引用本文： 蒲丹, 唐懷蓉, 陳相軍, 韓英, 賀漫清, 趙蓉, 周舟, 馬俊榮, 陳敏. 醫學模擬聯合病案教學在急診科進修醫師培訓中的應用. 華西醫學, 2015, 30(6): 1039-1041. doi: 10.7507/1002-0179.20150298 復制
急診科是醫院診治以及搶救危急重癥患者的重要場所，急診科的醫治能力在一定程度上代表一家醫院的醫療水平，因此，急診科對包括進修醫生在內的所有醫護人員的理論知識和動手能力要求均較高。醫學模擬教學（MST）是模擬教學在醫學領域的延伸，是現代醫學教學改革的必經之路。MST利用多種手段，模擬臨床工作中的實際場景，為醫學生提供一個相對真實的醫療環境，從而提高其臨床理論知識和技能[1-3]。病案教學，即以病例為基礎的教學（CBL），是在一個可以控制的相對環境中對現實醫療世界的部分模擬。進修醫師運用自己所掌握的理論知識，自主地對病歷進行分析和作出決策，這種方法在眾多學科教學中取得了良好的效果[4-6]。急診科進修醫師的臨床理論知識和技能水平參差不齊，因此，建立完善的進修教學方法對提高急診科進修醫師的理論知識和臨床技能水平具有積極的意義。本研究擬探討MST聯合CBL在急診科進修醫師醫學培訓過程中的作用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年3月－2014年12月在急診科進修的醫師120名，平均進修時間（7.7±2.3）個月。所有進修醫師均在二級甲等及以上醫院工作，工作時間均＞2年，學歷均為本科及以上。隨機分為MST聯合CBL組（聯合組）和單純CBL組（對照組），每組各60名。聯合組男女各30名，均來自二級醫院，學歷均為本科，平均年齡（35.89±4.53）歲，平均工作時間（5.12±1.02）年；對照組男28名，女32名，均來自二級醫院，學歷均為本科，平均年齡（34.32±4.08）歲，平均工作時間（4.98±1.21）年。兩組進修醫師年齡、性別、工作時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 教學方法
聯合組實行CBL聯合MST的培訓方法。CBL實施方案：所納入的病例均為急診科進修醫師本人實際工作中經管的患者。進修醫生通過查閱國內外相關文獻以及指南，初步擬定疾病治療方案，然后在上級指導教師的指導下進行討論。MST實施方案：在臨床技能中心實驗室建立一個與急診科高度相似的場景，以模擬人代替真實的患者。在CBL方案結束后，模擬人被送進搶救室。要求進修醫師對模擬人進行一系列的操作，包括：腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、胸膜腔穿刺術、腹腔穿刺術和心肺復蘇。每次操作結束后，由上級醫生對操作過程中的錯誤及時歸納總結，并進行相關理論講授。
對照組只進行CBL課程學習，不進行MST操作。
1.3 考核方法
全部課程授課結束后，對進修醫師進行統一考試，包括理論知識、技能水平和綜合病例分析，每項總分為100分（如果含有較多子項目，每個子項目分數為100分，計算平均分）。考試結束后，發放問卷調查表，內容主要包括：選擇認可度、分析和解決問題能力、自學能力、團隊合作、溝通能力、臨床思維、適應臨床能力。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計處理。所有納入的數據均采用均數±標準差來表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 進修醫師理論成績
聯合組和對照組理論成績分別為（95.3±5.9）、（86.7±4.5）分，兩組差異有統計學意義（t=8.978，P＜0.001）。
2.2 進修醫師綜合病例分析考試成績
綜合病例分析中，聯合組各項分數均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組綜合病例分析考試成績比較（n=60，2.3 進修醫師技能水平考試成績
聯合組技能考核各項指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組技能水平考試成績比較（n=60，2.4 問卷調查
聯合組的急診科進修醫師表現出更高的選擇認可度、分析與解決問題的能力、自學能力、團隊合作、溝通能力、臨床思維和適應臨床能力，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
上級醫師對進修醫師臨床培訓調查情況（n=60，3 討論
隨著醫學的不斷進步，臨床醫學教學急迫需要更加適應臨床需要的教學方法，以便較大程度提高醫護人員的理論知識和臨床技能水平。急診醫學是一門新興的臨床專業學科，所面對的都是危急重癥患者，因此，是否有扎實的理論知識和較高的臨床技能水平，將直接影響到救治患者的效果[7-10]。患者自我保護意識的不斷增強和醫患關系的日趨緊張，都使得包括進修醫師在內的醫護人員臨床實踐機會減少，造成臨床教學質量下降。臨床基本技能的培養一直都是醫學教育的薄弱環節。傳統的急診教學方法仍然以灌輸式教學為主，只重視理論知識教學，而忽略了實踐教學能力提高的重要性。
臨床醫學教育正面臨各種各樣的問題，進一步擴大的醫學教育規模導致醫學教育資源相對緊張，同時，患者的法律維權意識越來越強化，而MST是解決此類問題的重要手段之一。MST通過利用對模擬人的操作，提高進修醫師的學習興趣、臨床操作技能以及醫學決斷力，同時，通過模擬真實醫療場景，培養進修醫師的臨床思維和解決實際醫學問題的能力[11-12]。MST以其對患者無創、方便、低成本以及操作的重復性等特點，必將成為一種實用的醫學教學方法。尤其對各種穿刺和手術等臨床技能的培訓效果將隨著高科技模擬的不斷出現，培訓的有效性和實用性得到不斷提高和完善[13-15]。但是，MST也只是醫學教學的一種手段，有自身的局限性，因此，MST不可能完全替代床旁教學。對進修醫師在醫學人文、交流與溝通，以及醫學倫理和醫學職業素養等培養方面，需要通過實例來進行嚴格培訓。CBL模式通過大量使用真實的典型案例，在對進修醫師鞏固醫學理論知識的同時，還可提高進修醫師的邏輯思維能力[16-18]。MST與CBL兩者的聯合使用，使進修學習者置身于接近真實醫療環境的場景中，通過對模擬人的真實模擬處置，將理論知識和臨床實踐有機結合起來，從而提高臨床進修醫師的醫療水平。
目前，MST聯合CBL模式在進修醫師培訓中的效果報道較少。本研究中，我們采取MST聯合CBL，加大急診科進修醫師理論知識、技能水平和綜合病例分析的培訓力度，結果顯示，在MST聯合CBL教學方法中，急診科進修醫師的理論知識掌握程度、臨床技能水平和綜合病例分析能力均顯著高于單純CBL教學方法組。MST聯合CBL教學方法，更有利于急診進修醫師的綜合素質的提高，為更多的進修醫師所接受與認可。與單獨CBL教學方法相比，MST聯合CBL更能調動學生的自主積極性，其通過課前預習，可培養主動學習能力，同時，通過對模擬人的操作，可鞏固學習吸收后的理論知識要點。
綜上所述，MST聯合CBL教學方法在急診科進修醫師的教學中，真實模擬臨床救治過程，從而調動進修醫師學習的主動性，有助于理論知識與技能水平的有機結合，提高實際醫療水平。
急診科是醫院診治以及搶救危急重癥患者的重要場所，急診科的醫治能力在一定程度上代表一家醫院的醫療水平，因此，急診科對包括進修醫生在內的所有醫護人員的理論知識和動手能力要求均較高。醫學模擬教學（MST）是模擬教學在醫學領域的延伸，是現代醫學教學改革的必經之路。MST利用多種手段，模擬臨床工作中的實際場景，為醫學生提供一個相對真實的醫療環境，從而提高其臨床理論知識和技能[1-3]。病案教學，即以病例為基礎的教學（CBL），是在一個可以控制的相對環境中對現實醫療世界的部分模擬。進修醫師運用自己所掌握的理論知識，自主地對病歷進行分析和作出決策，這種方法在眾多學科教學中取得了良好的效果[4-6]。急診科進修醫師的臨床理論知識和技能水平參差不齊，因此，建立完善的進修教學方法對提高急診科進修醫師的理論知識和臨床技能水平具有積極的意義。本研究擬探討MST聯合CBL在急診科進修醫師醫學培訓過程中的作用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年3月－2014年12月在急診科進修的醫師120名，平均進修時間（7.7±2.3）個月。所有進修醫師均在二級甲等及以上醫院工作，工作時間均＞2年，學歷均為本科及以上。隨機分為MST聯合CBL組（聯合組）和單純CBL組（對照組），每組各60名。聯合組男女各30名，均來自二級醫院，學歷均為本科，平均年齡（35.89±4.53）歲，平均工作時間（5.12±1.02）年；對照組男28名，女32名，均來自二級醫院，學歷均為本科，平均年齡（34.32±4.08）歲，平均工作時間（4.98±1.21）年。兩組進修醫師年齡、性別、工作時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 教學方法
聯合組實行CBL聯合MST的培訓方法。CBL實施方案：所納入的病例均為急診科進修醫師本人實際工作中經管的患者。進修醫生通過查閱國內外相關文獻以及指南，初步擬定疾病治療方案，然后在上級指導教師的指導下進行討論。MST實施方案：在臨床技能中心實驗室建立一個與急診科高度相似的場景，以模擬人代替真實的患者。在CBL方案結束后，模擬人被送進搶救室。要求進修醫師對模擬人進行一系列的操作，包括：腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、胸膜腔穿刺術、腹腔穿刺術和心肺復蘇。每次操作結束后，由上級醫生對操作過程中的錯誤及時歸納總結，并進行相關理論講授。
對照組只進行CBL課程學習，不進行MST操作。
1.3 考核方法
全部課程授課結束后，對進修醫師進行統一考試，包括理論知識、技能水平和綜合病例分析，每項總分為100分（如果含有較多子項目，每個子項目分數為100分，計算平均分）。考試結束后，發放問卷調查表，內容主要包括：選擇認可度、分析和解決問題能力、自學能力、團隊合作、溝通能力、臨床思維、適應臨床能力。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計處理。所有納入的數據均采用均數±標準差來表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 進修醫師理論成績
聯合組和對照組理論成績分別為（95.3±5.9）、（86.7±4.5）分，兩組差異有統計學意義（t=8.978，P＜0.001）。
2.2 進修醫師綜合病例分析考試成績
綜合病例分析中，聯合組各項分數均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組綜合病例分析考試成績比較（n=60，2.3 進修醫師技能水平考試成績
聯合組技能考核各項指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組技能水平考試成績比較（n=60，2.4 問卷調查
聯合組的急診科進修醫師表現出更高的選擇認可度、分析與解決問題的能力、自學能力、團隊合作、溝通能力、臨床思維和適應臨床能力，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
上級醫師對進修醫師臨床培訓調查情況（n=60，3 討論
隨著醫學的不斷進步，臨床醫學教學急迫需要更加適應臨床需要的教學方法，以便較大程度提高醫護人員的理論知識和臨床技能水平。急診醫學是一門新興的臨床專業學科，所面對的都是危急重癥患者，因此，是否有扎實的理論知識和較高的臨床技能水平，將直接影響到救治患者的效果[7-10]。患者自我保護意識的不斷增強和醫患關系的日趨緊張，都使得包括進修醫師在內的醫護人員臨床實踐機會減少，造成臨床教學質量下降。臨床基本技能的培養一直都是醫學教育的薄弱環節。傳統的急診教學方法仍然以灌輸式教學為主，只重視理論知識教學，而忽略了實踐教學能力提高的重要性。
臨床醫學教育正面臨各種各樣的問題，進一步擴大的醫學教育規模導致醫學教育資源相對緊張，同時，患者的法律維權意識越來越強化，而MST是解決此類問題的重要手段之一。MST通過利用對模擬人的操作，提高進修醫師的學習興趣、臨床操作技能以及醫學決斷力，同時，通過模擬真實醫療場景，培養進修醫師的臨床思維和解決實際醫學問題的能力[11-12]。MST以其對患者無創、方便、低成本以及操作的重復性等特點，必將成為一種實用的醫學教學方法。尤其對各種穿刺和手術等臨床技能的培訓效果將隨著高科技模擬的不斷出現，培訓的有效性和實用性得到不斷提高和完善[13-15]。但是，MST也只是醫學教學的一種手段，有自身的局限性，因此，MST不可能完全替代床旁教學。對進修醫師在醫學人文、交流與溝通，以及醫學倫理和醫學職業素養等培養方面，需要通過實例來進行嚴格培訓。CBL模式通過大量使用真實的典型案例，在對進修醫師鞏固醫學理論知識的同時，還可提高進修醫師的邏輯思維能力[16-18]。MST與CBL兩者的聯合使用，使進修學習者置身于接近真實醫療環境的場景中，通過對模擬人的真實模擬處置，將理論知識和臨床實踐有機結合起來，從而提高臨床進修醫師的醫療水平。
目前，MST聯合CBL模式在進修醫師培訓中的效果報道較少。本研究中，我們采取MST聯合CBL，加大急診科進修醫師理論知識、技能水平和綜合病例分析的培訓力度，結果顯示，在MST聯合CBL教學方法中，急診科進修醫師的理論知識掌握程度、臨床技能水平和綜合病例分析能力均顯著高于單純CBL教學方法組。MST聯合CBL教學方法，更有利于急診進修醫師的綜合素質的提高，為更多的進修醫師所接受與認可。與單獨CBL教學方法相比，MST聯合CBL更能調動學生的自主積極性，其通過課前預習，可培養主動學習能力，同時，通過對模擬人的操作，可鞏固學習吸收后的理論知識要點。
綜上所述，MST聯合CBL教學方法在急診科進修醫師的教學中，真實模擬臨床救治過程，從而調動進修醫師學習的主動性，有助于理論知識與技能水平的有機結合，提高實際醫療水平。
