引用本文： 劉詩燕, 蔣婷, 袁麗萍, 汪君如, 李慧蘭. 三磷酸腺苷負荷試驗致過敏反應一例. 華西醫學, 2015, 30(5): 994-995. doi: 10.7507/1002-0179.20150283 復制
1 病例介紹
患者?男，60歲。反復胸悶、左胸痛6+年，每次發作持續時間約24 h，與活動無關，同時伴左肩、左上肢放射痛，不作處理癥狀能自行緩解。患者既往有高血壓史10+年，服用倍他樂克、阿司匹林、單硝酸異山梨酯控制血壓，效果好。無哮喘史、糖尿病史，不吸煙，偶爾飲酒，血脂正常。心電圖示：竇性心律，心率65次/min，電軸不偏。超聲心動圖示：左心室內徑47 mm，左心房內徑35 mm，右心室內徑21 mm，右心房內徑40 mm，左心室舒張末期容積100 mL，左心室收縮末期容積27 mL，左心室射血分數74%。臨床懷疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），為進一步明確診斷，于2014年1月23日在核醫學科行負荷心肌灌注顯像。檢查前醫生詳細詢問患者病史，無藥物過敏史，測量體質量，選擇與適應證相符合的檢查藥物，并簽署三磷酸腺苷負荷試驗知情同意書。護士準備試驗藥物、急救藥物、氧氣、除顫器等急救設備。患者仰臥在檢查床上，護士建立通暢的靜脈注射通道。試驗時，醫師在場，負責測量患者血壓，連接心電監護儀，觀察心電圖變化并記錄血壓、心率及癥狀。三磷酸腺苷以0.16 mg/（kg·min）的速度用微量泵緩慢靜脈注射，共持續5 min。于第3分鐘時開始注射99mTc-MIBI，注射后繼續注射三磷酸腺苷2 min后停藥，觀察1 min。患者在檢查開始前測量血壓143/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率88次/min，血氧飽和度99%。檢查開始后第3分鐘測量血壓127/84 mm Hg，心率115次/min，血氧飽和度99%。檢查開始后第4分鐘時，患者自訴“雙下肢脹痛，氣緊，胸痛，頭脹痛，心累，嘴唇顫抖”，測量血壓142/98 mm Hg，心率107次/min，血氧飽和度93%。考慮患者自訴癥狀中除嘴唇顫抖外，其余癥狀均屬于三磷酸腺苷的常見不良反應，暫未作特殊處理，繼續靜脈注射三磷酸腺苷20 s后，患者其余癥狀有所緩解，嘴唇仍顫抖伴嘴唇發紫，測量血壓123/85 mm Hg，心率95次/min，呼吸13次/min，血氧飽和度90%。醫師考慮患者三磷酸腺苷過敏，立即停止注射三磷酸腺苷，患者平臥位休息，保暖，保持呼吸道通暢，低流量吸氧2 L/min，遵醫囑靜脈注射地塞米松10 mg，腎上腺素1 mg，密切觀察病情及生命體征變化并做好記錄。1 min 20 s后患者其余癥狀完全緩解，嘴唇仍顫抖伴嘴唇發紫，測量血壓119/87 mm Hg，心率90次/min，呼吸16次/min，血氧飽和度92%，持續低流量吸氧2 L/min，繼續觀察患者病情。4 min后患者嘴唇停止顫抖，嘴唇顏色恢復紅潤。測量血壓133/89 mm Hg，心率83次/min，呼吸17次/min，血氧飽和度96%。
2 討論
三磷酸腺苷特別是其代謝產物腺苷是一種內源性核苷酸，具有很強的心臟電生理作用。靜脈推注三磷酸腺苷對心臟傳導系統的作用機制主要為對竇房結有負性頻率作用，對房室結有負性傳導作用，能減慢竇性心律；同時三磷酸腺苷具有強烈而短暫的迷走神經興奮作用，因而能高效快速地用于終止房室結參與折返的室上性心動過速。它的優勢是起效快，轉復率高，無負性肌力作用，可用于器質性心臟病患者[1]。三磷酸腺苷負荷心肌血流顯像用于診斷成人冠心病心肌缺血的靈敏度、特異度較高，三磷酸腺苷負荷心肌灌注顯像診斷冠心病已被國際公認并納入使用指南[2]。其原理為通過外源性腺苷濃度增加，從而使血管擴張，正常冠狀動脈血流量增加4～5倍，進而造成正常冠狀動脈供血區與狹窄動脈供血區心肌內的血流灌注量差異增大，此外由于正常冠狀動脈的擴張，血管內阻力降低，這使處于高阻力下的側支循環的血流轉向正常心肌內，導致病變心肌缺血加重，使正常冠狀動脈供血區與狹窄動脈供血區心肌內顯像劑分布差異加大，而有利于病變的檢出[3]。三磷酸腺苷在體內代謝迅速，作用時間短、半衰期短于6 s[4]，對血壓和心率無明顯不良反應。有文獻報道三磷酸腺苷干預心肌灌注顯像可增加存活心肌的檢出，準確性高、安全性好[5]。不同程度的不良反應發生率約70%，但大多數人反應輕微，主要包括：① 面紅，呼吸急促，咽喉、頸部、胃腸道、上肢不適，頭暈；② 房室傳導阻滯，低血壓，心律失常；③ 神經過敏，無力。嚴重的不良反應發生率為0.7%，包括：① 三度房室傳導阻滯，竇性停搏；② 曾有引起心搏驟停、持續室性心動過速、非致命性心肌梗死的報道，尤其是不穩定性心絞痛患者；③ 超敏反應；④ 其他無法預料或難以防范的不良后果。
而此患者在試驗開始后第4分鐘出現“雙下肢脹痛，氣緊，胸痛，頭脹痛，心累，嘴唇顫抖”等癥狀，除嘴唇顫抖伴嘴唇發紫外，其余癥狀均屬于三磷酸腺苷的常見不良反應，一般是輕微、一過性的，無需處理，而觀察中未發生嚴重的心動過緩及房室傳導阻滯或竇性停搏。醫生第一時間作出正確判斷，患者為三磷酸腺苷過敏反應，醫護分工立即進行急救處理，患者得以妥善處置，順利結束檢查。
臨床上三磷酸腺苷負荷試驗中出現三磷酸腺苷過敏反應極少，通過對我科出現的1例三磷酸腺苷過敏反應治療體會，提醒醫護人員，應用三磷酸腺苷作負荷試驗并非絕對安全，切不可掉以輕心，一定要規范化，注意監護[6]，嚴格掌握三磷酸腺苷的藥理機制、用藥速度、劑量及適應證。及時準確發現問題，有效處理問題，可提高檢查安全性[7]，減少或避免不良反應的發生。遇有以下情況如病竇綜合征、竇房結和（或）房室傳導功能障礙者、二度及以上房室傳導阻滯、哮喘病史、三磷酸腺苷過敏者應屬禁忌。
1 病例介紹
患者?男，60歲。反復胸悶、左胸痛6+年，每次發作持續時間約24 h，與活動無關，同時伴左肩、左上肢放射痛，不作處理癥狀能自行緩解。患者既往有高血壓史10+年，服用倍他樂克、阿司匹林、單硝酸異山梨酯控制血壓，效果好。無哮喘史、糖尿病史，不吸煙，偶爾飲酒，血脂正常。心電圖示：竇性心律，心率65次/min，電軸不偏。超聲心動圖示：左心室內徑47 mm，左心房內徑35 mm，右心室內徑21 mm，右心房內徑40 mm，左心室舒張末期容積100 mL，左心室收縮末期容積27 mL，左心室射血分數74%。臨床懷疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），為進一步明確診斷，于2014年1月23日在核醫學科行負荷心肌灌注顯像。檢查前醫生詳細詢問患者病史，無藥物過敏史，測量體質量，選擇與適應證相符合的檢查藥物，并簽署三磷酸腺苷負荷試驗知情同意書。護士準備試驗藥物、急救藥物、氧氣、除顫器等急救設備。患者仰臥在檢查床上，護士建立通暢的靜脈注射通道。試驗時，醫師在場，負責測量患者血壓，連接心電監護儀，觀察心電圖變化并記錄血壓、心率及癥狀。三磷酸腺苷以0.16 mg/（kg·min）的速度用微量泵緩慢靜脈注射，共持續5 min。于第3分鐘時開始注射99mTc-MIBI，注射后繼續注射三磷酸腺苷2 min后停藥，觀察1 min。患者在檢查開始前測量血壓143/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率88次/min，血氧飽和度99%。檢查開始后第3分鐘測量血壓127/84 mm Hg，心率115次/min，血氧飽和度99%。檢查開始后第4分鐘時，患者自訴“雙下肢脹痛，氣緊，胸痛，頭脹痛，心累，嘴唇顫抖”，測量血壓142/98 mm Hg，心率107次/min，血氧飽和度93%。考慮患者自訴癥狀中除嘴唇顫抖外，其余癥狀均屬于三磷酸腺苷的常見不良反應，暫未作特殊處理，繼續靜脈注射三磷酸腺苷20 s后，患者其余癥狀有所緩解，嘴唇仍顫抖伴嘴唇發紫，測量血壓123/85 mm Hg，心率95次/min，呼吸13次/min，血氧飽和度90%。醫師考慮患者三磷酸腺苷過敏，立即停止注射三磷酸腺苷，患者平臥位休息，保暖，保持呼吸道通暢，低流量吸氧2 L/min，遵醫囑靜脈注射地塞米松10 mg，腎上腺素1 mg，密切觀察病情及生命體征變化并做好記錄。1 min 20 s后患者其余癥狀完全緩解，嘴唇仍顫抖伴嘴唇發紫，測量血壓119/87 mm Hg，心率90次/min，呼吸16次/min，血氧飽和度92%，持續低流量吸氧2 L/min，繼續觀察患者病情。4 min后患者嘴唇停止顫抖，嘴唇顏色恢復紅潤。測量血壓133/89 mm Hg，心率83次/min，呼吸17次/min，血氧飽和度96%。
2 討論
三磷酸腺苷特別是其代謝產物腺苷是一種內源性核苷酸，具有很強的心臟電生理作用。靜脈推注三磷酸腺苷對心臟傳導系統的作用機制主要為對竇房結有負性頻率作用，對房室結有負性傳導作用，能減慢竇性心律；同時三磷酸腺苷具有強烈而短暫的迷走神經興奮作用，因而能高效快速地用于終止房室結參與折返的室上性心動過速。它的優勢是起效快，轉復率高，無負性肌力作用，可用于器質性心臟病患者[1]。三磷酸腺苷負荷心肌血流顯像用于診斷成人冠心病心肌缺血的靈敏度、特異度較高，三磷酸腺苷負荷心肌灌注顯像診斷冠心病已被國際公認并納入使用指南[2]。其原理為通過外源性腺苷濃度增加，從而使血管擴張，正常冠狀動脈血流量增加4～5倍，進而造成正常冠狀動脈供血區與狹窄動脈供血區心肌內的血流灌注量差異增大，此外由于正常冠狀動脈的擴張，血管內阻力降低，這使處于高阻力下的側支循環的血流轉向正常心肌內，導致病變心肌缺血加重，使正常冠狀動脈供血區與狹窄動脈供血區心肌內顯像劑分布差異加大，而有利于病變的檢出[3]。三磷酸腺苷在體內代謝迅速，作用時間短、半衰期短于6 s[4]，對血壓和心率無明顯不良反應。有文獻報道三磷酸腺苷干預心肌灌注顯像可增加存活心肌的檢出，準確性高、安全性好[5]。不同程度的不良反應發生率約70%，但大多數人反應輕微，主要包括：① 面紅，呼吸急促，咽喉、頸部、胃腸道、上肢不適，頭暈；② 房室傳導阻滯，低血壓，心律失常；③ 神經過敏，無力。嚴重的不良反應發生率為0.7%，包括：① 三度房室傳導阻滯，竇性停搏；② 曾有引起心搏驟停、持續室性心動過速、非致命性心肌梗死的報道，尤其是不穩定性心絞痛患者；③ 超敏反應；④ 其他無法預料或難以防范的不良后果。
而此患者在試驗開始后第4分鐘出現“雙下肢脹痛，氣緊，胸痛，頭脹痛，心累，嘴唇顫抖”等癥狀，除嘴唇顫抖伴嘴唇發紫外，其余癥狀均屬于三磷酸腺苷的常見不良反應，一般是輕微、一過性的，無需處理，而觀察中未發生嚴重的心動過緩及房室傳導阻滯或竇性停搏。醫生第一時間作出正確判斷，患者為三磷酸腺苷過敏反應，醫護分工立即進行急救處理，患者得以妥善處置，順利結束檢查。
臨床上三磷酸腺苷負荷試驗中出現三磷酸腺苷過敏反應極少，通過對我科出現的1例三磷酸腺苷過敏反應治療體會，提醒醫護人員，應用三磷酸腺苷作負荷試驗并非絕對安全，切不可掉以輕心，一定要規范化，注意監護[6]，嚴格掌握三磷酸腺苷的藥理機制、用藥速度、劑量及適應證。及時準確發現問題，有效處理問題，可提高檢查安全性[7]，減少或避免不良反應的發生。遇有以下情況如病竇綜合征、竇房結和（或）房室傳導功能障礙者、二度及以上房室傳導阻滯、哮喘病史、三磷酸腺苷過敏者應屬禁忌。