引用本文： 張海宏, 萬智, 曹鈺. 導師制在急診科住院醫師規范化培訓中的實踐與探討. 華西醫學, 2015, 30(6): 1042-1045. doi: 10.7507/1002-0179.20150299 復制
住院醫師規范化培訓是一種不同于學歷教育的職業教育，有利于醫學生向臨床醫師的角色轉換，有利于專科醫師的成長，也有利于為社會提供急診醫學人才[1-2]。隨著醫藥衛生體制改革的深入，住院醫師規范化培訓成為急診專科人才培養的重要途徑，但具體的培養方式還處于探索階段[3]。作為最早實施住院醫師規范化培訓的基地之一，我科從2003年開始招收住院醫師進行培訓，制定了一系列培養計劃和制度[4-5]。但在實踐初期發現一些問題，如學員入訓初期不適應急診科工作，逐漸熟悉后無專人指導；科室無專職指導醫師負責，帶教老師積極性不高。為解決這些問題，我科于2009年引入導師培養制度，制定了一系列管理制度，取到了一些效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科2003年開始招收住院醫師進行規范化培訓，截至2013年8月，共招收81人，其中多數來自非重點醫學院校（非“ 985 ”、“ 211 ”院校），目前在訓學員達50人。見表 1。
表1
我科入訓住院醫師生源情況（人）
1.2 住院醫師導師制的設置與管理
針對實踐初期存在的情況，借鑒研究生培養模式，結合科研學組建設，我科于2009年開始實施住院醫師規范化培訓導師制度。
1.2.1 導師的設置和要求
為每位住院醫師設置1名導師，另設置1名實習導師協助管理，每位導師負責指導3～4名住院醫師。導師由主治醫師以上職稱并取得醫療組長資格的醫師擔任，副高級以上職稱主要負責進入第2階段培訓的住院醫師；實習導師由高年資住院醫師或尚未獲得醫療組長資格的主治醫師擔任。選拔前首先由個人提出申請，報醫院審核進行批準，科室再結合科研學組的組成，把住院醫師分配至導師所在的學組，并納入績效考核。
對導師的要求：①注重良好的醫德醫風，以身作則，愛崗敬業，工作嚴謹，嚴于律己，并具有良好的團隊合作精神；②在業務上，具備扎實、全面的急診專業知識，熟練的急救技能和敏銳、全面的急診思維；③具備一定的臨床科研能力，具備獨立開展一些科研課題和指導住院醫師進行臨床科研的能力；④熱愛教學工作，甘于奉獻，樂為人梯，將住院醫師的培養工作作為自己的神圣職責。
1.2.2 導師制的管理
科室管理層具體制定住院醫師的培訓計劃，導師和實習導師負責監督住院醫師個人計劃的執行，既要在醫療、教學、科研等方面進行指導，也要在醫患溝通、心理健康等方面進行培訓，注重培養住院醫師的核心能力。
為此，我科還制定了一些相關制度：①定期談話制度。我科要求每位住院醫師與其導師、實習導師每月至少進行1次溝通談話，溝通近期問題及下一步計劃，完成談話內容記錄并歸入住院醫師個人檔案。②住院醫師病案提交制度。我科要求每位住院醫師每月至少上交16份病案，病案內容包括病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經過及經驗教訓等，實習導師每月底將病案收集，根據評分標準進行考核打分，70分以下者提出書面意見進行整改，從中選出有臨床教學價值的病案上交給導師進行書面點評。③考核制度。除導師、實習導師參加科室組織的住院醫師考核外，也不定期、不定形式對住院醫師進行考核，審核住院醫師網報工作量，并記錄在案。每學期至少填寫1次《住院醫師評價表》，對存在的不足提出意見并督促其彌補。④分層管理模式。對于第1階段（第1～3年）的住院醫師，導師著重在臨床技能、臨床思維和專業知識上進行指導，督促其通過執業醫師考試，掌握急危重癥臨床路徑，注意醫患溝通技巧等；對于第2階段（第4～5年）的住院醫師，導師要著重培養住院醫師的領導能力、應變能力，指導閱讀英文文獻，并參與一些臨床課題研究，鍛煉撰寫文章的能力[5]。⑤科研學組。我科2009年以來先后建立了中毒、血流動力學、創傷等科研學組，由住院醫師導師負責，實習導師擔任學組秘書或核心組員，提倡成員以“腦力風暴”形式提出問題，解決問題，在某一學科方向有所突破。入訓第1年住院醫師便可以報名參加科研學組，參與學組活動，增加與導師交流的機會，提高自身科研能力。⑥導師考核制度。醫院每年對導師進行考核，同時住院醫師也可對導師進行評價，考核不合格的導師予以取消導師資格。此外我科結合實際情況，如人員變化、學組變動等，每學年初要對導師和實習導師的配置進行調整。⑦定期輪崗。住院醫師和導師（醫療組長）定期在科室各區域輪崗，使導師對學員的臨床能力有比較深入的了解，同時給予指導。
1.3 評價方法
從臨床技能、教學能力、科研能力3個方面評價住院醫師規范化培訓的效果。
2 結果
2.1 臨床技能
通過加強培訓和導師指導，住院醫師的臨床技能有了明顯提高，掌握了如心肺復蘇、創傷急救、血管穿刺等常見急診搶救技能，在近4年的中期考核中，住院醫師的專業知識、技能考核的成績穩步升高，扭轉了執業醫師考試一次性通過率逐年下降的趨勢（表 2、3）。有10余人次獲得了美國心臟病協會頒發的基本生命支持/高級生命支持提供者（BLS/ACLS provider）證書，高年級住院醫師逐步承擔起醫療小組長、住院總的職責，順利畢業的學員多數因表現優異留院工作。2011年我科選派住院醫師參加成都市醫療急救知識技能大賽，獲團體三等獎及單項第一名的好成績，2013年再次參賽，獲得團體二等獎的好成績。
表2
我科住院醫師臨床考核成績（
表3
我科執業醫師考試一次通過率
2.2 教學能力
2009年以來由科室擬定內容，導師把關，對教學方法提出反饋，每年安排高年級住院醫師40余人次進行低年級住院醫師培訓、實習生臨床帶教、部分進修醫師的教學工作，學生課堂滿意率達95%以上。在教學相長中，住院醫師的教學和語言表達能力得到了提高。
2.3 科研能力
通過科研品質管理圈的活動和導師的指導，我科住院醫師的科研能力有了很大的提高，從2009年以來我科先后安排住院醫師20余人次參加國內學術會議，10余人次參與一些專著的撰寫，10余人次參加藥物臨床試驗質量管理規范培訓。在導師指導下，先后在國內外期刊上發表文章18篇，其中SCI論文2篇，較2009年前（共5篇）明顯增加。
3 討論
作為第一批住院醫師進行規范化培訓試點基地，我科在實踐初期中發現一些問題：①急診工作是高強度、快節奏，要求知識面廣，專業性強的工作，加之畢業前教育涉及急診醫學的內容和課時較少，學員入訓初期往往不適應急診科的工作，逐漸熟悉后又沒有專人指導則容易進入“自由發展”階段，憑“自覺”學習和摸索增加經驗，學習、工作和生活上的困惑得不到有效指導，臨床思維不夠系統、全面，教學、科研意識不強。②按照以往模式，規范化培訓住院醫師在科室無專職指導醫師負責，主要以臨床查房、小講課等形式參與培訓，針對性輔導很少，帶教老師積極性不高。③近幾年入訓住院醫師逐年增加，其中多數來自非重點醫學院校，學員的綜合素質參差不齊，個人性格特點不盡相同，專業基礎不一，需要更多的精力和人員參與到住院醫師的培訓之中[4-5]。單靠科室管理層的力量無法做到個體化培養和專人指導，影響了規范化培訓住院醫師的整體水平。
導師制最初源于14世紀的英國，由牛津、劍橋大學率先提出并實施，后逐漸在許多高校推廣[6]。目前在中國，導師制的培養模式主要應用于研究生培養中，然而在住院醫師培訓中引入導師制還在探索階段[7-11]。國內有些醫院也開始這方面的嘗試，但仍屬傳統意義的住院醫師培訓，自己培養自己用，且住院醫師綜合素質相對穩定，尤其是急診專業住院醫師的培訓還缺乏相關的實踐[12-17]。而我院從2003年起受訓住院醫師身份定位為接受職業教育的個體。“社會化”形式吸引了更多的生源，激發了競爭意識，擴大了我院的影響力。
我科住院醫師培訓導師制的實施，使住院醫師得到了專人指導，并很快地適應了急診工作節奏；導師通過定期談話幫助其發現問題，并針對性提出解決方案和制定個人計劃。加之每位導師只負責3～4位學員，保證了教學質量。經過數年的實踐，我科規范化培訓的住院醫師整體素質明顯提高，臨床技能、教學能力和科研能力都有了較大的提高。同時，導師在教學相長中也提高了自身修養、教學方式和研究能力。但我科住院醫師培訓導師制目前還有一些不足，如導師與住院醫師沒有固定于一個治療組；導師的績效考核制度還不完善，沒有將住院醫師的表現與之掛鉤；選拔沒有經過公開競選和雙向選擇；導師終身制和導師輪換制孰優孰劣還不明確；住院醫師的整體素質較低等。這些都需要在今后的實踐中進一步探索[2, 18]。
住院醫師規范化培訓是一種不同于學歷教育的職業教育，有利于醫學生向臨床醫師的角色轉換，有利于專科醫師的成長，也有利于為社會提供急診醫學人才[1-2]。隨著醫藥衛生體制改革的深入，住院醫師規范化培訓成為急診專科人才培養的重要途徑，但具體的培養方式還處于探索階段[3]。作為最早實施住院醫師規范化培訓的基地之一，我科從2003年開始招收住院醫師進行培訓，制定了一系列培養計劃和制度[4-5]。但在實踐初期發現一些問題，如學員入訓初期不適應急診科工作，逐漸熟悉后無專人指導；科室無專職指導醫師負責，帶教老師積極性不高。為解決這些問題，我科于2009年引入導師培養制度，制定了一系列管理制度，取到了一些效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科2003年開始招收住院醫師進行規范化培訓，截至2013年8月，共招收81人，其中多數來自非重點醫學院校（非“ 985 ”、“ 211 ”院校），目前在訓學員達50人。見表 1。
表1
我科入訓住院醫師生源情況（人）
1.2 住院醫師導師制的設置與管理
針對實踐初期存在的情況，借鑒研究生培養模式，結合科研學組建設，我科于2009年開始實施住院醫師規范化培訓導師制度。
1.2.1 導師的設置和要求
為每位住院醫師設置1名導師，另設置1名實習導師協助管理，每位導師負責指導3～4名住院醫師。導師由主治醫師以上職稱并取得醫療組長資格的醫師擔任，副高級以上職稱主要負責進入第2階段培訓的住院醫師；實習導師由高年資住院醫師或尚未獲得醫療組長資格的主治醫師擔任。選拔前首先由個人提出申請，報醫院審核進行批準，科室再結合科研學組的組成，把住院醫師分配至導師所在的學組，并納入績效考核。
對導師的要求：①注重良好的醫德醫風，以身作則，愛崗敬業，工作嚴謹，嚴于律己，并具有良好的團隊合作精神；②在業務上，具備扎實、全面的急診專業知識，熟練的急救技能和敏銳、全面的急診思維；③具備一定的臨床科研能力，具備獨立開展一些科研課題和指導住院醫師進行臨床科研的能力；④熱愛教學工作，甘于奉獻，樂為人梯，將住院醫師的培養工作作為自己的神圣職責。
1.2.2 導師制的管理
科室管理層具體制定住院醫師的培訓計劃，導師和實習導師負責監督住院醫師個人計劃的執行，既要在醫療、教學、科研等方面進行指導，也要在醫患溝通、心理健康等方面進行培訓，注重培養住院醫師的核心能力。
為此，我科還制定了一些相關制度：①定期談話制度。我科要求每位住院醫師與其導師、實習導師每月至少進行1次溝通談話，溝通近期問題及下一步計劃，完成談話內容記錄并歸入住院醫師個人檔案。②住院醫師病案提交制度。我科要求每位住院醫師每月至少上交16份病案，病案內容包括病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經過及經驗教訓等，實習導師每月底將病案收集，根據評分標準進行考核打分，70分以下者提出書面意見進行整改，從中選出有臨床教學價值的病案上交給導師進行書面點評。③考核制度。除導師、實習導師參加科室組織的住院醫師考核外，也不定期、不定形式對住院醫師進行考核，審核住院醫師網報工作量，并記錄在案。每學期至少填寫1次《住院醫師評價表》，對存在的不足提出意見并督促其彌補。④分層管理模式。對于第1階段（第1～3年）的住院醫師，導師著重在臨床技能、臨床思維和專業知識上進行指導，督促其通過執業醫師考試，掌握急危重癥臨床路徑，注意醫患溝通技巧等；對于第2階段（第4～5年）的住院醫師，導師要著重培養住院醫師的領導能力、應變能力，指導閱讀英文文獻，并參與一些臨床課題研究，鍛煉撰寫文章的能力[5]。⑤科研學組。我科2009年以來先后建立了中毒、血流動力學、創傷等科研學組，由住院醫師導師負責，實習導師擔任學組秘書或核心組員，提倡成員以“腦力風暴”形式提出問題，解決問題，在某一學科方向有所突破。入訓第1年住院醫師便可以報名參加科研學組，參與學組活動，增加與導師交流的機會，提高自身科研能力。⑥導師考核制度。醫院每年對導師進行考核，同時住院醫師也可對導師進行評價，考核不合格的導師予以取消導師資格。此外我科結合實際情況，如人員變化、學組變動等，每學年初要對導師和實習導師的配置進行調整。⑦定期輪崗。住院醫師和導師（醫療組長）定期在科室各區域輪崗，使導師對學員的臨床能力有比較深入的了解，同時給予指導。
1.3 評價方法
從臨床技能、教學能力、科研能力3個方面評價住院醫師規范化培訓的效果。
2 結果
2.1 臨床技能
通過加強培訓和導師指導，住院醫師的臨床技能有了明顯提高，掌握了如心肺復蘇、創傷急救、血管穿刺等常見急診搶救技能，在近4年的中期考核中，住院醫師的專業知識、技能考核的成績穩步升高，扭轉了執業醫師考試一次性通過率逐年下降的趨勢（表 2、3）。有10余人次獲得了美國心臟病協會頒發的基本生命支持/高級生命支持提供者（BLS/ACLS provider）證書，高年級住院醫師逐步承擔起醫療小組長、住院總的職責，順利畢業的學員多數因表現優異留院工作。2011年我科選派住院醫師參加成都市醫療急救知識技能大賽，獲團體三等獎及單項第一名的好成績，2013年再次參賽，獲得團體二等獎的好成績。
表2
我科住院醫師臨床考核成績（
表3
我科執業醫師考試一次通過率
2.2 教學能力
2009年以來由科室擬定內容，導師把關，對教學方法提出反饋，每年安排高年級住院醫師40余人次進行低年級住院醫師培訓、實習生臨床帶教、部分進修醫師的教學工作，學生課堂滿意率達95%以上。在教學相長中，住院醫師的教學和語言表達能力得到了提高。
2.3 科研能力
通過科研品質管理圈的活動和導師的指導，我科住院醫師的科研能力有了很大的提高，從2009年以來我科先后安排住院醫師20余人次參加國內學術會議，10余人次參與一些專著的撰寫，10余人次參加藥物臨床試驗質量管理規范培訓。在導師指導下，先后在國內外期刊上發表文章18篇，其中SCI論文2篇，較2009年前（共5篇）明顯增加。
3 討論
作為第一批住院醫師進行規范化培訓試點基地，我科在實踐初期中發現一些問題：①急診工作是高強度、快節奏，要求知識面廣，專業性強的工作，加之畢業前教育涉及急診醫學的內容和課時較少，學員入訓初期往往不適應急診科的工作，逐漸熟悉后又沒有專人指導則容易進入“自由發展”階段，憑“自覺”學習和摸索增加經驗，學習、工作和生活上的困惑得不到有效指導，臨床思維不夠系統、全面，教學、科研意識不強。②按照以往模式，規范化培訓住院醫師在科室無專職指導醫師負責，主要以臨床查房、小講課等形式參與培訓，針對性輔導很少，帶教老師積極性不高。③近幾年入訓住院醫師逐年增加，其中多數來自非重點醫學院校，學員的綜合素質參差不齊，個人性格特點不盡相同，專業基礎不一，需要更多的精力和人員參與到住院醫師的培訓之中[4-5]。單靠科室管理層的力量無法做到個體化培養和專人指導，影響了規范化培訓住院醫師的整體水平。
導師制最初源于14世紀的英國，由牛津、劍橋大學率先提出并實施，后逐漸在許多高校推廣[6]。目前在中國，導師制的培養模式主要應用于研究生培養中，然而在住院醫師培訓中引入導師制還在探索階段[7-11]。國內有些醫院也開始這方面的嘗試，但仍屬傳統意義的住院醫師培訓，自己培養自己用，且住院醫師綜合素質相對穩定，尤其是急診專業住院醫師的培訓還缺乏相關的實踐[12-17]。而我院從2003年起受訓住院醫師身份定位為接受職業教育的個體。“社會化”形式吸引了更多的生源，激發了競爭意識，擴大了我院的影響力。
我科住院醫師培訓導師制的實施，使住院醫師得到了專人指導，并很快地適應了急診工作節奏；導師通過定期談話幫助其發現問題，并針對性提出解決方案和制定個人計劃。加之每位導師只負責3～4位學員，保證了教學質量。經過數年的實踐，我科規范化培訓的住院醫師整體素質明顯提高，臨床技能、教學能力和科研能力都有了較大的提高。同時，導師在教學相長中也提高了自身修養、教學方式和研究能力。但我科住院醫師培訓導師制目前還有一些不足，如導師與住院醫師沒有固定于一個治療組；導師的績效考核制度還不完善，沒有將住院醫師的表現與之掛鉤；選拔沒有經過公開競選和雙向選擇；導師終身制和導師輪換制孰優孰劣還不明確；住院醫師的整體素質較低等。這些都需要在今后的實踐中進一步探索[2, 18]。
