引用本文： 徐掭發, 付志厚. Quadrant通道系統與傳統方法治療腰椎間盤突出癥早期療效比較. 華西醫學, 2015, 30(6): 1063-1066. doi: 10.7507/1002-0179.20150305 復制
腰椎間盤突出癥是多發、常見病，發病率較高，好發于中老年人，多先采取保守治療，保守治療無效時，常需手術干預。常采用后路髓核摘除或后路髓核摘除植骨融合內固定術，但隨訪研究表明術后腰背痛、發僵并發癥發生率較高[1-2]。究其原因，范順武等[3]研究表明，多與術中椎旁肌群被廣泛剝離和長時間強力牽拉導致肌肉水腫、壞死等有關。Selznick等[4]認為，傳統的方法是剝離椎旁肌，致術后纖維束帶、瘢痕形成，從而產生慢性腰背酸痛，嚴重影響了患者的生活質量。當前，隨著脊柱微創亞專業的蓬勃發展，Quadrant系統治療腰椎間盤突出癥在外科治療體系中占有重要的分量。在2010年7月1日－2012年12月30日之間，我科采用Quadrant系統和傳統方法各治療腰椎間盤突出癥患者30例，對兩種方法的相關數據行統計學分析，旨在為臨床腰椎微創融合手術方式的選擇提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我科2010年7月1日－2012年12月30日因確診為腰椎間盤突出癥而入院行手術治療的60例患者，其中男37例，女23例；年齡27～68歲，平均36.7歲。從隨機數字表格中抽取60個隨機數字進行編號，按患者的就診順序將編號分配給患者。奇數歸Quadrant組，偶數歸傳統組，每組30例。其中Quadrant組男13例，女17例，采用Quardant系統治療；傳統組男20例，女10例，采用傳統方法治療。所有患者均有明確的腰腿痛癥狀和神經定位體征，均行腰椎X線片、CT或MRI檢查，且影像學檢查結果與臨床癥狀、體征相符，均經至少3個月的保守治療，無效后采用手術治療，均有解除神經根壓迫的手術指征，根據以往手術經驗，患者符合以下納入及排除標準。納入標準：①腰4/5椎間隙左側Ⅰ、Ⅱ度神經受壓迫的腰椎間盤突出；②無極外側、巨大及復發型椎間盤突出；③無腰椎管狹窄表現；④無嚴重骨質疏松和過度肥胖。排除標準：①峽部裂型或退變性腰椎滑脫癥者；②既往有腰椎手術史者，如椎板切開減壓等；③脊柱嚴重畸形或者不穩者；④嚴重臟器疾病或系統疾病，不能耐受手術者。兩組均行左側腰4/5椎弓根螺釘固定單枚椎間融合器（cage）植骨融合內固定術。經檢驗，兩組在性別構成比、年齡方面差異無統計學意義（P＞0. 05），具有可比性。所有檢查及手術均通過我院倫理委員會審查并通過，告知患者相關事宜，均表示知情同意，并簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 手術過程
Quadrant組：硬膜外麻醉成功后，患者取俯臥位，常規胸腹部適當墊高，依據患者術前腰椎正側位X線片和患者髂嵴最高點平對間隙，初步定位腰4/5椎間隙，予以2枚注射器針頭腰4、腰5上關節突（圖 1a），于患側棘突旁左側約2.5 cm作縱行切口約3.0 cm長切口，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，鈍性分開骶棘肌，探及椎板間隙，放入擴張套筒逐級擴張，安放擴張葉片，自由臂固定，適當撐開并張開葉片，連接冷光源（圖 1b），暴露上位椎板下緣、小關節突及椎板間隙，適當松解部分小關節囊，于椎間隙下位椎體的上關節突外側緣與橫突內外側緣中點連線朝椎弓根方向打入1枚定位針，C型臂機透視，見定位腰4、腰5椎體準確后（圖 2a），撤出定位針，攻絲釘道，同法于上位椎體建立椎弓根方向的釘道，后咬除上位椎板下緣及下位椎板上緣部分，必要時咬除部分小關節突內側以擴大側隱窩，形成椎板間開窗，然后切除黃韌帶，露出硬脊膜，探查神經根受壓情況，將硬膜囊及神經根一并牽向對側，顯露突出椎間盤，環形切開纖維環并摘除突出髓核組織，刮除上下軟骨終板，生理鹽水沖洗椎間隙，避免組織碎屑殘留，cage試模，于椎間隙內顆粒植骨（椎板骨粒），然后置入填充自體骨粒的相應大小合適的cage，并打壓夯實，于上下椎體之前所建立的釘道，打入合適長度及大小的椎弓根螺釘，選擇合適長度的鈦棒，預彎后，置入釘尾，緊固頂絲，C型臂機透視，確認cage及螺釘方向及深度滿意后（圖 2b），徹底細止血后，常規放置硬膜外負壓引流管一根，清點器械及紗布無誤后，逐層關閉切口，測量切口長度（圖 3a）。
傳統組：硬膜外麻醉成功后，患者取俯臥位，常規胸腹部適當墊高，依據患者術前腰椎正側位X線片和患者髂嵴最高點平對間隙，初步定位腰4/5椎間隙，作后正中縱行切口約4～5 cm長，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，沿患側棘突及椎板切開骶棘肌附著點至關節突外緣，用椎板拉鉤將軟組織牽向外側，同樣暴露上位椎板下緣、小關節突及椎板間隙，開窗摘除椎間盤髓核組織，具體手術步驟同Quadrant 組，術畢亦放置膠管接負壓引流。
1.2.2 術后處理
兩組均術后第2天拔除負壓引流管。應用相同劑量的甘露醇脫水劑3 d，注射用腺苷鈷胺液神經營養12 d，注射用丹參液活血化瘀12 d。早期主動或被動行雙側直腿抬高及雙踝關節屈伸活動鍛煉以減輕術后神經根粘連及預防下肢深靜脈血栓形成，術后第3天在腰圍保護下下地活動及復查腰椎正側位X線片（圖 3b），定期3 d行傷口換藥，視情況術后12～14 d傷口拆線。
1.2.3 觀察指標
①疼痛強度采用視覺模擬評分（VAS）[5]；②癥狀改善程度：采用Oswestry功能障礙指數[6]。
1.2.4 療效評價
療效判定參考MacNab標準[7]，優：完全恢復，無任何運動受限；良：存在輕微癥狀，但對生活及工作無明顯影響；可：癥狀有改善，但仍有較明顯的疼痛，活動受限，影響工作和生活；差：術前、術后癥狀未見改善，甚至加重。觀察患者的近期療效（術后1年內隨訪評價的療效為近期療效）。治療改善率=（總例數?差例數）/總例數×100%。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組切口長度、術中失血量的比較采用獨立樣本t檢驗；術后腰背痛發生率、術后傷口愈合延遲發生率和治療改善率的比較則采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者手術情況比較
所有患者均順利完成手術，兩組患者的手術時間及術中失血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），Quadrant 組手術切口長度小于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后住院期間內，有少部分患者出現腰背部疼痛，以轉動翻身及直腿抬高時明顯，可擴散至髖部及臀部，其中Quadrant組出現2 例（6.7%），傳統組出現8例（26.0%），經消炎止痛、物理治療后逐漸緩解；兩組術后腰背痛發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。另Quadrant組1例（3.3%） 患者術后出現傷口周圍血運欠佳、瘀斑、皮緣局部壞死，予以改善微循環藥物、換藥后延遲愈合；傳統組2例（6.7%）術后出現傷口局部滲液，經抗炎、換藥、局部微波治療后延遲愈合。兩組術后切口延遲愈合發生率比較差異無統計學意義（P=1.000）。見表 1。
表1
兩組患者手術情況比較（n=30）
2.2 兩組患者術后隨訪情況比較
所有患者術后隨訪3～6個月，平均4.6個月。Quadrant組術后優25例，良2例，可2例，差1例，治療改善率為96.7%；傳統組優24例，良1例，可3例，差2例，治療改善率為95.7%。在近期療效方面兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。
3 討論
隨著脊柱微創理念的發展，椎間孔鏡和Quadrant通道系統為椎間盤突出的治療提供了性價比更高的治療選擇，Quadrant通道系統憑借其創傷小、術后腰痛發生率低[8]等優勢，在腰椎手術中得到廣泛的運用。Quadrant系統源于MED技術，具有直視下完成操作，手術適應證廣等優點，因為在直視下進行操作，且無須手眼分離操作，故直接在三維平面直接完成手術，很大程度上減少并發癥的發生[9-10]。但該技術也存在很多缺點，如手術視野過小，助手不能很好配合主刀醫師，很多操作需要主刀醫師單獨完成，對主刀醫師個人技術要求較高，術后皮膚切口愈合不良等問題。
本研究結果得出，Quadrant組切口長度明顯短于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05），在外觀上具有明顯的微創優勢，在擴張通道輔助冷光源情況下完成手術。
目前認為，椎間盤突出采用Quadrant系統，保留了大部分的穩定性結構，對脊柱結構破壞少，神經根及硬膜囊粘連發生率減少，并發癥也相應減少[11]。術中擴張管及撐開葉片對肌肉的牽拉力均勻分散，有效地規避了椎板拉鉤對局部肌肉的損傷，使椎旁肌肉萎縮變性的發生率減小[12-13]。傳統手術方式剝離過多的肌肉組織，造成脊柱后方不穩，且術中多使用椎板拉鉤，容易對關節突及肌肉造成傷害，導致術后的慢性疼痛，因而采用微創Qudarant系統肌間隙入路，且不用椎板拉鉤，在很大程度上保證了脊柱后方的穩定性及減少了術后腰背痛的發生概率，本研究結果Quadrant 組術后腰背痛發生率明顯的低于傳統組（P＜0.05）。
通過對兩組患者的分析，我們發現在Quadrant通道系統輔助下，椎間植骨融合術治療腰椎間盤突出癥對腰椎后部結構的破壞較少、減壓徹底及并發癥少，近期療效確切，是一種有效治療腰椎間盤突出癥的微創手術療法[14]。該術式的近期療效令人滿意，中遠期療效有待進一步大樣本隨訪分析。
腰椎間盤突出癥是多發、常見病，發病率較高，好發于中老年人，多先采取保守治療，保守治療無效時，常需手術干預。常采用后路髓核摘除或后路髓核摘除植骨融合內固定術，但隨訪研究表明術后腰背痛、發僵并發癥發生率較高[1-2]。究其原因，范順武等[3]研究表明，多與術中椎旁肌群被廣泛剝離和長時間強力牽拉導致肌肉水腫、壞死等有關。Selznick等[4]認為，傳統的方法是剝離椎旁肌，致術后纖維束帶、瘢痕形成，從而產生慢性腰背酸痛，嚴重影響了患者的生活質量。當前，隨著脊柱微創亞專業的蓬勃發展，Quadrant系統治療腰椎間盤突出癥在外科治療體系中占有重要的分量。在2010年7月1日－2012年12月30日之間，我科采用Quadrant系統和傳統方法各治療腰椎間盤突出癥患者30例，對兩種方法的相關數據行統計學分析，旨在為臨床腰椎微創融合手術方式的選擇提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我科2010年7月1日－2012年12月30日因確診為腰椎間盤突出癥而入院行手術治療的60例患者，其中男37例，女23例；年齡27～68歲，平均36.7歲。從隨機數字表格中抽取60個隨機數字進行編號，按患者的就診順序將編號分配給患者。奇數歸Quadrant組，偶數歸傳統組，每組30例。其中Quadrant組男13例，女17例，采用Quardant系統治療；傳統組男20例，女10例，采用傳統方法治療。所有患者均有明確的腰腿痛癥狀和神經定位體征，均行腰椎X線片、CT或MRI檢查，且影像學檢查結果與臨床癥狀、體征相符，均經至少3個月的保守治療，無效后采用手術治療，均有解除神經根壓迫的手術指征，根據以往手術經驗，患者符合以下納入及排除標準。納入標準：①腰4/5椎間隙左側Ⅰ、Ⅱ度神經受壓迫的腰椎間盤突出；②無極外側、巨大及復發型椎間盤突出；③無腰椎管狹窄表現；④無嚴重骨質疏松和過度肥胖。排除標準：①峽部裂型或退變性腰椎滑脫癥者；②既往有腰椎手術史者，如椎板切開減壓等；③脊柱嚴重畸形或者不穩者；④嚴重臟器疾病或系統疾病，不能耐受手術者。兩組均行左側腰4/5椎弓根螺釘固定單枚椎間融合器（cage）植骨融合內固定術。經檢驗，兩組在性別構成比、年齡方面差異無統計學意義（P＞0. 05），具有可比性。所有檢查及手術均通過我院倫理委員會審查并通過，告知患者相關事宜，均表示知情同意，并簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 手術過程
Quadrant組：硬膜外麻醉成功后，患者取俯臥位，常規胸腹部適當墊高，依據患者術前腰椎正側位X線片和患者髂嵴最高點平對間隙，初步定位腰4/5椎間隙，予以2枚注射器針頭腰4、腰5上關節突（圖 1a），于患側棘突旁左側約2.5 cm作縱行切口約3.0 cm長切口，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，鈍性分開骶棘肌，探及椎板間隙，放入擴張套筒逐級擴張，安放擴張葉片，自由臂固定，適當撐開并張開葉片，連接冷光源（圖 1b），暴露上位椎板下緣、小關節突及椎板間隙，適當松解部分小關節囊，于椎間隙下位椎體的上關節突外側緣與橫突內外側緣中點連線朝椎弓根方向打入1枚定位針，C型臂機透視，見定位腰4、腰5椎體準確后（圖 2a），撤出定位針，攻絲釘道，同法于上位椎體建立椎弓根方向的釘道，后咬除上位椎板下緣及下位椎板上緣部分，必要時咬除部分小關節突內側以擴大側隱窩，形成椎板間開窗，然后切除黃韌帶，露出硬脊膜，探查神經根受壓情況，將硬膜囊及神經根一并牽向對側，顯露突出椎間盤，環形切開纖維環并摘除突出髓核組織，刮除上下軟骨終板，生理鹽水沖洗椎間隙，避免組織碎屑殘留，cage試模，于椎間隙內顆粒植骨（椎板骨粒），然后置入填充自體骨粒的相應大小合適的cage，并打壓夯實，于上下椎體之前所建立的釘道，打入合適長度及大小的椎弓根螺釘，選擇合適長度的鈦棒，預彎后，置入釘尾，緊固頂絲，C型臂機透視，確認cage及螺釘方向及深度滿意后（圖 2b），徹底細止血后，常規放置硬膜外負壓引流管一根，清點器械及紗布無誤后，逐層關閉切口，測量切口長度（圖 3a）。
傳統組：硬膜外麻醉成功后，患者取俯臥位，常規胸腹部適當墊高，依據患者術前腰椎正側位X線片和患者髂嵴最高點平對間隙，初步定位腰4/5椎間隙，作后正中縱行切口約4～5 cm長，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，沿患側棘突及椎板切開骶棘肌附著點至關節突外緣，用椎板拉鉤將軟組織牽向外側，同樣暴露上位椎板下緣、小關節突及椎板間隙，開窗摘除椎間盤髓核組織，具體手術步驟同Quadrant 組，術畢亦放置膠管接負壓引流。
1.2.2 術后處理
兩組均術后第2天拔除負壓引流管。應用相同劑量的甘露醇脫水劑3 d，注射用腺苷鈷胺液神經營養12 d，注射用丹參液活血化瘀12 d。早期主動或被動行雙側直腿抬高及雙踝關節屈伸活動鍛煉以減輕術后神經根粘連及預防下肢深靜脈血栓形成，術后第3天在腰圍保護下下地活動及復查腰椎正側位X線片（圖 3b），定期3 d行傷口換藥，視情況術后12～14 d傷口拆線。
1.2.3 觀察指標
①疼痛強度采用視覺模擬評分（VAS）[5]；②癥狀改善程度：采用Oswestry功能障礙指數[6]。
1.2.4 療效評價
療效判定參考MacNab標準[7]，優：完全恢復，無任何運動受限；良：存在輕微癥狀，但對生活及工作無明顯影響；可：癥狀有改善，但仍有較明顯的疼痛，活動受限，影響工作和生活；差：術前、術后癥狀未見改善，甚至加重。觀察患者的近期療效（術后1年內隨訪評價的療效為近期療效）。治療改善率=（總例數?差例數）/總例數×100%。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組切口長度、術中失血量的比較采用獨立樣本t檢驗；術后腰背痛發生率、術后傷口愈合延遲發生率和治療改善率的比較則采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者手術情況比較
所有患者均順利完成手術，兩組患者的手術時間及術中失血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），Quadrant 組手術切口長度小于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后住院期間內，有少部分患者出現腰背部疼痛，以轉動翻身及直腿抬高時明顯，可擴散至髖部及臀部，其中Quadrant組出現2 例（6.7%），傳統組出現8例（26.0%），經消炎止痛、物理治療后逐漸緩解；兩組術后腰背痛發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。另Quadrant組1例（3.3%） 患者術后出現傷口周圍血運欠佳、瘀斑、皮緣局部壞死，予以改善微循環藥物、換藥后延遲愈合；傳統組2例（6.7%）術后出現傷口局部滲液，經抗炎、換藥、局部微波治療后延遲愈合。兩組術后切口延遲愈合發生率比較差異無統計學意義（P=1.000）。見表 1。
表1
兩組患者手術情況比較（n=30）
2.2 兩組患者術后隨訪情況比較
所有患者術后隨訪3～6個月，平均4.6個月。Quadrant組術后優25例，良2例，可2例，差1例，治療改善率為96.7%；傳統組優24例，良1例，可3例，差2例，治療改善率為95.7%。在近期療效方面兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。
3 討論
隨著脊柱微創理念的發展，椎間孔鏡和Quadrant通道系統為椎間盤突出的治療提供了性價比更高的治療選擇，Quadrant通道系統憑借其創傷小、術后腰痛發生率低[8]等優勢，在腰椎手術中得到廣泛的運用。Quadrant系統源于MED技術，具有直視下完成操作，手術適應證廣等優點，因為在直視下進行操作，且無須手眼分離操作，故直接在三維平面直接完成手術，很大程度上減少并發癥的發生[9-10]。但該技術也存在很多缺點，如手術視野過小，助手不能很好配合主刀醫師，很多操作需要主刀醫師單獨完成，對主刀醫師個人技術要求較高，術后皮膚切口愈合不良等問題。
本研究結果得出，Quadrant組切口長度明顯短于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05），在外觀上具有明顯的微創優勢，在擴張通道輔助冷光源情況下完成手術。
目前認為，椎間盤突出采用Quadrant系統，保留了大部分的穩定性結構，對脊柱結構破壞少，神經根及硬膜囊粘連發生率減少，并發癥也相應減少[11]。術中擴張管及撐開葉片對肌肉的牽拉力均勻分散，有效地規避了椎板拉鉤對局部肌肉的損傷，使椎旁肌肉萎縮變性的發生率減小[12-13]。傳統手術方式剝離過多的肌肉組織，造成脊柱后方不穩，且術中多使用椎板拉鉤，容易對關節突及肌肉造成傷害，導致術后的慢性疼痛，因而采用微創Qudarant系統肌間隙入路，且不用椎板拉鉤，在很大程度上保證了脊柱后方的穩定性及減少了術后腰背痛的發生概率，本研究結果Quadrant 組術后腰背痛發生率明顯的低于傳統組（P＜0.05）。
通過對兩組患者的分析，我們發現在Quadrant通道系統輔助下，椎間植骨融合術治療腰椎間盤突出癥對腰椎后部結構的破壞較少、減壓徹底及并發癥少，近期療效確切，是一種有效治療腰椎間盤突出癥的微創手術療法[14]。該術式的近期療效令人滿意，中遠期療效有待進一步大樣本隨訪分析。
