引用本文： 曹琳, 趙淑清. 重癥天皰瘡伴青光眼護理一例. 華西醫學, 2015, 30(5): 998-999. doi: 10.7507/1002-0179.20150285 復制
1 病例介紹
患者?女，47歲。因“頸部水皰6+年，泛發全身4+年，加重3+個月”入院。6+年前，患者無明顯誘因于頸部出現散在黃豆大小水皰，經我院治療（具體不詳）后好轉。4+年前，其水皰泛發全身，前來我科住院治療，住院期間行皮膚病理活體組織檢查示“天皰瘡”，予服用潑尼松、硫唑嘌呤等治療后好轉出院。出院后未規律復診，繼續服用潑尼松50 mg、1次/d且常自行加減劑量；硫唑嘌呤200 mg、1次/d服用1年后停藥。3+個月前患者無明顯誘因下腹部出現一黃豆大小水皰，伴瘙癢，自行于皮損處先后外用夫西地酸、阿昔洛韋等，皮損逐漸加重，出現水皰、大皰，伴糜爛、滲液，伴口腔潰瘍、肛門糜爛，進食時輕度疼痛。2個月前，患者因眼痛、畏光被我院眼科門診診斷為“青光眼”，曾予倍他洛爾、 布林佐胺滴眼液進行治療。1個月前患者皮損加重，水皰、大皰泛發于軀干，皰壁松弛，水皰破潰后形成大片糜爛面、滲液明顯，疼痛劇烈，門診以“尋常型天皰瘡”于2013年10月8日收入我科。
入院體格檢查：體溫38.5℃，脈搏102次/min，呼吸21次/min，血壓130/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。專科檢查：軀干大片糜爛面，基底鮮紅，未見水皰，下腹部可見色素沉著，枕部可見甲蓋大小丘疹，上覆少量痂殼，無破潰、滲出；口腔可見數個黃豆大小潰瘍面。輔助檢查：白細胞計數15.96×109/L，白蛋白33.3 g/L；患者左眼壓波動于41.8～50.6 mm Hg，右眼壓波動于13.7～10.0 mm Hg。患者3次血培養結果：金黃色葡萄球菌感染，對萬古霉素敏感。診斷結果：① 尋常型天皰瘡伴感染；② 青光眼。入院后予潑尼松、嗎替麥考酚酯、甘露醇、復方甘草酸苷、埃索美拉唑鎂、萬古霉素、氯化鉀緩釋片、阿卡波糖、倍他洛爾滴眼液、貝美前列素滴眼液、布林咗胺滴眼液、局部換藥等治療。患者生命體征平穩，無新發水皰，原皮損干涸、結痂、消退，于2013年12月4日出院。
患者于2013年12月18日門診復診，全身皮膚無新發水皰，原皮損基本消退，部分留下色素沉著。眼壓左眼壓30.5 mm Hg，右眼壓波動于12.2 mm Hg。
2 護理
2.1 病情觀察
2.1.1 生命體征監測
遵醫囑安置床旁心電儀監測生命體征，由于患者胸腹部糜爛面廣泛，安置心電監護電極片時需避開糜爛面，當電極片被皮損滲液潮濕時應及時更換，以保證監測指標準確。觀察患者有無敗血癥等感染征象，有無寒顫、咳嗽、咳痰等伴隨癥狀及發熱癥狀，當其體溫≥38.5℃時需抽取血液至少3次進行培養檢查，并每隔1～2 h監測體溫1次；物理降溫過程中觀察患者有無出汗，防止冷休克發生并及時更換汗濕的衣褲及床單。
2.1.2 皮損變化觀察
天皰瘡患者大多皮損重，觀察中需注意其有無新發水皰，水皰的數量、皰液的性質、顏色，水皰破潰后形成的糜爛面是擴大還是縮小，基底面是紅潤還是蒼白。同時將患者病情變化及時準確的告知其主管醫生，醫護一體化共同做好其治療、護理。
2.1.3 眼部癥狀觀察
長期使用皮質內固醇激素易誘發青光眼，該患者眼壓高于正常值10～21 mm Hg，可引起頭痛、眼痛、畏光、流淚、虹視及視力減退，嚴重者伴有惡心，嘔吐等，而高眼壓持續6～12 h可導致永久性視功能損害[1]。除每日觀察患者有無上述自覺癥狀及監測眼壓外，還指導患者注意用眼衛生，不宜在黑暗環境中久留，避免長時間看書、看電視等，衣服領口避免過緊引起眼壓增高。
2.2 皮損換藥及護理
① 換藥前評估準備：由主管醫生和傷口專科護士、責任護士共同評估患者皮損情況，并制定當天換藥方案。換藥前用聚維酮碘溶液對感染創面進行消毒殺菌。為預防患者換藥途中出現疼痛性休克，可在換藥前30 min遵醫囑給予口服止痛藥。② 換藥中的護理：對較大水皰可采用無菌注射器抽出皰液，但不可去除松懈的皰皮。當患者的糜爛面膿性分泌物較多時，可在局部消毒后用無菌剪刀沿邊緣剪去部分殘余皰皮，但盡量保持皰壁的完整性[2]，然后將浸有聚維酮碘溶液的無菌紗布貼于創面。當患者皮膚糜爛面較清潔基底面蒼白難以愈合時，先用生理鹽水清洗創面，再用納米銀抗菌敷料剪成郵票狀貼于創面，注意納米銀的貼敷邊緣不要超過糜爛面邊緣。更換敷料時不要強行撕扯，可用1︰20聚維酮碘溶液棉球浸濕紗布后輕輕剝離原敷料再給予更換。換藥時責任護士需動作輕柔，耐心傾聽患者感受，給予其心理安慰。
2.3 做好消毒隔離預防感染
患者入住的房間紫外線消毒2次/d，定時開窗通風[3]；床單、被套、枕套、病員服每日更換；換藥在換藥室單獨進行，換藥室事前需進行環境消毒，包括紫外線空氣消毒30 min，地面使用含氯消毒液拖洗。患者床旁備速干手消毒液，向家屬做好手衛生宣教，防止感染的加重。
2.4 心理護理
患者因病情反復發作，多方就醫療效甚微，加之長期服藥導致很多藥物不良反應，對治療和預后失去信心，焦慮、抑郁情緒明顯。對此，我們一方面制定醫護一體化診療方案，用最有效的手段盡快幫助患者恢復健康，另一方面積極做好健康宣教工作，向患者及家屬說明疾病的病因、發展規律及目前所用治療方法的特點及有效性，幫助堅定患者信心，安心接受治療。與此同時醫護人員還用溫和、體貼的語言不時開導寬慰患者，疏導其焦慮、抑郁情緒，從人文關懷角度給予患者更多地關愛與幫助。
2.5 特殊藥物的觀察與護理
由于患者采用大劑量激素治療，應注意監測其血壓、血糖及電解質，及時糾正水、電解質紊亂，準確記錄出入量[4]。患者服用嗎替麥考酚酯后不僅需觀有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，而且要監測白細胞，觀察有無感染征象，同時在其服藥前及服藥后30 min，1、2、4、6、8、12 h定期監測血藥濃度，可采用靜脈留置針行血標本采集以減輕患者的痛苦[5]。責任護士應將特殊藥物的不良反應及用藥注意事項告知患者，指導其遵醫囑規范、定時、定量服藥，切忌自行減量停藥而出現病情復發或加重。告之患者青光眼是終身性疾病需長期滴用眼液，滴藥前應洗凈雙手，眼藥瓶應距眼部1～2 cm避免接觸睫毛和眼結膜，滴藥后需壓迫淚囊2～3 min，2種以上的滴眼液應交替使用，每次間隔時間應為15～30min，單眼藥液控制在1～2滴 [6]。
2.6 飲食護理
患者因口腔潰瘍疼痛影響進食，進食前遵醫囑給予2%利多卡因溶液漱口，餐后及睡前給予1︰20的聚維酮碘溶液及制霉菌素溶液交替漱口，起到控制感染、增進食欲的作用。進食宜選擇清淡、溫涼的高蛋白、高熱量、高維素的流質、半流質飲食，如牛奶、蒸蛋、肉末稀飯等，少量多餐，同時由營養師通過全面評估制成能滿足患者營養需求的營養液，3次/d，正餐中間口服，以確保患者營養。
3 討論
天皰瘡是一種慢性、嚴重性、復發性大皰性皮膚病，是在正常皮膚或黏膜上出現松弛性大皰為特征的自身免疫性疾病，該病治療護理困難，常因皮膚大面積糜爛繼發感染引起敗血癥、膿毒血癥、肺部感染等并發癥而死亡[7]。其尋常型天皰瘡是天皰瘡中預后最差的一種，絕大多數死亡病例都由感染引起。
該患者皮損面積大，以糜爛為主，皮膚感染重，病情危重，若不有效控制感染極易引起一系列并發癥導致生命危險。治療上除對癥系統用藥外，醫護一體化的個體性換藥對減輕皮損、促進恢復尤其重要，通過采用郵票法貼敷創面及納米銀抗菌新型敷料處置取得了較好的效果。天皰瘡并發青光眼非常少見，該患者青光眼的出現多與長期使用皮質類固醇激素有關。通過正確選用眼液藥及護理指導，病情也得到及時控制，未出現眼功能的嚴重損害。
1 病例介紹
患者?女，47歲。因“頸部水皰6+年，泛發全身4+年，加重3+個月”入院。6+年前，患者無明顯誘因于頸部出現散在黃豆大小水皰，經我院治療（具體不詳）后好轉。4+年前，其水皰泛發全身，前來我科住院治療，住院期間行皮膚病理活體組織檢查示“天皰瘡”，予服用潑尼松、硫唑嘌呤等治療后好轉出院。出院后未規律復診，繼續服用潑尼松50 mg、1次/d且常自行加減劑量；硫唑嘌呤200 mg、1次/d服用1年后停藥。3+個月前患者無明顯誘因下腹部出現一黃豆大小水皰，伴瘙癢，自行于皮損處先后外用夫西地酸、阿昔洛韋等，皮損逐漸加重，出現水皰、大皰，伴糜爛、滲液，伴口腔潰瘍、肛門糜爛，進食時輕度疼痛。2個月前，患者因眼痛、畏光被我院眼科門診診斷為“青光眼”，曾予倍他洛爾、 布林佐胺滴眼液進行治療。1個月前患者皮損加重，水皰、大皰泛發于軀干，皰壁松弛，水皰破潰后形成大片糜爛面、滲液明顯，疼痛劇烈，門診以“尋常型天皰瘡”于2013年10月8日收入我科。
入院體格檢查：體溫38.5℃，脈搏102次/min，呼吸21次/min，血壓130/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。專科檢查：軀干大片糜爛面，基底鮮紅，未見水皰，下腹部可見色素沉著，枕部可見甲蓋大小丘疹，上覆少量痂殼，無破潰、滲出；口腔可見數個黃豆大小潰瘍面。輔助檢查：白細胞計數15.96×109/L，白蛋白33.3 g/L；患者左眼壓波動于41.8～50.6 mm Hg，右眼壓波動于13.7～10.0 mm Hg。患者3次血培養結果：金黃色葡萄球菌感染，對萬古霉素敏感。診斷結果：① 尋常型天皰瘡伴感染；② 青光眼。入院后予潑尼松、嗎替麥考酚酯、甘露醇、復方甘草酸苷、埃索美拉唑鎂、萬古霉素、氯化鉀緩釋片、阿卡波糖、倍他洛爾滴眼液、貝美前列素滴眼液、布林咗胺滴眼液、局部換藥等治療。患者生命體征平穩，無新發水皰，原皮損干涸、結痂、消退，于2013年12月4日出院。
患者于2013年12月18日門診復診，全身皮膚無新發水皰，原皮損基本消退，部分留下色素沉著。眼壓左眼壓30.5 mm Hg，右眼壓波動于12.2 mm Hg。
2 護理
2.1 病情觀察
2.1.1 生命體征監測
遵醫囑安置床旁心電儀監測生命體征，由于患者胸腹部糜爛面廣泛，安置心電監護電極片時需避開糜爛面，當電極片被皮損滲液潮濕時應及時更換，以保證監測指標準確。觀察患者有無敗血癥等感染征象，有無寒顫、咳嗽、咳痰等伴隨癥狀及發熱癥狀，當其體溫≥38.5℃時需抽取血液至少3次進行培養檢查，并每隔1～2 h監測體溫1次；物理降溫過程中觀察患者有無出汗，防止冷休克發生并及時更換汗濕的衣褲及床單。
2.1.2 皮損變化觀察
天皰瘡患者大多皮損重，觀察中需注意其有無新發水皰，水皰的數量、皰液的性質、顏色，水皰破潰后形成的糜爛面是擴大還是縮小，基底面是紅潤還是蒼白。同時將患者病情變化及時準確的告知其主管醫生，醫護一體化共同做好其治療、護理。
2.1.3 眼部癥狀觀察
長期使用皮質內固醇激素易誘發青光眼，該患者眼壓高于正常值10～21 mm Hg，可引起頭痛、眼痛、畏光、流淚、虹視及視力減退，嚴重者伴有惡心，嘔吐等，而高眼壓持續6～12 h可導致永久性視功能損害[1]。除每日觀察患者有無上述自覺癥狀及監測眼壓外，還指導患者注意用眼衛生，不宜在黑暗環境中久留，避免長時間看書、看電視等，衣服領口避免過緊引起眼壓增高。
2.2 皮損換藥及護理
① 換藥前評估準備：由主管醫生和傷口專科護士、責任護士共同評估患者皮損情況，并制定當天換藥方案。換藥前用聚維酮碘溶液對感染創面進行消毒殺菌。為預防患者換藥途中出現疼痛性休克，可在換藥前30 min遵醫囑給予口服止痛藥。② 換藥中的護理：對較大水皰可采用無菌注射器抽出皰液，但不可去除松懈的皰皮。當患者的糜爛面膿性分泌物較多時，可在局部消毒后用無菌剪刀沿邊緣剪去部分殘余皰皮，但盡量保持皰壁的完整性[2]，然后將浸有聚維酮碘溶液的無菌紗布貼于創面。當患者皮膚糜爛面較清潔基底面蒼白難以愈合時，先用生理鹽水清洗創面，再用納米銀抗菌敷料剪成郵票狀貼于創面，注意納米銀的貼敷邊緣不要超過糜爛面邊緣。更換敷料時不要強行撕扯，可用1︰20聚維酮碘溶液棉球浸濕紗布后輕輕剝離原敷料再給予更換。換藥時責任護士需動作輕柔，耐心傾聽患者感受，給予其心理安慰。
2.3 做好消毒隔離預防感染
患者入住的房間紫外線消毒2次/d，定時開窗通風[3]；床單、被套、枕套、病員服每日更換；換藥在換藥室單獨進行，換藥室事前需進行環境消毒，包括紫外線空氣消毒30 min，地面使用含氯消毒液拖洗。患者床旁備速干手消毒液，向家屬做好手衛生宣教，防止感染的加重。
2.4 心理護理
患者因病情反復發作，多方就醫療效甚微，加之長期服藥導致很多藥物不良反應，對治療和預后失去信心，焦慮、抑郁情緒明顯。對此，我們一方面制定醫護一體化診療方案，用最有效的手段盡快幫助患者恢復健康，另一方面積極做好健康宣教工作，向患者及家屬說明疾病的病因、發展規律及目前所用治療方法的特點及有效性，幫助堅定患者信心，安心接受治療。與此同時醫護人員還用溫和、體貼的語言不時開導寬慰患者，疏導其焦慮、抑郁情緒，從人文關懷角度給予患者更多地關愛與幫助。
2.5 特殊藥物的觀察與護理
由于患者采用大劑量激素治療，應注意監測其血壓、血糖及電解質，及時糾正水、電解質紊亂，準確記錄出入量[4]。患者服用嗎替麥考酚酯后不僅需觀有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，而且要監測白細胞，觀察有無感染征象，同時在其服藥前及服藥后30 min，1、2、4、6、8、12 h定期監測血藥濃度，可采用靜脈留置針行血標本采集以減輕患者的痛苦[5]。責任護士應將特殊藥物的不良反應及用藥注意事項告知患者，指導其遵醫囑規范、定時、定量服藥，切忌自行減量停藥而出現病情復發或加重。告之患者青光眼是終身性疾病需長期滴用眼液，滴藥前應洗凈雙手，眼藥瓶應距眼部1～2 cm避免接觸睫毛和眼結膜，滴藥后需壓迫淚囊2～3 min，2種以上的滴眼液應交替使用，每次間隔時間應為15～30min，單眼藥液控制在1～2滴 [6]。
2.6 飲食護理
患者因口腔潰瘍疼痛影響進食，進食前遵醫囑給予2%利多卡因溶液漱口，餐后及睡前給予1︰20的聚維酮碘溶液及制霉菌素溶液交替漱口，起到控制感染、增進食欲的作用。進食宜選擇清淡、溫涼的高蛋白、高熱量、高維素的流質、半流質飲食，如牛奶、蒸蛋、肉末稀飯等，少量多餐，同時由營養師通過全面評估制成能滿足患者營養需求的營養液，3次/d，正餐中間口服，以確保患者營養。
3 討論
天皰瘡是一種慢性、嚴重性、復發性大皰性皮膚病，是在正常皮膚或黏膜上出現松弛性大皰為特征的自身免疫性疾病，該病治療護理困難，常因皮膚大面積糜爛繼發感染引起敗血癥、膿毒血癥、肺部感染等并發癥而死亡[7]。其尋常型天皰瘡是天皰瘡中預后最差的一種，絕大多數死亡病例都由感染引起。
該患者皮損面積大，以糜爛為主，皮膚感染重，病情危重，若不有效控制感染極易引起一系列并發癥導致生命危險。治療上除對癥系統用藥外，醫護一體化的個體性換藥對減輕皮損、促進恢復尤其重要，通過采用郵票法貼敷創面及納米銀抗菌新型敷料處置取得了較好的效果。天皰瘡并發青光眼非常少見，該患者青光眼的出現多與長期使用皮質類固醇激素有關。通過正確選用眼液藥及護理指導，病情也得到及時控制，未出現眼功能的嚴重損害。