引用本文： 龔華渠, 鞏固, 代雪梅, 林露, 蔡琳. 鼻咽通氣管在肥胖患者全身麻醉誘導通氣中的應用. 華西醫學, 2015, 30(6): 1071-1073. doi: 10.7507/1002-0179.20150307 復制
由于多種原因，肥胖患者的氣道分級明顯高于普通患者[1]。全身麻醉（全麻）誘導后患者更容易出現上呼吸道阻塞，通氣困難或不能通氣。所以肥胖患者的氣管插管常常讓麻醉醫生望而生畏，或經歷后心有余悸。麻醉醫生最畏懼的不是插管不能，而是通氣不能。解決誘導時有效通氣成為肥胖患者全麻插管的關鍵。本研究在誘導期置入鼻咽通氣管，保證誘導期患者有效通氣，很大程度地提高了麻醉的安全性。現將體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究獲得成都軍區總醫院倫理委員會批準，經患者及家屬同意。選擇2013年6月－11月全麻肥胖患者42例，其中男30例，女12例，年齡19～68歲，體質量75～101 kg，體質量指數30～40 kg/m2，阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征12例，高血壓5例。術前Mallampati評分為3～4分。隨機分成鼻咽通氣管組（A組，21例），對照組（B組，21例）。兩組患者性別、年齡、體質量差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
術前備好喉罩、環甲膜穿刺包及氣管切開包等以備緊急通氣使用。所有麻醉操作均由熟練本操作的二人共同協作完成。患者禁食、禁水8 h，術前30 min給予阿托品0.5 mg，入室后建立靜脈通道，充分去氮高流量給氧，多功能監護儀行血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）等常規監測。開放靜脈通道，用1%呋麻滴鼻液收縮潤滑鼻腔黏膜。A組在比較通暢的一側鼻腔置入鼻咽通氣管（男性7～8號，女性6.5～7.5號），B組不置；給予咪達唑侖2 mg鎮靜、芬太尼2.5 μg/kg，順式阿曲庫胺2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。給予患者面罩正壓通氣3 min以上，待鎮靜、肌肉松弛滿意，進行氣管插管。如血壓高于基礎血壓30%給予加深麻醉或降壓處理。插管操作必要時由助手協助提拉前移下頜骨改善喉鏡操作空間[2]。若插管困難適當延長正壓通氣時間。插管成功后連接麻醉機行機械通氣，術中恒速輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），吸入七氟醚15%～2.5%間斷給予順式阿曲庫胺。
1.3 觀察指標
觀察入室時、誘導后3 min，插管后5 min患者平均動脈壓（MAP）、心率、SpO2、橈動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）；記錄誘導后3 min人工正壓通氣的氣道峰壓（Ppeak）。記錄兩組插管時間、插管次數以及口腔黏膜出血、咽喉腫痛例數。
1.4 統計學方法
用SPSS 10.0軟件處理數據，所有數據計量資料均用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者MAP、心率、SpO2、PaCO2、Ppeak比較
誘導后3 min時A組通氣阻力較B組小，A組壓力Ppeak為（15.7±2.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），B組為（26.7±3.7）mm Hg，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組PaCO2為（37.6±4.3）mm Hg，較B組[（53.0±5.0）mm Hg]明顯減低；A組MAP[（78.3±2.8）mm Hg]、心率[（79.5±9.3）次/min]顯著低于B組MAP[（91.9±3.8） mm Hg]及心率[（90.2±6.5）次/min]（P＜0.05）；而A組SpO2[（98.0±1.5）%]明顯高于B組[（92.3±2.2）%]（P＜0.05）。插管后3 min以上各組指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者MAP、心率、SpO2、PaCO2、Ppeak的變化（2.2 兩組患者插管次數、插管時間及口腔黏膜出血、咽喉腫痛比較
A組插管時間[（22.00±7.22）s]明顯較短于B組[（49.00±9.83）s]，A組插管次數[（1.30±0.31）次]明顯低于B組[（3.20±0.71）次]，A組口腔黏膜出血例數（3例）顯著少于B組（14例），A組咽喉腫痛例數（5例）較B組（16例）數較B組明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者插管次數、插管時間及口腔黏膜出血、咽喉腫痛比較（n=21）
3 討論
為了獲得充分的氧供，保證氣道通暢安全以及達到手術滿意的肌肉松弛，肥胖患者的手術多需要插管全麻。但患者頸部粗短、舌體肥大、咽腔狹窄等使氣道分級顯著上升 [1-3]。特別是誘導后因為平臥、運用鎮靜肌肉松弛藥后，下頜關節松弛，舌后墜，咽喉部肌肉失去支撐、塌陷，使原本狹窄的咽腔更加狹窄，甚至完全封閉，使通氣困難。加重缺氧，二氧化碳蓄積，造成低氧血癥和高碳酸血癥[4-6]。插管次數增多，增加口咽損傷及術后咽痛。故誘導插管是肥胖患者全麻中最關鍵、風險也最大的工作步驟，常常讓麻醉醫生望而生畏，或經歷后心有余悸。也有采用清醒氣管插管，但操作煩瑣，且患者容易出現恐懼、煩躁、嗆咳、喉痙攣等，或咽喉部損傷。大多困難氣道患者“不是死于插管不能，而死于通氣不能。如何提高改善誘導期通氣，更成為肥胖患者全麻插管的關鍵[7-10]。
鼻咽通氣管由質地柔軟的硅膠制成，形狀類似氣管導管，長短適中，插入后不僅可以支撐起咽后壁，而且導管前端正好位于聲門口，建立了上呼吸道的人工通氣道[11]。被認為是最低損傷，最安全解決嬰幼兒上氣道阻塞的方法[12]。預置鼻咽通氣管在預防和解決困難氣道成年患者全麻誘導期改善插入氣管導管中急性上呼吸道阻塞的通氣效果確切[13]。魯愛武等[14]在保留懸雍垂改良腭咽成形術術后留置鼻咽通氣管，可有效預防呼吸道阻塞或窒息的發生。同樣研究發現：鼻咽通氣管較口咽通氣管更適合高齡、阻塞性睡眠呼吸暫停或合并有輕度躁動等患者的氣道開放[15]。本研究運用鼻咽通氣管誘導很好地避免了肥胖患者因麻醉后咽喉部肌肉松弛塌陷引起的通氣困難，正壓通氣壓力明顯降低，SpO2維持良好，循環更加穩定，很好地解決了肥胖患者全麻誘導后的通氣，使插管操作更加順利從容。注意在使用時應選擇合適型號的鼻咽通氣管并潤滑[5]，應置于比較通暢的一側鼻腔，置入時動作輕柔，避免鼻黏膜出血，對于置入后易滑出者，用膠布妥善固定，利于操作。術前備好喉罩、環甲膜穿刺包、氣管切開包等急救設備，以備萬一。
總之，全麻誘導期肥胖患者鼻腔置入鼻咽通氣管，更加彰顯出鼻咽通氣解決上呼吸道梗阻的優點，操作簡單，大大降低了麻醉風險及插管并發癥，臨床上值得提倡。
由于多種原因，肥胖患者的氣道分級明顯高于普通患者[1]。全身麻醉（全麻）誘導后患者更容易出現上呼吸道阻塞，通氣困難或不能通氣。所以肥胖患者的氣管插管常常讓麻醉醫生望而生畏，或經歷后心有余悸。麻醉醫生最畏懼的不是插管不能，而是通氣不能。解決誘導時有效通氣成為肥胖患者全麻插管的關鍵。本研究在誘導期置入鼻咽通氣管，保證誘導期患者有效通氣，很大程度地提高了麻醉的安全性。現將體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究獲得成都軍區總醫院倫理委員會批準，經患者及家屬同意。選擇2013年6月－11月全麻肥胖患者42例，其中男30例，女12例，年齡19～68歲，體質量75～101 kg，體質量指數30～40 kg/m2，阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征12例，高血壓5例。術前Mallampati評分為3～4分。隨機分成鼻咽通氣管組（A組，21例），對照組（B組，21例）。兩組患者性別、年齡、體質量差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
術前備好喉罩、環甲膜穿刺包及氣管切開包等以備緊急通氣使用。所有麻醉操作均由熟練本操作的二人共同協作完成。患者禁食、禁水8 h，術前30 min給予阿托品0.5 mg，入室后建立靜脈通道，充分去氮高流量給氧，多功能監護儀行血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）等常規監測。開放靜脈通道，用1%呋麻滴鼻液收縮潤滑鼻腔黏膜。A組在比較通暢的一側鼻腔置入鼻咽通氣管（男性7～8號，女性6.5～7.5號），B組不置；給予咪達唑侖2 mg鎮靜、芬太尼2.5 μg/kg，順式阿曲庫胺2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。給予患者面罩正壓通氣3 min以上，待鎮靜、肌肉松弛滿意，進行氣管插管。如血壓高于基礎血壓30%給予加深麻醉或降壓處理。插管操作必要時由助手協助提拉前移下頜骨改善喉鏡操作空間[2]。若插管困難適當延長正壓通氣時間。插管成功后連接麻醉機行機械通氣，術中恒速輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），吸入七氟醚15%～2.5%間斷給予順式阿曲庫胺。
1.3 觀察指標
觀察入室時、誘導后3 min，插管后5 min患者平均動脈壓（MAP）、心率、SpO2、橈動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）；記錄誘導后3 min人工正壓通氣的氣道峰壓（Ppeak）。記錄兩組插管時間、插管次數以及口腔黏膜出血、咽喉腫痛例數。
1.4 統計學方法
用SPSS 10.0軟件處理數據，所有數據計量資料均用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者MAP、心率、SpO2、PaCO2、Ppeak比較
誘導后3 min時A組通氣阻力較B組小，A組壓力Ppeak為（15.7±2.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），B組為（26.7±3.7）mm Hg，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組PaCO2為（37.6±4.3）mm Hg，較B組[（53.0±5.0）mm Hg]明顯減低；A組MAP[（78.3±2.8）mm Hg]、心率[（79.5±9.3）次/min]顯著低于B組MAP[（91.9±3.8） mm Hg]及心率[（90.2±6.5）次/min]（P＜0.05）；而A組SpO2[（98.0±1.5）%]明顯高于B組[（92.3±2.2）%]（P＜0.05）。插管后3 min以上各組指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者MAP、心率、SpO2、PaCO2、Ppeak的變化（2.2 兩組患者插管次數、插管時間及口腔黏膜出血、咽喉腫痛比較
A組插管時間[（22.00±7.22）s]明顯較短于B組[（49.00±9.83）s]，A組插管次數[（1.30±0.31）次]明顯低于B組[（3.20±0.71）次]，A組口腔黏膜出血例數（3例）顯著少于B組（14例），A組咽喉腫痛例數（5例）較B組（16例）數較B組明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者插管次數、插管時間及口腔黏膜出血、咽喉腫痛比較（n=21）
3 討論
為了獲得充分的氧供，保證氣道通暢安全以及達到手術滿意的肌肉松弛，肥胖患者的手術多需要插管全麻。但患者頸部粗短、舌體肥大、咽腔狹窄等使氣道分級顯著上升 [1-3]。特別是誘導后因為平臥、運用鎮靜肌肉松弛藥后，下頜關節松弛，舌后墜，咽喉部肌肉失去支撐、塌陷，使原本狹窄的咽腔更加狹窄，甚至完全封閉，使通氣困難。加重缺氧，二氧化碳蓄積，造成低氧血癥和高碳酸血癥[4-6]。插管次數增多，增加口咽損傷及術后咽痛。故誘導插管是肥胖患者全麻中最關鍵、風險也最大的工作步驟，常常讓麻醉醫生望而生畏，或經歷后心有余悸。也有采用清醒氣管插管，但操作煩瑣，且患者容易出現恐懼、煩躁、嗆咳、喉痙攣等，或咽喉部損傷。大多困難氣道患者“不是死于插管不能，而死于通氣不能。如何提高改善誘導期通氣，更成為肥胖患者全麻插管的關鍵[7-10]。
鼻咽通氣管由質地柔軟的硅膠制成，形狀類似氣管導管，長短適中，插入后不僅可以支撐起咽后壁，而且導管前端正好位于聲門口，建立了上呼吸道的人工通氣道[11]。被認為是最低損傷，最安全解決嬰幼兒上氣道阻塞的方法[12]。預置鼻咽通氣管在預防和解決困難氣道成年患者全麻誘導期改善插入氣管導管中急性上呼吸道阻塞的通氣效果確切[13]。魯愛武等[14]在保留懸雍垂改良腭咽成形術術后留置鼻咽通氣管，可有效預防呼吸道阻塞或窒息的發生。同樣研究發現：鼻咽通氣管較口咽通氣管更適合高齡、阻塞性睡眠呼吸暫停或合并有輕度躁動等患者的氣道開放[15]。本研究運用鼻咽通氣管誘導很好地避免了肥胖患者因麻醉后咽喉部肌肉松弛塌陷引起的通氣困難，正壓通氣壓力明顯降低，SpO2維持良好，循環更加穩定，很好地解決了肥胖患者全麻誘導后的通氣，使插管操作更加順利從容。注意在使用時應選擇合適型號的鼻咽通氣管并潤滑[5]，應置于比較通暢的一側鼻腔，置入時動作輕柔，避免鼻黏膜出血，對于置入后易滑出者，用膠布妥善固定，利于操作。術前備好喉罩、環甲膜穿刺包、氣管切開包等急救設備，以備萬一。
總之，全麻誘導期肥胖患者鼻腔置入鼻咽通氣管，更加彰顯出鼻咽通氣解決上呼吸道梗阻的優點，操作簡單，大大降低了麻醉風險及插管并發癥，臨床上值得提倡。
