引用本文： 譚平, 劉依琳, 王顯丁, 趙思修. 回腸膀胱術后腹壁造口疝導致急性梗阻性腎衰竭一例. 華西醫學, 2015, 30(5): 935-936. doi: 10.7507/1002-0179.20150267 復制
1 病例介紹
患者?女，76歲。因“發現腹壁造口旁腫物伴右下腹痛、嘔吐12 h”于2014年3月9日急診入院。3年前患者因“膀胱浸潤性尿路上皮癌”于我院行“腹腔鏡根治性膀胱切除、回腸膀胱術”，術后恢復良好。入院時專科體格檢查：右下腹回腸膀胱腹壁造瘺口旁捫及一不規則腫塊，直徑約10 cm，質軟，囊性感，部分可還納，腫塊局限性壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。入院腹部增強CT（圖 1）提示：右下腹壁腸造瘺口處見小腸及系膜經造口處疝入腹部皮下，右下腹部分小腸擴張、積液，腸梗阻待排，雙腎及雙側輸尿管擴張、積水。入院診斷：① 根治性膀胱切除、回腸膀胱術后腹壁造口疝；② 雙腎及輸尿管擴張、積水；③ 腸梗阻待排。入院后第2天患者出現右下腹痛加重，伴尿量減少（24 h尿量僅50 mL），血肌酐由入院時106 μmol/L升至412 μmol/L，利尿腎圖雙側上尿路呈梗阻性曲線，考慮腹壁造口疝壓迫回腸膀胱引起急性梗阻性腎衰竭。床旁疝手法復位失敗，遂經腹壁造口安置Fr22三腔尿管引流回腸膀胱內的尿液。安置引流管后，患者右下腹痛立即減輕，引流尿液明顯增加（24 h尿量約2 600 mL）。入院后第4天復查腹部CT，與入院當天比較雙腎積水明顯減輕，血肌酐降至150 μmol/L。入院后第7天拔出回腸膀胱引流管，患者無腹痛、尿量減少等不適。入院后第8天患者出院，門診隨訪腹壁造口疝的變化情況。
圖1
橫斷位腹部CT像
1：回腸膀胱；2：腹壁造口疝 a. 示安置引流管前吻合口處被周圍腸管壓閉b. 示安置引流管后吻合口處由于引流呈扁平狀
2 討論
腹壁造口疝是指與造口有關的腹壁切口疝，是腸造口術后常見的并發癥，一般發生于術后8～22個月，國內報道發生率為3%～10%，國外為10%～36%[1]。其誘因包括：患者全身情況差、造口位置選擇及技術欠佳、術后長期腹壓過高等[2]。造口疝早期可無明顯臨床癥狀，隨著疝逐漸增大，立位時明顯，常伴造口周圍不適、疼痛、造口旁腫物，部分患者甚至出現嵌頓性或絞榨性腸梗阻。依據臨床表現和超聲、CT等影像學檢查易診斷造口疝[3-4]。臨床上大多數的造口疝不需要手術干預，但繼發腸梗阻、疼痛、出血、尿瘺癥狀時需要外科手術。腸造口疝修補術后的復發率較高，約50%左右，發生并發癥的幾率達88%[5-6]。鑒于此，多數學者建議避免手術修補，主張一級預防，包括提高外科手術技術和解除引起腹壓過高的誘因等[7]。
本例患者可見回腸膀胱術后腹壁造口疝也可引起無尿、急性梗阻性腎衰竭，臨床上應警惕。正是由于腹壁造口疝引起急性梗阻性腎衰竭病例少有報道，目前臨床上對該臨床表現認識和重視程度不足，容易與急性機械性腸梗阻等疾病混淆。對于引起梗阻性腎衰竭的腹壁造口疝，其治療方式目前也無標準意見。臨床上應仔細觀察患者情況，做到早期發現并及時處理，建議立即進行血生物化學及影像學等檢查明確病情嚴重程度，并予以安置回腸膀胱引流管或雙腎穿刺造瘺術等措施對癥治療，積極治療其他系統出現的并發癥，預防或減少腎衰竭的發生。至于此類患者是否應該手術修補疝及其術后的再發風險和預后還有待于進一步研究。
1 病例介紹
患者?女，76歲。因“發現腹壁造口旁腫物伴右下腹痛、嘔吐12 h”于2014年3月9日急診入院。3年前患者因“膀胱浸潤性尿路上皮癌”于我院行“腹腔鏡根治性膀胱切除、回腸膀胱術”，術后恢復良好。入院時專科體格檢查：右下腹回腸膀胱腹壁造瘺口旁捫及一不規則腫塊，直徑約10 cm，質軟，囊性感，部分可還納，腫塊局限性壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。入院腹部增強CT（圖 1）提示：右下腹壁腸造瘺口處見小腸及系膜經造口處疝入腹部皮下，右下腹部分小腸擴張、積液，腸梗阻待排，雙腎及雙側輸尿管擴張、積水。入院診斷：① 根治性膀胱切除、回腸膀胱術后腹壁造口疝；② 雙腎及輸尿管擴張、積水；③ 腸梗阻待排。入院后第2天患者出現右下腹痛加重，伴尿量減少（24 h尿量僅50 mL），血肌酐由入院時106 μmol/L升至412 μmol/L，利尿腎圖雙側上尿路呈梗阻性曲線，考慮腹壁造口疝壓迫回腸膀胱引起急性梗阻性腎衰竭。床旁疝手法復位失敗，遂經腹壁造口安置Fr22三腔尿管引流回腸膀胱內的尿液。安置引流管后，患者右下腹痛立即減輕，引流尿液明顯增加（24 h尿量約2 600 mL）。入院后第4天復查腹部CT，與入院當天比較雙腎積水明顯減輕，血肌酐降至150 μmol/L。入院后第7天拔出回腸膀胱引流管，患者無腹痛、尿量減少等不適。入院后第8天患者出院，門診隨訪腹壁造口疝的變化情況。
圖1
橫斷位腹部CT像
1：回腸膀胱；2：腹壁造口疝 a. 示安置引流管前吻合口處被周圍腸管壓閉b. 示安置引流管后吻合口處由于引流呈扁平狀
2 討論
腹壁造口疝是指與造口有關的腹壁切口疝，是腸造口術后常見的并發癥，一般發生于術后8～22個月，國內報道發生率為3%～10%，國外為10%～36%[1]。其誘因包括：患者全身情況差、造口位置選擇及技術欠佳、術后長期腹壓過高等[2]。造口疝早期可無明顯臨床癥狀，隨著疝逐漸增大，立位時明顯，常伴造口周圍不適、疼痛、造口旁腫物，部分患者甚至出現嵌頓性或絞榨性腸梗阻。依據臨床表現和超聲、CT等影像學檢查易診斷造口疝[3-4]。臨床上大多數的造口疝不需要手術干預，但繼發腸梗阻、疼痛、出血、尿瘺癥狀時需要外科手術。腸造口疝修補術后的復發率較高，約50%左右，發生并發癥的幾率達88%[5-6]。鑒于此，多數學者建議避免手術修補，主張一級預防，包括提高外科手術技術和解除引起腹壓過高的誘因等[7]。
本例患者可見回腸膀胱術后腹壁造口疝也可引起無尿、急性梗阻性腎衰竭，臨床上應警惕。正是由于腹壁造口疝引起急性梗阻性腎衰竭病例少有報道，目前臨床上對該臨床表現認識和重視程度不足，容易與急性機械性腸梗阻等疾病混淆。對于引起梗阻性腎衰竭的腹壁造口疝，其治療方式目前也無標準意見。臨床上應仔細觀察患者情況，做到早期發現并及時處理，建議立即進行血生物化學及影像學等檢查明確病情嚴重程度，并予以安置回腸膀胱引流管或雙腎穿刺造瘺術等措施對癥治療，積極治療其他系統出現的并發癥，預防或減少腎衰竭的發生。至于此類患者是否應該手術修補疝及其術后的再發風險和預后還有待于進一步研究。
