子癇前期是一種妊娠期特發性疾病，是導致孕產婦和圍產兒患病率及和死亡率升高的主要原因之一。恰當的麻醉監護與處理，可以預防一些并發癥的發生，改善子癇前期患者的預后。現就子癇前期患者在圍麻醉期的血壓控制、液體管理、分娩鎮痛、剖宮產麻醉、術后鎮痛以及超聲應用新進展作一綜述，為麻醉管理提供新的臨床依據。
引用本文： 顧娟, 周容, 羅東. 子癇前期患者麻醉管理新進展. 華西醫學, 2015, 30(5): 963-966. doi: 10.7507/1002-0179.20150275 復制
子癇前期是一種妊娠期特發性疾病，在美國發病率約占妊娠的6%～8%[1]，在我國的發病率約占妊娠的9.4%～10.4%[2]。以孕20周以后新出現的高血壓和蛋白尿為疾病特點，嚴重時可影響多個器官系統，包括凝血系統、肝腎功能異常以及引發抽搐等，約25%的患者在沒有確診或未經治療的情況下可發展成重度子癇前期或子癇[3]。這是導致孕產婦和圍產兒患病率及死亡率升高的主要原因之一[4]，10%～15%的孕產婦死亡與子癇前期和子癇直接相關[5]，死亡的主要原因包括顱內出血、腦梗死、急性肺水腫、呼吸衰竭、肝衰竭或肝破裂等[6]。麻醉醫生在子癇前期患者的管理中起著舉足輕重的作用。恰當的麻醉監護與處理，可以預防并發癥的發生，改善子癇前期患者的預后，降低母嬰病死率。本文就子癇前期患者麻醉管理的新進展進行綜述，包括血壓控制、液體管理、分娩鎮痛、剖宮產麻醉、術后鎮痛以及超聲輔助應用等進行綜述，為麻醉管理提供新的臨床依據。
1 子癇前期患者的血壓控制
嚴重高血壓的子癇前期患者，即收縮壓≥160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥110 mm Hg時，應嚴格控制血壓。尤其是當血壓≥180 mm Hg時，容易出現高血壓危象，必須立即降低血壓，減少腦內出血，降低產婦死亡的風險[7-8]。應根據臨床醫生的經驗選擇能安全用于子癇前期患者的降壓藥物，包括拉貝洛爾、尼非地平、肼苯噠嗪 [9]。目前尚無有力的證據顯示這3種藥物中哪種更具優勢，但有研究顯示尼非地平能降低母嬰并發癥的發生[10-11]。要避免應用大劑量二氮嗪、酮色林、尼莫地平、硫酸鎂降壓[9]。當子癇前期患者出現急性肺水腫時，可用硝酸甘油降壓，以5 μg/min逐漸增至最大劑量100 μg/min。在降壓過程中應避免血壓的驟降和過度降低，應以每10～20分鐘降低10～20 mm Hg的速度為宜，將目標血壓控制在140～150 mm Hg/80～100 mm Hg。降壓過程中應持續進行胎兒監測直至血壓平穩。
對于輕度高血壓患者，即收縮壓140～159 mm Hg或舒張壓90～109 mm Hg，目前尚無明確證據支持降壓處理或藥物應用。但為減少顱內出血的發生，一些指南建議控制血壓在140～150 mm Hg/ 90～100 mm Hg[12]水平。
2 液體管理
無論是分娩鎮痛，還是剖宮產術實施麻醉，均涉及到患者的液體和容量管理問題。由于子癇前期患者常常存在有效循環血容量不足，使用晶體或膠體來補充容量不足，會帶來心血管參數的一過性改善，然而大樣本的臨床研究及系統評價均未發現容量擴張具有優勢[13] 。相反，大量的晶體液會加重組織水腫，甚至導致肺水腫、腦水腫等嚴重并發癥的發生[14]。因此，對子癇前期患者不主張通過靜脈內液體負荷來進行容量擴張，而要采取液體控制方式來進行液體管理。沒有出血的情況下，液體輸注速度應限制在80～100 mL/h[15] 。
在區域阻滯麻醉中，不同于健康產婦，液體負荷并不改善子癇前期患者與胎兒的結局，相反會增加患者產后肺水腫的風險[16] 。因此，子癇前期患者在區域阻滯麻醉之前不實施液體負荷，如果液體負荷被認為很必要，也最好推遲到麻醉實施后來進行，以避免液體負荷過重的風險。在分娩鎮痛中，由于使用較低濃度局部麻醉藥并控制麻醉平面在胸10以下，交感神經阻滯范圍有限，對循環影響小，一般不進行容量負荷。
3 分娩鎮痛
進行分娩鎮痛有助于避免子癇前期產婦因血壓高、兒茶酚胺釋放等出現的心腦血管并發癥，并有效減輕疼痛，有利于母嬰安全。無凝血功能障礙和血小板嚴重降低的情況下，椎管內麻醉是分娩鎮痛的優先選擇。硬膜外鎮痛可以減輕產婦的疼痛，改善產婦的心、肺功能和新生兒的結局。硬膜外持續自控鎮痛的應用更是提高了產婦的滿意度和安全性。對于子癇前期患者，早期凝血功能正常時放置硬膜外導管，可以避免隨后在子癇前期患者病情發展中容易出現的血小板下降而造成硬膜外穿刺風險增加的困境[17]。Abramovici等[18]近來的一篇研究顯示硬膜外鎮痛會增加絨毛膜羊膜炎的臨床診斷率，子癇前期卻會降低這種風險，其原因不明，有待進一步研究。當存在椎管內鎮痛禁忌證時，可采用阿片類藥物行靜脈鎮痛[19]。
4 剖宮產的麻醉與術后鎮痛
無禁忌證的情況下，椎管內麻醉是子癇前期患者行剖宮產手術的首要選擇，與全身麻醉相比，降低了反流誤吸和困難氣道的風險。在椎管內麻醉中，子癇前期患者低血壓的發生率和血管活性藥物的需求量低于正常產婦。3～5 mg麻黃堿或50～100 μg 去氧腎上腺素可糾正子癇前期患者的低血壓[20]。
存在椎管內禁忌和緊急情況下，全身麻醉成為唯一選擇。一項納入8 567例子癇前期患者的人口學調查中發現，全身麻醉下剖宮產的腦卒中發生率高于椎管內麻醉者[21]。因此，麻醉誘導時麻醉醫生應選擇一些藥物減輕插管時的血流動力學變化，如艾司洛爾、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、利多卡因。其中瑞芬太尼是較好的選擇，近來一篇關于瑞芬太尼減輕子癇前期患者氣管插管反應劑量效應的研究顯示：瑞芬太尼減輕子癇前期患者氣管插管血壓增高反應的95%有效藥物劑量為1.34 μg/kg[22]。
有效的術后鎮痛有助于子癇前期患者的早期康復、有效減少并發癥的發生，除傳統的硬膜外及靜脈術后鎮痛外，腹橫肌平面（TAP）阻滯是剖宮產后多模式鎮痛的一部分，它可以減輕術后疼痛和阿片類藥物用量。TAP阻滯通過阻斷胸6～腰1減輕下腹部疼痛。一項隨機對照研究發現，用1.5 mg/kg的羅哌卡因進行雙側TAP阻滯能明顯減少產婦術后48 h 嗎啡用量[（66±26）、（18±14）mg，P＜0.001][23]。一篇納入524 名產婦的Meta分析顯示TAP阻滯可明顯改善術后切開疼痛[24]。
5 多普勒超聲在子癇前期患者麻醉管理中的應用
5.1 多普勒超聲在子癇前期患者麻醉相關監測中的應用
子癇前期患者的血流動力學變化較大，隨著病情的進展影響全身多個器官、系統功能，圍麻醉期嚴密的監測有助于全面評估病情發展，實時調整治療措施，改善母嬰結局。常規監測包括血壓、心率、氧飽和度、尿量、胎兒宮內狀況的監測等。有創動脈監測可以準確檢測血壓和治療后的血壓變化、并檢測血氣。多普勒超聲是一種無創的監測途徑，目前超聲多普勒在先兆子癇患者中的應用得到了廣泛關注。
經胸心臟超聲可以觀察心臟的結構和功能，以及對各種治療措施的反應[12]。普通的經胸心臟超聲可以發現子癇前期患者的心包積液、舒張功能障礙以及收縮功能的增強和減弱[25]。有指南推薦應用心臟超聲評估重度子癇前期患者的心臟功能[26]。除經胸心臟超聲外，在一些緊急情況下，食道超聲能為臨床診斷提供依據，為臨床治療提供信息反饋[27]。
肺部超聲有助于發現肺水腫和心臟衰竭[28]。肺水腫在子癇前期患者中發生率高達2.9%，嚴重影響產婦預后[29]。因此，預防肺水腫的發生，早期發現肺水腫并進行有效處理，對于改善子癇前期患者預后很重要。肺水腫在超聲中的主要征象為“B線”或“叫彗尾征”[30]。B線是一種離散的激光樣強回聲影，垂直于胸膜，向平面遠處延伸，無衰減，隨呼吸移動[30]。多條B線間隔7 mm提示間質水腫引起小葉間隔增厚，若間隔≤3 mm提示肺泡水腫引起毛玻璃樣改變[31]。通過不同的肺部劃分方法可以對肺水腫進行定性和定量分析，如8節段法、回聲彗星評分等[31-33]。肺部間質水腫是肺泡水腫的前期變化[34]。Zieleskiewiczyan等[35]發現肺部超聲能探測到重度子癇前期患者的肺間質水腫和左心室舒張末壓的增加。在該項研究中，重度子癇前期患者在出現肺水腫癥狀前可監測到B線，此時動脈血氧飽和度只有輕度下降且容易處理。因此，肺部超聲能在動脈血氧飽和度下降前早期發現肺水腫，這也為優化液體管理提供了依據。當觀察到肺部B線時，應限制液體輸入，預防肺水腫發生。另外，肺部超聲還可以監測其他一些肺部并發癥，如胸膜腔積液和肺部實變等。
因此，對于不易行胸部X線片或CT的子癇前期患者來說，肺部超聲是一種可取的無創實時監測手段。
5.2 超聲在子癇前期患者椎管內麻醉中的應用
椎管內麻醉常常通過解剖標志進行定位穿刺，子癇前期患者由于水腫和肥胖使這些解剖標志不易觸及，增加了椎管內麻醉的難度。應用超聲可以幫助定位和探測穿刺深度。
一些前瞻性研究發現，在腰部硬膜外穿刺前用超聲能準確定位穿刺深度和硬膜外腔[36]。一項納入300 名分娩鎮痛產婦的隨機對照研究發現，穿刺前用超聲定位可以減少穿刺次數，降低穿破蛛網膜下隙、術后頭痛和進去血管的概率[37]。穿刺過程中進行實時超聲監測更能進一步增加穿刺的準確性[38]。因此，應用超聲引導子癇前期患者椎管內麻醉能提高準確性和成功率，減少穿刺并發癥的發生。
6 結語
在圍麻醉期間，適當控制患者血壓、嚴格液體管理、行分娩鎮痛、根據患者的具體情況選擇恰當的麻醉方法，應用超聲實時監護都將有助于改善子癇前期患者預后，降低母嬰發病率和病死率。但是，子癇前期患者麻醉管理中還有一些難點問題，如實施椎管內麻醉的血小板閾值等，有待進一步的研究。
子癇前期是一種妊娠期特發性疾病，在美國發病率約占妊娠的6%～8%[1]，在我國的發病率約占妊娠的9.4%～10.4%[2]。以孕20周以后新出現的高血壓和蛋白尿為疾病特點，嚴重時可影響多個器官系統，包括凝血系統、肝腎功能異常以及引發抽搐等，約25%的患者在沒有確診或未經治療的情況下可發展成重度子癇前期或子癇[3]。這是導致孕產婦和圍產兒患病率及死亡率升高的主要原因之一[4]，10%～15%的孕產婦死亡與子癇前期和子癇直接相關[5]，死亡的主要原因包括顱內出血、腦梗死、急性肺水腫、呼吸衰竭、肝衰竭或肝破裂等[6]。麻醉醫生在子癇前期患者的管理中起著舉足輕重的作用。恰當的麻醉監護與處理，可以預防并發癥的發生，改善子癇前期患者的預后，降低母嬰病死率。本文就子癇前期患者麻醉管理的新進展進行綜述，包括血壓控制、液體管理、分娩鎮痛、剖宮產麻醉、術后鎮痛以及超聲輔助應用等進行綜述，為麻醉管理提供新的臨床依據。
1 子癇前期患者的血壓控制
嚴重高血壓的子癇前期患者，即收縮壓≥160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥110 mm Hg時，應嚴格控制血壓。尤其是當血壓≥180 mm Hg時，容易出現高血壓危象，必須立即降低血壓，減少腦內出血，降低產婦死亡的風險[7-8]。應根據臨床醫生的經驗選擇能安全用于子癇前期患者的降壓藥物，包括拉貝洛爾、尼非地平、肼苯噠嗪 [9]。目前尚無有力的證據顯示這3種藥物中哪種更具優勢，但有研究顯示尼非地平能降低母嬰并發癥的發生[10-11]。要避免應用大劑量二氮嗪、酮色林、尼莫地平、硫酸鎂降壓[9]。當子癇前期患者出現急性肺水腫時，可用硝酸甘油降壓，以5 μg/min逐漸增至最大劑量100 μg/min。在降壓過程中應避免血壓的驟降和過度降低，應以每10～20分鐘降低10～20 mm Hg的速度為宜，將目標血壓控制在140～150 mm Hg/80～100 mm Hg。降壓過程中應持續進行胎兒監測直至血壓平穩。
對于輕度高血壓患者，即收縮壓140～159 mm Hg或舒張壓90～109 mm Hg，目前尚無明確證據支持降壓處理或藥物應用。但為減少顱內出血的發生，一些指南建議控制血壓在140～150 mm Hg/ 90～100 mm Hg[12]水平。
2 液體管理
無論是分娩鎮痛，還是剖宮產術實施麻醉，均涉及到患者的液體和容量管理問題。由于子癇前期患者常常存在有效循環血容量不足，使用晶體或膠體來補充容量不足，會帶來心血管參數的一過性改善，然而大樣本的臨床研究及系統評價均未發現容量擴張具有優勢[13] 。相反，大量的晶體液會加重組織水腫，甚至導致肺水腫、腦水腫等嚴重并發癥的發生[14]。因此，對子癇前期患者不主張通過靜脈內液體負荷來進行容量擴張，而要采取液體控制方式來進行液體管理。沒有出血的情況下，液體輸注速度應限制在80～100 mL/h[15] 。
在區域阻滯麻醉中，不同于健康產婦，液體負荷并不改善子癇前期患者與胎兒的結局，相反會增加患者產后肺水腫的風險[16] 。因此，子癇前期患者在區域阻滯麻醉之前不實施液體負荷，如果液體負荷被認為很必要，也最好推遲到麻醉實施后來進行，以避免液體負荷過重的風險。在分娩鎮痛中，由于使用較低濃度局部麻醉藥并控制麻醉平面在胸10以下，交感神經阻滯范圍有限，對循環影響小，一般不進行容量負荷。
3 分娩鎮痛
進行分娩鎮痛有助于避免子癇前期產婦因血壓高、兒茶酚胺釋放等出現的心腦血管并發癥，并有效減輕疼痛，有利于母嬰安全。無凝血功能障礙和血小板嚴重降低的情況下，椎管內麻醉是分娩鎮痛的優先選擇。硬膜外鎮痛可以減輕產婦的疼痛，改善產婦的心、肺功能和新生兒的結局。硬膜外持續自控鎮痛的應用更是提高了產婦的滿意度和安全性。對于子癇前期患者，早期凝血功能正常時放置硬膜外導管，可以避免隨后在子癇前期患者病情發展中容易出現的血小板下降而造成硬膜外穿刺風險增加的困境[17]。Abramovici等[18]近來的一篇研究顯示硬膜外鎮痛會增加絨毛膜羊膜炎的臨床診斷率，子癇前期卻會降低這種風險，其原因不明，有待進一步研究。當存在椎管內鎮痛禁忌證時，可采用阿片類藥物行靜脈鎮痛[19]。
4 剖宮產的麻醉與術后鎮痛
無禁忌證的情況下，椎管內麻醉是子癇前期患者行剖宮產手術的首要選擇，與全身麻醉相比，降低了反流誤吸和困難氣道的風險。在椎管內麻醉中，子癇前期患者低血壓的發生率和血管活性藥物的需求量低于正常產婦。3～5 mg麻黃堿或50～100 μg 去氧腎上腺素可糾正子癇前期患者的低血壓[20]。
存在椎管內禁忌和緊急情況下，全身麻醉成為唯一選擇。一項納入8 567例子癇前期患者的人口學調查中發現，全身麻醉下剖宮產的腦卒中發生率高于椎管內麻醉者[21]。因此，麻醉誘導時麻醉醫生應選擇一些藥物減輕插管時的血流動力學變化，如艾司洛爾、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、利多卡因。其中瑞芬太尼是較好的選擇，近來一篇關于瑞芬太尼減輕子癇前期患者氣管插管反應劑量效應的研究顯示：瑞芬太尼減輕子癇前期患者氣管插管血壓增高反應的95%有效藥物劑量為1.34 μg/kg[22]。
有效的術后鎮痛有助于子癇前期患者的早期康復、有效減少并發癥的發生，除傳統的硬膜外及靜脈術后鎮痛外，腹橫肌平面（TAP）阻滯是剖宮產后多模式鎮痛的一部分，它可以減輕術后疼痛和阿片類藥物用量。TAP阻滯通過阻斷胸6～腰1減輕下腹部疼痛。一項隨機對照研究發現，用1.5 mg/kg的羅哌卡因進行雙側TAP阻滯能明顯減少產婦術后48 h 嗎啡用量[（66±26）、（18±14）mg，P＜0.001][23]。一篇納入524 名產婦的Meta分析顯示TAP阻滯可明顯改善術后切開疼痛[24]。
5 多普勒超聲在子癇前期患者麻醉管理中的應用
5.1 多普勒超聲在子癇前期患者麻醉相關監測中的應用
子癇前期患者的血流動力學變化較大，隨著病情的進展影響全身多個器官、系統功能，圍麻醉期嚴密的監測有助于全面評估病情發展，實時調整治療措施，改善母嬰結局。常規監測包括血壓、心率、氧飽和度、尿量、胎兒宮內狀況的監測等。有創動脈監測可以準確檢測血壓和治療后的血壓變化、并檢測血氣。多普勒超聲是一種無創的監測途徑，目前超聲多普勒在先兆子癇患者中的應用得到了廣泛關注。
經胸心臟超聲可以觀察心臟的結構和功能，以及對各種治療措施的反應[12]。普通的經胸心臟超聲可以發現子癇前期患者的心包積液、舒張功能障礙以及收縮功能的增強和減弱[25]。有指南推薦應用心臟超聲評估重度子癇前期患者的心臟功能[26]。除經胸心臟超聲外，在一些緊急情況下，食道超聲能為臨床診斷提供依據，為臨床治療提供信息反饋[27]。
肺部超聲有助于發現肺水腫和心臟衰竭[28]。肺水腫在子癇前期患者中發生率高達2.9%，嚴重影響產婦預后[29]。因此，預防肺水腫的發生，早期發現肺水腫并進行有效處理，對于改善子癇前期患者預后很重要。肺水腫在超聲中的主要征象為“B線”或“叫彗尾征”[30]。B線是一種離散的激光樣強回聲影，垂直于胸膜，向平面遠處延伸，無衰減，隨呼吸移動[30]。多條B線間隔7 mm提示間質水腫引起小葉間隔增厚，若間隔≤3 mm提示肺泡水腫引起毛玻璃樣改變[31]。通過不同的肺部劃分方法可以對肺水腫進行定性和定量分析，如8節段法、回聲彗星評分等[31-33]。肺部間質水腫是肺泡水腫的前期變化[34]。Zieleskiewiczyan等[35]發現肺部超聲能探測到重度子癇前期患者的肺間質水腫和左心室舒張末壓的增加。在該項研究中，重度子癇前期患者在出現肺水腫癥狀前可監測到B線，此時動脈血氧飽和度只有輕度下降且容易處理。因此，肺部超聲能在動脈血氧飽和度下降前早期發現肺水腫，這也為優化液體管理提供了依據。當觀察到肺部B線時，應限制液體輸入，預防肺水腫發生。另外，肺部超聲還可以監測其他一些肺部并發癥，如胸膜腔積液和肺部實變等。
因此，對于不易行胸部X線片或CT的子癇前期患者來說，肺部超聲是一種可取的無創實時監測手段。
5.2 超聲在子癇前期患者椎管內麻醉中的應用
椎管內麻醉常常通過解剖標志進行定位穿刺，子癇前期患者由于水腫和肥胖使這些解剖標志不易觸及，增加了椎管內麻醉的難度。應用超聲可以幫助定位和探測穿刺深度。
一些前瞻性研究發現，在腰部硬膜外穿刺前用超聲能準確定位穿刺深度和硬膜外腔[36]。一項納入300 名分娩鎮痛產婦的隨機對照研究發現，穿刺前用超聲定位可以減少穿刺次數，降低穿破蛛網膜下隙、術后頭痛和進去血管的概率[37]。穿刺過程中進行實時超聲監測更能進一步增加穿刺的準確性[38]。因此，應用超聲引導子癇前期患者椎管內麻醉能提高準確性和成功率，減少穿刺并發癥的發生。
6 結語
在圍麻醉期間，適當控制患者血壓、嚴格液體管理、行分娩鎮痛、根據患者的具體情況選擇恰當的麻醉方法，應用超聲實時監護都將有助于改善子癇前期患者預后，降低母嬰發病率和病死率。但是，子癇前期患者麻醉管理中還有一些難點問題，如實施椎管內麻醉的血小板閾值等，有待進一步的研究。