引用本文： 江朋, 胡海, 何亞榮, 曹鈺. 影響心肺復蘇后自主循環恢復患者早期生存時間的相關因素分析. 華西醫學, 2015, 30(6): 1027-1030. doi: 10.7507/1002-0179.20150295 復制
隨著心肺復蘇學的不斷發展，各種監測技術及治療手段不斷應用于臨床實踐，心肺復蘇后自主循環恢復（ROSC）患者的生存率也在不斷提高，但ROSC患者的生存時間差別很大，迄今為止，尚無非常明確的預測指標能夠準確評估ROSC患者的生存時間[1]。本研究通過對四川大學華西醫院急診科心肺復蘇后ROSC患者進行生存分析，旨在探尋可能影響ROSC患者早期生存時間的因素，為臨床醫生對心肺復蘇后ROSC患者的預后評估提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2013年8月－2015年2月期間四川大學華西醫院急診科所有實施心肺復蘇后ROSC患者的病歷資料，所有納入研究患者的復蘇方法及復蘇后處理均參照2010年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南[2]進行標準操作。氣管插管均采用經口喉鏡明視下插管，所有患者均采用腎上腺素等藥物搶救，ROSC后均使用有創呼吸機輔助呼吸。心肺復蘇后ROSC是指：心肺復蘇停止后，機體血流動力學穩定，且維持時間≥15 min。剔除資料不完整、心肺復蘇后自主循環不能維持15 min或未按照上述操作實施心肺復蘇的患者。共納入51例ROSC且記錄完整的患者，其中男33例（64.7%），女18例（35.3%）；年齡20～98歲，平均（58.8±20.7）歲。
1.2 方法
收集符合納入標準的心肺復蘇后ROSC患者的臨床資料，包括：住院號、姓名、性別、年齡、診斷及心肺復蘇后首次血壓、心率、呼吸頻率、乳酸、肌酐、凝血酶原時間、膽紅素、pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血鉀、血鈉、血葡萄糖、心房尿鈉肽、心肺復蘇時間以及ROSC后7 d的生存時間。將心肺復蘇后7 d死亡或存活作為早期生存終點指標[3]，繪制生存曲線圖，通過統計分析方法，篩選出可能影響心肺復蘇后ROSC患者生存時間的相關因素。
1.3 統計學方法
所有數據處理均采用SPSS 16.0軟件進行分析。以K-S法進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料使用中位數以及上下四分位數表示，分類資料使用構成比表示；通過Cox回歸模型，找出可能影響ROSC患者存活時間的相關因素，并計算相對危險度（RR）及其95%置信區間（95%CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
所有患者中，7 d內死亡43例（84.3%），存活8例（15.6%），其中位生存時間為5 h。由心肺復蘇后ROSC患者的早期生存曲線（圖 1）可知，36例患者于ROSC后24 h內死亡，占總數的70.6%，其中29例患者（80.6%）于ROSC后6 h內死亡。前24 h是ROSC患者死亡的高峰期，而且大部分患者于前6 h即死亡。而導致其心搏、呼吸驟停的疾病種類主要有呼吸系統、心血管系統及消化系統和外傷等疾病。各指標基本情況見表 1。
圖1
心肺復蘇后ROSC 患者的早期生存曲線
表1
各項指標的統計描述情況
2.2 ROSC患者存活時間影響因素
Cox回歸分析結果發現，心肺復蘇持續時間[RR=1.053，95%CI（1.020，1.088），P=0.002]和ROSC后首次收縮壓[RR=0.991，95%CI（0.982，0.999），P=0.038]可影響患者的早期生存時間。見表 2。
表2
影響ROSC患者早期生存因素的Cox生存（逐步回歸）分析方程中的變量
3 討論
隨著心肺復蘇學發展及各種監測、治療技術提高，心肺復蘇后自主循環的恢復率不斷提高，有關資料顯示可達20%～30%，但因心搏驟停后綜合征及缺血-再灌注損傷等因素存在，心肺復蘇后ROSC患者最終存活率僅約為6%[4]，因此加強對影響心肺復蘇后ROSC患者存活因素的探索，對患者生存有重要意義。
本研究發現，ROSC患者在復蘇成功后6 h內病死率很高。Neumar等[5]研究將心肺復蘇后ROSC分為：心搏驟停后20 min內為初始階段，20 min到6～12 h為早期階段，72 h為中間階段及3 d后為恢復階段，研究發現：早期階段自主循環雖恢復，但因心血管功能不穩定，且多部位缺氧，微循環障礙，有害酶和自由基快速釋放等因素，使這一期間內病死率高。也有學者研究發現80%以上ROSC患者在最初幾小時及幾天內死亡，且隨時間推移，患者出現器官損害數量增多，病死率增高[6-7]。這與本次研究結果一致。
本研究也發現心肺復蘇持續時間與ROSC患者存活時間有密切關系，其可能原因有：心肺復蘇情況下，心臟、大腦、肺等器官處于缺血缺氧狀態，對氧的需求增加，但因細胞、組織損傷，微循環障礙，導致機體的氧運輸量降低，雖然通過生理代償機制使氧的提取率增高[6]，但隨著心肺復蘇時間延長，超過機體的代償能力，就會導致或加重各器官的缺氧、缺血再灌注損傷，出現不可逆損害，最終導致多器官功能受損，降低患者存活率，這與Saghafinia等[8]、張孝欽等[9]研究結果相符，董揚[10]、丁旻珺等[11]也認為心肺復蘇持續時間是ROSC患者預后的關鍵因素之一。因此盡可能縮短ROSC時間，是延長ROSC患者生存時間的重要因素。
本研究還發現復蘇后低收縮壓影響患者生存時間，其可能原因是收縮壓與心臟、大腦、腎臟等器官的灌注有關。心肺復蘇后心肌可能因缺血、缺氧加之除顫可能造成心肌損傷等因素導致心功能不全，射血分數下降[12]，造成心、腦、腎等全身多器官灌注不足，進而影響存活時間。這與Thompson等[13]的研究結果一致，曾琦等[14]、Laurent等[15]也認為復蘇后低血壓是ROSC患者心功不全表現，影響患者存活時間。
有學者認為心肺復蘇后血糖、性別、年齡也與患者存活時間有關系[16-18]，但本次研究未能得出一致結論，可能與樣本量有限且為回顧性研究等因素有關，因此有待進一步研究。
綜上所述，心肺復蘇后ROSC患者的生存時間受多因素的影響，積極維持患者血壓，通過標準心肺復蘇等方式盡可能縮短心肺復蘇時間，是提高患者生存率的重要因素，需要臨床醫生重視，同時還有很多相關因素需要我們進一步研究。
隨著心肺復蘇學的不斷發展，各種監測技術及治療手段不斷應用于臨床實踐，心肺復蘇后自主循環恢復（ROSC）患者的生存率也在不斷提高，但ROSC患者的生存時間差別很大，迄今為止，尚無非常明確的預測指標能夠準確評估ROSC患者的生存時間[1]。本研究通過對四川大學華西醫院急診科心肺復蘇后ROSC患者進行生存分析，旨在探尋可能影響ROSC患者早期生存時間的因素，為臨床醫生對心肺復蘇后ROSC患者的預后評估提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2013年8月－2015年2月期間四川大學華西醫院急診科所有實施心肺復蘇后ROSC患者的病歷資料，所有納入研究患者的復蘇方法及復蘇后處理均參照2010年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南[2]進行標準操作。氣管插管均采用經口喉鏡明視下插管，所有患者均采用腎上腺素等藥物搶救，ROSC后均使用有創呼吸機輔助呼吸。心肺復蘇后ROSC是指：心肺復蘇停止后，機體血流動力學穩定，且維持時間≥15 min。剔除資料不完整、心肺復蘇后自主循環不能維持15 min或未按照上述操作實施心肺復蘇的患者。共納入51例ROSC且記錄完整的患者，其中男33例（64.7%），女18例（35.3%）；年齡20～98歲，平均（58.8±20.7）歲。
1.2 方法
收集符合納入標準的心肺復蘇后ROSC患者的臨床資料，包括：住院號、姓名、性別、年齡、診斷及心肺復蘇后首次血壓、心率、呼吸頻率、乳酸、肌酐、凝血酶原時間、膽紅素、pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血鉀、血鈉、血葡萄糖、心房尿鈉肽、心肺復蘇時間以及ROSC后7 d的生存時間。將心肺復蘇后7 d死亡或存活作為早期生存終點指標[3]，繪制生存曲線圖，通過統計分析方法，篩選出可能影響心肺復蘇后ROSC患者生存時間的相關因素。
1.3 統計學方法
所有數據處理均采用SPSS 16.0軟件進行分析。以K-S法進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料使用中位數以及上下四分位數表示，分類資料使用構成比表示；通過Cox回歸模型，找出可能影響ROSC患者存活時間的相關因素，并計算相對危險度（RR）及其95%置信區間（95%CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
所有患者中，7 d內死亡43例（84.3%），存活8例（15.6%），其中位生存時間為5 h。由心肺復蘇后ROSC患者的早期生存曲線（圖 1）可知，36例患者于ROSC后24 h內死亡，占總數的70.6%，其中29例患者（80.6%）于ROSC后6 h內死亡。前24 h是ROSC患者死亡的高峰期，而且大部分患者于前6 h即死亡。而導致其心搏、呼吸驟停的疾病種類主要有呼吸系統、心血管系統及消化系統和外傷等疾病。各指標基本情況見表 1。
圖1
心肺復蘇后ROSC 患者的早期生存曲線
表1
各項指標的統計描述情況
2.2 ROSC患者存活時間影響因素
Cox回歸分析結果發現，心肺復蘇持續時間[RR=1.053，95%CI（1.020，1.088），P=0.002]和ROSC后首次收縮壓[RR=0.991，95%CI（0.982，0.999），P=0.038]可影響患者的早期生存時間。見表 2。
表2
影響ROSC患者早期生存因素的Cox生存（逐步回歸）分析方程中的變量
3 討論
隨著心肺復蘇學發展及各種監測、治療技術提高，心肺復蘇后自主循環的恢復率不斷提高，有關資料顯示可達20%～30%，但因心搏驟停后綜合征及缺血-再灌注損傷等因素存在，心肺復蘇后ROSC患者最終存活率僅約為6%[4]，因此加強對影響心肺復蘇后ROSC患者存活因素的探索，對患者生存有重要意義。
本研究發現，ROSC患者在復蘇成功后6 h內病死率很高。Neumar等[5]研究將心肺復蘇后ROSC分為：心搏驟停后20 min內為初始階段，20 min到6～12 h為早期階段，72 h為中間階段及3 d后為恢復階段，研究發現：早期階段自主循環雖恢復，但因心血管功能不穩定，且多部位缺氧，微循環障礙，有害酶和自由基快速釋放等因素，使這一期間內病死率高。也有學者研究發現80%以上ROSC患者在最初幾小時及幾天內死亡，且隨時間推移，患者出現器官損害數量增多，病死率增高[6-7]。這與本次研究結果一致。
本研究也發現心肺復蘇持續時間與ROSC患者存活時間有密切關系，其可能原因有：心肺復蘇情況下，心臟、大腦、肺等器官處于缺血缺氧狀態，對氧的需求增加，但因細胞、組織損傷，微循環障礙，導致機體的氧運輸量降低，雖然通過生理代償機制使氧的提取率增高[6]，但隨著心肺復蘇時間延長，超過機體的代償能力，就會導致或加重各器官的缺氧、缺血再灌注損傷，出現不可逆損害，最終導致多器官功能受損，降低患者存活率，這與Saghafinia等[8]、張孝欽等[9]研究結果相符，董揚[10]、丁旻珺等[11]也認為心肺復蘇持續時間是ROSC患者預后的關鍵因素之一。因此盡可能縮短ROSC時間，是延長ROSC患者生存時間的重要因素。
本研究還發現復蘇后低收縮壓影響患者生存時間，其可能原因是收縮壓與心臟、大腦、腎臟等器官的灌注有關。心肺復蘇后心肌可能因缺血、缺氧加之除顫可能造成心肌損傷等因素導致心功能不全，射血分數下降[12]，造成心、腦、腎等全身多器官灌注不足，進而影響存活時間。這與Thompson等[13]的研究結果一致，曾琦等[14]、Laurent等[15]也認為復蘇后低血壓是ROSC患者心功不全表現，影響患者存活時間。
有學者認為心肺復蘇后血糖、性別、年齡也與患者存活時間有關系[16-18]，但本次研究未能得出一致結論，可能與樣本量有限且為回顧性研究等因素有關，因此有待進一步研究。
綜上所述，心肺復蘇后ROSC患者的生存時間受多因素的影響，積極維持患者血壓，通過標準心肺復蘇等方式盡可能縮短心肺復蘇時間，是提高患者生存率的重要因素，需要臨床醫生重視，同時還有很多相關因素需要我們進一步研究。
