引用本文： 周毅武, 孟曉彥, 李玲, 曹鈺. 初始抗生素治療醫療機構相關性肺炎的臨床效果比較. 華西醫學, 2015, 30(6): 1011-1014. doi: 10.7507/1002-0179.20150291 復制
2005年美國胸科協會/美國感染性疾病協會（ATS/IDSA）正式提出醫療機構相關性肺炎（HCAP）這一概念[1]，明確提出HCAP包括一組由院外獲得、但與醫療健康機構相關的肺炎患者。HCAP的流行病學、病原學、抗生素治療等都與社區獲得性肺炎（CAP）不同。雖然相關指南建議對所有HCAP的患者均應采用抗多重耐藥的廣譜抗生素經驗性治療，但近年來對于治療HCAP是否采用抗多重耐藥抗菌素有很大爭議，因為越來越多的研究顯示，抗多重耐藥治療并不能改善患者的病死率及縮短住院時間，并帶來更高的醫療花費[2-3]。本研究收集了四川大學華西醫院急診科2014年1月1日－12月31日確診為HCAP的患者病歷資料，回顧性分析分別使用兩聯抗多重耐藥抗菌素治療和呼吸喹諾酮單藥治療的HCAP患者的基本資料、治療及轉歸情況，評價兩種治療方法對HCAP的治療效果，為抗菌藥物的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2014年1月1日－12月31日四川大學華西醫院急診科收治的156例HCAP患者的資料，按照治療方案將其分為喹諾酮單藥治療組84例和兩聯抗多重耐藥治療組72例。納入標準：至少符合以下4種情況中任意1種的肺炎患者：①過去90 d內因急性病住院≥2 d；②居住在療養院或護理院；③在過去的30 d內接受過靜脈輸液治療、化學療法或創面護理；④在醫院或血液透析門診治療。排除標準：已在外院使用抗生素治療的肺炎患者。
1.2 方法
從電子病歷信息系統篩選符合診斷標準的病歷，再調取存檔病歷，獲取患者的性別、年齡、伴隨疾病、癥狀、實驗室資料、診斷、治療時間及轉歸，并對所有患者采用肺炎嚴重程度評分（PSI）進行評分。比較兩組患者的多重耐藥菌檢出率、抗生素更換比例、抗生素使用時間、平均住院時間、機械通氣使用比例、入重癥監護病房（ICU）比例、30 d 病死率。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。符合正態分布的連續變量以均數±標準差表示，兩組間差異采用獨立樣本t檢驗；分類變量以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者年齡、性別、就診時PSI評分、有心肺腎等其他合并癥的患者比例、多重耐藥菌檢出率、更換抗生素的患者比例、住院時間、需要機械通氣患者比例、ICU轉入率、30 d內病死率差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩聯抗生素治療組抗生素治療時間短于單用喹諾酮治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的臨床特征及治療轉歸
3 討論
HCAP最早源自護理院相關性肺炎的研究，但隨著患者接觸到醫療健康機構的機會越來越多，除護理院之外，接受門診治療、門診透析及家庭醫療服務的患者發生的肺炎，都可以歸為HCAP。護理院相關性肺炎患者是HCAP患者的重要組成部分，大概占HCAP的10%～60%，占需要住院治療的肺炎患者的10%～18%[4]；血液透析患者感染肺炎也是HCAP的組成之一，但關于血液透析患者感染肺炎的研究相對較少，通常認為此類患者有免疫抑制，感染的風險更高[5]；90 d內住院治療或接受過靜脈抗生素治療的患者感染肺炎，其耐藥菌感染的幾率大于普通患者，同時家庭成員有耐藥菌感染的患者也是多重耐藥感染的危險因素[6-7]。
既往的研究認為HCAP患者比CAP患者有更高的感染多重耐藥菌的風險，且接近醫院獲得性肺炎（HAP）的多重耐藥感染風險（約20%）[8]，因此，2005年ATS/IDSA指南建議，HCAP患者均應按照HAP的治療方案，采用多聯廣譜抗多重耐藥的抗生素進行治療[1]。但最近的一項歐洲研究表明，HCAP患者的多重耐藥感染風險并不高，如果使用多聯抗多重耐藥廣譜抗生素會造成抗生素的濫用及醫療費用的增加[9]。因此，2011年的歐洲呼吸學會的成人下呼吸道感染指南[10]拒絕采用HCAP的概念。HCAP患者感染多重耐藥菌的風險在不同的研究和不同地區都有很大的差異，應該根據本地的流行病學特點及患者的危險因素綜合進行考慮。
HCAP患者的臨床評估可能因為患者的免疫抑制、癥狀不典型、慢性呼吸系統疾病等而被混淆和掩蓋，而且HCAP患者可能還有其他比肺炎更嚴重的疾病[11-12]，因此，HCAP患者很少出現典型的肺炎癥狀，例如咳嗽、咳痰、發熱、胸痛，而主要表現為意識改變、嘔吐、納差、行為能力下降等，應注意鑒別及區分。有亞洲的研究表明，對比住院的HCAP和CAP患者，HCPA患者的年齡更大，并發癥更多[13-14]。對于HCAP的臨床嚴重程度評估就顯得十分重要，臨床上通常采用PSI和英國胸科協會改良肺炎評分（CURB-65評分）評估肺炎的嚴重程度，但很少有使用這2種評分方法對HCAP進行評估的研究[15-16]。
本研究結果也發現，對于HCAP患者，如果沒有區分危險因素，對所有患者使用喹諾酮單藥治療或抗多重耐藥兩聯抗生素治療，兩組患者的住院時間、入住ICU的比例、30 d病死率均無明顯差異。因此認為，對于HCAP患者不必盲目采用抗多重耐藥抗菌素治療，應該細分亞組，考慮其各種耐藥菌感染的危險因素，根據危險因素和當地的微生物學流行特征選用相應的抗生素，而不能簡單按照是否屬于HCAP而指導抗生素的使用。按照2005年ATS/IDSA指南[1]建議，一旦確診HCAP，患者就將接受3種以上抗生素進行治療，包括2種抗銅綠假單胞菌抗生素及抗耐甲氧西林金葡萄球（MRSA）抗生素治療。如果治療不充分，可能增加病死率。但是最近的研究表明，按照指南治療并不能改變30 d病死率，且并沒有縮短住院時間，同時增加了醫療費用[9]。應該對不同的HCAP區分亞種，有些HCAP同HAP相似，有些又同CAP相似。而且最近有研究表明，對于沒有危險因素的HCAP，使用窄譜抗生素治療也是安全有效的[17-18]。一些HCAP患者，特別是護理院肺炎患者，有感染非典型致病菌、流行性感冒病毒等風險的患者，應該按照CAP的治療方案治療[19]。一項加拿大的研究表明，對于護理院相關性肺炎患者，與常規治療對比，采用喹諾酮治療能夠減少12%的住院機會[20]。但是對于一些患者，如吸入性肺炎、曾經耐藥菌感染、入住ICU、病情嚴重等有耐藥菌感染高危風險的患者，應該使用抗多重耐藥的廣譜抗生素治療。通過本研究也認為不能按照指南盲目地抗多重耐藥治療，而是需要對HCAP患者進行細分，區別危險因素，根據危險因素采用不同的治療方案。
綜上所述，對于HCAP患者不必盲目采用抗多重耐藥抗菌素治療，而應該采用個體化的治療方案，對于那些有多重耐藥感染風險的患者，應該使用廣譜抗生素聯合治療，而對于沒有多重耐藥感染危險因素的輕癥患者，應該注意結合當地的微生物學流行特征，選擇適當的抗生素，避免抗生素濫用。
2005年美國胸科協會/美國感染性疾病協會（ATS/IDSA）正式提出醫療機構相關性肺炎（HCAP）這一概念[1]，明確提出HCAP包括一組由院外獲得、但與醫療健康機構相關的肺炎患者。HCAP的流行病學、病原學、抗生素治療等都與社區獲得性肺炎（CAP）不同。雖然相關指南建議對所有HCAP的患者均應采用抗多重耐藥的廣譜抗生素經驗性治療，但近年來對于治療HCAP是否采用抗多重耐藥抗菌素有很大爭議，因為越來越多的研究顯示，抗多重耐藥治療并不能改善患者的病死率及縮短住院時間，并帶來更高的醫療花費[2-3]。本研究收集了四川大學華西醫院急診科2014年1月1日－12月31日確診為HCAP的患者病歷資料，回顧性分析分別使用兩聯抗多重耐藥抗菌素治療和呼吸喹諾酮單藥治療的HCAP患者的基本資料、治療及轉歸情況，評價兩種治療方法對HCAP的治療效果，為抗菌藥物的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2014年1月1日－12月31日四川大學華西醫院急診科收治的156例HCAP患者的資料，按照治療方案將其分為喹諾酮單藥治療組84例和兩聯抗多重耐藥治療組72例。納入標準：至少符合以下4種情況中任意1種的肺炎患者：①過去90 d內因急性病住院≥2 d；②居住在療養院或護理院；③在過去的30 d內接受過靜脈輸液治療、化學療法或創面護理；④在醫院或血液透析門診治療。排除標準：已在外院使用抗生素治療的肺炎患者。
1.2 方法
從電子病歷信息系統篩選符合診斷標準的病歷，再調取存檔病歷，獲取患者的性別、年齡、伴隨疾病、癥狀、實驗室資料、診斷、治療時間及轉歸，并對所有患者采用肺炎嚴重程度評分（PSI）進行評分。比較兩組患者的多重耐藥菌檢出率、抗生素更換比例、抗生素使用時間、平均住院時間、機械通氣使用比例、入重癥監護病房（ICU）比例、30 d 病死率。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。符合正態分布的連續變量以均數±標準差表示，兩組間差異采用獨立樣本t檢驗；分類變量以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者年齡、性別、就診時PSI評分、有心肺腎等其他合并癥的患者比例、多重耐藥菌檢出率、更換抗生素的患者比例、住院時間、需要機械通氣患者比例、ICU轉入率、30 d內病死率差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩聯抗生素治療組抗生素治療時間短于單用喹諾酮治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者的臨床特征及治療轉歸
3 討論
HCAP最早源自護理院相關性肺炎的研究，但隨著患者接觸到醫療健康機構的機會越來越多，除護理院之外，接受門診治療、門診透析及家庭醫療服務的患者發生的肺炎，都可以歸為HCAP。護理院相關性肺炎患者是HCAP患者的重要組成部分，大概占HCAP的10%～60%，占需要住院治療的肺炎患者的10%～18%[4]；血液透析患者感染肺炎也是HCAP的組成之一，但關于血液透析患者感染肺炎的研究相對較少，通常認為此類患者有免疫抑制，感染的風險更高[5]；90 d內住院治療或接受過靜脈抗生素治療的患者感染肺炎，其耐藥菌感染的幾率大于普通患者，同時家庭成員有耐藥菌感染的患者也是多重耐藥感染的危險因素[6-7]。
既往的研究認為HCAP患者比CAP患者有更高的感染多重耐藥菌的風險，且接近醫院獲得性肺炎（HAP）的多重耐藥感染風險（約20%）[8]，因此，2005年ATS/IDSA指南建議，HCAP患者均應按照HAP的治療方案，采用多聯廣譜抗多重耐藥的抗生素進行治療[1]。但最近的一項歐洲研究表明，HCAP患者的多重耐藥感染風險并不高，如果使用多聯抗多重耐藥廣譜抗生素會造成抗生素的濫用及醫療費用的增加[9]。因此，2011年的歐洲呼吸學會的成人下呼吸道感染指南[10]拒絕采用HCAP的概念。HCAP患者感染多重耐藥菌的風險在不同的研究和不同地區都有很大的差異，應該根據本地的流行病學特點及患者的危險因素綜合進行考慮。
HCAP患者的臨床評估可能因為患者的免疫抑制、癥狀不典型、慢性呼吸系統疾病等而被混淆和掩蓋，而且HCAP患者可能還有其他比肺炎更嚴重的疾病[11-12]，因此，HCAP患者很少出現典型的肺炎癥狀，例如咳嗽、咳痰、發熱、胸痛，而主要表現為意識改變、嘔吐、納差、行為能力下降等，應注意鑒別及區分。有亞洲的研究表明，對比住院的HCAP和CAP患者，HCPA患者的年齡更大，并發癥更多[13-14]。對于HCAP的臨床嚴重程度評估就顯得十分重要，臨床上通常采用PSI和英國胸科協會改良肺炎評分（CURB-65評分）評估肺炎的嚴重程度，但很少有使用這2種評分方法對HCAP進行評估的研究[15-16]。
本研究結果也發現，對于HCAP患者，如果沒有區分危險因素，對所有患者使用喹諾酮單藥治療或抗多重耐藥兩聯抗生素治療，兩組患者的住院時間、入住ICU的比例、30 d病死率均無明顯差異。因此認為，對于HCAP患者不必盲目采用抗多重耐藥抗菌素治療，應該細分亞組，考慮其各種耐藥菌感染的危險因素，根據危險因素和當地的微生物學流行特征選用相應的抗生素，而不能簡單按照是否屬于HCAP而指導抗生素的使用。按照2005年ATS/IDSA指南[1]建議，一旦確診HCAP，患者就將接受3種以上抗生素進行治療，包括2種抗銅綠假單胞菌抗生素及抗耐甲氧西林金葡萄球（MRSA）抗生素治療。如果治療不充分，可能增加病死率。但是最近的研究表明，按照指南治療并不能改變30 d病死率，且并沒有縮短住院時間，同時增加了醫療費用[9]。應該對不同的HCAP區分亞種，有些HCAP同HAP相似，有些又同CAP相似。而且最近有研究表明，對于沒有危險因素的HCAP，使用窄譜抗生素治療也是安全有效的[17-18]。一些HCAP患者，特別是護理院肺炎患者，有感染非典型致病菌、流行性感冒病毒等風險的患者，應該按照CAP的治療方案治療[19]。一項加拿大的研究表明，對于護理院相關性肺炎患者，與常規治療對比，采用喹諾酮治療能夠減少12%的住院機會[20]。但是對于一些患者，如吸入性肺炎、曾經耐藥菌感染、入住ICU、病情嚴重等有耐藥菌感染高危風險的患者，應該使用抗多重耐藥的廣譜抗生素治療。通過本研究也認為不能按照指南盲目地抗多重耐藥治療，而是需要對HCAP患者進行細分，區別危險因素，根據危險因素采用不同的治療方案。
綜上所述，對于HCAP患者不必盲目采用抗多重耐藥抗菌素治療，而應該采用個體化的治療方案，對于那些有多重耐藥感染風險的患者，應該使用廣譜抗生素聯合治療，而對于沒有多重耐藥感染危險因素的輕癥患者，應該注意結合當地的微生物學流行特征，選擇適當的抗生素，避免抗生素濫用。
