引用本文： 賴紹林, 王慶, 胥伶杰, 胡海, 何亞榮, 曹鈺. 汶川地震傷員的早期傷情評估指標與其在一線醫院住院時間的相關性分析. 華西醫學, 2015, 30(6): 1023-1026. doi: 10.7507/1002-0179.20150294 復制
2008年5月12日發生8.0級汶川特大地震后，極重災區的北川出現大量需緊急救治的傷員，其周邊的一線醫院立即開展傷員接收與救治工作。但由于傷情復雜傷員占用的醫療資源多、住院時間較長，如不及時分流，在短時間內，一線醫院救治傷員的能力就會明顯降低，甚至超過負荷量[1]。為保障一線醫院始終能發揮其快速診療的作用，需向后方的二線醫院轉運占用醫療資源多、住院時間長的傷員[2-3]。此時，一線醫生如何早期預估傷員的住院時間至關重要。然而，目前國內早期評估地震傷員住院時間的相關研究甚少，因此本研究通過探究影響或預測汶川地震后北川傷員住院時間的可能因素，旨在為地震后一線醫院醫療資源的評估及傷員分流決策提供參考和借鑒。
1 資料與方法
1.1 研究對象
基于地震傷員數據庫，納入汶川地震后1周（2008年5月12日14:28－19日14:30），北川縣及周邊地區包括江油縣、羅江縣、安縣、茂縣、德陽市區、綿陽市區、南充市區等區域的242家一線醫療機構收治的地震傷員資料。
1.2 研究方法
基于查閱文獻[4-5]，篩選出可能與傷員住院時間有關，并且可在入院時能快速獲取的3類15項指標：①一般情況[4]：性別、年齡、是否有心肺基礎疾病；②受傷情況[5]：受傷至接受救治的間隔時間、是否頭部損傷（指包括腦顱、面顱部位的機械性損傷）、是否軀干損傷（指胸腹部機械性損傷）、是否開放傷、是否擠壓傷、院前是否窒息；③入院時情況[4]：體溫、呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓、格拉斯哥昏迷評分。
收集資料完整的地震傷員的上述15項指標，同時通過入院及出院時間計算所有傷員的住院時間。剔除數據缺失的傷員資料，然后進行統計分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布計量資料采用中位數（25%四分位數，75%四分位數）表示，計數資料采用構成比表示。各項計量指標與住院時間的相關性采用Spearman等級相關分析，分類指標住院時間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；最后采用多重逐步線性回歸分析，篩選出可能與其住院時間相關的指標。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共獲得3 614例地震傷員資料，記錄完整者3 576例，占98.9%，其中男1 630例，女1 946例，男︰女=1︰0.83，平均年齡為（42.2±22.0）歲。所有傷員中，頭部損傷1 375例（38.4%），軀干損傷894例（25.0%），肢體脊柱損傷1 307例（36.5%），開放傷1 631例（45.6%），擠壓傷405例（11.3%）；院前窒息3例；伴有心肺基礎疾病患者404例（11.3%）。所有傷員的受傷至接受救治的中位間隔時間為6 h [（2，9）h]，中位格拉斯哥昏迷評分為15分[（14，15）分]；來院時中位體溫為36.8℃[（36.4，37.0）℃]，中位呼吸頻率為20次/min[（19，20）次/min]，平均心率為（82.5±29.1）次/min，平均收縮壓為（120.0±22.7）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均舒張壓為（73.4±21.7） mm Hg，中位住院時間為8 d[（4，30）d]。
2.2 各項指標與住院時間的單因素分析結果
受傷至接受救治的間隔時間、收縮壓、格拉斯哥昏迷評分這3項指標都與住院時間存在一定關系（P＜0.05），而伴有頭部損傷、軀干損傷、開放傷、擠壓傷、心肺基礎疾病這5種因素者中位住院時間明顯長于不伴相應因素者。見表 1、2。
表1
各項計量指標與住院時間的Spearman等級相關分析結果
表2
各項二分類指標住院時間比較的非參數檢驗結果
2.3 各指標與住院時間的多重逐步線性回歸分析結果
年齡、受傷至接受救治的間隔時間、頭部損傷、軀干損傷、擠壓傷、合并心肺基礎疾病、格拉斯哥昏迷評分都與住院時間延長存在一定關系（P＜0.05）。見表 3。其中，年齡越小，格拉斯哥昏迷評分越低，傷員住院時間越長。
表3
多重逐步線性回歸分析（Backward法）方程中的變量
3 討論
災難發生后，短時間內醫療需求大量增加，導致醫療資源在災區范圍內嚴重不足[6]。緊急醫學救援就是要解決這一突出矛盾，方法包括：向災區大量輸送醫療資源和將災區內的傷患向區外轉運以減少災區醫療需求[5]。其中，快速向災區外分流傷員更能使傷員得到優質的醫療資源，但如何快速確定需要轉運的傷員在國內外均無統一意見[7-8]。通常認為，危重傷員需要盡快轉運至后方的二線醫院，但在實際臨床工作中，有部分傷員的傷情雖然相對穩定，但治療周期長。這類住院時間較長的傷員，會占用較多的一線醫院醫療資源，使得一線醫院無可持續的接納新傷患能力，因此有研究建議應將此類傷員盡早轉運至二線醫院[9]。即使目前國內評估群體傷患者病情危重程度的研究眾多，但評估一線醫院中住院時間較長傷員的研究很少，因此本研究通過探討早期評估地震傷員在前方醫院住院時間的相關因素，為科學確定轉運計劃提供理論依據。
本研究發現，受傷到救治間隔時間、年齡、心肺基礎病為影響患者住院時間的因素，院前所耽擱的時間越長、年齡越小、伴有心肺基礎病的患者的住院時間延長。何亞榮等[4]對于蘆山地震傷員住院時間的影響因素中，也得出受傷到救治間隔時間、年齡、心肺基礎疾病可影響蘆山地震傷員的住院時間。究其原因可能有以下因素：院前救治時間較長的患者傷口污染幾率大，后期處理復雜，可能延長其住院時間；即使年齡較小傷員的傷情簡單，但由于交流不易，需仔細甄別傷情變化，留院觀察時間也會延長[10]；有心肺基礎疾病的患者合并地震傷時，傷情病情混雜，不易在一線醫院得到足夠的醫療資源。這幾類患者需盡快向后方轉運，以減輕前方醫院的負擔[11-12]。
從傷情來說，本研究發現頭部損傷、軀干損傷、擠壓傷的患者住院時間會長于其他患者，而Schultz等[5]的研究發現，此類患者不僅僅占用較多醫療資源，且在醫療資源不足的情況下，挽救患者生命的幾率也明顯下降。因此，無論就住院時間而言，還是挽救患者生命而言，均應在現場穩定患者生命體征后，盡早向后方轉運[13-14]。
本研究還發現，在入院時能夠快速得到的指標中，收縮壓和格拉斯哥昏迷評分也是影響地震傷員住院時間的重要因素。其中，收縮壓提示的是傷員的循環情況，循環情況不穩定在此種患者中最常見的就是失血[15-16]，尤其是內臟損傷出血在前方醫院的條件下得不到足夠的醫療資源以滿足挽救生命，減少傷殘的要求；格拉斯哥昏迷評分提示的是患者的意識狀態，格拉斯哥昏迷評分低的患者可能為顱腦損傷，也可能為其他因素所致的意識障礙，無論是哪種情況都相對復雜，需要足夠的醫療資源以救治[17]。因此，收縮壓和格拉斯哥昏迷評分在預估住院時間中有著重要作用。收縮壓降低的患者和格拉斯哥評分低的患者均是危重且需要占用前方醫院較多醫療資源、住院時間較長的患者，需要穩定病情后迅速向后方醫院轉運[18]。
另外，本研究尚有一些不足之處。如窒息傷患的例數較少，尚無法得出窒息是否為住院時間的影響因素。且本研究屬回顧性研究，研究因素相對簡單，還需在今后的研究中深入探討。
綜上所述，地震后前方醫院可根據傷員年齡、受傷到救治的間隔時間、頭部損傷、軀干損傷、擠壓傷、收縮壓、格拉斯哥昏迷評分和心肺基礎病等情況，早期預估傷員住院時間，根據床位資源占用情況將患者分流至后方醫院。
2008年5月12日發生8.0級汶川特大地震后，極重災區的北川出現大量需緊急救治的傷員，其周邊的一線醫院立即開展傷員接收與救治工作。但由于傷情復雜傷員占用的醫療資源多、住院時間較長，如不及時分流，在短時間內，一線醫院救治傷員的能力就會明顯降低，甚至超過負荷量[1]。為保障一線醫院始終能發揮其快速診療的作用，需向后方的二線醫院轉運占用醫療資源多、住院時間長的傷員[2-3]。此時，一線醫生如何早期預估傷員的住院時間至關重要。然而，目前國內早期評估地震傷員住院時間的相關研究甚少，因此本研究通過探究影響或預測汶川地震后北川傷員住院時間的可能因素，旨在為地震后一線醫院醫療資源的評估及傷員分流決策提供參考和借鑒。
1 資料與方法
1.1 研究對象
基于地震傷員數據庫，納入汶川地震后1周（2008年5月12日14:28－19日14:30），北川縣及周邊地區包括江油縣、羅江縣、安縣、茂縣、德陽市區、綿陽市區、南充市區等區域的242家一線醫療機構收治的地震傷員資料。
1.2 研究方法
基于查閱文獻[4-5]，篩選出可能與傷員住院時間有關，并且可在入院時能快速獲取的3類15項指標：①一般情況[4]：性別、年齡、是否有心肺基礎疾病；②受傷情況[5]：受傷至接受救治的間隔時間、是否頭部損傷（指包括腦顱、面顱部位的機械性損傷）、是否軀干損傷（指胸腹部機械性損傷）、是否開放傷、是否擠壓傷、院前是否窒息；③入院時情況[4]：體溫、呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓、格拉斯哥昏迷評分。
收集資料完整的地震傷員的上述15項指標，同時通過入院及出院時間計算所有傷員的住院時間。剔除數據缺失的傷員資料，然后進行統計分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布計量資料采用中位數（25%四分位數，75%四分位數）表示，計數資料采用構成比表示。各項計量指標與住院時間的相關性采用Spearman等級相關分析，分類指標住院時間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；最后采用多重逐步線性回歸分析，篩選出可能與其住院時間相關的指標。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共獲得3 614例地震傷員資料，記錄完整者3 576例，占98.9%，其中男1 630例，女1 946例，男︰女=1︰0.83，平均年齡為（42.2±22.0）歲。所有傷員中，頭部損傷1 375例（38.4%），軀干損傷894例（25.0%），肢體脊柱損傷1 307例（36.5%），開放傷1 631例（45.6%），擠壓傷405例（11.3%）；院前窒息3例；伴有心肺基礎疾病患者404例（11.3%）。所有傷員的受傷至接受救治的中位間隔時間為6 h [（2，9）h]，中位格拉斯哥昏迷評分為15分[（14，15）分]；來院時中位體溫為36.8℃[（36.4，37.0）℃]，中位呼吸頻率為20次/min[（19，20）次/min]，平均心率為（82.5±29.1）次/min，平均收縮壓為（120.0±22.7）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均舒張壓為（73.4±21.7） mm Hg，中位住院時間為8 d[（4，30）d]。
2.2 各項指標與住院時間的單因素分析結果
受傷至接受救治的間隔時間、收縮壓、格拉斯哥昏迷評分這3項指標都與住院時間存在一定關系（P＜0.05），而伴有頭部損傷、軀干損傷、開放傷、擠壓傷、心肺基礎疾病這5種因素者中位住院時間明顯長于不伴相應因素者。見表 1、2。
表1
各項計量指標與住院時間的Spearman等級相關分析結果
表2
各項二分類指標住院時間比較的非參數檢驗結果
2.3 各指標與住院時間的多重逐步線性回歸分析結果
年齡、受傷至接受救治的間隔時間、頭部損傷、軀干損傷、擠壓傷、合并心肺基礎疾病、格拉斯哥昏迷評分都與住院時間延長存在一定關系（P＜0.05）。見表 3。其中，年齡越小，格拉斯哥昏迷評分越低，傷員住院時間越長。
表3
多重逐步線性回歸分析（Backward法）方程中的變量
3 討論
災難發生后，短時間內醫療需求大量增加，導致醫療資源在災區范圍內嚴重不足[6]。緊急醫學救援就是要解決這一突出矛盾，方法包括：向災區大量輸送醫療資源和將災區內的傷患向區外轉運以減少災區醫療需求[5]。其中，快速向災區外分流傷員更能使傷員得到優質的醫療資源，但如何快速確定需要轉運的傷員在國內外均無統一意見[7-8]。通常認為，危重傷員需要盡快轉運至后方的二線醫院，但在實際臨床工作中，有部分傷員的傷情雖然相對穩定，但治療周期長。這類住院時間較長的傷員，會占用較多的一線醫院醫療資源，使得一線醫院無可持續的接納新傷患能力，因此有研究建議應將此類傷員盡早轉運至二線醫院[9]。即使目前國內評估群體傷患者病情危重程度的研究眾多，但評估一線醫院中住院時間較長傷員的研究很少，因此本研究通過探討早期評估地震傷員在前方醫院住院時間的相關因素，為科學確定轉運計劃提供理論依據。
本研究發現，受傷到救治間隔時間、年齡、心肺基礎病為影響患者住院時間的因素，院前所耽擱的時間越長、年齡越小、伴有心肺基礎病的患者的住院時間延長。何亞榮等[4]對于蘆山地震傷員住院時間的影響因素中，也得出受傷到救治間隔時間、年齡、心肺基礎疾病可影響蘆山地震傷員的住院時間。究其原因可能有以下因素：院前救治時間較長的患者傷口污染幾率大，后期處理復雜，可能延長其住院時間；即使年齡較小傷員的傷情簡單，但由于交流不易，需仔細甄別傷情變化，留院觀察時間也會延長[10]；有心肺基礎疾病的患者合并地震傷時，傷情病情混雜，不易在一線醫院得到足夠的醫療資源。這幾類患者需盡快向后方轉運，以減輕前方醫院的負擔[11-12]。
從傷情來說，本研究發現頭部損傷、軀干損傷、擠壓傷的患者住院時間會長于其他患者，而Schultz等[5]的研究發現，此類患者不僅僅占用較多醫療資源，且在醫療資源不足的情況下，挽救患者生命的幾率也明顯下降。因此，無論就住院時間而言，還是挽救患者生命而言，均應在現場穩定患者生命體征后，盡早向后方轉運[13-14]。
本研究還發現，在入院時能夠快速得到的指標中，收縮壓和格拉斯哥昏迷評分也是影響地震傷員住院時間的重要因素。其中，收縮壓提示的是傷員的循環情況，循環情況不穩定在此種患者中最常見的就是失血[15-16]，尤其是內臟損傷出血在前方醫院的條件下得不到足夠的醫療資源以滿足挽救生命，減少傷殘的要求；格拉斯哥昏迷評分提示的是患者的意識狀態，格拉斯哥昏迷評分低的患者可能為顱腦損傷，也可能為其他因素所致的意識障礙，無論是哪種情況都相對復雜，需要足夠的醫療資源以救治[17]。因此，收縮壓和格拉斯哥昏迷評分在預估住院時間中有著重要作用。收縮壓降低的患者和格拉斯哥評分低的患者均是危重且需要占用前方醫院較多醫療資源、住院時間較長的患者，需要穩定病情后迅速向后方醫院轉運[18]。
另外，本研究尚有一些不足之處。如窒息傷患的例數較少，尚無法得出窒息是否為住院時間的影響因素。且本研究屬回顧性研究，研究因素相對簡單，還需在今后的研究中深入探討。
綜上所述，地震后前方醫院可根據傷員年齡、受傷到救治的間隔時間、頭部損傷、軀干損傷、擠壓傷、收縮壓、格拉斯哥昏迷評分和心肺基礎病等情況，早期預估傷員住院時間，根據床位資源占用情況將患者分流至后方醫院。
