我國是世界結核病大國，患病人數位居世界第2位，僅次于印度。結核病嚴重危害人民健康，是我國重點防控的重大疾病之一。其為慢性傳染病，需要長期多藥聯合治療，而在長期治療過程中患者往往因合并疾病需要同時使用其他藥物，從而增加了藥物相互作用的風險，導致藥物不良反應增加或療效降低。常見的合并疾病包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、真菌性疾病和艾滋病等，需要β腎上腺素能受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、口服降糖藥、三唑類抗真菌藥和抗逆轉錄病毒藥等治療，這些藥物都與抗結核藥存在相互作用。如何管理藥物相互作用，是臨床醫師和藥師共同關注的問題。通過檢索國內外中英文結核病診療指南，總結指南中關于抗結核藥物相互作用的管理辦法，以期為臨床醫師和藥師提供權威的參考意見。現就指南中藥物相互作用管理的推薦意見進行綜述。
引用本文： 肖桂榮, 張瑩, 馬晴, 徐珽. 國內外結核病診療指南中關于抗結核藥物相互作用管理的分析. 華西醫學, 2015, 30(5): 954-958. doi: 10.7507/1002-0179.20150273 復制
我國結核病疫情十分嚴重，是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病患者數量居全球第2位[1]。結核病嚴重影響人類健康，一經確診就應及時治療，合理的藥物治療是消除傳染性、阻斷傳播和治愈患者的關鍵措施。但抗結核藥物與多種藥物存在相互作用，藥物相互作用影響著治療有效性和用藥安全性，增加了結核病合并疾病（如艾滋病、真菌感染性疾病、糖尿病、心臟病等）的治療難度。重視和恰當地管理藥物相互作用是抗結核治療中的重要組成部分，任何相互作用都應仔細評估以明確是否調整給藥方案。
本研究檢索國內外學術機構/團體/協會截至2014年8月發布的結核病診治指南（檢索語言：中文和英文，關鍵詞：結核病、指南、專家共識、tuberculosis、guideline），共檢索到43份指南為最新發布或發布年代較近，其中22份指南[1-22]推薦了抗結核藥物相互作用的管理意見。通過對指南中推薦的抗結核藥物相互作用的管理辦法進行歸納總結，以期為臨床醫師和藥師提供參考意見。本文觀點全部來源于指南，現就其中藥物相互作用管理的推薦意見作一綜述。
1 抗結核藥物
根據藥物的殺菌活性、臨床療效和安全性，將抗結核藥物分為一線和二線抗結核藥物。一線抗結核藥物在療效和安全性方面具有明顯的優勢，是世界衛生組織（WHO）推薦的首選抗結核藥物，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素，我國結合具體國情，將利福布汀和利福噴丁也歸入一線抗結核藥物[2, 23]。二線抗結核藥物療效較差，毒副作用較大，主要用于對一線抗結核藥物產生抗藥性時的替代治療。
在耐藥結核病的藥物治療中，WHO[23]在前述傳統分類的基礎上將抗結核藥物分為5組，第1組為一線抗結核藥物，第2～5組為二線抗結核藥物。其中，第2組為二線注射劑，包括卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素；第3組為氟喹諾酮類藥物，包括氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星；第4組為二線口服抑菌藥，包括乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環絲氨酸、特立齊酮、對氨基水楊酸鈉；第5組為療效不確切藥物，包括氯法齊明、利奈唑胺、阿莫西林顆克拉維酸鉀、克拉霉素、亞胺培南、高劑量異煙肼。我國在WHO的基礎上，在第5組增加了氨硫脲、對氨基水楊酸異煙肼，刪除了高劑量異煙肼[2]。從第1～5組，療效依次降低，臨床應用遞減，即第1組抗結核藥物臨床應用最多，是藥物相互作用管理的重中之重。
2 藥物相互作用管理
抗結核藥物與多種藥物存在的相互作用是復雜的，且有時是雙向性的，管理經驗與共識逐漸形成，國內外指南推薦的管理意見可供醫師藥師參考。
2.1 利福霉素的相互作用
利福霉素是抗結核治療的重要組成藥物，多個隨機對照試驗證實，抗結核方案不含利福霉素或僅強化期使用利福霉素，抗結核治療失敗或復發率升高，因此利福霉素應貫穿于整個抗結核治療過程中，除非對其耐藥或出現明確相關的嚴重不良反應[14, 22]。利福霉素包括利福平、利福噴丁、利福布汀，是CYP3A4 強誘導劑，誘導作用利福平＞利福噴丁＞利福布汀[1, 3, 12-15, 19]。利福布汀是較弱的誘導劑，有時可以作為利福平的替代藥物[2-3, 7, 11, 13]。利福霉素的誘導作用在用藥2周后最強，可持續到停藥2周后，所以并用藥物開始治療或更換時應考慮到這一因素[3, 9, 12]。
2.1.1 與抗逆轉錄病毒藥物
結核是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的主要機會性感染及主要死亡原因，HIV是潛伏結核感染發展成結核病的主要危險因素，兩者在疾病發病率和死亡率方面呈協同作用，同時治療兩種感染時需要多藥聯合，而抗結核藥物與抗逆轉錄病毒藥物間存在嚴重的藥物相互作用。抗逆轉錄病毒藥物包括核苷類逆轉錄酶抑制劑（NRTI）、非核苷逆轉錄酶抑制劑（NNRTI）、蛋白酶抑制劑（PI）及其他，需要聯合使用。利福平是一線抗結核藥物，由于與抗逆轉錄病毒藥物存在相互作用，使抗HIV與抗結核病的聯合治療方案變得相當復雜，利福平誘導細胞色素P450肝酶系統對NNRTI和PI的代謝，導致NNRTI和PI的血藥濃度降低，NNRTI和PI也能增強或抑制肝酶對利福平的代謝，這些潛在的相互作用可能致抗逆轉錄病毒藥物或抗結核藥物無效，或增加毒性風險[10, 20]。
利福霉素與NRTI無明顯相互作用，但致NNRTI和PI血藥濃度顯著降低 [3, 7, 10, 19, 22]。利福平與NRTI聯用時，齊多夫定是NRTI中的首選，司他夫定、地達諾新因與異煙肼均可致周圍神經炎而少聯用[23]。利福平與NNRTI聯用時，首選相互作用最小的依法韋侖（體質量≤60 kg者應用常規劑量的依法韋侖即600 mg/d，＞60 kg者增至800 mg/d），或（和）利福布汀替代利福平[3, 7, 10-11, 14, 19-20]。且依法韋侖抗病毒效果略優于奈韋拉平，作為NNRTI中的首選[22]。利福布汀與依法韋侖聯用時，利福布汀增量至450～600 mg/d或600 mg每周3次[3, 7, 10-11, 14, 19-20]。但育齡女性限用依法韋侖，除非采取了充分的避孕措施[20]，孕早期及中期禁用依法韋侖[14]。若選奈韋拉平替代依法韋侖，則合用利福布汀，因為利福平、利福噴丁由于其相互作用禁止或不推薦與奈韋拉平合用[18]。利福平與所有的PI均有強烈的相互作用，因此二者不聯用；利福布汀對通過CYP3A4代謝的藥物影響減小，可作為替代藥物[3, 5, 10, 14, 17, 19, 22]。利福布汀與利福平同樣有效，被證實利福布汀聯合PI相關的抗病毒方案在HIV-結核復合感染中是有效的[14, 22]。任何CYP3A4抑制劑均可導致利福布汀血藥濃度升高，大部分PI都是CYP3A4抑制劑，可致利福布汀及其代謝產物血藥濃度升高[3]。因此，推薦利福布汀150 mg/d，同時增加PI的劑量；或使用標準劑量的PI，利福布汀150 mg，1周3次或隔日1次[3, 17]。利福霉素與其他抗病毒藥物，如利福布汀與整合酶抑制劑雷特格韋可正常使用，不必調整劑量；利福平與進入抑制劑馬拉韋羅不推薦聯用，利福布汀可以聯用[3, 19]。
抗逆轉錄病毒藥物，尤其是NNRTI和PI，是與利福霉素類抗結核藥物存在相互作用的主要藥物，且有時是雙向的[19]。基于相互影響，在結核病患者合并艾滋病的情況下，宜選用利福布汀[2, 7, 14]。日本2008年《抗結核藥物利福布汀的臨床應用》[7]概括了利福布汀替代利福平的2種情況：① 因藥物相互作用（如抗結核藥物與NNRTI和PI間）限制了利福平的使用；② 利福平因不良反應而不能使用。該指南推薦了利福布汀的劑量，一般為5 mg/（kg·d），最大劑量300 mg/d，當抗病毒藥物（如依法韋侖）致利福布汀血藥濃度升高時利福布汀可用到450 mg/d。多份指南[1, 3, 14-17, 19]給出了利福霉素與抗逆轉錄病毒藥物間的詳細劑量調整方案，見表 1。
表1
利福霉素與抗逆轉錄病毒藥物間的相互作用及其方案調整
2.1.2 與其他藥物
由于抗真菌藥物品種有限，臨床常用的有兩性霉素B、三唑類（如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）、棘白菌素類（如米卡芬凈、卡泊芬凈），而兩性霉素B毒副作用大，棘白菌素類無口服制劑（口服不吸收）且價格昂貴，故三唑類是最常用的抗真菌藥物。利福霉素與三唑類抗真菌藥物存在嚴重的相互作用，降低酮康唑、氟康唑、伊曲康唑的濃度[1, 3, 5, 11, 18-19]，致伊曲康唑療效不佳，禁止與酮康唑、伊曲康唑聯用[12]，與氟康唑聯用時需增加氟康唑劑量[11]。伏立康唑是曲霉菌感染的首選藥物，上市晚于氟康唑、伊曲康唑，故指南未提及其與利福霉素的相互作用。查閱說明書，利福霉素可顯著降低伏立康唑穩態血藥濃度，伏立康唑與利福平禁止合用，與利福布汀盡量避免合用。
心血管系統疾病和糖尿病是臨床常見疾病，利福霉素與這些疾病的治療藥物存在廣泛的相互作用。利福平與華法林、地高辛、硝苯地平、地爾硫卓、普萘洛爾、依那普利、氯沙坦等心血管系統藥物存在相互作用[1, 9, 11, 18-19]，建議增加華法林的劑量[18]，動態監測血壓、心率變化情況，必要時增加降壓藥、抗心律失常藥的劑量。利福霉素與甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲、格列美脲、瑞格列齊等磺脲類降糖藥存在相互作用，建議增加降糖藥劑量及監測血糖水平[1, 5, 8-9, 11, 18-19]。
結核性腦膜炎或結核性心包炎患者常短期聯用糖皮質激素。利福霉素加速激素的代謝，需要增加激素劑量[1, 3, 14, 19]，防止腎上腺皮質危象[18]。利福平及利福布汀與激素聯用時，激素用量分別增加50%、30%[3]。也有指南建議，有利福平時激素劑量加倍，如合用利福平時潑尼松20～40 mg/d，無利福平時10～20 mg/d，2～3周后激素減量[4, 6]。
利福平與苯巴比妥、苯妥英、拉莫三嗪等抗癲癇藥物、去甲替林、氟哌啶醇、美沙酮等存在相互作用[3, 9, 11, 17-19, 21]，致這些藥物血藥濃度降低。利福平與美沙酮聯用時，可能需要增加美沙酮的劑量，如有撤退癥狀按5～10 mg/d增量；利福布汀不影響美沙酮濃度，劑量無需調整[17]。
利福霉素促進口服避孕藥的代謝[1, 8, 11, 18-21]，應采取其他避孕措施。與嗎替麥考酚酯、他克莫司、環孢素等免疫抑制劑也存在相互作用，注意藥物劑量調整[6, 18-19]。還與辛伐他汀、氟伐他汀等降脂藥[11]、尼可剎米[11]、茶堿[1, 11, 18-19]存在相互作用，應引起注意。
2.2 異煙肼的相互作用
異煙肼是CYP3A4弱抑制劑，與抗逆轉錄病毒藥物無明顯相互作用[3]，與伊曲康唑相互作用弱[12]，抑制抗癲癇藥物的代謝，抗癲癇藥物減量[1, 9]。與利福平聯用時，因利福平的誘導作用強于異煙肼的抑制作用，抑制作用更不易觀察，可以忽略[3, 12]。與氫氧化鋁不宜同時服用[2]。
2.3 其他抗結核藥物的相互作用
吡嗪酰胺與磺吡酮、環孢素、別嘌呤醇存在相互作用，應引起注意[18]。多價金屬離子及抑酸藥會減低氟喹諾酮類藥物吸收，故其與硫糖鋁、質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑等服用應間隔2 h以上[12]。
3 結語
抗結核藥物與多種藥物存在明顯的相互作用，主要體現在利福霉素，聯用時密切監測療效與安全性，必要時調整給藥劑量，或選擇替代藥物，尤其是與NNRTI、PI和三唑類抗真菌藥物聯用時，宜選利福布汀替代利福平，因為利福布汀誘導作用弱于利福平。其他抗結核藥物相互作用較弱或無明顯的臨床相互作用。但這些指南均存在局限性：① 藥物相互作用研究數據多來源于健康志愿者；② 盡管有些研究以患者為對象，但樣本數量很小；③ 常為2種藥物之間的相互作用研究數據，很難預測3種及以上藥物間的相互作用；④ 缺乏特殊人群的藥物代謝動力學數據，尤其是孕婦以及兒童[15]。因此，在應用這些指南的推薦意見時，需要結合患者具體的生理病理特征進行個體化分析，考慮到特殊生理病理狀況對藥物吸收、分布、代謝、排泄的影響；個別藥物的代謝速度存在明顯的人種或個體差異，這在小樣本的藥物相互作用研究中不易覺察，必要時可作藥物代謝基因分型檢測，指導給藥劑量調整；利用同類藥物的代謝途徑或相互作用強度存在差異的特點，選擇同類藥物中相互作用較弱的藥物，避免或降低藥物間具有臨床意義的相互作用，最大限度地提高治療藥物的有效性和安全性。
我國結核病疫情十分嚴重，是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病患者數量居全球第2位[1]。結核病嚴重影響人類健康，一經確診就應及時治療，合理的藥物治療是消除傳染性、阻斷傳播和治愈患者的關鍵措施。但抗結核藥物與多種藥物存在相互作用，藥物相互作用影響著治療有效性和用藥安全性，增加了結核病合并疾病（如艾滋病、真菌感染性疾病、糖尿病、心臟病等）的治療難度。重視和恰當地管理藥物相互作用是抗結核治療中的重要組成部分，任何相互作用都應仔細評估以明確是否調整給藥方案。
本研究檢索國內外學術機構/團體/協會截至2014年8月發布的結核病診治指南（檢索語言：中文和英文，關鍵詞：結核病、指南、專家共識、tuberculosis、guideline），共檢索到43份指南為最新發布或發布年代較近，其中22份指南[1-22]推薦了抗結核藥物相互作用的管理意見。通過對指南中推薦的抗結核藥物相互作用的管理辦法進行歸納總結，以期為臨床醫師和藥師提供參考意見。本文觀點全部來源于指南，現就其中藥物相互作用管理的推薦意見作一綜述。
1 抗結核藥物
根據藥物的殺菌活性、臨床療效和安全性，將抗結核藥物分為一線和二線抗結核藥物。一線抗結核藥物在療效和安全性方面具有明顯的優勢，是世界衛生組織（WHO）推薦的首選抗結核藥物，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素，我國結合具體國情，將利福布汀和利福噴丁也歸入一線抗結核藥物[2, 23]。二線抗結核藥物療效較差，毒副作用較大，主要用于對一線抗結核藥物產生抗藥性時的替代治療。
在耐藥結核病的藥物治療中，WHO[23]在前述傳統分類的基礎上將抗結核藥物分為5組，第1組為一線抗結核藥物，第2～5組為二線抗結核藥物。其中，第2組為二線注射劑，包括卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素；第3組為氟喹諾酮類藥物，包括氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星；第4組為二線口服抑菌藥，包括乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環絲氨酸、特立齊酮、對氨基水楊酸鈉；第5組為療效不確切藥物，包括氯法齊明、利奈唑胺、阿莫西林顆克拉維酸鉀、克拉霉素、亞胺培南、高劑量異煙肼。我國在WHO的基礎上，在第5組增加了氨硫脲、對氨基水楊酸異煙肼，刪除了高劑量異煙肼[2]。從第1～5組，療效依次降低，臨床應用遞減，即第1組抗結核藥物臨床應用最多，是藥物相互作用管理的重中之重。
2 藥物相互作用管理
抗結核藥物與多種藥物存在的相互作用是復雜的，且有時是雙向性的，管理經驗與共識逐漸形成，國內外指南推薦的管理意見可供醫師藥師參考。
2.1 利福霉素的相互作用
利福霉素是抗結核治療的重要組成藥物，多個隨機對照試驗證實，抗結核方案不含利福霉素或僅強化期使用利福霉素，抗結核治療失敗或復發率升高，因此利福霉素應貫穿于整個抗結核治療過程中，除非對其耐藥或出現明確相關的嚴重不良反應[14, 22]。利福霉素包括利福平、利福噴丁、利福布汀，是CYP3A4 強誘導劑，誘導作用利福平＞利福噴丁＞利福布汀[1, 3, 12-15, 19]。利福布汀是較弱的誘導劑，有時可以作為利福平的替代藥物[2-3, 7, 11, 13]。利福霉素的誘導作用在用藥2周后最強，可持續到停藥2周后，所以并用藥物開始治療或更換時應考慮到這一因素[3, 9, 12]。
2.1.1 與抗逆轉錄病毒藥物
結核是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的主要機會性感染及主要死亡原因，HIV是潛伏結核感染發展成結核病的主要危險因素，兩者在疾病發病率和死亡率方面呈協同作用，同時治療兩種感染時需要多藥聯合，而抗結核藥物與抗逆轉錄病毒藥物間存在嚴重的藥物相互作用。抗逆轉錄病毒藥物包括核苷類逆轉錄酶抑制劑（NRTI）、非核苷逆轉錄酶抑制劑（NNRTI）、蛋白酶抑制劑（PI）及其他，需要聯合使用。利福平是一線抗結核藥物，由于與抗逆轉錄病毒藥物存在相互作用，使抗HIV與抗結核病的聯合治療方案變得相當復雜，利福平誘導細胞色素P450肝酶系統對NNRTI和PI的代謝，導致NNRTI和PI的血藥濃度降低，NNRTI和PI也能增強或抑制肝酶對利福平的代謝，這些潛在的相互作用可能致抗逆轉錄病毒藥物或抗結核藥物無效，或增加毒性風險[10, 20]。
利福霉素與NRTI無明顯相互作用，但致NNRTI和PI血藥濃度顯著降低 [3, 7, 10, 19, 22]。利福平與NRTI聯用時，齊多夫定是NRTI中的首選，司他夫定、地達諾新因與異煙肼均可致周圍神經炎而少聯用[23]。利福平與NNRTI聯用時，首選相互作用最小的依法韋侖（體質量≤60 kg者應用常規劑量的依法韋侖即600 mg/d，＞60 kg者增至800 mg/d），或（和）利福布汀替代利福平[3, 7, 10-11, 14, 19-20]。且依法韋侖抗病毒效果略優于奈韋拉平，作為NNRTI中的首選[22]。利福布汀與依法韋侖聯用時，利福布汀增量至450～600 mg/d或600 mg每周3次[3, 7, 10-11, 14, 19-20]。但育齡女性限用依法韋侖，除非采取了充分的避孕措施[20]，孕早期及中期禁用依法韋侖[14]。若選奈韋拉平替代依法韋侖，則合用利福布汀，因為利福平、利福噴丁由于其相互作用禁止或不推薦與奈韋拉平合用[18]。利福平與所有的PI均有強烈的相互作用，因此二者不聯用；利福布汀對通過CYP3A4代謝的藥物影響減小，可作為替代藥物[3, 5, 10, 14, 17, 19, 22]。利福布汀與利福平同樣有效，被證實利福布汀聯合PI相關的抗病毒方案在HIV-結核復合感染中是有效的[14, 22]。任何CYP3A4抑制劑均可導致利福布汀血藥濃度升高，大部分PI都是CYP3A4抑制劑，可致利福布汀及其代謝產物血藥濃度升高[3]。因此，推薦利福布汀150 mg/d，同時增加PI的劑量；或使用標準劑量的PI，利福布汀150 mg，1周3次或隔日1次[3, 17]。利福霉素與其他抗病毒藥物，如利福布汀與整合酶抑制劑雷特格韋可正常使用，不必調整劑量；利福平與進入抑制劑馬拉韋羅不推薦聯用，利福布汀可以聯用[3, 19]。
抗逆轉錄病毒藥物，尤其是NNRTI和PI，是與利福霉素類抗結核藥物存在相互作用的主要藥物，且有時是雙向的[19]。基于相互影響，在結核病患者合并艾滋病的情況下，宜選用利福布汀[2, 7, 14]。日本2008年《抗結核藥物利福布汀的臨床應用》[7]概括了利福布汀替代利福平的2種情況：① 因藥物相互作用（如抗結核藥物與NNRTI和PI間）限制了利福平的使用；② 利福平因不良反應而不能使用。該指南推薦了利福布汀的劑量，一般為5 mg/（kg·d），最大劑量300 mg/d，當抗病毒藥物（如依法韋侖）致利福布汀血藥濃度升高時利福布汀可用到450 mg/d。多份指南[1, 3, 14-17, 19]給出了利福霉素與抗逆轉錄病毒藥物間的詳細劑量調整方案，見表 1。
表1
利福霉素與抗逆轉錄病毒藥物間的相互作用及其方案調整
2.1.2 與其他藥物
由于抗真菌藥物品種有限，臨床常用的有兩性霉素B、三唑類（如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）、棘白菌素類（如米卡芬凈、卡泊芬凈），而兩性霉素B毒副作用大，棘白菌素類無口服制劑（口服不吸收）且價格昂貴，故三唑類是最常用的抗真菌藥物。利福霉素與三唑類抗真菌藥物存在嚴重的相互作用，降低酮康唑、氟康唑、伊曲康唑的濃度[1, 3, 5, 11, 18-19]，致伊曲康唑療效不佳，禁止與酮康唑、伊曲康唑聯用[12]，與氟康唑聯用時需增加氟康唑劑量[11]。伏立康唑是曲霉菌感染的首選藥物，上市晚于氟康唑、伊曲康唑，故指南未提及其與利福霉素的相互作用。查閱說明書，利福霉素可顯著降低伏立康唑穩態血藥濃度，伏立康唑與利福平禁止合用，與利福布汀盡量避免合用。
心血管系統疾病和糖尿病是臨床常見疾病，利福霉素與這些疾病的治療藥物存在廣泛的相互作用。利福平與華法林、地高辛、硝苯地平、地爾硫卓、普萘洛爾、依那普利、氯沙坦等心血管系統藥物存在相互作用[1, 9, 11, 18-19]，建議增加華法林的劑量[18]，動態監測血壓、心率變化情況，必要時增加降壓藥、抗心律失常藥的劑量。利福霉素與甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲、格列美脲、瑞格列齊等磺脲類降糖藥存在相互作用，建議增加降糖藥劑量及監測血糖水平[1, 5, 8-9, 11, 18-19]。
結核性腦膜炎或結核性心包炎患者常短期聯用糖皮質激素。利福霉素加速激素的代謝，需要增加激素劑量[1, 3, 14, 19]，防止腎上腺皮質危象[18]。利福平及利福布汀與激素聯用時，激素用量分別增加50%、30%[3]。也有指南建議，有利福平時激素劑量加倍，如合用利福平時潑尼松20～40 mg/d，無利福平時10～20 mg/d，2～3周后激素減量[4, 6]。
利福平與苯巴比妥、苯妥英、拉莫三嗪等抗癲癇藥物、去甲替林、氟哌啶醇、美沙酮等存在相互作用[3, 9, 11, 17-19, 21]，致這些藥物血藥濃度降低。利福平與美沙酮聯用時，可能需要增加美沙酮的劑量，如有撤退癥狀按5～10 mg/d增量；利福布汀不影響美沙酮濃度，劑量無需調整[17]。
利福霉素促進口服避孕藥的代謝[1, 8, 11, 18-21]，應采取其他避孕措施。與嗎替麥考酚酯、他克莫司、環孢素等免疫抑制劑也存在相互作用，注意藥物劑量調整[6, 18-19]。還與辛伐他汀、氟伐他汀等降脂藥[11]、尼可剎米[11]、茶堿[1, 11, 18-19]存在相互作用，應引起注意。
2.2 異煙肼的相互作用
異煙肼是CYP3A4弱抑制劑，與抗逆轉錄病毒藥物無明顯相互作用[3]，與伊曲康唑相互作用弱[12]，抑制抗癲癇藥物的代謝，抗癲癇藥物減量[1, 9]。與利福平聯用時，因利福平的誘導作用強于異煙肼的抑制作用，抑制作用更不易觀察，可以忽略[3, 12]。與氫氧化鋁不宜同時服用[2]。
2.3 其他抗結核藥物的相互作用
吡嗪酰胺與磺吡酮、環孢素、別嘌呤醇存在相互作用，應引起注意[18]。多價金屬離子及抑酸藥會減低氟喹諾酮類藥物吸收，故其與硫糖鋁、質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑等服用應間隔2 h以上[12]。
3 結語
抗結核藥物與多種藥物存在明顯的相互作用，主要體現在利福霉素，聯用時密切監測療效與安全性，必要時調整給藥劑量，或選擇替代藥物，尤其是與NNRTI、PI和三唑類抗真菌藥物聯用時，宜選利福布汀替代利福平，因為利福布汀誘導作用弱于利福平。其他抗結核藥物相互作用較弱或無明顯的臨床相互作用。但這些指南均存在局限性：① 藥物相互作用研究數據多來源于健康志愿者；② 盡管有些研究以患者為對象，但樣本數量很小；③ 常為2種藥物之間的相互作用研究數據，很難預測3種及以上藥物間的相互作用；④ 缺乏特殊人群的藥物代謝動力學數據，尤其是孕婦以及兒童[15]。因此，在應用這些指南的推薦意見時，需要結合患者具體的生理病理特征進行個體化分析，考慮到特殊生理病理狀況對藥物吸收、分布、代謝、排泄的影響；個別藥物的代謝速度存在明顯的人種或個體差異，這在小樣本的藥物相互作用研究中不易覺察，必要時可作藥物代謝基因分型檢測，指導給藥劑量調整；利用同類藥物的代謝途徑或相互作用強度存在差異的特點，選擇同類藥物中相互作用較弱的藥物，避免或降低藥物間具有臨床意義的相互作用，最大限度地提高治療藥物的有效性和安全性。
