引用本文： 劉忠強, 高滬, 胡永科, 李熙鴻, 母得志. 四川省兒童醫療轉運網絡對患兒轉運及救治的作用. 華西醫學, 2015, 30(6): 1035-1038. doi: 10.7507/1002-0179.20150297 復制
兒童疾病具有發病率高、病情進展快的特點，部分危重患兒容易導致各器官系統損害，甚至危及生命，因此，患兒救治要求具備較高的搶救技術和專業設備，成功救治往往依賴于重癥監護病房（ICU）軟硬件支持[1-2]。近年來隨著醫學發展，國內新生兒科重癥監護病房（NICU）與兒科重癥監護病房（PICU）陸續建立，但是，現代化ICU仍主要配置在少數三級甲等醫院，基層醫院的危重患兒只能靠轉運到配備有先進設備的ICU接受治療。轉運是一個以三級醫院為中心向周圍輻射，集危重病轉運、通信聯絡和培訓為一整體的特殊醫療系統，又稱轉運網絡[3-4]。目前，對于轉運網絡的研究主要集中于新生兒轉運[5-6]，危重癥患兒轉運的研究較少，因此，為了深入了解近年來四川省患兒轉運網絡的現狀及存在的問題，本研究以四川大學華西第二醫院急診轉運體系為研究對象，對四川省內危重癥患兒轉運進行回顧性研究，旨在為建立適合四川省的轉運網絡提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月－2013年12月我院急診科接受轉運救治患兒4 647例為研究對象，其中，男2 569例，女2 078例；新生兒1 445例，嬰幼兒1 656例，學齡前兒童895例，學齡期兒童437例，青春期兒童214例。轉運網絡建立前（2011年1月－2012年 8月，共20個月期間）1 948例，平均97例/月；轉運網絡建立后（2012年9月－2013年12月，共16個月期間）2 699例，平均169例/月。
1.2 轉運網絡情況
轉運網絡建立前，我院接受區域內轉運患兒主要有4種方式。方式一：當地醫院未聯系直接將患兒轉運至我院急診科；方式二：患兒家屬無醫護人員陪同自行將患兒轉運至我院急診科；方式三：由四川省急救中心（120）電話聯系我院出診，現場急救處理后轉運至我院急診科；方式四：當地醫院通過電話聯系我院，通過救護車將患兒轉運至我院急診科。
2012年9月，由我院急診科牽頭成立了四川省婦幼急救協作組，建立了四川省兒童醫療轉運網絡，網絡覆蓋了四川省13個地（市、州）共81家醫院。協作組主要承擔區域內兒科醫師的危重病救治知識的繼續教育，區域內危重患兒轉運，促進醫院間互動交流及技術協作。轉運網絡設有專線電話及專用電子郵箱，配備專用轉運救護車、搶救設備及藥物。
轉運網絡建立后，我院通過轉運網絡平臺與網絡內單位建立長期聯系，形成轉運規范。并且對轉運方式中的方式四進行了優化，網絡單位轉運前通過轉運網絡平臺（使用電話或網絡專用電子郵箱）聯系我院急診醫療組長，在轉運過程中我院給予搶救指導，并開通急診綠色通道。部分危重患兒特別是危重新生兒由我院急救小組到當地醫院進行轉運。轉運網絡建立前，有23家醫院轉運患兒前與我院急診科聯系，轉運網絡建立后，電話聯系的醫院數量達58家。
1.3 轉運設備
救護車、Philips多功能監護儀（荷蘭Philips公司）、微量注射泵（費森尤斯卡比北京科技開發有限公司，YZB/FRC-1510，帶內置電池）、微量血糖儀（美國強生公司）、Stephan F-120 mobil便攜式呼吸機、便攜式血氣分析儀（美國雅培公司）、嬰兒復蘇器、急救箱（備有各種型號氣管插管、喉鏡、面罩、復蘇囊及10余種常用急救藥品）。
1.4 轉運措施
轉運網絡建立前，我院與基層醫院未建立明確轉運規范，故轉運措施由當地醫院自行完成。轉運網絡建立后，網絡單位與我院急診科共同承擔轉運中救治，患病新生兒及部分危重患兒由我院專科醫師承擔轉運，部分患兒由當地醫院負責轉運，轉運中我院急診科醫師給予搶救指導。監測患兒心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，必要時面罩給氧或經氣管插管，便攜式呼吸機支持通氣，發現病情變化立即進行相應處理。轉運至我院后直接進入急診搶救室，采取以下措施：①急診科在電話聯系后進行必要的搶救準備；②向急診科/ICU主管醫師匯報患兒情況，完成初期各項監護及救治；③暢通急診科綠色通道，快速完成相關檢查及搶救；④查明原因后盡快轉入相應科室病房進一步救治。清理消毒轉運設備和物品，作好下一次轉運準備，定期將轉運患兒的救治情況反饋給轉診醫院，提高轉診醫院的醫療技術水平。
1.5 觀察指標
通過比較轉運網絡建立前后的疾病類別、轉運方式、轉運去向、病死率差異，研究轉運網絡對于區域內危急重癥患兒的救治作用。轉運患兒到我院急診科后經過初期搶救后主要去向包括：①入院：搶救后仍病情危重，綠色通道收治住院；②轉院：搶救后病情仍危重，我院住院病房床位已滿，將患兒轉入其他三級甲等醫院接受治療；③留院觀察：搶救后病情相對穩定，醫院觀察室進一步觀察治療；④搶救后病情好轉，建議門診隨訪治療。
1.6 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件包進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 轉運疾病類別
轉運網絡建立前后的患兒疾病類別構成差異無統計學意義（χ2=11.915，P=0.155），轉運疾病類別的前3位均為新生兒疾病、呼吸系統疾病、神經系統疾病。見表 1。
表1
轉診網絡建立前后的患兒疾病類別構成情況[例（%）]
2.2 轉運方式比較
轉運網絡建立前后的患兒轉運方式構成情況比較差異有統計學意義（χ2=318.454，P＜0.001）。其中轉運網絡建立前后采用方式四（電話聯系）的例數分別為402例（20.64%）和1 222例（45.28%），差異有統計學意義（χ2=302.137，P＜0.001）。見表 2。
表2
轉診網絡建立前后的患兒轉運方式構成情況[例（%）]
2.3 轉運患兒去向分析
轉運網絡建立前后的患兒去向構成情況比較差異有統計學意義（χ2=1 233.125，P＜0.001）。轉運網絡建立后，患兒入院的比例從17.86%增加至37.53%，患兒留院觀察的比例從12.11%增加至41.13%。見表 3。
表3
轉診網絡建立前后轉運患兒去向分析[例（%）]
2.4 轉運患兒病死率比較
轉運網絡建立前轉入我院的1 948例患兒中，死亡133例，病死率為6.83%；轉運網絡建立后轉入我院的2 699例患兒中，死亡82例，病死率為3.04%，二者比較差異有統計學意義（χ2=36.818，P＜0.001）。
3 討論
區域性危重患兒轉運是指在形成轉運制度、流程及不同級別醫院間轉運指征的基礎上，運用現有信息技術、交通工具及便攜式搶救物資等手段，將基層醫院的危重患兒轉運到救治能力強的三級醫院PICU或NICU[7]。其主要涉及基層醫院初步救治、整個轉運過程中與三級醫院的信息交流、途中生命維護及三級醫院急診綠色通道的無縫連接3個方面[8-9]。高效的轉運系統能彌補基層醫院硬件設施有限及醫務人員救治能力不足等，更能發揮三級醫院優良醫療資源的優勢，有助于危重患兒得到快速、高效的救治，降低危重患兒病死率及減少并發癥發生率[10-12]。
我院急診科于2012年正式成立四川省婦幼急救協作組，建立了四川省兒童醫療轉運網絡，以我院為網絡中心站，與省內的81家醫療單位建立聯系。定期開展以急救為主要內容的學術交流活動和院前急救轉運專題座談會，總結完善院前急救的內容與方法，提出解決轉運過程中的相關問題。轉運網絡不斷擴大高危住院兒的來源，對于區域內危重患兒救治及小兒急救臨床技能水平和科研能力的提高都產生了不可估量的推動作用[13-15]。主要表現在以下幾個方面：①迄今為止，我院已接受轉運的危重病兒童與新生兒達數千例，建立了通暢的區域性急診綠色通道。數據顯示，在轉運網絡建立后，我院所收患兒在轉運前的聯系更加緊密，轉運患兒數量明顯增長，急救轉運網絡建設為院前急救轉運工作的開展提供了有力保證，完善和發展了急診醫療體系；擴大了醫療單位間的交流與合作，在技術、設備和患兒流向上達到了合理的資源分配；信息的溝通與反饋加強了疾病診治的連續性，提高了網絡成員單位的臨床技術水平，大大緩解了基層醫療壓力和風險。②轉運患兒的去向與患兒病情的嚴重程度、轉運前的溝通及轉運醫院的可承受能力等有關。數據顯示，轉運網絡建立前由于我院急診科在患兒轉運前與當地醫院進行的有效溝通不足，并不了解患兒具體病情，基層醫院也不清楚我院具體空床情況，轉運患兒的入院率并不高，僅為17.86%，而患兒門診治療和再次轉入其他醫院治療的比例高，占37.53%和25.67%，這樣勢必增加患兒救治不利和反復轉院及途中病情加重的風險，并且，轉運患兒的病死率也較高，為6.83%；轉運網絡的建立使我院與轉運醫院間有效的溝通加強，入院率明顯增加，再次轉院率明顯下降（1.70%），病死率也下降至3.04%，說明兒童醫療轉運網絡使轉運醫院間的溝通更加通暢，有助于患兒得到及時和有效的醫治、減少患兒病死率。③轉運網絡建立后我院月均轉運患兒增加了74%，且入院率增高和病死率下降，均說明轉運網絡既有助于三級甲等醫院PICU和NICU建設，又有助于院內危重癥搶救人員的專業技能鍛煉。另外，有效的轉運還能及時向患兒家屬解釋病情，避免醫療糾紛的發生。
為了緩解我國醫療資源相對不均、患兒救治相對困難現狀，2013年原衛生部下發文件提出雙向轉運概念，即將基層醫院危重患兒盡快轉入有條件的三級醫院救治，降低危重患兒病死率，減少并發癥發生率。同時，三級醫院住院床位有限，而救治患者多，診治費用相對高，可將病情已趨于穩定的患兒轉回至當地醫院繼續完成患兒疾病后續治療。目前，由于信息溝通及反向轉運流程的不健全，目前有效的反向轉運尚需一定時間實踐。然而，我院所建立的四川省兒童醫療轉運網絡已初具規模，如能進一步完善網絡建設，形成轉運及反轉運的相關制度流程，勢必將對四川省的患兒診治提供更好幫助，為醫療體制改革提供依據。
兒童疾病具有發病率高、病情進展快的特點，部分危重患兒容易導致各器官系統損害，甚至危及生命，因此，患兒救治要求具備較高的搶救技術和專業設備，成功救治往往依賴于重癥監護病房（ICU）軟硬件支持[1-2]。近年來隨著醫學發展，國內新生兒科重癥監護病房（NICU）與兒科重癥監護病房（PICU）陸續建立，但是，現代化ICU仍主要配置在少數三級甲等醫院，基層醫院的危重患兒只能靠轉運到配備有先進設備的ICU接受治療。轉運是一個以三級醫院為中心向周圍輻射，集危重病轉運、通信聯絡和培訓為一整體的特殊醫療系統，又稱轉運網絡[3-4]。目前，對于轉運網絡的研究主要集中于新生兒轉運[5-6]，危重癥患兒轉運的研究較少，因此，為了深入了解近年來四川省患兒轉運網絡的現狀及存在的問題，本研究以四川大學華西第二醫院急診轉運體系為研究對象，對四川省內危重癥患兒轉運進行回顧性研究，旨在為建立適合四川省的轉運網絡提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月－2013年12月我院急診科接受轉運救治患兒4 647例為研究對象，其中，男2 569例，女2 078例；新生兒1 445例，嬰幼兒1 656例，學齡前兒童895例，學齡期兒童437例，青春期兒童214例。轉運網絡建立前（2011年1月－2012年 8月，共20個月期間）1 948例，平均97例/月；轉運網絡建立后（2012年9月－2013年12月，共16個月期間）2 699例，平均169例/月。
1.2 轉運網絡情況
轉運網絡建立前，我院接受區域內轉運患兒主要有4種方式。方式一：當地醫院未聯系直接將患兒轉運至我院急診科；方式二：患兒家屬無醫護人員陪同自行將患兒轉運至我院急診科；方式三：由四川省急救中心（120）電話聯系我院出診，現場急救處理后轉運至我院急診科；方式四：當地醫院通過電話聯系我院，通過救護車將患兒轉運至我院急診科。
2012年9月，由我院急診科牽頭成立了四川省婦幼急救協作組，建立了四川省兒童醫療轉運網絡，網絡覆蓋了四川省13個地（市、州）共81家醫院。協作組主要承擔區域內兒科醫師的危重病救治知識的繼續教育，區域內危重患兒轉運，促進醫院間互動交流及技術協作。轉運網絡設有專線電話及專用電子郵箱，配備專用轉運救護車、搶救設備及藥物。
轉運網絡建立后，我院通過轉運網絡平臺與網絡內單位建立長期聯系，形成轉運規范。并且對轉運方式中的方式四進行了優化，網絡單位轉運前通過轉運網絡平臺（使用電話或網絡專用電子郵箱）聯系我院急診醫療組長，在轉運過程中我院給予搶救指導，并開通急診綠色通道。部分危重患兒特別是危重新生兒由我院急救小組到當地醫院進行轉運。轉運網絡建立前，有23家醫院轉運患兒前與我院急診科聯系，轉運網絡建立后，電話聯系的醫院數量達58家。
1.3 轉運設備
救護車、Philips多功能監護儀（荷蘭Philips公司）、微量注射泵（費森尤斯卡比北京科技開發有限公司，YZB/FRC-1510，帶內置電池）、微量血糖儀（美國強生公司）、Stephan F-120 mobil便攜式呼吸機、便攜式血氣分析儀（美國雅培公司）、嬰兒復蘇器、急救箱（備有各種型號氣管插管、喉鏡、面罩、復蘇囊及10余種常用急救藥品）。
1.4 轉運措施
轉運網絡建立前，我院與基層醫院未建立明確轉運規范，故轉運措施由當地醫院自行完成。轉運網絡建立后，網絡單位與我院急診科共同承擔轉運中救治，患病新生兒及部分危重患兒由我院專科醫師承擔轉運，部分患兒由當地醫院負責轉運，轉運中我院急診科醫師給予搶救指導。監測患兒心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，必要時面罩給氧或經氣管插管，便攜式呼吸機支持通氣，發現病情變化立即進行相應處理。轉運至我院后直接進入急診搶救室，采取以下措施：①急診科在電話聯系后進行必要的搶救準備；②向急診科/ICU主管醫師匯報患兒情況，完成初期各項監護及救治；③暢通急診科綠色通道，快速完成相關檢查及搶救；④查明原因后盡快轉入相應科室病房進一步救治。清理消毒轉運設備和物品，作好下一次轉運準備，定期將轉運患兒的救治情況反饋給轉診醫院，提高轉診醫院的醫療技術水平。
1.5 觀察指標
通過比較轉運網絡建立前后的疾病類別、轉運方式、轉運去向、病死率差異，研究轉運網絡對于區域內危急重癥患兒的救治作用。轉運患兒到我院急診科后經過初期搶救后主要去向包括：①入院：搶救后仍病情危重，綠色通道收治住院；②轉院：搶救后病情仍危重，我院住院病房床位已滿，將患兒轉入其他三級甲等醫院接受治療；③留院觀察：搶救后病情相對穩定，醫院觀察室進一步觀察治療；④搶救后病情好轉，建議門診隨訪治療。
1.6 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件包進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 轉運疾病類別
轉運網絡建立前后的患兒疾病類別構成差異無統計學意義（χ2=11.915，P=0.155），轉運疾病類別的前3位均為新生兒疾病、呼吸系統疾病、神經系統疾病。見表 1。
表1
轉診網絡建立前后的患兒疾病類別構成情況[例（%）]
2.2 轉運方式比較
轉運網絡建立前后的患兒轉運方式構成情況比較差異有統計學意義（χ2=318.454，P＜0.001）。其中轉運網絡建立前后采用方式四（電話聯系）的例數分別為402例（20.64%）和1 222例（45.28%），差異有統計學意義（χ2=302.137，P＜0.001）。見表 2。
表2
轉診網絡建立前后的患兒轉運方式構成情況[例（%）]
2.3 轉運患兒去向分析
轉運網絡建立前后的患兒去向構成情況比較差異有統計學意義（χ2=1 233.125，P＜0.001）。轉運網絡建立后，患兒入院的比例從17.86%增加至37.53%，患兒留院觀察的比例從12.11%增加至41.13%。見表 3。
表3
轉診網絡建立前后轉運患兒去向分析[例（%）]
2.4 轉運患兒病死率比較
轉運網絡建立前轉入我院的1 948例患兒中，死亡133例，病死率為6.83%；轉運網絡建立后轉入我院的2 699例患兒中，死亡82例，病死率為3.04%，二者比較差異有統計學意義（χ2=36.818，P＜0.001）。
3 討論
區域性危重患兒轉運是指在形成轉運制度、流程及不同級別醫院間轉運指征的基礎上，運用現有信息技術、交通工具及便攜式搶救物資等手段，將基層醫院的危重患兒轉運到救治能力強的三級醫院PICU或NICU[7]。其主要涉及基層醫院初步救治、整個轉運過程中與三級醫院的信息交流、途中生命維護及三級醫院急診綠色通道的無縫連接3個方面[8-9]。高效的轉運系統能彌補基層醫院硬件設施有限及醫務人員救治能力不足等，更能發揮三級醫院優良醫療資源的優勢，有助于危重患兒得到快速、高效的救治，降低危重患兒病死率及減少并發癥發生率[10-12]。
我院急診科于2012年正式成立四川省婦幼急救協作組，建立了四川省兒童醫療轉運網絡，以我院為網絡中心站，與省內的81家醫療單位建立聯系。定期開展以急救為主要內容的學術交流活動和院前急救轉運專題座談會，總結完善院前急救的內容與方法，提出解決轉運過程中的相關問題。轉運網絡不斷擴大高危住院兒的來源，對于區域內危重患兒救治及小兒急救臨床技能水平和科研能力的提高都產生了不可估量的推動作用[13-15]。主要表現在以下幾個方面：①迄今為止，我院已接受轉運的危重病兒童與新生兒達數千例，建立了通暢的區域性急診綠色通道。數據顯示，在轉運網絡建立后，我院所收患兒在轉運前的聯系更加緊密，轉運患兒數量明顯增長，急救轉運網絡建設為院前急救轉運工作的開展提供了有力保證，完善和發展了急診醫療體系；擴大了醫療單位間的交流與合作，在技術、設備和患兒流向上達到了合理的資源分配；信息的溝通與反饋加強了疾病診治的連續性，提高了網絡成員單位的臨床技術水平，大大緩解了基層醫療壓力和風險。②轉運患兒的去向與患兒病情的嚴重程度、轉運前的溝通及轉運醫院的可承受能力等有關。數據顯示，轉運網絡建立前由于我院急診科在患兒轉運前與當地醫院進行的有效溝通不足，并不了解患兒具體病情，基層醫院也不清楚我院具體空床情況，轉運患兒的入院率并不高，僅為17.86%，而患兒門診治療和再次轉入其他醫院治療的比例高，占37.53%和25.67%，這樣勢必增加患兒救治不利和反復轉院及途中病情加重的風險，并且，轉運患兒的病死率也較高，為6.83%；轉運網絡的建立使我院與轉運醫院間有效的溝通加強，入院率明顯增加，再次轉院率明顯下降（1.70%），病死率也下降至3.04%，說明兒童醫療轉運網絡使轉運醫院間的溝通更加通暢，有助于患兒得到及時和有效的醫治、減少患兒病死率。③轉運網絡建立后我院月均轉運患兒增加了74%，且入院率增高和病死率下降，均說明轉運網絡既有助于三級甲等醫院PICU和NICU建設，又有助于院內危重癥搶救人員的專業技能鍛煉。另外，有效的轉運還能及時向患兒家屬解釋病情，避免醫療糾紛的發生。
為了緩解我國醫療資源相對不均、患兒救治相對困難現狀，2013年原衛生部下發文件提出雙向轉運概念，即將基層醫院危重患兒盡快轉入有條件的三級醫院救治，降低危重患兒病死率，減少并發癥發生率。同時，三級醫院住院床位有限，而救治患者多，診治費用相對高，可將病情已趨于穩定的患兒轉回至當地醫院繼續完成患兒疾病后續治療。目前，由于信息溝通及反向轉運流程的不健全，目前有效的反向轉運尚需一定時間實踐。然而，我院所建立的四川省兒童醫療轉運網絡已初具規模，如能進一步完善網絡建設，形成轉運及反轉運的相關制度流程，勢必將對四川省的患兒診治提供更好幫助，為醫療體制改革提供依據。
