引用本文： 胥伶杰, 徐軍, 王仲. 修正休克指數在急診病情判斷中的作用研究. 華西醫學, 2015, 30(6): 1031-1034. doi: 10.7507/1002-0179.20150296 復制
在急診臨床工作中，迅速準確地將患者進行分診是保證患者安全、合理分配醫療資源的重要措施。生命體征反映患者的呼吸和循環狀態，通常與其疾病危重程度密切相關，因此，長久以來，各醫院急診科通常采用測量生命體征的方法初步篩查患者病情危重程度并對患者進行分級。常用于快速判斷患者危險性的指標包括：脈搏、體溫、血壓等，它們均為較易獲得，且能夠準確、可靠地進行量化的指標。但在臨床工作中，僅憑脈搏、血壓2個循環參數進行獨立評估，常常不能作出準確的病情判斷，由此引入“休克指數（SI）”的概念。通常所說的SI被定義為“脈搏/收縮壓”，它把心臟活動與動脈血管壓力有機地結合起來，反映患者心臟功能與血管灌注的相關性，進而更加全面地反映患者的循環狀況。然而，收縮壓受體內兒茶酚胺水平影響較大。當出現外周灌注不足時，常引起兒茶酚胺的分泌增多，造成動脈血管的收縮以維持收縮壓的相對“正常”。在臨床工作中，我們發現，當一部分患者處于循環功能障礙的代償階段時，其收縮壓常常能夠維持在一定的正常水平，而舒張壓卻出現明顯的降低，這使得傳統意義上的SI在病情判斷中出現偏差。因此，我們提出，將舒張壓納入SI中進行綜合評估，可能有助于提高病情判斷的準確性這一假設。
在本文中，我們將討論傳統評價指標，脈搏、收縮壓、平均動脈壓（MAP）和SI在分診時的陽性預測值和陰性預測值。同時，我們重點分析修正休克指數（MSI）及傳統生命體征在急診分診中的陽性預測值及陰性預測值的差別，以進一步了解各指標在急診分診中的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入2009年1月1日－5月31日就診于北京協和醫院急診科，經急診分診護士測量并記錄生命體征的患者，分析這些患者來診時的生命體征，以及后續的病情變化。共納入患者22 153例次，其中740例次在非搶救區域就診過程中因病情加重被送進搶救室接受搶救治療，占研究總數的3.34%。
1.2 研究方法
在本研究中，我們提出MSI的概念，將其定義為脈搏（次/min）與MAP[mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]的比值。
采用回顧性隊列研究方法，統計所有研究對象的脈搏、收縮壓和舒張壓，并計算其SI、MAP，分別將脈搏、收縮壓、SI、MAP按照其測量值是否在正常標準之內，將患者分為“穩定”和“不穩定”兩組，在“正常范圍”之內的定義為“穩定”，超出正常范圍的定義為“不穩定”，患者的常規生命體征“穩定標準”見表 1。
表1
生命體征穩定參考標準
并將患者最終是否進入搶救室作為判斷金標準，據公式分別計算按上述指標評估是否進入搶救室的陽性預測值和陰性預測值。
MSI是我們提出的概念，目前缺乏參考值范圍，故在分析過程中，我們將除去進入搶救室的所有分診患者作為“穩定患者”，以此估計參考值范圍，并以之分組，計算各組患者進入搶救室所占比例，并討論該比例是否存在統計學差異。
1.3 統計學方法
①剔除納入研究對象中進入搶救室的MSI，以此作為“穩定患者”；②此次測驗樣本量較大，且為計量資料，可認為其為服從正態分布的連續型隨機變量，因此，其95%參考值范圍公式“均數±1.96×標準差”；③經SPSS 13.0軟件計算該參考值范圍；④以計算出的參考值范圍分組，計算各組患者進入搶救室的比例，并采用SPSS 13.0軟件進行χ2檢驗或確切概率法，檢驗水準α=0.05；⑤計算各指標陽性預測值、陰性預測值、比值比（OR）及其95%置信區間（95%CI）。
2 結果
2.1 估計MSI參考值范圍
求得MSI均數為1.019次/（min·mm Hg），標準差為0.346次/（min·mm Hg），從而估計“穩定患者”參考值范圍為0.34～1.70次/（min·mm Hg）。
2.2 不同水平MSI患者入搶救室比例
按MSI＜0.34次/（min·mm Hg）、0.34～1.70次/（min·mm Hg）、＞1.70次/（min·mm Hg）分為3組，各組入搶救室的比例差異有統計學意義（P＜0.001），見表 2。
表2
不同水平MSI患者進入搶救室所占比例分析[例（%）]
2.3 陽性預測值、陰性預測值與OR值分析
脈搏、收縮壓、SI、MAP、MSI指標陽性預測值、陰性預測值及OR值分析，結果見表 3。
表3
脈搏、收縮壓、SI、MAP、MSI指標陽性預測值、陰性預測值和OR值分析
陽性預測值：MSI（16.239%）＞MAP（6.115%）＞脈搏（5.746%）＞收縮壓（5.321%）＞SI（3.689%），可見5個參數用于分診時，其陽性預測值均偏低，其中脈搏、收縮壓、MAP三者差異不大，SI陽性預測值最低，MSI最高。即在對患者是否需要進入搶救室進行監護治療的判斷時，上述指標中MSI不在參考值范圍時，其預測患者病情不穩定，應進入搶救室的比例最高。
陰性預測值：5個指標接近且均較高，說明研究中各評價指標判斷為陰性值時，表示預測患者病情相對穩定，不需要入搶救室的比例較高。
OR值：所有研究因素對應95%CI均不包含1，表明是否處于正常參考值范圍與是否進入搶救室相關，OR值越高，說明不符合參考值范圍的患者進入搶救室的可能性越大。MSI （6.138）＞MAP（2.498）＞脈搏（2.431）＞收縮壓（2.117）＞SI（1.361）。
3 討論
對急診就診患者病情的快速判斷是急診科的重要任務之一。如何快速準確地進行分診，一直以來都是急診醫護人員不斷探討的問題[1-2]。血壓和脈搏因其無創性和易獲得性，已成為急診分診判斷病情的基本依據，甚至可作為監測液體復蘇或血管活性藥物治療的指標[3-6]。而一些研究表明，SI、MAP在對急診或危重癥患者的病情判斷方面，其靈敏度及特異度均高于單獨使用脈搏和收縮壓[7-11]，部分學者研究發現SI還可被作為次級分診的指標[12]。此外，另一些研究認為，SI的測定有助于對一些嚴重疾病的預后進行判斷[13-16]。有學者認為，在液體復蘇或使用血管活性藥物過程中，監測MAP也具有協助評估病情的作用[17]。因此，我們提出在急診分診過程中，SI、MAP或許也存在一定優勢的假設。然而其應用于初級分診時病情評估的相關研究于國內外均鮮有報道。究其原因，可能歐美發達國家醫療資源豐富，緊急醫療體系成熟，因而可能無必要再行相關研究；而我國醫療資源仍相對匱乏且分配不均，討論如何快速準確分診則顯得尤為必要。
本研究表明，脈搏、收縮壓、MAP三者陽性預測值差異不大，SI的陽性預測值在本研究中甚至低于其余指標，可能在急診分診的臨床工作難以體現SI和MAP的優勢。類似的研究中，King等[18]對1 101例嚴重創傷患者進行回顧性研究，將SI與單獨使用心率或收縮壓進行嚴重創傷預后評估的靈敏度及特異度進行了比較，以評估SI是否可作為創傷嚴重程度的指標，其結果卻發現SI與單獨使用心率或收縮壓相比并無明顯差別，該項研究與其他一些研究[6-9]結果相左，分析原因考慮該項研究只針對嚴重創傷患者，而其他研究是包括所有創傷（或失血）患者的總體判斷，故無法體現SI在靈敏度方面較之于單用心率或收縮壓評估的優勢的傾向。由此，我們推測，我們的研究之所以得出心率、收縮壓、MAP三者對判斷患者危險度的陽性預測值差異不大，而SI的陽性預測值甚至低于其余指標的結論，可能與本組急診科就診患者部分為外院病情較重轉診的患者，故研究對象整體病情程度偏重、就診時一般情況偏差相關。
本研究提出了一個新的概念，即MSI，并將其定義為心率（脈率）與MAP的比值。因該指標包涵脈搏、收縮壓和舒張壓3個指標的變化，整合表現循環功能的相關信息，能更加綜合地反映循環功能狀況，在一定程度上減小單一使用脈搏、收縮壓，或使用SI、MAP判斷病情時存在的局限性。進而我們推斷MSI對急診分診的指導意義可能較SI和MAP更大。在研究過程中，我們計算出急診就診患者的MSI的參考值范圍為0.34～1.70次/（min·mm Hg）。根據該參考值范圍將所有研究對象分組，進一步分析了MSI正常與超過參考值的研究對象被送入搶救室實施搶救的比例。結果表明，進入搶救室患者MSI超過參考值的人數比例明顯大于處于參考值范圍內的患者比例，兩組差異有統計學意義，且其陽性預測值及OR值顯著大于其他指標。因此我們推斷，MSI可單獨作為急診分診時的病情判斷指標，且可以將其作為衡量是否將患者分診入搶救室的定量指標之一。此外，由于其陽性預測值及OR值遠高于其他4項指標，可以認為，其在急診分診過程中的病情判斷較之獨立使用脈搏、收縮壓、SI及MAP更加可靠。
雖然本研究探討MSI安全的參考值范圍，但需要指出的是，我們所計算的MSI安全參考值范圍尚需進一步計算和驗證。原因在于：其一，我們選擇的研究人群不屬于“健康人”，而是來急診科就診的“病情穩定人群”，盡管這部分人群未被送入搶救室，但其生命體征可能已經不在通常所說的正常范圍內，因此，今后的研究可能需要大量的正常人群作為研究對象，統計計算其MSI參考值范圍；其二，沒有一個統一定量的標準用以衡量和篩選哪類研究對象應該進入搶救室，故進入搶救室患者判斷本身存在主觀性，與當時進行分診判斷的醫護人員經驗水平及即刻判斷情況相關，換言之，可能存在患者一般情況尚可、尚不足以進入搶救室但當時被判定進入搶救室，抑或患者一般情況較差但未被分診進入搶救室的情況；其三，可能存在客觀原因，例如患者家屬因經濟條件等原因拒絕進入搶救室等，導致被判斷應進入搶救室的患者并未進入的情況發生。綜上，MSI的參考值范圍及其意義亟待更多的學者進一步研究討論和驗證。同時，MSI并非可直接測量的指標，其計算較SI、MAP更繁復，故其在急診分診過程中的應用可能受限，如果可以發展某種計算軟件，于分診時輸入相應生命體征后能夠同時計算SI、MAP和MSI的值，可能便于推廣它們在臨床工作中的應用。
總之MSI對于臨床分診可能具有指導意義，由于本研究為單中心回顧研究，有一定的局限性，仍需進一步大規模臨床試驗加以證實。
在急診臨床工作中，迅速準確地將患者進行分診是保證患者安全、合理分配醫療資源的重要措施。生命體征反映患者的呼吸和循環狀態，通常與其疾病危重程度密切相關，因此，長久以來，各醫院急診科通常采用測量生命體征的方法初步篩查患者病情危重程度并對患者進行分級。常用于快速判斷患者危險性的指標包括：脈搏、體溫、血壓等，它們均為較易獲得，且能夠準確、可靠地進行量化的指標。但在臨床工作中，僅憑脈搏、血壓2個循環參數進行獨立評估，常常不能作出準確的病情判斷，由此引入“休克指數（SI）”的概念。通常所說的SI被定義為“脈搏/收縮壓”，它把心臟活動與動脈血管壓力有機地結合起來，反映患者心臟功能與血管灌注的相關性，進而更加全面地反映患者的循環狀況。然而，收縮壓受體內兒茶酚胺水平影響較大。當出現外周灌注不足時，常引起兒茶酚胺的分泌增多，造成動脈血管的收縮以維持收縮壓的相對“正常”。在臨床工作中，我們發現，當一部分患者處于循環功能障礙的代償階段時，其收縮壓常常能夠維持在一定的正常水平，而舒張壓卻出現明顯的降低，這使得傳統意義上的SI在病情判斷中出現偏差。因此，我們提出，將舒張壓納入SI中進行綜合評估，可能有助于提高病情判斷的準確性這一假設。
在本文中，我們將討論傳統評價指標，脈搏、收縮壓、平均動脈壓（MAP）和SI在分診時的陽性預測值和陰性預測值。同時，我們重點分析修正休克指數（MSI）及傳統生命體征在急診分診中的陽性預測值及陰性預測值的差別，以進一步了解各指標在急診分診中的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入2009年1月1日－5月31日就診于北京協和醫院急診科，經急診分診護士測量并記錄生命體征的患者，分析這些患者來診時的生命體征，以及后續的病情變化。共納入患者22 153例次，其中740例次在非搶救區域就診過程中因病情加重被送進搶救室接受搶救治療，占研究總數的3.34%。
1.2 研究方法
在本研究中，我們提出MSI的概念，將其定義為脈搏（次/min）與MAP[mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]的比值。
采用回顧性隊列研究方法，統計所有研究對象的脈搏、收縮壓和舒張壓，并計算其SI、MAP，分別將脈搏、收縮壓、SI、MAP按照其測量值是否在正常標準之內，將患者分為“穩定”和“不穩定”兩組，在“正常范圍”之內的定義為“穩定”，超出正常范圍的定義為“不穩定”，患者的常規生命體征“穩定標準”見表 1。
表1
生命體征穩定參考標準
并將患者最終是否進入搶救室作為判斷金標準，據公式分別計算按上述指標評估是否進入搶救室的陽性預測值和陰性預測值。
MSI是我們提出的概念，目前缺乏參考值范圍，故在分析過程中，我們將除去進入搶救室的所有分診患者作為“穩定患者”，以此估計參考值范圍，并以之分組，計算各組患者進入搶救室所占比例，并討論該比例是否存在統計學差異。
1.3 統計學方法
①剔除納入研究對象中進入搶救室的MSI，以此作為“穩定患者”；②此次測驗樣本量較大，且為計量資料，可認為其為服從正態分布的連續型隨機變量，因此，其95%參考值范圍公式“均數±1.96×標準差”；③經SPSS 13.0軟件計算該參考值范圍；④以計算出的參考值范圍分組，計算各組患者進入搶救室的比例，并采用SPSS 13.0軟件進行χ2檢驗或確切概率法，檢驗水準α=0.05；⑤計算各指標陽性預測值、陰性預測值、比值比（OR）及其95%置信區間（95%CI）。
2 結果
2.1 估計MSI參考值范圍
求得MSI均數為1.019次/（min·mm Hg），標準差為0.346次/（min·mm Hg），從而估計“穩定患者”參考值范圍為0.34～1.70次/（min·mm Hg）。
2.2 不同水平MSI患者入搶救室比例
按MSI＜0.34次/（min·mm Hg）、0.34～1.70次/（min·mm Hg）、＞1.70次/（min·mm Hg）分為3組，各組入搶救室的比例差異有統計學意義（P＜0.001），見表 2。
表2
不同水平MSI患者進入搶救室所占比例分析[例（%）]
2.3 陽性預測值、陰性預測值與OR值分析
脈搏、收縮壓、SI、MAP、MSI指標陽性預測值、陰性預測值及OR值分析，結果見表 3。
表3
脈搏、收縮壓、SI、MAP、MSI指標陽性預測值、陰性預測值和OR值分析
陽性預測值：MSI（16.239%）＞MAP（6.115%）＞脈搏（5.746%）＞收縮壓（5.321%）＞SI（3.689%），可見5個參數用于分診時，其陽性預測值均偏低，其中脈搏、收縮壓、MAP三者差異不大，SI陽性預測值最低，MSI最高。即在對患者是否需要進入搶救室進行監護治療的判斷時，上述指標中MSI不在參考值范圍時，其預測患者病情不穩定，應進入搶救室的比例最高。
陰性預測值：5個指標接近且均較高，說明研究中各評價指標判斷為陰性值時，表示預測患者病情相對穩定，不需要入搶救室的比例較高。
OR值：所有研究因素對應95%CI均不包含1，表明是否處于正常參考值范圍與是否進入搶救室相關，OR值越高，說明不符合參考值范圍的患者進入搶救室的可能性越大。MSI （6.138）＞MAP（2.498）＞脈搏（2.431）＞收縮壓（2.117）＞SI（1.361）。
3 討論
對急診就診患者病情的快速判斷是急診科的重要任務之一。如何快速準確地進行分診，一直以來都是急診醫護人員不斷探討的問題[1-2]。血壓和脈搏因其無創性和易獲得性，已成為急診分診判斷病情的基本依據，甚至可作為監測液體復蘇或血管活性藥物治療的指標[3-6]。而一些研究表明，SI、MAP在對急診或危重癥患者的病情判斷方面，其靈敏度及特異度均高于單獨使用脈搏和收縮壓[7-11]，部分學者研究發現SI還可被作為次級分診的指標[12]。此外，另一些研究認為，SI的測定有助于對一些嚴重疾病的預后進行判斷[13-16]。有學者認為，在液體復蘇或使用血管活性藥物過程中，監測MAP也具有協助評估病情的作用[17]。因此，我們提出在急診分診過程中，SI、MAP或許也存在一定優勢的假設。然而其應用于初級分診時病情評估的相關研究于國內外均鮮有報道。究其原因，可能歐美發達國家醫療資源豐富，緊急醫療體系成熟，因而可能無必要再行相關研究；而我國醫療資源仍相對匱乏且分配不均，討論如何快速準確分診則顯得尤為必要。
本研究表明，脈搏、收縮壓、MAP三者陽性預測值差異不大，SI的陽性預測值在本研究中甚至低于其余指標，可能在急診分診的臨床工作難以體現SI和MAP的優勢。類似的研究中，King等[18]對1 101例嚴重創傷患者進行回顧性研究，將SI與單獨使用心率或收縮壓進行嚴重創傷預后評估的靈敏度及特異度進行了比較，以評估SI是否可作為創傷嚴重程度的指標，其結果卻發現SI與單獨使用心率或收縮壓相比并無明顯差別，該項研究與其他一些研究[6-9]結果相左，分析原因考慮該項研究只針對嚴重創傷患者，而其他研究是包括所有創傷（或失血）患者的總體判斷，故無法體現SI在靈敏度方面較之于單用心率或收縮壓評估的優勢的傾向。由此，我們推測，我們的研究之所以得出心率、收縮壓、MAP三者對判斷患者危險度的陽性預測值差異不大，而SI的陽性預測值甚至低于其余指標的結論，可能與本組急診科就診患者部分為外院病情較重轉診的患者，故研究對象整體病情程度偏重、就診時一般情況偏差相關。
本研究提出了一個新的概念，即MSI，并將其定義為心率（脈率）與MAP的比值。因該指標包涵脈搏、收縮壓和舒張壓3個指標的變化，整合表現循環功能的相關信息，能更加綜合地反映循環功能狀況，在一定程度上減小單一使用脈搏、收縮壓，或使用SI、MAP判斷病情時存在的局限性。進而我們推斷MSI對急診分診的指導意義可能較SI和MAP更大。在研究過程中，我們計算出急診就診患者的MSI的參考值范圍為0.34～1.70次/（min·mm Hg）。根據該參考值范圍將所有研究對象分組，進一步分析了MSI正常與超過參考值的研究對象被送入搶救室實施搶救的比例。結果表明，進入搶救室患者MSI超過參考值的人數比例明顯大于處于參考值范圍內的患者比例，兩組差異有統計學意義，且其陽性預測值及OR值顯著大于其他指標。因此我們推斷，MSI可單獨作為急診分診時的病情判斷指標，且可以將其作為衡量是否將患者分診入搶救室的定量指標之一。此外，由于其陽性預測值及OR值遠高于其他4項指標，可以認為，其在急診分診過程中的病情判斷較之獨立使用脈搏、收縮壓、SI及MAP更加可靠。
雖然本研究探討MSI安全的參考值范圍，但需要指出的是，我們所計算的MSI安全參考值范圍尚需進一步計算和驗證。原因在于：其一，我們選擇的研究人群不屬于“健康人”，而是來急診科就診的“病情穩定人群”，盡管這部分人群未被送入搶救室，但其生命體征可能已經不在通常所說的正常范圍內，因此，今后的研究可能需要大量的正常人群作為研究對象，統計計算其MSI參考值范圍；其二，沒有一個統一定量的標準用以衡量和篩選哪類研究對象應該進入搶救室，故進入搶救室患者判斷本身存在主觀性，與當時進行分診判斷的醫護人員經驗水平及即刻判斷情況相關，換言之，可能存在患者一般情況尚可、尚不足以進入搶救室但當時被判定進入搶救室，抑或患者一般情況較差但未被分診進入搶救室的情況；其三，可能存在客觀原因，例如患者家屬因經濟條件等原因拒絕進入搶救室等，導致被判斷應進入搶救室的患者并未進入的情況發生。綜上，MSI的參考值范圍及其意義亟待更多的學者進一步研究討論和驗證。同時，MSI并非可直接測量的指標，其計算較SI、MAP更繁復，故其在急診分診過程中的應用可能受限，如果可以發展某種計算軟件，于分診時輸入相應生命體征后能夠同時計算SI、MAP和MSI的值，可能便于推廣它們在臨床工作中的應用。
總之MSI對于臨床分診可能具有指導意義，由于本研究為單中心回顧研究，有一定的局限性，仍需進一步大規模臨床試驗加以證實。
