，為避免肢體壞死等嚴重并發癥，應急診手術，小腿皮膚切開減壓，避免肢體嚴重受壓，缺血壞死。本組5例患者無股青腫發生。
綜上所述，腹股溝疝術后DVT發生率盡管較低，但是一旦發生，后果可能十分嚴重，可能導致肺栓塞，危及生命。因此腹股溝疝手術，圍手術期合理預防及治療DVT十分重要。
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科常見疾病[1-2]，多發生于血液高凝狀態、血流緩慢或血管損傷情況下[3-4]。若未及時發現和治療，可能出現栓子脫落，進而引起肺栓塞甚至危及生命[5-9]。我院2002年1月－2012年2月，因腹股溝疝行無張力疝修補術1 812例，其中并發DVT 5例，現將診斷和治療體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2002年1月－2012年2月，因腹股溝疝行無張力疝修補術1 812例，并發DVT 5例，其中男4例，女1例；年齡56～81歲，平均（67.3±13.2）歲；術前合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）3例，高血壓4例，慢性阻塞性肺疾病1例；腹股溝斜疝雙側2例，右側1例，左側2例；均行無張力疝修補術。術后5例患者臥床時間5～8 d，平均 6.7 d。
5例患者DVT均通過下肢靜脈彩色多普勒超聲證實，雙下肢DVT 2例，右下肢DVT 1例，左下肢DVT 2例；存在明顯的左下肢腫痛3例，右下肢腫痛1例。
1.2 診斷
所有可疑DVT患者均行Homans征檢查[10-13] （直腿伸踝試驗，檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性，提示小腿深靜脈血栓形成）。下肢靜脈彩色多普勒超聲證實診斷，存在股靜脈、腘靜脈及小腿肌間靜脈任何一處定義為DVT。
1.3 觀察指標
有無下肢明顯腫脹，下肢腫脹程度，有無呼吸困難、胸痛、咯血等不適。
2 結果
本組5例患者Homans征均為陽性，在發現DVT后，均給予低分子肝素0.4 mL，皮下注射，每12小時1次。抗凝，同時口服華法林2.5 mg，1次/d。5例患者發病時胸部CT血管造影術均未發現肺栓塞，均未安置腔靜脈濾器和置管溶栓治療。除了抗凝治療，所有患者均抬高患肢，14 d以內臥床休息為主，避免劇烈活動和患肢擠壓、按摩。華法林劑量通過檢測凝血酶原時間，根據國際標準化比值（INR）調整，控制于2.0～2.5左右，如果在用藥期間發現牙齦出血、鼻出血等，則立即停止抗凝，復查凝血酶原時間。所有患者均順利出院，無肺栓塞和死亡發生。出院后繼續抗凝半年，4例患者癥狀緩解，1例存在DVT后遺癥，左下肢反復腫脹。
3 討論
3.1 病因分析
DVT是血液在深靜脈不正常的凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀。好發于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，甚至致殘。目前公認的深靜脈血栓形成的三大原因是靜脈內膜損傷、血流緩慢和血液高齡狀態。盡管因為多數腹股溝疝修補術住院時間較短，術后DVT發生率很低，但仍然有患者出現DVT，本組發現5例患者發生DVT，發生率為0.28%。綜合本組患者資料，結合深靜脈血栓形成的原因，考慮可能的原因如下：①腹股溝疝修補術中外側端縫合時，股鞘縫合位置靠外，股鞘內股靜脈受壓回流受阻甚至狹窄[14-16]，當股靜脈受壓甚至狹窄時，血流緩慢。血流緩慢是造成DVT的首要因素。靜脈血流淤滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁接觸的時間，容易形成血栓。②術中縫合腹股溝韌帶時，損傷股靜脈，靜脈內膜損傷后血栓容易形成[7, 15]，尤其是股靜脈受壓，血流緩慢發生在靜脈損傷的部位，血栓發生的幾率大大增加。③外科手術創傷，術后可能處于血液高凝狀態[14-17]。人體三大抗凝機制為抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白質C（PC）和纖維蛋白溶解（纖溶）系統。AT-Ⅲ，PC和纖溶系統的異常，可導致體內生理性抗凝機制損害，造成血液高凝狀態。④長時間臥床。臥床等制動狀態下，下肢深靜脈血流緩慢，是DVT形成的常見誘因[18]。本組5例患者術后臥床時間較長，平均6.7 d（5～8 d）。⑤5例患者雙下肢DVT 2例，左下肢DVT 2例，右下肢DVT 1例，左下肢發生DVT多于右側，可能與左側髂靜脈受其前方越過的右側髂動脈騎跨壓迫有關。⑥手術、麻醉導致周圍靜脈擴張，下肢肌肉麻痹。收縮功能下降，靜脈回流功能減慢，靜脈平滑肌松弛，內皮細胞受牽張都是DVT發生的重要原因。⑦高齡。老年患者常伴有高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，術后下床不便，均是DVT形成的重要危險因素。
3.2 臨床表現
主要的臨床癥狀包括疼痛、腫脹、肺栓塞和血栓后遺癥。疼痛是最早出現的癥狀，主要是血栓激發靜脈壁炎癥反應以及血栓遠段靜脈的急劇擴張，刺激靜脈壁內神經感受器。因此，所有可疑DVT的患者均應行Homans征檢查，即將足部向背側彎曲，腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血栓靜脈，可引起小腿肌肉深部疼痛。DVT發生于小腿部時，Homans征常為陽性。本組5例患者中3例患者存在明顯的左下肢腫痛，1例患者存在明顯的右下肢腫痛。5例患者Homans征均為陽性，符合深靜脈血栓形成的臨床表現。
3.3 檢查
有的DVT患者可能沒有典型的臨床癥狀，需要輔助檢查明確診斷。常見的輔助檢查方式有超聲、造影、D二聚體檢查等。一般首選下肢靜脈超聲檢查，超聲檢查無創、方便、快捷，如果無法確診，仍需行造影檢查。造影檢查是DVT診斷的“金標準”，但因其有創性，目前應用相對較少。本組5例患者均采用超聲明確診斷。D二聚體檢查主要反映纖溶功能，其重要意義還在于陰性結果，可排除DVT。
3.4 預防和治療
DVT的預防勝于治療。術后發生DVT是臨床常見的并發癥，近年來其發生率逐年升高，尤其是大型骨科手術后。DVT在急性階段如果不及時診斷和處理，一些患者可能出現靜脈血栓脫落，一旦發生肺栓塞，尤其是大面積的肺栓塞，可出現呼吸困難、窒息，進而危及生命[19-21]，因此應預防和盡量避免DVT的發生，盡早發現DVT，及時給予抗凝、溶栓、安置腔靜脈濾器等治療[7, 22-23]。本組發生DVT的 5例患者術后預防措施均做得不夠。預防DVT的方式主要有：①術后下肢適當活動。術后患者即使躺在床上，也應該適當活動下肢，包括患者的足、趾、小腿和大腿等適當活動，避免DVT。②盡早下床活動。腹股溝斜疝手術創傷小，恢復快，患者術后應該盡早下床活動，避免長期臥床增加DVT的風險[5, 24]。
即使不能下床，也應鼓勵患者主動或被動活動足趾和踝部。③避免術后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流。④適當應用活血化瘀甚至抗凝藥物，避免深靜脈血栓形成。尤其是存在血液高凝狀態、平時臥床較多等高危因素者。常用藥物包括口服抗凝制劑和抗血小板藥物，還可以使用低分子右旋糖酐。口服抗凝藥物有較好的預防血栓形成效果，缺點是有導致出血的風險，因此在服藥期間，必須注意監測凝血機制。⑤機械預防。包括穿下肢循序減壓靜脈彈力襪和患肢間斷氣囊壓迫等。作用的機制是防止深靜脈擴張，保護靜脈內膜不至損傷，還可以防止下肢血流滯緩，促進靜脈回流，增加靜脈流速，防止深靜脈血栓形成。⑥手術中，在臨近四肢、盆腔靜脈周圍的操作應注意輕柔，避免血管內膜損傷。
一旦發現深靜脈血栓形成，一般治療包括抬高患肢，14 d急性期內盡量以臥床休息為主，避免劇烈活動。治療包括：①一般治療：抬高患肢，口服地奧司明、邁之靈等幫助靜脈回流，降低靜脈壓力來達到消除腫脹的對癥治療[17, 25]。腿部抬高以及臥床休息可緩解DVT的急性腿部脹痛。②抗凝治療：抗凝治療是深靜脈血栓形成最主要的治療方法之一。抗凝治療可降低肺栓塞發生率和減輕深靜脈血栓形成后遺癥。抗凝主要是抑制體內凝血過程的一些環節，制止血栓形成和進一步蔓延，對于已經形成的血栓是不起治療作用的。常見的抗凝方式包括肝素、低分子肝素和華法林等[6, 25-26]，應注意低分子肝素通過腎臟代謝，有腎功不全者應避免使用。華法林因藥物或食物相關作用復雜，個體劑量差異較大，存在出血風險，應注意檢測凝血酶原時間，通過INR調整華法林劑量，使INR保持于2.0～3.0左右，一旦發現出血，應及時停華法林，復查凝血酶原時間[5, 7-8]。
近年來，許多新型口服藥物開始應用，如利伐沙班等，極少受到藥物或食物影響，一般不需要監測凝血，使用非常方便。發生DVT后，應持續抗凝3個月～1年左右，以免形成新鮮的血栓。抗凝時間視DVT發生原因或危險因素是否解除，DVT發生的部位等[5-7]。本組5例患者術后均持續抗凝半年。③溶栓治療：溶栓治療經靜脈全身（系統溶栓）或局部灌注溶栓藥物（導管接觸性溶栓），盡可能溶解血栓，恢復深靜脈通暢。主要是激活纖溶酶原，尤其是血栓內的纖溶酶原，轉變為纖溶酶，溶解纖維蛋白，使血栓溶解。目前使用較多為鏈激酶、尿激酶和基因重組組織型纖溶酶原激活物，尤其是尿激酶溶栓應用廣泛，包括外周靜脈溶栓和置管溶栓，后者保留導管，直接接觸血栓溶栓，效果更佳且出血風險低于前者。在發病1周內溶栓效果最佳，病程超過1個月，則溶栓效果明顯降低。本組5例患者通過一般治療和抗凝治療癥狀很快緩解，都未予溶栓治療。④祛聚治療。溶栓治療應注意以下情況不適合溶栓治療：有抗凝禁忌，如出血性疾病；活動性出血，如嚴重的顱內、胃腸和泌尿道出血；近期腦外傷病史；妊娠等。⑤安置腔靜脈濾器。急性DVT不需要常規安置腔靜脈濾器。腔靜脈濾器置入的絕對手術指征包括肺栓塞、存在近端漂浮性血栓、抗凝禁忌或嚴格抗凝基礎上發生肺栓塞等[5, 7-8]。如果存在以上情況，應及時安置腔靜脈濾器和溶栓治療。本組5例患者因沒有發生肺栓塞，與患者家屬溝通后，均未安置腔靜脈濾器。⑥手術取栓。股青腫，有嚴重癥狀的髂股靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓形成，1周內，可手術取栓，緩解癥狀，但DVT一般不用手術取栓。⑦股青腫。即因靜脈回流障礙，小腿壓力明顯升高，嚴重壓迫小腿動脈、靜脈、神經和肌肉等，最后肢體壞死。應及時發現股青腫，一旦出現股青腫，為避免肢體壞死等嚴重并發癥，應急診手術，小腿皮膚切開減壓，避免肢體嚴重受壓，缺血壞死。本組5例患者無股青腫發生。
綜上所述，腹股溝疝術后DVT發生率盡管較低，但是一旦發生，后果可能十分嚴重，可能導致肺栓塞，危及生命。因此腹股溝疝手術，圍手術期合理預防及治療DVT十分重要。