引用本文： 陳春蓉, 徐正英, 高慧. 地震多發傷老年患者的護理. 華西醫學, 2015, 30(5): 937-939. doi: 10.7507/1002-0179.20150268 復制
多發性創傷是指在事故發生時，同一致傷因素使人體2個以上解剖部位或臟器受到嚴重損傷，具有病情危重、發展速度快、并發癥多的特點[1]。對地震后嚴重多發傷患者而言，組織器官損傷廣泛，失血量大，傷情變化迅速，機體免疫及防御系統被破壞，全身生理紊亂嚴重，多伴發一系列復雜的全身應激反應并相互影響，容易發生休克、感染、低氧血癥、代謝性酸中毒、顱內壓增高、急性腎功能衰竭等并發癥，可危及生命[2]。臨床上需要醫護人員密切觀察病情變化、及時處理。2013年4月－9月，我科集中收治雅安蘆山地震多發傷老年患者41例，經過精心治療和護理，患者傷情日漸好轉或痊愈，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
地震老年患者41例，其中男26例，女15例；年齡60～95歲，平均年齡72歲。受傷情況：頸椎骨折5例，胸椎骨折7例，腰椎骨折6例，肋骨骨折4例，四肢粉碎性骨折3例，截肢術后1例，關節脫位2例，顱骨骨折5例，胸腔積液1例，擠壓傷2例，重型顱腦損傷4例，蛛網膜下隙出血1例，其中合并多發傷38例。
1.2 治療方法
19例患者施行手術治療，其中11例行切開復位內固定術，1例截肢術，6例開顱手術，1例胸腔閉式引流術；22例行保守康復治療，如：物理療法、作業療法、心理療法、言語療法等。
2 結果
經過5個月的治療，12例患者痊愈出院，10例患者好轉出院，16例患者轉康復科治療，3例患者留重癥醫學科繼續治療。
3 護理
3.1 及時準確評估和處理傷情
① 通過詢問患者或有關人員了解受傷情況、部位，受傷后的反應及癥狀；觀察患者的神志、表情、受傷部位、損傷范圍、嚴重程度，是否有活動性出血等；認真檢查患者脈搏、呼吸、血壓及骨折征象等，對傷情進行評估，同時對既往健康狀況進行評估。② 對傷情予以及時處理。對危及生命的創傷，給予急救治療；同時采用床旁彩色多普勒超聲、床旁CT、床旁X線等檢查，減少患者轉運風險，提高救治效率；根據病情危重程度安置于單人間或雙人間，并密切觀察生命體征及病情的變化。本組26例患者配合完成病情評估，其余患者因病情危重，需完善各項床旁檢查后評估病情。
3.2 常規護理
① 氣道護理：妥善固定氣切導管，防止導管移位，加強氣道溫化、濕化，保持氣道通暢。② 引流管護理：保持引流管通暢、固定、標識清楚，注意引流液的顏色、量和性狀，發現異常及時通知醫生處理。③ 飲食護理：管胃前抬高床頭30～40°，注意管飼液的溫度、濃度、速度。指導患者按摩下腹部，促進腸蠕動，鼓勵其養成定時排便的好習慣。遵醫囑給予多潘立酮片、莫沙必利片、腸泰合劑、雙岐桿菌乳桿菌三聯合菌片等胃腸動力藥物，以及乳果糖、聚乙二醇4000散等緩瀉劑，以保持大便通暢。④ 皮膚護理：保持床單清潔、干燥、無渣屑，協助患者每2小時翻身1次，骶尾部及骨突出處予減壓敷料保護。⑤ 健康鍛煉：指導患者床上活動，或協助被動活動，預防血栓的發生。⑥ 安全護理：每班認真動態評估患者誤吸、墜床、壓瘡風險、異常躁動預警，根據情況給予鎮靜處理，運用床檔保護，必要時進行約束。本組無患者發生院內壓瘡、跌倒墜床事件。
3.3 專科護理
3.3.1 顱腦損傷患者的護理
嚴密觀察患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、四肢運動狀況，當患者一側瞳孔進行性散大，對光反應遲鈍或消失，表明顱內血腫形成，應及時通知醫生，并做好術前準備，在快速靜脈注射脫水劑降低顱內壓的同時，送手術室行開顱血腫清除術。重型顱腦損傷可造成腦組織缺氧，顱內壓升高，又可引起體溫調節中樞的繼發性損害，發生中樞性高熱。因此，應嚴密監測患者體溫，當體溫超過39℃，給予冰毯物理降溫，關注降溫效果及患者的體溫變化。本組有2例患者發生顱內壓升高，及時給予脫水利尿、手術減壓引流、臨床監測顱內壓的變化等治療，病情得到控制。
3.3.2 骨損傷患者的護理
重點觀察有無合并傷，如神經、血管損傷等。對骨折術后患者，常規觀察患肢血液循環、感覺及運動等情況，抬高患肢，保持功能位。凡疑有脊柱、脊髓損傷者應減少不必要的搬動，翻身時軸線翻身，保持頸胸腰成一條直線。對截癱的患者，在做好心理護理的基礎上，應協助康復治療師對截癱患肢進行被動活動，防止肌肉萎縮；幫助患者保持功能位，防止畸形；定時翻身、拍背及大小便護理，預防尿路感染。本組骨折患者中，有3例患者發生肺部感染，2例患者尿路感染，經過對癥治療和護理后，并發癥治愈。
3.3.3 胸部損傷患者的護理
重點是監測有無血氣胸體征，有無心包填塞、肋骨骨折等。有連枷胸、反復呼吸嚴重伴低氧血癥者，對活動的胸壁進行肋骨牽引固定術，或加壓包扎，以減少反常呼吸，并及早采用氣管插管或氣管切開，使用呼吸機輔助通氣，保證機體供氧，糾正低氧血癥，同時密切觀察血氣與血氧飽和度。對胸腔閉式引流者，做好閉式引流的常規護理。本組1例胸腔積液的老年患者，既往有慢性阻塞性肺氣腫，反復出現氣緊癥狀，經采取半臥位、吸氧、霧化吸入，以及予以舒利迭沙美特羅替卡粉劑吸入等一系列對癥處理后患者氣緊癥狀好轉。
3.4 并發癥的預防
3.4.1 注意保護腎臟和其他臟器功能
嚴密觀察患者尿量，準確記錄24 h出入量；密切觀察相鄰臟器的功能變化，發現病情變化，及時報告醫生處理。多發性損傷早期由于腎上腺皮質類固醇分泌急劇增加，加之大量失血，不能進食以及脫水劑的應用，使血鉀丟失。為防止電解質紊亂，根據尿量適當補鉀，但應嚴格遵循靜脈補鉀原則。本組有2例患者出現尿崩，給予垂體后葉素、補液等治療，癥狀緩解。
3.4.2 預防心血管并發癥
老年患者循環系統發生明顯衰退性變化，心血管系統不能適應應激狀態，加之受傷后疼痛刺激，易導致心腦血管疾病的發生。護理中，除嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、表情變化，耐心傾聽患者的主訴外，應對患有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的患者進行監控和治療。本組有6例患者并存高血壓、冠心病，遵醫囑予：苯磺酸氨氯地平片5 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg、瑞舒伐他汀鈣片5 mg、阿斯匹林腸溶片100 mg，均1次/d，預防和控制心腦血管疾病。
3.4.3 預防呼吸系統并發癥
保持呼吸道通暢，及時充分給氧，以減輕組織缺氧狀況。迅速處理呼吸道阻塞，取出口腔內活動性假牙、碎牙、血塊等異物，及時清除呼吸道分泌物[3]。呼吸窘迫者，給予氣管插管或氣管切開，有創呼吸機支持。老年骨傷患者因長期臥床、制動，易發生肺部并發癥。本組3例患者，由于并存慢性支氣管炎、肺氣腫，發生肺部感染。在積極抗感染的同時，還與呼吸治療師一起對患者胸部進行電按摩，呼吸訓練；協助患者翻身拍背，鼓勵自行咳嗽咳痰，痰不易咳出者，行霧化吸入2～3次/d，必要時進行吸痰。
3.5 支持治療護理
3.5.1 營養支持
高齡創傷患者臨床上表現出的疲勞、肌肉軟弱、組織消耗、創傷愈合不良、缺乏活力、免疫功能異常等與蛋白質缺乏有關[4]。我科與營養膳食科積極配合，根據患者進食情況，制定合理膳食計劃，保證患者營養的供給。需管喂的患者，由專職營養治療師每日查看患者后根據具體情況配置營養液，營養液配置的能量：125.575～146.505 kJ/kg，蛋白質：1.5～2.0 g/kg；能口服進食的患者，由流質-半流質-軟食-普食逐漸增加；糖尿病的患者配置糖尿病飲食。
3.5.2 心理護理
根據患者的文化水平和接受能力，采用通俗易懂、深入淺出的語言，指導患者將悲觀、焦慮等負性情緒進行傾訴，以達到減壓、精神解脫的目的，同時增強其戰勝創傷的信心[5]。護理人員利用治療和非治療時間主動關心、安撫患者，建立良好的護患關系，同時向患者解釋各項檢查治療的目的、意義及藥物的不良反應，并及時反饋檢查結果，增加其治療安全感。
3.5.3 健康指導
根據患者受傷部位及恢復情況，制定患者康復計劃；并協助和督促其按計劃實施。康復訓練的原則是：以主動訓練為主，被動訓練為輔，循序漸進，以其不感到疲勞和疼痛為度[6]。
4 討論
蘆山地震患者大多數是留守在家的老年人，具有高齡、多發性創傷、傷情較重的特點；加之老年人應激素分泌減少，協調內環境穩定的能力減退，機體防御功能降低，體液免疫和細胞免疫功能下降等因素，避險能力差，更容易遭受創傷[7]。受傷后，由于老年人新陳代謝減弱、抵抗力下降，且伴多發傷、病程長，極易出現各種并發癥，而有針對性地預防和控制并發癥，是患者早期康復和渡過危險期的關鍵。護理中，我們針對地震傷及老年患者疾患特點，在積極進行病情評估，全面制定護理計劃，系統實施整體護理措施基礎上，對患者從基礎護理到專科護理、從心理疏導到支持治療勻給予全面的、連續的、有計劃的、針對性的悉心護理，處置和排除了許多險情危況，使患者傷情得到好轉和治愈，取得較好效果。通過本組護理，我們了解到地震災害帶給患者心理上的傷害遠遠大于身體上的創傷，治療中加強對患者的心理護理及健康指導尤為重要。
綜上所述，對于地震多發傷老年患者實施全面的、連續的、基礎與專科有機結合的護理措施，對控制患者地震傷情的發展，促進早日康復具有積極推動作用。
多發性創傷是指在事故發生時，同一致傷因素使人體2個以上解剖部位或臟器受到嚴重損傷，具有病情危重、發展速度快、并發癥多的特點[1]。對地震后嚴重多發傷患者而言，組織器官損傷廣泛，失血量大，傷情變化迅速，機體免疫及防御系統被破壞，全身生理紊亂嚴重，多伴發一系列復雜的全身應激反應并相互影響，容易發生休克、感染、低氧血癥、代謝性酸中毒、顱內壓增高、急性腎功能衰竭等并發癥，可危及生命[2]。臨床上需要醫護人員密切觀察病情變化、及時處理。2013年4月－9月，我科集中收治雅安蘆山地震多發傷老年患者41例，經過精心治療和護理，患者傷情日漸好轉或痊愈，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
地震老年患者41例，其中男26例，女15例；年齡60～95歲，平均年齡72歲。受傷情況：頸椎骨折5例，胸椎骨折7例，腰椎骨折6例，肋骨骨折4例，四肢粉碎性骨折3例，截肢術后1例，關節脫位2例，顱骨骨折5例，胸腔積液1例，擠壓傷2例，重型顱腦損傷4例，蛛網膜下隙出血1例，其中合并多發傷38例。
1.2 治療方法
19例患者施行手術治療，其中11例行切開復位內固定術，1例截肢術，6例開顱手術，1例胸腔閉式引流術；22例行保守康復治療，如：物理療法、作業療法、心理療法、言語療法等。
2 結果
經過5個月的治療，12例患者痊愈出院，10例患者好轉出院，16例患者轉康復科治療，3例患者留重癥醫學科繼續治療。
3 護理
3.1 及時準確評估和處理傷情
① 通過詢問患者或有關人員了解受傷情況、部位，受傷后的反應及癥狀；觀察患者的神志、表情、受傷部位、損傷范圍、嚴重程度，是否有活動性出血等；認真檢查患者脈搏、呼吸、血壓及骨折征象等，對傷情進行評估，同時對既往健康狀況進行評估。② 對傷情予以及時處理。對危及生命的創傷，給予急救治療；同時采用床旁彩色多普勒超聲、床旁CT、床旁X線等檢查，減少患者轉運風險，提高救治效率；根據病情危重程度安置于單人間或雙人間，并密切觀察生命體征及病情的變化。本組26例患者配合完成病情評估，其余患者因病情危重，需完善各項床旁檢查后評估病情。
3.2 常規護理
① 氣道護理：妥善固定氣切導管，防止導管移位，加強氣道溫化、濕化，保持氣道通暢。② 引流管護理：保持引流管通暢、固定、標識清楚，注意引流液的顏色、量和性狀，發現異常及時通知醫生處理。③ 飲食護理：管胃前抬高床頭30～40°，注意管飼液的溫度、濃度、速度。指導患者按摩下腹部，促進腸蠕動，鼓勵其養成定時排便的好習慣。遵醫囑給予多潘立酮片、莫沙必利片、腸泰合劑、雙岐桿菌乳桿菌三聯合菌片等胃腸動力藥物，以及乳果糖、聚乙二醇4000散等緩瀉劑，以保持大便通暢。④ 皮膚護理：保持床單清潔、干燥、無渣屑，協助患者每2小時翻身1次，骶尾部及骨突出處予減壓敷料保護。⑤ 健康鍛煉：指導患者床上活動，或協助被動活動，預防血栓的發生。⑥ 安全護理：每班認真動態評估患者誤吸、墜床、壓瘡風險、異常躁動預警，根據情況給予鎮靜處理，運用床檔保護，必要時進行約束。本組無患者發生院內壓瘡、跌倒墜床事件。
3.3 專科護理
3.3.1 顱腦損傷患者的護理
嚴密觀察患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、四肢運動狀況，當患者一側瞳孔進行性散大，對光反應遲鈍或消失，表明顱內血腫形成，應及時通知醫生，并做好術前準備，在快速靜脈注射脫水劑降低顱內壓的同時，送手術室行開顱血腫清除術。重型顱腦損傷可造成腦組織缺氧，顱內壓升高，又可引起體溫調節中樞的繼發性損害，發生中樞性高熱。因此，應嚴密監測患者體溫，當體溫超過39℃，給予冰毯物理降溫，關注降溫效果及患者的體溫變化。本組有2例患者發生顱內壓升高，及時給予脫水利尿、手術減壓引流、臨床監測顱內壓的變化等治療，病情得到控制。
3.3.2 骨損傷患者的護理
重點觀察有無合并傷，如神經、血管損傷等。對骨折術后患者，常規觀察患肢血液循環、感覺及運動等情況，抬高患肢，保持功能位。凡疑有脊柱、脊髓損傷者應減少不必要的搬動，翻身時軸線翻身，保持頸胸腰成一條直線。對截癱的患者，在做好心理護理的基礎上，應協助康復治療師對截癱患肢進行被動活動，防止肌肉萎縮；幫助患者保持功能位，防止畸形；定時翻身、拍背及大小便護理，預防尿路感染。本組骨折患者中，有3例患者發生肺部感染，2例患者尿路感染，經過對癥治療和護理后，并發癥治愈。
3.3.3 胸部損傷患者的護理
重點是監測有無血氣胸體征，有無心包填塞、肋骨骨折等。有連枷胸、反復呼吸嚴重伴低氧血癥者，對活動的胸壁進行肋骨牽引固定術，或加壓包扎，以減少反常呼吸，并及早采用氣管插管或氣管切開，使用呼吸機輔助通氣，保證機體供氧，糾正低氧血癥，同時密切觀察血氣與血氧飽和度。對胸腔閉式引流者，做好閉式引流的常規護理。本組1例胸腔積液的老年患者，既往有慢性阻塞性肺氣腫，反復出現氣緊癥狀，經采取半臥位、吸氧、霧化吸入，以及予以舒利迭沙美特羅替卡粉劑吸入等一系列對癥處理后患者氣緊癥狀好轉。
3.4 并發癥的預防
3.4.1 注意保護腎臟和其他臟器功能
嚴密觀察患者尿量，準確記錄24 h出入量；密切觀察相鄰臟器的功能變化，發現病情變化，及時報告醫生處理。多發性損傷早期由于腎上腺皮質類固醇分泌急劇增加，加之大量失血，不能進食以及脫水劑的應用，使血鉀丟失。為防止電解質紊亂，根據尿量適當補鉀，但應嚴格遵循靜脈補鉀原則。本組有2例患者出現尿崩，給予垂體后葉素、補液等治療，癥狀緩解。
3.4.2 預防心血管并發癥
老年患者循環系統發生明顯衰退性變化，心血管系統不能適應應激狀態，加之受傷后疼痛刺激，易導致心腦血管疾病的發生。護理中，除嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、表情變化，耐心傾聽患者的主訴外，應對患有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的患者進行監控和治療。本組有6例患者并存高血壓、冠心病，遵醫囑予：苯磺酸氨氯地平片5 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg、瑞舒伐他汀鈣片5 mg、阿斯匹林腸溶片100 mg，均1次/d，預防和控制心腦血管疾病。
3.4.3 預防呼吸系統并發癥
保持呼吸道通暢，及時充分給氧，以減輕組織缺氧狀況。迅速處理呼吸道阻塞，取出口腔內活動性假牙、碎牙、血塊等異物，及時清除呼吸道分泌物[3]。呼吸窘迫者，給予氣管插管或氣管切開，有創呼吸機支持。老年骨傷患者因長期臥床、制動，易發生肺部并發癥。本組3例患者，由于并存慢性支氣管炎、肺氣腫，發生肺部感染。在積極抗感染的同時，還與呼吸治療師一起對患者胸部進行電按摩，呼吸訓練；協助患者翻身拍背，鼓勵自行咳嗽咳痰，痰不易咳出者，行霧化吸入2～3次/d，必要時進行吸痰。
3.5 支持治療護理
3.5.1 營養支持
高齡創傷患者臨床上表現出的疲勞、肌肉軟弱、組織消耗、創傷愈合不良、缺乏活力、免疫功能異常等與蛋白質缺乏有關[4]。我科與營養膳食科積極配合，根據患者進食情況，制定合理膳食計劃，保證患者營養的供給。需管喂的患者，由專職營養治療師每日查看患者后根據具體情況配置營養液，營養液配置的能量：125.575～146.505 kJ/kg，蛋白質：1.5～2.0 g/kg；能口服進食的患者，由流質-半流質-軟食-普食逐漸增加；糖尿病的患者配置糖尿病飲食。
3.5.2 心理護理
根據患者的文化水平和接受能力，采用通俗易懂、深入淺出的語言，指導患者將悲觀、焦慮等負性情緒進行傾訴，以達到減壓、精神解脫的目的，同時增強其戰勝創傷的信心[5]。護理人員利用治療和非治療時間主動關心、安撫患者，建立良好的護患關系，同時向患者解釋各項檢查治療的目的、意義及藥物的不良反應，并及時反饋檢查結果，增加其治療安全感。
3.5.3 健康指導
根據患者受傷部位及恢復情況，制定患者康復計劃；并協助和督促其按計劃實施。康復訓練的原則是：以主動訓練為主，被動訓練為輔，循序漸進，以其不感到疲勞和疼痛為度[6]。
4 討論
蘆山地震患者大多數是留守在家的老年人，具有高齡、多發性創傷、傷情較重的特點；加之老年人應激素分泌減少，協調內環境穩定的能力減退，機體防御功能降低，體液免疫和細胞免疫功能下降等因素，避險能力差，更容易遭受創傷[7]。受傷后，由于老年人新陳代謝減弱、抵抗力下降，且伴多發傷、病程長，極易出現各種并發癥，而有針對性地預防和控制并發癥，是患者早期康復和渡過危險期的關鍵。護理中，我們針對地震傷及老年患者疾患特點，在積極進行病情評估，全面制定護理計劃，系統實施整體護理措施基礎上，對患者從基礎護理到專科護理、從心理疏導到支持治療勻給予全面的、連續的、有計劃的、針對性的悉心護理，處置和排除了許多險情危況，使患者傷情得到好轉和治愈，取得較好效果。通過本組護理，我們了解到地震災害帶給患者心理上的傷害遠遠大于身體上的創傷，治療中加強對患者的心理護理及健康指導尤為重要。
綜上所述，對于地震多發傷老年患者實施全面的、連續的、基礎與專科有機結合的護理措施，對控制患者地震傷情的發展，促進早日康復具有積極推動作用。