建立社區醫生和居民契約服務關系是深化醫藥衛生體制改革的內容之一,家庭醫生簽約服務模式是拓展社區衛生服務形式與內涵的有益探索與嘗試。自2011年1月起，成都市武侯區紅牌樓社區衛生中心采用全科醫生團隊簽約服務模式為社區居民提供基本衛生服務，取得一定成效。現就簽約服務模式運行方式、服務內容、工作流程及成效與同行進行交流，以期為基層衛生機構開展簽約服務提供借鑒。
引用本文： 張玲, 裴紅鴿. 全科醫生團隊簽約服務模式的探討與思考. 華西醫學, 2015, 30(5): 947-949. doi: 10.7507/1002-0179.20150271 復制
家庭醫生簽約服務模式作為我國當前醫療改革的一個突破方向，主要是以全科醫生為主體，通過與社區內家庭簽約的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務[1]，是一種值得推薦的適合我國國情的城市社區衛生服務模式。2011年1月以來，成都市武侯區紅牌樓社區衛生服務中心積極探索以“全科醫生團隊”為主體的簽約服務模式，在拓展社區衛生服務層面，嘗試家庭健康管理服務形式，構建良好醫患關系、提高管理依從性等方面取得一定成效。
1 全科醫生團隊簽約服務模式的實施背景
隨著我國醫療衛生服務體系改革的不斷深入及民眾對健康管理需求的日趨增漲，家庭醫生簽約制服務方式雛形出現并且開始在我國部分城市進行探索，上海、北京、武漢等城市嘗試開展的“家庭醫生計劃”、“家庭醫生責任制服務”或“家庭醫生簽約式”服務形式逐漸出現在人們的生活中。它通過對社區醫生進行全科醫學培訓，使之擔當起家庭醫生的角色，形成以“契約式”、“全科醫師團隊式服務”為特點的醫療服務模式[2]。目前國內有關簽約服務的優勢也進行了一些研究報道，指出簽約服務能夠有效影響居民的患病就診率，從而為改善社區全科醫生同居民或患者之間的關系創造了重要的條件[3]；同時調查還顯示家庭醫生“合同式健康全程管理示范干預”模式對改善家庭全人群健康知識、信念、行為是有效的、可行的[4]。
家庭醫生簽約服務對重點人群管理有積極作用。實行以“粉絲”為基礎的家庭醫生制服務，可有效提高居民健康檔案建檔率、老年人健康體檢率、慢性病管理人數以及居民對家庭醫生的信任度[5]；在此基礎上，由家庭醫生對患者進行的個性化健康教育，使患者對相關知識的接受度明顯提高[6]。此外，國外學者通過參與性行為研究表明，社區醫護人員的定期上門隨訪探視可以增加老年人的安全感[7]。
目前，家庭醫生簽約服務在我國還處于試點探索階段，大多僅停留于對服務模式的探索，尚無明確的簽約服務項目及實施方案，缺乏系統、科學的服務機制可供參考。
2 社區簽約服務模式的運行方法
自2011年1月起，社區衛生服務中心從實際工作出發，結合轄區居民需求，針對全科醫生團隊簽約服務開展了一系列行之有效的嘗試，形成了較為固定的簽約人群，簽約服務工作也得到了居民的認可和歡迎。
2.1 服務主體
中心按照轄區社區居委會進行劃分，對應組建7個全科醫生團隊作為簽約制服務實施的主體，團隊成員基本構成包括：臨床全科醫生、中醫全科醫生各1名，社區護士2名，婦女保健醫生或公共衛生人員1名。
2.2 服務對象
以轄區高血壓、糖尿病、老年人、孕產婦等重點人群所在家庭為突破口進行簽約，并在社區內廣泛進行宣傳，逐步推行至轄區內一般家庭。
2.3 服務內容
以《國家基本公共衛生服務項目（2011年版）》規定的健康管理項目作為簽約服務包的基本內容，如：建立個人及家庭健康檔案，開展個體化健康咨詢及指導，根據人群分類進行健康管理等，在此基礎上，結合轄區居民需求，為簽約居民增加門診預約掛號、雙向轉診及電話專線咨詢服務項目，嚴格按照簽約內容提供服務。
2.4 服務流程
2.4.1 個人健康評估及規劃
由全科醫生團隊為簽約居民建立健康檔案，根據個人健康情況及體檢信息，1個月內完成首次健康評估，其后每年同一時間對其進行1次健康狀況評估，并根據評估結果，量身制訂目標明確、操作性強的個性化健康規劃。
2.4.2 分類指導及管理
根據居民不同健康狀況和需求，對簽約居民進行分類，提供主動健康咨詢和分類指導服務，實行健康“點對點”管理服務，提供有針對性的健康教育資料、健康教育講座等。
2.4.3 主動及全程服務
中心印制提供簽約服務的全科醫生團隊名片，簽約居民可撥打名片上的專線服務電話，隨時進行健康咨詢；對空巢、行動不便的簽約老年人提供定期上門健康咨詢和指導服務。
2.5 工作特色
2.5.1 從點到面，逐步推進
考慮居民對社區衛生服務中心的認可度不高、簽約服務項目不了解等因素，中心要求全科醫生團隊以目前已經管理的慢性病患者、老年人、孕產婦、兒童等重點人群為切入點進行首批簽約，以個人帶動家庭，以戶到區，從點到面，利用口碑效應逐步實現轄區大部分家庭的簽約。
2.5.2 定期見面，充分溝通
中心每個月為新簽約家庭舉辦1次“全科醫生團隊與簽約居民見面會”，在相互認識、明確簽約服務項目的基礎上，加強溝通交流，為簽約服務的順利開展奠定良好的基礎。
2.5.3 定時定點，固定服務
全科醫生團隊每周固定2個半天的下社區工作時間，在社區工作點位定期為簽約居民提供隨訪、體格檢查、健康咨詢等健康管理服務。
3 工作成效
3.1 簽約居民一般情況
近3年與中心簽訂簽約服務協議累計6 150人，其中男3 693人，占60.05%，女2 457人，占39.95%；年齡36～92歲，平均（59.00±10.04）歲。
3.2 簽約對象患病情況
簽約對象中患有慢性病者4 113例，患病率66.88%，疾病順位依次為：高血壓、肥胖、高脂血癥、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、其他（包括退行性骨關節病、脂肪肝、白內障、膽囊炎合并膽結石、腎囊腫等）。見表 1。
表1
簽約對象慢性疾病分布情況（n=4 113）
3.3 簽約對象管理情況
通過對簽約對象管理數據統計可知，按照簽約協議建立居民健康檔案、定期體檢及接受隨訪的人數比例分別為100.00%、99.06%、96.96%，整體管理依從性較好；其中，血壓、血糖控制滿意比例分別為92.21%、86.50%，管理效果較理想。見表 2、3。
表2
簽約對象管理依從性情況（n=6 150）
表3
簽約對象高血壓、糖尿病患者血壓/血糖控制情況[例（%）]
4 討論
家庭醫生制的醫療服務模式在很多西方國家發展較為成熟，效果也得到了很好的驗證[8]。如英國規定每名家庭醫生每年簽約居民2 500人[9]，丹麥全科醫生協會從1973年起就開始同居民簽訂居民醫療保健合同，荷蘭居民每年每人都必須選擇1位家庭醫生進行簽約等[10]。由于受經濟發展水平的制約，加之對預防保健的忽視，家庭醫生在我國醫療衛生領域幾乎無影響力，家庭醫生簽約制也僅處于試點探索階段[11]，尚未形成科學、系統的服務模式。
社區衛生服務中心作為基層醫療衛生機構，擔負著為轄區居民提供集基本醫療和基本公共衛生為一體的衛生服務任務，同時承擔轄區慢性病患者、老年人、孕產婦、兒童等多類人群的健康管理任務，相對服務人群的復雜性，社區全科醫生的服務水平和能力就略顯不足。因此，現階段簽約制服務還不可能完全參照國外模式由全科醫生充當“家庭醫生”的角色來完成，而必須是由各類醫務人員組成的“全科醫生團隊”來承擔簽約服務工作。
全科醫生團隊簽約服務工作的開展，醫患關系更加和諧穩定，全科醫生團隊成員的責任心明顯增強，同時也促使他們為社區居民提供更多除基本醫療之外的預防、保健、康復、健康指導等服務，提高了社區衛生服務的可及性、連續性、協調性和綜合性，有效實現了由“疾病管理”向“人群管理”服務模式的轉變。
開展全科醫生團隊簽約服務，不能片面追求簽約數量而使簽約服務流于形式，只有在保證簽約服務質量的前提下穩步推進全科醫生團隊簽約制，才能充分發揮社區衛生的服務優勢，真正實現簽約服務的目的。此外，通過對居民進行簽約意向問卷調查發現，現階段轄區居民對家庭醫生簽約服務的需求不盡相同，普通居民簽約的意愿相對不高，因此建議進一步強化宣傳，加強全科醫生團隊建設，堅持按需服務和分類服務，落實各項保障措施，以確保全科醫生團隊簽約服務有序、有效、有力地推進。
家庭醫生簽約服務模式作為我國當前醫療改革的一個突破方向，主要是以全科醫生為主體，通過與社區內家庭簽約的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務[1]，是一種值得推薦的適合我國國情的城市社區衛生服務模式。2011年1月以來，成都市武侯區紅牌樓社區衛生服務中心積極探索以“全科醫生團隊”為主體的簽約服務模式，在拓展社區衛生服務層面，嘗試家庭健康管理服務形式，構建良好醫患關系、提高管理依從性等方面取得一定成效。
1 全科醫生團隊簽約服務模式的實施背景
隨著我國醫療衛生服務體系改革的不斷深入及民眾對健康管理需求的日趨增漲，家庭醫生簽約制服務方式雛形出現并且開始在我國部分城市進行探索，上海、北京、武漢等城市嘗試開展的“家庭醫生計劃”、“家庭醫生責任制服務”或“家庭醫生簽約式”服務形式逐漸出現在人們的生活中。它通過對社區醫生進行全科醫學培訓，使之擔當起家庭醫生的角色，形成以“契約式”、“全科醫師團隊式服務”為特點的醫療服務模式[2]。目前國內有關簽約服務的優勢也進行了一些研究報道，指出簽約服務能夠有效影響居民的患病就診率，從而為改善社區全科醫生同居民或患者之間的關系創造了重要的條件[3]；同時調查還顯示家庭醫生“合同式健康全程管理示范干預”模式對改善家庭全人群健康知識、信念、行為是有效的、可行的[4]。
家庭醫生簽約服務對重點人群管理有積極作用。實行以“粉絲”為基礎的家庭醫生制服務，可有效提高居民健康檔案建檔率、老年人健康體檢率、慢性病管理人數以及居民對家庭醫生的信任度[5]；在此基礎上，由家庭醫生對患者進行的個性化健康教育，使患者對相關知識的接受度明顯提高[6]。此外，國外學者通過參與性行為研究表明，社區醫護人員的定期上門隨訪探視可以增加老年人的安全感[7]。
目前，家庭醫生簽約服務在我國還處于試點探索階段，大多僅停留于對服務模式的探索，尚無明確的簽約服務項目及實施方案，缺乏系統、科學的服務機制可供參考。
2 社區簽約服務模式的運行方法
自2011年1月起，社區衛生服務中心從實際工作出發，結合轄區居民需求，針對全科醫生團隊簽約服務開展了一系列行之有效的嘗試，形成了較為固定的簽約人群，簽約服務工作也得到了居民的認可和歡迎。
2.1 服務主體
中心按照轄區社區居委會進行劃分，對應組建7個全科醫生團隊作為簽約制服務實施的主體，團隊成員基本構成包括：臨床全科醫生、中醫全科醫生各1名，社區護士2名，婦女保健醫生或公共衛生人員1名。
2.2 服務對象
以轄區高血壓、糖尿病、老年人、孕產婦等重點人群所在家庭為突破口進行簽約，并在社區內廣泛進行宣傳，逐步推行至轄區內一般家庭。
2.3 服務內容
以《國家基本公共衛生服務項目（2011年版）》規定的健康管理項目作為簽約服務包的基本內容，如：建立個人及家庭健康檔案，開展個體化健康咨詢及指導，根據人群分類進行健康管理等，在此基礎上，結合轄區居民需求，為簽約居民增加門診預約掛號、雙向轉診及電話專線咨詢服務項目，嚴格按照簽約內容提供服務。
2.4 服務流程
2.4.1 個人健康評估及規劃
由全科醫生團隊為簽約居民建立健康檔案，根據個人健康情況及體檢信息，1個月內完成首次健康評估，其后每年同一時間對其進行1次健康狀況評估，并根據評估結果，量身制訂目標明確、操作性強的個性化健康規劃。
2.4.2 分類指導及管理
根據居民不同健康狀況和需求，對簽約居民進行分類，提供主動健康咨詢和分類指導服務，實行健康“點對點”管理服務，提供有針對性的健康教育資料、健康教育講座等。
2.4.3 主動及全程服務
中心印制提供簽約服務的全科醫生團隊名片，簽約居民可撥打名片上的專線服務電話，隨時進行健康咨詢；對空巢、行動不便的簽約老年人提供定期上門健康咨詢和指導服務。
2.5 工作特色
2.5.1 從點到面，逐步推進
考慮居民對社區衛生服務中心的認可度不高、簽約服務項目不了解等因素，中心要求全科醫生團隊以目前已經管理的慢性病患者、老年人、孕產婦、兒童等重點人群為切入點進行首批簽約，以個人帶動家庭，以戶到區，從點到面，利用口碑效應逐步實現轄區大部分家庭的簽約。
2.5.2 定期見面，充分溝通
中心每個月為新簽約家庭舉辦1次“全科醫生團隊與簽約居民見面會”，在相互認識、明確簽約服務項目的基礎上，加強溝通交流，為簽約服務的順利開展奠定良好的基礎。
2.5.3 定時定點，固定服務
全科醫生團隊每周固定2個半天的下社區工作時間，在社區工作點位定期為簽約居民提供隨訪、體格檢查、健康咨詢等健康管理服務。
3 工作成效
3.1 簽約居民一般情況
近3年與中心簽訂簽約服務協議累計6 150人，其中男3 693人，占60.05%，女2 457人，占39.95%；年齡36～92歲，平均（59.00±10.04）歲。
3.2 簽約對象患病情況
簽約對象中患有慢性病者4 113例，患病率66.88%，疾病順位依次為：高血壓、肥胖、高脂血癥、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、其他（包括退行性骨關節病、脂肪肝、白內障、膽囊炎合并膽結石、腎囊腫等）。見表 1。
表1
簽約對象慢性疾病分布情況（n=4 113）
3.3 簽約對象管理情況
通過對簽約對象管理數據統計可知，按照簽約協議建立居民健康檔案、定期體檢及接受隨訪的人數比例分別為100.00%、99.06%、96.96%，整體管理依從性較好；其中，血壓、血糖控制滿意比例分別為92.21%、86.50%，管理效果較理想。見表 2、3。
表2
簽約對象管理依從性情況（n=6 150）
表3
簽約對象高血壓、糖尿病患者血壓/血糖控制情況[例（%）]
4 討論
家庭醫生制的醫療服務模式在很多西方國家發展較為成熟，效果也得到了很好的驗證[8]。如英國規定每名家庭醫生每年簽約居民2 500人[9]，丹麥全科醫生協會從1973年起就開始同居民簽訂居民醫療保健合同，荷蘭居民每年每人都必須選擇1位家庭醫生進行簽約等[10]。由于受經濟發展水平的制約，加之對預防保健的忽視，家庭醫生在我國醫療衛生領域幾乎無影響力，家庭醫生簽約制也僅處于試點探索階段[11]，尚未形成科學、系統的服務模式。
社區衛生服務中心作為基層醫療衛生機構，擔負著為轄區居民提供集基本醫療和基本公共衛生為一體的衛生服務任務，同時承擔轄區慢性病患者、老年人、孕產婦、兒童等多類人群的健康管理任務，相對服務人群的復雜性，社區全科醫生的服務水平和能力就略顯不足。因此，現階段簽約制服務還不可能完全參照國外模式由全科醫生充當“家庭醫生”的角色來完成，而必須是由各類醫務人員組成的“全科醫生團隊”來承擔簽約服務工作。
全科醫生團隊簽約服務工作的開展，醫患關系更加和諧穩定，全科醫生團隊成員的責任心明顯增強，同時也促使他們為社區居民提供更多除基本醫療之外的預防、保健、康復、健康指導等服務，提高了社區衛生服務的可及性、連續性、協調性和綜合性，有效實現了由“疾病管理”向“人群管理”服務模式的轉變。
開展全科醫生團隊簽約服務，不能片面追求簽約數量而使簽約服務流于形式，只有在保證簽約服務質量的前提下穩步推進全科醫生團隊簽約制，才能充分發揮社區衛生的服務優勢，真正實現簽約服務的目的。此外，通過對居民進行簽約意向問卷調查發現，現階段轄區居民對家庭醫生簽約服務的需求不盡相同，普通居民簽約的意愿相對不高，因此建議進一步強化宣傳，加強全科醫生團隊建設，堅持按需服務和分類服務，落實各項保障措施，以確保全科醫生團隊簽約服務有序、有效、有力地推進。
