引用本文： 康立美, 葉磊. 心電圖篩查在急診胸痛患者分診中的運用. 華西醫學, 2015, 30(6): 1049-1051. doi: 10.7507/1002-0179.20150301 復制
急性胸痛是急診臨床常見癥狀之一，涉及病種多種多樣。研究顯示，以急性胸痛就診的患者占急診內科疾病的5%～20%，其中，在三級醫院占20%～30%[1]。主訴為胸痛的疾病多種多樣，涉及多個器官系統，與之相關的致命性疾病很多，包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、急性肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等[2]。分診時常因患者主訴不清或者分診護士經驗不足，容易出現漏診、誤診[3]；另外，常見的急診預檢分診工作模式由于分診手段有限，易出現分診不準確。如何準確分診，對于分診護士而言是一大挑戰。我院急診科日均急診量超過500人次，分診及救治壓力極大。因此，為了減少胸痛患者發生意外，提高急診分診準確率，自2013年9月起，在前期培訓合格的基礎上，我院急診科預檢分診區的護士對所有急性胸痛的患者實施心電圖篩查。本研究擬比較分診時對急性胸痛患者開展心電圖篩查的效果，評價此措施能否提高急診胸痛患者的分診準確率，提高胸痛患者的早期搶救成功率，為急性胸痛患者的預檢分診提供更多的參考與借鑒。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2013年1月－5月與2014年1月－5月急性胸痛患者分診救治情況。納入標準：①年齡≥14周歲；②主訴急性胸痛，胸痛發作到就診時間為15 min～2周；③語言理解正常者。排除標準：①院外已確診ACS、急性肺栓塞、主動脈夾層等的急性胸痛患者；②癡呆及精神類疾病者。其中對照組為2013年1月－5月納入的540例患者，觀察組為2014年1月－5月納入的660例患者。
1.2 方法
1.2.1 對照組
2013年1月－5月，胸痛患者經急診預檢分診處初步問診，測量生命體征，護士根據患者胸痛程度、持續時間、胸痛的癥狀和體征，確定分診計劃，分別分診至急診普通診斷區或搶救室。
1.2.2 觀察組
2014年1月－5月，急性胸痛患者經急診預檢分診處問診，測量生命體征后，在分診區行床旁12導聯心電圖檢查。根據患者胸痛程度、持續時間、胸痛的癥狀和體征，以及床旁12導聯心電圖的結果，確定分診計劃：心電圖正常者分診至急診普通診斷區，心電圖異常者分診至搶救室。
1.3 觀察指標
①由急診普通診斷區首診后轉至搶救區胸痛患者的數量，在普通診斷區發生意外事件（指在就診過程中突發意識障礙，不包括跌倒、輸液反應等不良事件）的患者數量，以及在普通診斷區ACS的患者數量。②分診入搶救區后，確診為ACS的患者數量，以及完善相關檢查最終確診非ACS，同時無其他住院指征，可以離院的患者數量。③實施分診心電圖篩查前后的分診準確率。分診準確率=分診去向正確數/總就診數×100%，其中分診去向正確數=總就診例數?分診至普通診斷區發生不良事件的例數?入搶救區后離院的例數。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 分診結果
觀察組660例患者中，心電圖正常者455例分診至急診普通診斷區，心電圖異常者205例分診至搶救室，其中測得生命體征不平穩需要立即搶救的胸痛患者27例。對照組540例患者中，分診至急診普通診斷區347例，分診至搶救室193例，其中測得生命體征不平穩需要立即搶救的胸痛患者21例。
2.2 分診至普通診斷區患者情況
觀察組分診至普通診斷區首診后轉入搶救區的患者比例、發生意外事件的患者比例和最終確診ACS的患者比例均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
心電圖篩查前后普通診斷區胸痛患者診治情況[例（%）]
2.3 分診至搶救區胸痛患者情況
觀察組搶救區胸痛患者確診ACS的比例高于對照組，離院比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
心電圖篩查前后搶救區胸痛患者診治情況[例（%）]
2.4 分診去向準確率
觀察組分診去向準確率為95.52%，對照組分診去向準確率為90.00%，差異有統計學意義（χ2=20.994，P＜0.001）。見表 3。
表3
心電圖篩查前后分診去向正確數比較
3 討論
預檢分診是急救醫療服務體系中的重要環節，是搶救危急重癥患者的關鍵[4]。近年來，因急性胸痛就診的患者越來越多，有資料顯示，急診內科患者中約20%為急性胸痛，而在急性胸痛患者中約40%確診為ACS，約60%為非心源性胸痛[5]。如何快速、準確、有效地分診胸痛患者，對于急診科預檢分診護士是不可忽視的工作重點和難點。
3.1 床旁心電圖可提高急診胸痛患者的預檢分診準確率
急性胸痛雖然癥狀單一，但疼痛特點多樣化，且病因復雜[6]，應盡早明確是心源性還是非心源性因素。心電圖檢查無創傷，具有安全性、實用性，且不受時間限制。在預檢分診時護士依據床旁心電圖檢查可以優先識別高危胸痛及異常心電圖的患者，此類患者分診至搶救區能在第一時間得到有效的診斷治療；生命體征平穩、實施心電圖篩查排除高危胸痛的患者將分診至普通急診，再進一步完善相關檢查，明確胸痛病因[7]，使患者診斷明確，得到正確適當的治療[8]。可見預檢分診時行床旁心電圖篩查可更好地保障急診綠色通道的暢通無阻，為急危重癥患者贏得寶貴的搶救時間，同時也為急診胸痛患者提供了更及時、更精確、更細心的服務，改變了以往依靠醫護人員個人經驗指導并決定急診胸痛患者診療的現狀。
3.2 做好心電圖篩查的培訓管理工作
①實施心電圖篩查前，由急診科醫療組長對所有急診預檢分診護士進行崗前分期培訓，分3期培訓，第1期：學習心電圖理論相關知識；第2期：對異常心電圖的識別；第3期：學習急性心肌梗死各發展階段的心電圖。培訓后進行理論考核。②健全崗位職責，需按階段調整分診區護士結構，急診預檢分診區護理組長必須為高年資、工作經驗豐富的護士擔任護理組長，同時該組長必須能勝任預檢分診區臨床帶教工作，指導和教會年輕護士、低年資護士如何正確識別胸痛患者的心電圖，從而增加護士思維的深度和廣度，提高敏銳性，培養其良好的觀察力、判斷力、應變能力。通過培訓及考核合格后，所有分診護士能正確辨別異常心電圖。
3.3 提高護士綜合能力，避免意外事件發生
實施崗位管理，明確崗位職責。分診的質量與護士的經驗、專業知識水平、綜合素質密切相關[9]。急診預檢分診工作需要有經驗的高年資護士擔任，能有效識別出高危胸痛患者，能及時處理突發情況，防止遺漏危重患者同時起到“傳、幫、帶”的作用，指導和教會年輕護士如何正確識別胸痛患者的心電圖及辨別危急重癥患者。
急診胸痛問診工作，必須做到“三清”，即聽清患者主訴，問清與胸痛發病相關的細節，看清與胸痛相符合的癥狀及表現。值得注意的是，相當一部分患者可能主訴無明顯胸痛或者胸部不適，而是伴有胸悶、心悸、腹痛、胸背痛、胃痛、呼吸困難、出冷汗、惡心嘔吐、乏力、反復暈厥等原因來醫院就診。臨床上這類患者漏易診或誤診，分診時必須耐心、仔細詢問病史，不漏掉任何可疑之處，盡可能獲得有益于胸痛鑒別診斷的相關信息。
在分診時也不能過度依賴心電圖檢查而忽略患者的主觀感受。在進行急性胸痛的初始評估過程中，還需注意就診當時急性胸痛發作的特點和心電圖檢查結果對診斷的意義，不能因為患者具有傳統心血管危險因素就忽略了心血管病以外病因導致的胸痛發作。對于急性胸痛患者，按照診療流程進行，先甄別高危胸痛患者，進行相應緊急處理，排除了高危胸痛后轉至普通急診，進一步完善相關檢查明確胸痛病因[10]。護士必須明白：急性胸痛的病因學構成復雜，重點、難點在于早期識別高危胸痛疾病，心源性胸痛為急診高危胸痛，也最為常見，心電圖、心肌壞死標志物檢測是其主要診斷手段，本研究觀察組部分患者心電圖正常分診至普通診斷區，但就診后行肌鈣蛋白定性及心肌標志物值異常仍需繼續進一步確診，故轉入搶救區；對于有劇烈撕裂樣胸痛、雙上肢血壓明顯差異，應警惕主動脈夾層可能，對于懷疑早期主動脈夾層而超聲或增強未能發現者可考慮行主動脈造影或MRI檢查[11-12]。高危胸痛疾病發病迅速、病情急、預后極差，一旦出現漏診、誤診，錯過最佳治療時間極有可能導致患者死亡。臨床急診護士必須時刻提高警惕，快速識別出高危胸痛患者，并給予及時、有效的診斷和對癥處理[13]。
綜上所述，預檢分診護士是第一個接診患者、第一個發現信號、第一個搶救患者的人，分診質量直接關系到患者救治效果和對醫院的滿意度[14]。在急診科預檢分診時，護士應用床旁心電圖篩查有助于優先識別出異常心電圖表現的胸痛患者，從而篩選出高危胸痛患者，最大限度地提高胸痛患者的分診準確率和減少意外事件的發生，同時穩定患者情緒，增進護患關系，提高患者就診滿意度，做到胸痛患者任何時候到達醫院都能得到及時的診斷和治療。
急性胸痛是急診臨床常見癥狀之一，涉及病種多種多樣。研究顯示，以急性胸痛就診的患者占急診內科疾病的5%～20%，其中，在三級醫院占20%～30%[1]。主訴為胸痛的疾病多種多樣，涉及多個器官系統，與之相關的致命性疾病很多，包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、急性肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等[2]。分診時常因患者主訴不清或者分診護士經驗不足，容易出現漏診、誤診[3]；另外，常見的急診預檢分診工作模式由于分診手段有限，易出現分診不準確。如何準確分診，對于分診護士而言是一大挑戰。我院急診科日均急診量超過500人次，分診及救治壓力極大。因此，為了減少胸痛患者發生意外，提高急診分診準確率，自2013年9月起，在前期培訓合格的基礎上，我院急診科預檢分診區的護士對所有急性胸痛的患者實施心電圖篩查。本研究擬比較分診時對急性胸痛患者開展心電圖篩查的效果，評價此措施能否提高急診胸痛患者的分診準確率，提高胸痛患者的早期搶救成功率，為急性胸痛患者的預檢分診提供更多的參考與借鑒。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2013年1月－5月與2014年1月－5月急性胸痛患者分診救治情況。納入標準：①年齡≥14周歲；②主訴急性胸痛，胸痛發作到就診時間為15 min～2周；③語言理解正常者。排除標準：①院外已確診ACS、急性肺栓塞、主動脈夾層等的急性胸痛患者；②癡呆及精神類疾病者。其中對照組為2013年1月－5月納入的540例患者，觀察組為2014年1月－5月納入的660例患者。
1.2 方法
1.2.1 對照組
2013年1月－5月，胸痛患者經急診預檢分診處初步問診，測量生命體征，護士根據患者胸痛程度、持續時間、胸痛的癥狀和體征，確定分診計劃，分別分診至急診普通診斷區或搶救室。
1.2.2 觀察組
2014年1月－5月，急性胸痛患者經急診預檢分診處問診，測量生命體征后，在分診區行床旁12導聯心電圖檢查。根據患者胸痛程度、持續時間、胸痛的癥狀和體征，以及床旁12導聯心電圖的結果，確定分診計劃：心電圖正常者分診至急診普通診斷區，心電圖異常者分診至搶救室。
1.3 觀察指標
①由急診普通診斷區首診后轉至搶救區胸痛患者的數量，在普通診斷區發生意外事件（指在就診過程中突發意識障礙，不包括跌倒、輸液反應等不良事件）的患者數量，以及在普通診斷區ACS的患者數量。②分診入搶救區后，確診為ACS的患者數量，以及完善相關檢查最終確診非ACS，同時無其他住院指征，可以離院的患者數量。③實施分診心電圖篩查前后的分診準確率。分診準確率=分診去向正確數/總就診數×100%，其中分診去向正確數=總就診例數?分診至普通診斷區發生不良事件的例數?入搶救區后離院的例數。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 分診結果
觀察組660例患者中，心電圖正常者455例分診至急診普通診斷區，心電圖異常者205例分診至搶救室，其中測得生命體征不平穩需要立即搶救的胸痛患者27例。對照組540例患者中，分診至急診普通診斷區347例，分診至搶救室193例，其中測得生命體征不平穩需要立即搶救的胸痛患者21例。
2.2 分診至普通診斷區患者情況
觀察組分診至普通診斷區首診后轉入搶救區的患者比例、發生意外事件的患者比例和最終確診ACS的患者比例均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
心電圖篩查前后普通診斷區胸痛患者診治情況[例（%）]
2.3 分診至搶救區胸痛患者情況
觀察組搶救區胸痛患者確診ACS的比例高于對照組，離院比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
心電圖篩查前后搶救區胸痛患者診治情況[例（%）]
2.4 分診去向準確率
觀察組分診去向準確率為95.52%，對照組分診去向準確率為90.00%，差異有統計學意義（χ2=20.994，P＜0.001）。見表 3。
表3
心電圖篩查前后分診去向正確數比較
3 討論
預檢分診是急救醫療服務體系中的重要環節，是搶救危急重癥患者的關鍵[4]。近年來，因急性胸痛就診的患者越來越多，有資料顯示，急診內科患者中約20%為急性胸痛，而在急性胸痛患者中約40%確診為ACS，約60%為非心源性胸痛[5]。如何快速、準確、有效地分診胸痛患者，對于急診科預檢分診護士是不可忽視的工作重點和難點。
3.1 床旁心電圖可提高急診胸痛患者的預檢分診準確率
急性胸痛雖然癥狀單一，但疼痛特點多樣化，且病因復雜[6]，應盡早明確是心源性還是非心源性因素。心電圖檢查無創傷，具有安全性、實用性，且不受時間限制。在預檢分診時護士依據床旁心電圖檢查可以優先識別高危胸痛及異常心電圖的患者，此類患者分診至搶救區能在第一時間得到有效的診斷治療；生命體征平穩、實施心電圖篩查排除高危胸痛的患者將分診至普通急診，再進一步完善相關檢查，明確胸痛病因[7]，使患者診斷明確，得到正確適當的治療[8]。可見預檢分診時行床旁心電圖篩查可更好地保障急診綠色通道的暢通無阻，為急危重癥患者贏得寶貴的搶救時間，同時也為急診胸痛患者提供了更及時、更精確、更細心的服務，改變了以往依靠醫護人員個人經驗指導并決定急診胸痛患者診療的現狀。
3.2 做好心電圖篩查的培訓管理工作
①實施心電圖篩查前，由急診科醫療組長對所有急診預檢分診護士進行崗前分期培訓，分3期培訓，第1期：學習心電圖理論相關知識；第2期：對異常心電圖的識別；第3期：學習急性心肌梗死各發展階段的心電圖。培訓后進行理論考核。②健全崗位職責，需按階段調整分診區護士結構，急診預檢分診區護理組長必須為高年資、工作經驗豐富的護士擔任護理組長，同時該組長必須能勝任預檢分診區臨床帶教工作，指導和教會年輕護士、低年資護士如何正確識別胸痛患者的心電圖，從而增加護士思維的深度和廣度，提高敏銳性，培養其良好的觀察力、判斷力、應變能力。通過培訓及考核合格后，所有分診護士能正確辨別異常心電圖。
3.3 提高護士綜合能力，避免意外事件發生
實施崗位管理，明確崗位職責。分診的質量與護士的經驗、專業知識水平、綜合素質密切相關[9]。急診預檢分診工作需要有經驗的高年資護士擔任，能有效識別出高危胸痛患者，能及時處理突發情況，防止遺漏危重患者同時起到“傳、幫、帶”的作用，指導和教會年輕護士如何正確識別胸痛患者的心電圖及辨別危急重癥患者。
急診胸痛問診工作，必須做到“三清”，即聽清患者主訴，問清與胸痛發病相關的細節，看清與胸痛相符合的癥狀及表現。值得注意的是，相當一部分患者可能主訴無明顯胸痛或者胸部不適，而是伴有胸悶、心悸、腹痛、胸背痛、胃痛、呼吸困難、出冷汗、惡心嘔吐、乏力、反復暈厥等原因來醫院就診。臨床上這類患者漏易診或誤診，分診時必須耐心、仔細詢問病史，不漏掉任何可疑之處，盡可能獲得有益于胸痛鑒別診斷的相關信息。
在分診時也不能過度依賴心電圖檢查而忽略患者的主觀感受。在進行急性胸痛的初始評估過程中，還需注意就診當時急性胸痛發作的特點和心電圖檢查結果對診斷的意義，不能因為患者具有傳統心血管危險因素就忽略了心血管病以外病因導致的胸痛發作。對于急性胸痛患者，按照診療流程進行，先甄別高危胸痛患者，進行相應緊急處理，排除了高危胸痛后轉至普通急診，進一步完善相關檢查明確胸痛病因[10]。護士必須明白：急性胸痛的病因學構成復雜，重點、難點在于早期識別高危胸痛疾病，心源性胸痛為急診高危胸痛，也最為常見，心電圖、心肌壞死標志物檢測是其主要診斷手段，本研究觀察組部分患者心電圖正常分診至普通診斷區，但就診后行肌鈣蛋白定性及心肌標志物值異常仍需繼續進一步確診，故轉入搶救區；對于有劇烈撕裂樣胸痛、雙上肢血壓明顯差異，應警惕主動脈夾層可能，對于懷疑早期主動脈夾層而超聲或增強未能發現者可考慮行主動脈造影或MRI檢查[11-12]。高危胸痛疾病發病迅速、病情急、預后極差，一旦出現漏診、誤診，錯過最佳治療時間極有可能導致患者死亡。臨床急診護士必須時刻提高警惕，快速識別出高危胸痛患者，并給予及時、有效的診斷和對癥處理[13]。
綜上所述，預檢分診護士是第一個接診患者、第一個發現信號、第一個搶救患者的人，分診質量直接關系到患者救治效果和對醫院的滿意度[14]。在急診科預檢分診時，護士應用床旁心電圖篩查有助于優先識別出異常心電圖表現的胸痛患者，從而篩選出高危胸痛患者，最大限度地提高胸痛患者的分診準確率和減少意外事件的發生，同時穩定患者情緒，增進護患關系，提高患者就診滿意度，做到胸痛患者任何時候到達醫院都能得到及時的診斷和治療。
