引用本文： 陳林, 廖周誼, 李超, 余雯雯, 刁永書. 品質管理圈在血液透析中心護士手衛生管理中的應用. 華西醫學, 2015, 30(5): 929-932. doi: 10.7507/1002-0179.20150265 復制
血液透析治療是終末期腎病患者賴以生存的重要手段。近年來，隨著慢性腎臟疾病患者數量的激增以及血液透析技術與透析設備的不斷發展與完善，血液透析技術已進入一個快速發展的時期。由于血液透析患者多為集中治療、透析時需要將患者血液進行體外循環、透析患者免疫功能低下等因素，導致血液透析患者已成為醫院感染的高危易感人群。因此，如何有效進行院內感染控制、降低血液透析患者院內感染的發生率已成為血液透析中心管理的重點。大量流行病學調查表明，由護士接觸傳播造成的感染占所有院內感染的30% [1]，而手衛生是預防與控制院內感染最基本、最簡單、最有效的措施[2]。品質管理圈（品管圈）是由日本石川專馨博士于1962年所創，強調圈員自動自發地參與活動，共同解決與工作成效有關的各項問題[3-4]。目前品管圈在澳大利亞、日本、新加坡、中國臺灣等國家已廣泛開展并取得良好效果[5]。國內研究亦顯示，品管圈活動可有效提高手術室巡回護士、急診科及重癥監護病房護士的手衛生依從性與手衛生正確率[6-8]，但尚未有研究探討品管圈活動對血液透析護士手衛生的影響。因此，我們運用品管圈活動對血液透析護士的手衛生情況進行干預，旨在進一步提高血液透析護士的手衛生遵從率與正確率。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年3月－2014年2月在四川大學華西醫院血液透析中心工作的護士47人，其中男2人，女45人；年齡23～49歲，平均（31.8±5.8）歲；文化程度：大專16人，本科31人；職稱：護士11人，護師29人，主管護師7人；護齡1～30年，平均（7.5±2.3）年。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈小組，選定主題
由8名血液透析中心護士自愿組成品管圈小組，推選圈長1名，護士長任輔導員。全體圈員通過頭腦風暴法列出血液透析中心待解決的問題，并以評價法進行主題評價。所有圈員均參與選題過程，票選分數為5分最高， 3分普通，1分最低。根據第1順位確認本次活動主題為“提高護士手衛生遵從率與正確性”（表 1）。
表1
品管圈主題評價表
1.2.2 現狀把握
對2013年3月血液透析中心護士的手衛生遵從率及正確率進行抽查，結果表明，護士的手衛生遵從率為41.02%，手衛生正確率為46.88%。柏拉圖分布結果顯示，導致血液透析護士手衛生遵從率及正確率偏低的原因主要為工作忙碌、干擾多；對手衛生的認識存在誤區；擔心洗手導致皮膚粗糙；無獎懲制度、監督不力。以上四項占原因的78.26%。根據“二八定律”，將此四大原因列為本期活動改善的重點。
1.2.3 目標設定
目標值=現況值+改善值=現況值+[（1-現況值）×改善重點×圈能力]。考慮到本圈為第1圈，如目標設定太高，可導致完成困難，打擊圈員的活動積極性，因此，本研究將圈能力設為85%，手衛生遵從率的目標值=41.02%+58.98%× 78.26%×85%=80.25%；手衛生正確率的目標值= 46.88%+53.12%×78.26%×85%=82.22%。
1.2.4 根因分析
針對根據“二八定律”得出的導致血液透析護士手衛生遵從率及正確率偏低的四大原因，所有圈員開會討論進行根因分析（圖 1）。
圖1
手衛生遵從率及正確率偏低的根因分析
1.2.5 對策實施
① 提高血液透析護士的手衛生意識：定期舉辦手衛生的業務講座和技能培訓，借助多媒體等教學工具，糾正錯誤認知，提高護士手衛生的遵從率；針對護士的不良手衛生習慣發放溫馨提示卡，督促其不斷改進并養成良好的習慣；員工之間相互提醒，形成濃厚的手衛生氛圍。② 建立健全手衛生管理體系：由品管圈圈員使用《手衛生遵從率觀察表》作為督查工具，每周進行一次督查活動，督查結果由品管圈圈員進行統計分析并公布；進一步完善原有績效考核，根據手衛生結果實施獎懲，由護士長監督執行，以強化護士的責任感和手衛生意識，主動積極地進行手衛生。③ 改善手衛生設施：針對血液透析護士工作繁忙，無法頻繁往返洗手池進行手衛生的現狀，科室增設了洗手池，并在治療車、病歷車及每個病床床尾都懸掛速干手消毒液；針對原來的手消毒液使用后手部較干燥的問題，更換另一品牌的快速手消毒液；準備充足的擦手紙和洗手液，由專人負責巡視，及時補充。
1.3 評價指標
本研究的評價指標包括有形成果（手衛生遵從率與手衛生正確率）和無形成果2個方面。
1.3.1 有形成果評價
由品管圈圈員根據我院自制的《手衛生遵從率觀察表》對血液透析護士的手衛生遵從率和正確率實施評價。其中，手衛生遵從率=實施手衛生次數/應實施手衛生次數×100%；手衛生正確率=正確實施手衛生次數/手衛生次數×100%。
1.3.2 無形成果的評價
由8名品管圈圈員對品管圈手法運用、團隊精神、專業知識、溝通協調、和諧程度、團隊精神、活動信心、責任榮譽等項目進行自評，采用10級評分，每項每人最高10分，最低1分，總分為80分。品管圈的活動成長值=活動后平均值-活動前平均值。通過正負向來評價無形成果，正向說明提升，負向說明下降。
1.4 統計學方法
本研究采用SPSS 15.0軟件進行統計分析，采用χ2檢驗進行計數資料的前后比較，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 有形成果
開展品管圈活動后血液透析護士的手衛生遵從率由活動前的41.02%提高到88.46%，洗手正確率由46.88%提高到91.30%，差異均有統計學意義（P＜0.001），見表 2、3。根據目標值的設定情況，開展品管圈活動后護士手衛生遵從率的達標率=（88.46-41.02）/（80.25-41.02×100%=121%，手衛生正確率的達標率=（91.30-46.88）/（82.22-46.88）×100%=126%。
表2
品管圈活動前后護士的手衛生遵從率比較
表3
品管圈活動前后護士的手衛生正確率比較
2.2 無形成果
開展品管圈活動后，品管圈圈員的品管圈手法運用、團隊精神、專業知識、溝通協調、和諧程度、團隊精神、活動信心、責任榮譽等項目的活動成長值均為正向，提示品管圈活動可有效提升無形成果，圈員的手法運用、團隊知識等均明顯改善，見表 4。
表4
品管圈活動前后無形成果評價分值表
3 討論
隨著醫療事業的發展，現代醫學技術的不斷進步，大量抗生素進入臨床使用引發耐藥菌株的不斷增加，各種侵入性檢查和操作不斷增多，導致醫院內感染問題日益突出，成為現代醫學的一個巨大挑戰[9]。感染是導致終末期腎衰竭透析患者死亡的第2位病因，而經手接觸傳播是病原微生物在醫務人員與患者之間交叉感染的主要途徑，因此，手衛生在控制院內感染方面尤為重要。然而，由于存在對手衛生的認識誤區及工作繁忙等原因，血液透析護士的手衛生遵從率及正確率均較低，存在很大的醫療安全隱患[10-12]。
品管圈活動是指為解決工作崗位上的問題，由工作性質相近或相關的人自發組成圈（小組），本著自動自發的精神，結合團隊力量，活用品管七大手法，提高工作質量和效率，解決工作場所的關鍵性問題，并激發成員的參與感、滿足感和成就感[13-15]。本研究結果顯示，通過實施品管圈活動后，血液透析中心護士的手衛生遵從率與正確率均明顯高于活動前，差異有統計學意義（P＜0.001），與Scheithauer等[16]、Figueiredo等[17]的研究結果類似，這可能與本研究通過品管圈活動，首先找出導致血液透析護士手衛生遵從率與正確率偏低的原因，并進行根因分析，使得本研究制定的手衛生干預對策更具針對性有關。此外，本研究結果還表明，開展品管圈活動后，護士的手衛生遵從率的達標率為121%，手衛生正確率的達標率為126%，均明顯高于計劃的目標值。與目標值設定相對較低有關。該結果則與本次活動為本血液透析中心開展的第1次品管圈活動，倘若目標值設定太高，可能會引發任務完成困難，打擊圈員的活動參與積極性。
本研究還顯示，實施品管圈活動后，品管圈圈員的品管圈手法運用、團隊精神、專業知識、溝通協調、和諧程度、團隊精神、活動信心、責任榮譽等項目均有提升，尤其以品管圈的手法運用、活動信心、團隊精神方面提升更為顯著。該研究結果提示品管圈活動不僅可提高護士手衛生遵從率與正確率，還可發掘圈員的潛力，充分調動圈員的工作積極性，提高全體圈員學習自主性和團隊合作意識。此種無形成果將有利于臨床護理質量的進一步提高。
綜上所述，雖然本次品管圈活動取得了一定成效，但與我們期望達到100%手衛生遵從率與正確率的最終目標還有一定距離，仍需圈員不懈努力、持續改進。
血液透析治療是終末期腎病患者賴以生存的重要手段。近年來，隨著慢性腎臟疾病患者數量的激增以及血液透析技術與透析設備的不斷發展與完善，血液透析技術已進入一個快速發展的時期。由于血液透析患者多為集中治療、透析時需要將患者血液進行體外循環、透析患者免疫功能低下等因素，導致血液透析患者已成為醫院感染的高危易感人群。因此，如何有效進行院內感染控制、降低血液透析患者院內感染的發生率已成為血液透析中心管理的重點。大量流行病學調查表明，由護士接觸傳播造成的感染占所有院內感染的30% [1]，而手衛生是預防與控制院內感染最基本、最簡單、最有效的措施[2]。品質管理圈（品管圈）是由日本石川專馨博士于1962年所創，強調圈員自動自發地參與活動，共同解決與工作成效有關的各項問題[3-4]。目前品管圈在澳大利亞、日本、新加坡、中國臺灣等國家已廣泛開展并取得良好效果[5]。國內研究亦顯示，品管圈活動可有效提高手術室巡回護士、急診科及重癥監護病房護士的手衛生依從性與手衛生正確率[6-8]，但尚未有研究探討品管圈活動對血液透析護士手衛生的影響。因此，我們運用品管圈活動對血液透析護士的手衛生情況進行干預，旨在進一步提高血液透析護士的手衛生遵從率與正確率。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年3月－2014年2月在四川大學華西醫院血液透析中心工作的護士47人，其中男2人，女45人；年齡23～49歲，平均（31.8±5.8）歲；文化程度：大專16人，本科31人；職稱：護士11人，護師29人，主管護師7人；護齡1～30年，平均（7.5±2.3）年。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈小組，選定主題
由8名血液透析中心護士自愿組成品管圈小組，推選圈長1名，護士長任輔導員。全體圈員通過頭腦風暴法列出血液透析中心待解決的問題，并以評價法進行主題評價。所有圈員均參與選題過程，票選分數為5分最高， 3分普通，1分最低。根據第1順位確認本次活動主題為“提高護士手衛生遵從率與正確性”（表 1）。
表1
品管圈主題評價表
1.2.2 現狀把握
對2013年3月血液透析中心護士的手衛生遵從率及正確率進行抽查，結果表明，護士的手衛生遵從率為41.02%，手衛生正確率為46.88%。柏拉圖分布結果顯示，導致血液透析護士手衛生遵從率及正確率偏低的原因主要為工作忙碌、干擾多；對手衛生的認識存在誤區；擔心洗手導致皮膚粗糙；無獎懲制度、監督不力。以上四項占原因的78.26%。根據“二八定律”，將此四大原因列為本期活動改善的重點。
1.2.3 目標設定
目標值=現況值+改善值=現況值+[（1-現況值）×改善重點×圈能力]。考慮到本圈為第1圈，如目標設定太高，可導致完成困難，打擊圈員的活動積極性，因此，本研究將圈能力設為85%，手衛生遵從率的目標值=41.02%+58.98%× 78.26%×85%=80.25%；手衛生正確率的目標值= 46.88%+53.12%×78.26%×85%=82.22%。
1.2.4 根因分析
針對根據“二八定律”得出的導致血液透析護士手衛生遵從率及正確率偏低的四大原因，所有圈員開會討論進行根因分析（圖 1）。
圖1
手衛生遵從率及正確率偏低的根因分析
1.2.5 對策實施
① 提高血液透析護士的手衛生意識：定期舉辦手衛生的業務講座和技能培訓，借助多媒體等教學工具，糾正錯誤認知，提高護士手衛生的遵從率；針對護士的不良手衛生習慣發放溫馨提示卡，督促其不斷改進并養成良好的習慣；員工之間相互提醒，形成濃厚的手衛生氛圍。② 建立健全手衛生管理體系：由品管圈圈員使用《手衛生遵從率觀察表》作為督查工具，每周進行一次督查活動，督查結果由品管圈圈員進行統計分析并公布；進一步完善原有績效考核，根據手衛生結果實施獎懲，由護士長監督執行，以強化護士的責任感和手衛生意識，主動積極地進行手衛生。③ 改善手衛生設施：針對血液透析護士工作繁忙，無法頻繁往返洗手池進行手衛生的現狀，科室增設了洗手池，并在治療車、病歷車及每個病床床尾都懸掛速干手消毒液；針對原來的手消毒液使用后手部較干燥的問題，更換另一品牌的快速手消毒液；準備充足的擦手紙和洗手液，由專人負責巡視，及時補充。
1.3 評價指標
本研究的評價指標包括有形成果（手衛生遵從率與手衛生正確率）和無形成果2個方面。
1.3.1 有形成果評價
由品管圈圈員根據我院自制的《手衛生遵從率觀察表》對血液透析護士的手衛生遵從率和正確率實施評價。其中，手衛生遵從率=實施手衛生次數/應實施手衛生次數×100%；手衛生正確率=正確實施手衛生次數/手衛生次數×100%。
1.3.2 無形成果的評價
由8名品管圈圈員對品管圈手法運用、團隊精神、專業知識、溝通協調、和諧程度、團隊精神、活動信心、責任榮譽等項目進行自評，采用10級評分，每項每人最高10分，最低1分，總分為80分。品管圈的活動成長值=活動后平均值-活動前平均值。通過正負向來評價無形成果，正向說明提升，負向說明下降。
1.4 統計學方法
本研究采用SPSS 15.0軟件進行統計分析，采用χ2檢驗進行計數資料的前后比較，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 有形成果
開展品管圈活動后血液透析護士的手衛生遵從率由活動前的41.02%提高到88.46%，洗手正確率由46.88%提高到91.30%，差異均有統計學意義（P＜0.001），見表 2、3。根據目標值的設定情況，開展品管圈活動后護士手衛生遵從率的達標率=（88.46-41.02）/（80.25-41.02×100%=121%，手衛生正確率的達標率=（91.30-46.88）/（82.22-46.88）×100%=126%。
表2
品管圈活動前后護士的手衛生遵從率比較
表3
品管圈活動前后護士的手衛生正確率比較
2.2 無形成果
開展品管圈活動后，品管圈圈員的品管圈手法運用、團隊精神、專業知識、溝通協調、和諧程度、團隊精神、活動信心、責任榮譽等項目的活動成長值均為正向，提示品管圈活動可有效提升無形成果，圈員的手法運用、團隊知識等均明顯改善，見表 4。
表4
品管圈活動前后無形成果評價分值表
3 討論
隨著醫療事業的發展，現代醫學技術的不斷進步，大量抗生素進入臨床使用引發耐藥菌株的不斷增加，各種侵入性檢查和操作不斷增多，導致醫院內感染問題日益突出，成為現代醫學的一個巨大挑戰[9]。感染是導致終末期腎衰竭透析患者死亡的第2位病因，而經手接觸傳播是病原微生物在醫務人員與患者之間交叉感染的主要途徑，因此，手衛生在控制院內感染方面尤為重要。然而，由于存在對手衛生的認識誤區及工作繁忙等原因，血液透析護士的手衛生遵從率及正確率均較低，存在很大的醫療安全隱患[10-12]。
品管圈活動是指為解決工作崗位上的問題，由工作性質相近或相關的人自發組成圈（小組），本著自動自發的精神，結合團隊力量，活用品管七大手法，提高工作質量和效率，解決工作場所的關鍵性問題，并激發成員的參與感、滿足感和成就感[13-15]。本研究結果顯示，通過實施品管圈活動后，血液透析中心護士的手衛生遵從率與正確率均明顯高于活動前，差異有統計學意義（P＜0.001），與Scheithauer等[16]、Figueiredo等[17]的研究結果類似，這可能與本研究通過品管圈活動，首先找出導致血液透析護士手衛生遵從率與正確率偏低的原因，并進行根因分析，使得本研究制定的手衛生干預對策更具針對性有關。此外，本研究結果還表明，開展品管圈活動后，護士的手衛生遵從率的達標率為121%，手衛生正確率的達標率為126%，均明顯高于計劃的目標值。與目標值設定相對較低有關。該結果則與本次活動為本血液透析中心開展的第1次品管圈活動，倘若目標值設定太高，可能會引發任務完成困難，打擊圈員的活動參與積極性。
本研究還顯示，實施品管圈活動后，品管圈圈員的品管圈手法運用、團隊精神、專業知識、溝通協調、和諧程度、團隊精神、活動信心、責任榮譽等項目均有提升，尤其以品管圈的手法運用、活動信心、團隊精神方面提升更為顯著。該研究結果提示品管圈活動不僅可提高護士手衛生遵從率與正確率，還可發掘圈員的潛力，充分調動圈員的工作積極性，提高全體圈員學習自主性和團隊合作意識。此種無形成果將有利于臨床護理質量的進一步提高。
綜上所述，雖然本次品管圈活動取得了一定成效，但與我們期望達到100%手衛生遵從率與正確率的最終目標還有一定距離，仍需圈員不懈努力、持續改進。
