引用本文： 袁麗萍, 汪君如, 劉詩燕, 黃蕤. 碘131治療兒童甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結轉移的護理一例. 華西醫學, 2015, 30(5): 996-997. doi: 10.7507/1002-0179.20150284 復制
1 病例介紹
患兒?女，6歲4個月。因“體檢發現頸部包塊5個月，甲狀腺乳頭狀癌術后4個月”于2014年3月25日入本院核醫學科。患兒曾于4個月前在本院腫瘤外科行全身麻醉下“甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃+雙頸側區淋巴結清掃術”，術后病理提示：（甲狀腺右葉峽部及左葉）均查見乳頭狀癌，侵出甲狀腺左葉被膜，累及周圍纖維脂肪。術后患者一直給予口服右甲狀腺素50 μg/d治療（除外每周三、四采用62.5 μg/d的劑量），復查甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）3.38 mU/L，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）5.59 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）26.78 pmol/L，甲狀腺球蛋白（HTG）0.1 μg/L，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）886.7 U/mL。停服右甲狀腺素21 d后患兒來我科行首次碘131（131I）治療。治療前完善常規檢查均無明顯異常，無131Ⅰ治療的禁忌證，于2014年3月26日給予131Ⅰ 2.22 GBq治療。給藥前靜脈滴注奧美拉唑、地塞米松，給藥后口服醋酸潑尼松片及埃索美拉唑鎂腸溶片以減輕不良反應，并于131Ⅰ治療后第3天開始口服右甲狀腺素（50 μg/d），同時在治療過程中配以精心護理，患兒未出現明顯不良反應，131Ⅰ治療后第5天，治療劑量顯像：甲狀舌管顯影及右頸部見淺淡反射性濃聚，其余部位未見轉移征象。患兒住院6 d，未出現特殊不適，病情好轉于2014年3月31日出院。
2 護理
2.1 心理護理
為提高131Ⅰ的療效，甲狀腺乳頭狀癌轉移灶患者行131Ⅰ治療前需停服甲狀腺激素4～6 周，會導致體內甲狀腺激素系統失衡，從而使甲狀腺功能減退。研究表明，甲狀腺功能減退癥患者可出現明顯的焦慮、抑郁、恐懼等情緒反應及認知歪曲[1]。且接受131Ⅰ治療的患者需住進防輻射的隔離病房，期間多數時間通過話筒與醫務人員溝通，醫務人員則通過監視系統觀察患者的病情。初次行131Ⅰ治療的患者對被隔離、陌生環境的不適應及恐懼表現得更明顯[2]。尤其兒童患者，對醫療行為的配合性差，甲狀腺激素水平失衡導致的焦慮，對隔離病房產生恐懼及孤獨感，以及對核素治療缺乏認識。針對這些心理因素的出現，需要醫護人員及家屬在嚴密監視下進行這種特殊治療，且在治療前反復向患兒交代治療流程及治療注意事項，耐心解釋核素治療的相關知識，鼓勵患兒，增強自信心，以良好的精神狀態積極配合治療護理，避免治療過程中心理應激的產生，從而影響治療效果。
2.2 飲食護理
行131Ⅰ治療前在飲食上注意，患者應多食用高熱量、高維生素的食物，建議患者多飲水，忌進食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等，忌濃茶、咖啡等刺激性飲料，少食多餐，特別應注意多食新鮮蔬菜和水果[3]。服用131Ⅰ時，囑患者2 h后方可進食，注意多飲水，食譜與服藥前相似，同時忌碘4周。由于兒童患者大多存在偏食或厭食等現象，喜食肉類食物，不喜歡新鮮蔬菜及某些水果，醫護人員及家屬可鼓勵患兒多食蔬菜及新鮮水果，需耐心及細心講解，家屬可采用變換菜式及種類的方法，盡量讓患兒形成良好的飲食習慣。
2.3 輻射防護護理
接受131Ⅰ治療后，除甲狀腺及轉移灶攝碘外，其余碘將隨唾液、汗液、尿液等分泌物排泄，此時患者已成為一個強大的開放性放射源，應住入防輻射的隔離病房，待體內殘留131Ⅰ的劑量≤1.11 GBq時，患者才可出院[4]。指導患者生活注意事項，減少其自身對周圍環境的輻射，盡量減少探視時間及探視次數。服藥期間教育患兒不隨地吐痰、大小便入池，便后及時沖洗廁所，養成良好的生活習慣，勤洗手，可有效減少皮膚污染[5]。對患者的衣服及一切用物均應視為染物，需嚴格按照放射性廢物處理原則處理[6]。服用131Ⅰ后2 h建議多飲水，24 h后咀嚼酸性食物，如話梅、維生素C或嚼口香糖，以預防或減輕輻射對唾液腺的損傷。兒童患者輻射防護意識差，自覺性欠佳，輻射防護宣教工作開展較成年人相對困難，可在治療前讓患兒在家屬陪同下反復觀看相關動畫視頻，必要時可給患兒耐心而完整地示范每一個注意事項，監測系統下嚴密監測患兒的一舉一動，醫護人員及家屬多與患兒溝通，教會其樹立一定的輻射防護意識。
2.4 藥物治療護理
甲狀腺乳頭狀癌的治療是一個長期的過程，131Ⅰ治療甲狀腺乳頭狀癌其實是去除殘留的甲狀腺組織，最終破壞并徹底摧毀功能性甲狀腺組織[7]，從而減少甲狀腺乳頭狀癌復發和轉移的幾率，但患者必然會出現永久性甲狀腺功能減退，因此需終身服用甲狀腺激素制劑進行替代治療[8]。患兒出院后需告知患者家屬需服用左甲狀腺素50 μg/d，1周內有2 d 口服62.5 μg/d的劑量。特別對于兒童患者，若甲狀腺激素缺乏將嚴重影響生長發育以及中樞神經系統的發育，從而導致智力低下，甚至發生呆小癥。
2.5 出院指導
告知患者家屬出院后6周（不需停藥及禁碘飲食）來門診復查甲狀腺功能（包括TSH、FT3、FT4、HTG）和血脂指標；半年后（需停藥3周）來門診復查甲狀腺功能、血常規、肝腎功能、頸部彩色多普勒超聲以及0.185 GBq 131Ⅰ全身顯像。
3 討論
甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺腫瘤中最常見的一種，惡性程度低，約占甲狀腺癌的50%，多見于年輕的女性患者[9]。其腫瘤生長緩慢，可在甲狀腺內局限數年，病灶可通過腺內淋巴管從原發部位轉移至腺體的其他部位和局部淋巴結，最常見的是頸部淋巴結的轉移[10]。臨床上癥狀不典型，除捫及甲狀腺結節或局部淋巴結腫大外，其他表現較少，故易被忽視。甲狀腺乳頭狀癌的治療方式一般采用手術切除，術后給予放射治療，同時輔以相關輔助治療。本例患兒經131Ⅰ的治療及精心的護理后，病情恢復，好轉出院。
對甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結轉移的患者行131Ⅰ治療是必不可少的一種治療方法，若一次未愈可再次服藥，經手術盡量切除原發及轉移病灶后，服用131Ⅰ可增加療效，改善近期及遠期預后，延緩生存期。臨床上采用131Ⅰ治療甲狀腺乳頭狀癌的以年輕女性患者居多，兒童尚少見，該例患兒年齡小，心理素質尚未健全，醫療行為配合性差，輻射防護意識缺乏，甲狀腺替代治療關鍵又特殊，與成年人相比，護理相對困難，因此要求醫護人員在131Ⅰ的治療下配以精心護理，治療過程中需嚴密監測患者病情變化，及早發現問題解決問題，建立一套別出心裁的適合兒童的131Ⅰ治療甲狀腺乳頭狀癌的護理方案，確保安全，增強甲狀腺乳頭狀癌伴轉移灶術后的療效。
1 病例介紹
患兒?女，6歲4個月。因“體檢發現頸部包塊5個月，甲狀腺乳頭狀癌術后4個月”于2014年3月25日入本院核醫學科。患兒曾于4個月前在本院腫瘤外科行全身麻醉下“甲狀腺全切+雙側中央區淋巴結清掃+雙頸側區淋巴結清掃術”，術后病理提示：（甲狀腺右葉峽部及左葉）均查見乳頭狀癌，侵出甲狀腺左葉被膜，累及周圍纖維脂肪。術后患者一直給予口服右甲狀腺素50 μg/d治療（除外每周三、四采用62.5 μg/d的劑量），復查甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）3.38 mU/L，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）5.59 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）26.78 pmol/L，甲狀腺球蛋白（HTG）0.1 μg/L，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）886.7 U/mL。停服右甲狀腺素21 d后患兒來我科行首次碘131（131I）治療。治療前完善常規檢查均無明顯異常，無131Ⅰ治療的禁忌證，于2014年3月26日給予131Ⅰ 2.22 GBq治療。給藥前靜脈滴注奧美拉唑、地塞米松，給藥后口服醋酸潑尼松片及埃索美拉唑鎂腸溶片以減輕不良反應，并于131Ⅰ治療后第3天開始口服右甲狀腺素（50 μg/d），同時在治療過程中配以精心護理，患兒未出現明顯不良反應，131Ⅰ治療后第5天，治療劑量顯像：甲狀舌管顯影及右頸部見淺淡反射性濃聚，其余部位未見轉移征象。患兒住院6 d，未出現特殊不適，病情好轉于2014年3月31日出院。
2 護理
2.1 心理護理
為提高131Ⅰ的療效，甲狀腺乳頭狀癌轉移灶患者行131Ⅰ治療前需停服甲狀腺激素4～6 周，會導致體內甲狀腺激素系統失衡，從而使甲狀腺功能減退。研究表明，甲狀腺功能減退癥患者可出現明顯的焦慮、抑郁、恐懼等情緒反應及認知歪曲[1]。且接受131Ⅰ治療的患者需住進防輻射的隔離病房，期間多數時間通過話筒與醫務人員溝通，醫務人員則通過監視系統觀察患者的病情。初次行131Ⅰ治療的患者對被隔離、陌生環境的不適應及恐懼表現得更明顯[2]。尤其兒童患者，對醫療行為的配合性差，甲狀腺激素水平失衡導致的焦慮，對隔離病房產生恐懼及孤獨感，以及對核素治療缺乏認識。針對這些心理因素的出現，需要醫護人員及家屬在嚴密監視下進行這種特殊治療，且在治療前反復向患兒交代治療流程及治療注意事項，耐心解釋核素治療的相關知識，鼓勵患兒，增強自信心，以良好的精神狀態積極配合治療護理，避免治療過程中心理應激的產生，從而影響治療效果。
2.2 飲食護理
行131Ⅰ治療前在飲食上注意，患者應多食用高熱量、高維生素的食物，建議患者多飲水，忌進食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等，忌濃茶、咖啡等刺激性飲料，少食多餐，特別應注意多食新鮮蔬菜和水果[3]。服用131Ⅰ時，囑患者2 h后方可進食，注意多飲水，食譜與服藥前相似，同時忌碘4周。由于兒童患者大多存在偏食或厭食等現象，喜食肉類食物，不喜歡新鮮蔬菜及某些水果，醫護人員及家屬可鼓勵患兒多食蔬菜及新鮮水果，需耐心及細心講解，家屬可采用變換菜式及種類的方法，盡量讓患兒形成良好的飲食習慣。
2.3 輻射防護護理
接受131Ⅰ治療后，除甲狀腺及轉移灶攝碘外，其余碘將隨唾液、汗液、尿液等分泌物排泄，此時患者已成為一個強大的開放性放射源，應住入防輻射的隔離病房，待體內殘留131Ⅰ的劑量≤1.11 GBq時，患者才可出院[4]。指導患者生活注意事項，減少其自身對周圍環境的輻射，盡量減少探視時間及探視次數。服藥期間教育患兒不隨地吐痰、大小便入池，便后及時沖洗廁所，養成良好的生活習慣，勤洗手，可有效減少皮膚污染[5]。對患者的衣服及一切用物均應視為染物，需嚴格按照放射性廢物處理原則處理[6]。服用131Ⅰ后2 h建議多飲水，24 h后咀嚼酸性食物，如話梅、維生素C或嚼口香糖，以預防或減輕輻射對唾液腺的損傷。兒童患者輻射防護意識差，自覺性欠佳，輻射防護宣教工作開展較成年人相對困難，可在治療前讓患兒在家屬陪同下反復觀看相關動畫視頻，必要時可給患兒耐心而完整地示范每一個注意事項，監測系統下嚴密監測患兒的一舉一動，醫護人員及家屬多與患兒溝通，教會其樹立一定的輻射防護意識。
2.4 藥物治療護理
甲狀腺乳頭狀癌的治療是一個長期的過程，131Ⅰ治療甲狀腺乳頭狀癌其實是去除殘留的甲狀腺組織，最終破壞并徹底摧毀功能性甲狀腺組織[7]，從而減少甲狀腺乳頭狀癌復發和轉移的幾率，但患者必然會出現永久性甲狀腺功能減退，因此需終身服用甲狀腺激素制劑進行替代治療[8]。患兒出院后需告知患者家屬需服用左甲狀腺素50 μg/d，1周內有2 d 口服62.5 μg/d的劑量。特別對于兒童患者，若甲狀腺激素缺乏將嚴重影響生長發育以及中樞神經系統的發育，從而導致智力低下，甚至發生呆小癥。
2.5 出院指導
告知患者家屬出院后6周（不需停藥及禁碘飲食）來門診復查甲狀腺功能（包括TSH、FT3、FT4、HTG）和血脂指標；半年后（需停藥3周）來門診復查甲狀腺功能、血常規、肝腎功能、頸部彩色多普勒超聲以及0.185 GBq 131Ⅰ全身顯像。
3 討論
甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺腫瘤中最常見的一種，惡性程度低，約占甲狀腺癌的50%，多見于年輕的女性患者[9]。其腫瘤生長緩慢，可在甲狀腺內局限數年，病灶可通過腺內淋巴管從原發部位轉移至腺體的其他部位和局部淋巴結，最常見的是頸部淋巴結的轉移[10]。臨床上癥狀不典型，除捫及甲狀腺結節或局部淋巴結腫大外，其他表現較少，故易被忽視。甲狀腺乳頭狀癌的治療方式一般采用手術切除，術后給予放射治療，同時輔以相關輔助治療。本例患兒經131Ⅰ的治療及精心的護理后，病情恢復，好轉出院。
對甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結轉移的患者行131Ⅰ治療是必不可少的一種治療方法，若一次未愈可再次服藥，經手術盡量切除原發及轉移病灶后，服用131Ⅰ可增加療效，改善近期及遠期預后，延緩生存期。臨床上采用131Ⅰ治療甲狀腺乳頭狀癌的以年輕女性患者居多，兒童尚少見，該例患兒年齡小，心理素質尚未健全，醫療行為配合性差，輻射防護意識缺乏，甲狀腺替代治療關鍵又特殊，與成年人相比，護理相對困難，因此要求醫護人員在131Ⅰ的治療下配以精心護理，治療過程中需嚴密監測患者病情變化，及早發現問題解決問題，建立一套別出心裁的適合兒童的131Ⅰ治療甲狀腺乳頭狀癌的護理方案，確保安全，增強甲狀腺乳頭狀癌伴轉移灶術后的療效。