引用本文： 陳庚, 楊含騰, 李全生. 腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管嵌頓結石的處理. 華西醫學, 2015, 30(5): 925-926. doi: 10.7507/1002-0179.20150263 復制
膽囊結石發生率約為10%～15%[1]，其中約11%～20%[2-3]的膽囊結石合并膽囊管結石。腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療膽囊結石的標準術式[4]。膽囊管結石時膽囊三角可因反復炎癥而致粘連，術中易出血或造成膽道損傷。如果膽囊管結石嵌頓于膽囊管根部，腹腔鏡下處理棘手，若處理不當，容易引起結石殘留或膽總管繼發結石，使再次手術的幾率增加，故膽囊管結石曾被認為是腹腔鏡膽囊切除術的相對禁忌證[5]。而隨著腹腔鏡技術的日益成熟，膽囊管結石不再是LC的相對禁忌證[6]。本文回顧性分析了四川大學華西醫院膽道外科LC術中膽囊管嵌頓結石患者的臨床資料，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2007年5月－2013年2月在四川大學華西醫院膽道外科就診的2 790例LC患者的臨床資料，其中男1 105例，女1 685例，男女比例為1.52︰1，平均年齡58.1歲，術前均經彩色多普勒超聲證實為膽囊結石。術中發現膽囊管結石42例（1.50%）；其中結石嵌頓于膽囊管21例（0.75%），男9例，女12例，平均年齡50.2歲。
1.2 手術方法
采用氣管插管全身麻醉，取頭高足低位，常規四孔操作。膽囊張力高者先穿刺減壓，之后分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角。膽囊頸部結石較大影響膽囊三角解剖者，先切開膽囊頸部取出結石，之后分離頸部膽囊管至膽囊管根部。用分離鉗從膽囊管根部輕輕鉗夾、“觸摸”有無膽囊管結石。發現膽囊管結石后在結石近側向膽囊輕輕推擠結石，將結石擠入膽囊。如結石嵌頓不能推動，則在結石近側上生物夾，然后剪開膽囊管前壁取出結石，如結石嵌頓于膽囊管根部，則于結石遠端近結石處剪開膽囊管前壁，擠出結石，根據殘端情況用生物夾夾閉或3-0可吸收線縫閉。懷疑有結石掉入膽總管者，視情況經膽囊管開口置入膽道鏡探查取石或膽總管切開膽道鏡探查取石。術中發現膽囊三角粘連致密，解剖不清者中轉開腹。
2 結果
21例結石嵌頓患者中，2例發生膽囊管多發結石嵌頓，經膽囊管前壁切開取石后懷疑膽總管繼發結石，術中超聲內鏡探及膽總管結石，行腹腔鏡下膽總管切開取石術；2例結石較大且嵌頓于膽囊管根部，推擠取石時結石破碎，經膽囊管口置入膽道鏡探查膽總管并取石，膽囊管開口一期縫合；14例經膽囊管前壁切開后膽囊管殘端生物夾夾閉或縫合；3例膽囊萎縮，膽囊三角粘連致密、解剖不清，中轉開腹切下膽囊后未見結石，手觸摸不清結石，術中超聲探及膽囊管根部嵌頓結石，在超聲引導下膽囊管切開取石，殘端縫閉。
患者隨訪半年未發現腹痛、黃疸等不適，2例術后出現短期腹瀉，經調節飲食、對癥處理后癥狀緩解。
3 討論
膽囊管結石是膽道結石的一種特殊類型，主要由膽道感染或膽囊內的小結石移行嵌頓于膽囊管所致，常導致急性膽囊炎甚至Mirrizi綜合征，及早手術是其有效治療的關鍵[7]。自1987年首次成功實施LC以來，LC以其創傷小、腹腔干擾小、恢復快、手術瘢痕小的優勢在全球范圍內迅速得到認可和推廣，成為治療膽囊良性疾病的“標準術式”[4, 8]。有研究發現，膽囊殘余結石占LC手術的7.6%～12.3%[2, 9]，是膽囊結石患者術后發生腹痛及膽囊殘株炎的主要原因[10]，如術中未引起重視，處理不當，很可能導致膽囊管結石殘留或膽總管繼發結石，引起膽囊切除術后綜合征，增加再次手術的幾率。因些，在LC術中對膽囊管結石的處理具有重要意義。以往認為膽囊管結石是LC的相對禁忌，但隨著腹腔鏡技術的日益成熟，大多數膽囊管結石均可在腹腔鏡下完成。
膽囊管結石的術前診斷較為困難，B型超聲是診斷膽囊管結石的首選檢查方法，但由于膽囊管位置深，加上肥胖、腹腔脹氣等因素的干擾，術前對膽囊管結石的診斷率只有29.0%～35.1%[11-12]。大部分膽囊管結石是在術中確診的。有研究認為合理運用術中膽道造影有助于在膽囊結石微創手術中了解膽道解剖和變異，提高膽囊管結石和膽總管結石診斷的準確率，減少不必要的膽道探查，提高手術療效，減少并發癥[11, 13-15]。亦有研究報道術中巧用膽道鏡可明確診斷和處理膽囊管結石及膽總管繼發結石，使患者免受術后內鏡下乳頭括約肌切開術之苦，具有明顯的優越性[16-17]。
對于術中膽囊管結石的處理，不同學者有不同的意見。秦勝利[18]認為經內鏡逆行性胰膽管造影聯合腹腔鏡膽囊切除術處理膽囊管結石安全有效，亦有研究報道了內鏡保膽取石中成功處理膽囊管結石的經驗[15, 19]，但多數報道認為腹腔鏡下處理膽囊管結石是安全可行的，術中規范操作、精細解剖膽囊三角、“裸化”膽囊管，清楚顯露膽囊管、膽總管、肝總管的解剖關系是安全處理膽囊管結石的基礎，靈活運用膽囊管擠捏、膽囊管前壁切開取石及膽囊管殘端縫合是腹腔鏡下有效處理膽囊管嵌頓結石的關鍵[5, 7, 9, 12, 17, 20-23]。本研究觀點與之相似。
總之，膽囊管結石的術前診斷較為困難，術中仔細解剖膽囊三角、“裸化”膽囊管可避免膽囊管結石漏診并能進行相應處理。在缺乏特殊設備的條件下，掌握膽囊管擠捏、膽囊管前壁切開取石及膽囊管殘端縫合的方法是處理膽囊管嵌頓結石的關鍵。
膽囊結石發生率約為10%～15%[1]，其中約11%～20%[2-3]的膽囊結石合并膽囊管結石。腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療膽囊結石的標準術式[4]。膽囊管結石時膽囊三角可因反復炎癥而致粘連，術中易出血或造成膽道損傷。如果膽囊管結石嵌頓于膽囊管根部，腹腔鏡下處理棘手，若處理不當，容易引起結石殘留或膽總管繼發結石，使再次手術的幾率增加，故膽囊管結石曾被認為是腹腔鏡膽囊切除術的相對禁忌證[5]。而隨著腹腔鏡技術的日益成熟，膽囊管結石不再是LC的相對禁忌證[6]。本文回顧性分析了四川大學華西醫院膽道外科LC術中膽囊管嵌頓結石患者的臨床資料，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2007年5月－2013年2月在四川大學華西醫院膽道外科就診的2 790例LC患者的臨床資料，其中男1 105例，女1 685例，男女比例為1.52︰1，平均年齡58.1歲，術前均經彩色多普勒超聲證實為膽囊結石。術中發現膽囊管結石42例（1.50%）；其中結石嵌頓于膽囊管21例（0.75%），男9例，女12例，平均年齡50.2歲。
1.2 手術方法
采用氣管插管全身麻醉，取頭高足低位，常規四孔操作。膽囊張力高者先穿刺減壓，之后分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角。膽囊頸部結石較大影響膽囊三角解剖者，先切開膽囊頸部取出結石，之后分離頸部膽囊管至膽囊管根部。用分離鉗從膽囊管根部輕輕鉗夾、“觸摸”有無膽囊管結石。發現膽囊管結石后在結石近側向膽囊輕輕推擠結石，將結石擠入膽囊。如結石嵌頓不能推動，則在結石近側上生物夾，然后剪開膽囊管前壁取出結石，如結石嵌頓于膽囊管根部，則于結石遠端近結石處剪開膽囊管前壁，擠出結石，根據殘端情況用生物夾夾閉或3-0可吸收線縫閉。懷疑有結石掉入膽總管者，視情況經膽囊管開口置入膽道鏡探查取石或膽總管切開膽道鏡探查取石。術中發現膽囊三角粘連致密，解剖不清者中轉開腹。
2 結果
21例結石嵌頓患者中，2例發生膽囊管多發結石嵌頓，經膽囊管前壁切開取石后懷疑膽總管繼發結石，術中超聲內鏡探及膽總管結石，行腹腔鏡下膽總管切開取石術；2例結石較大且嵌頓于膽囊管根部，推擠取石時結石破碎，經膽囊管口置入膽道鏡探查膽總管并取石，膽囊管開口一期縫合；14例經膽囊管前壁切開后膽囊管殘端生物夾夾閉或縫合；3例膽囊萎縮，膽囊三角粘連致密、解剖不清，中轉開腹切下膽囊后未見結石，手觸摸不清結石，術中超聲探及膽囊管根部嵌頓結石，在超聲引導下膽囊管切開取石，殘端縫閉。
患者隨訪半年未發現腹痛、黃疸等不適，2例術后出現短期腹瀉，經調節飲食、對癥處理后癥狀緩解。
3 討論
膽囊管結石是膽道結石的一種特殊類型，主要由膽道感染或膽囊內的小結石移行嵌頓于膽囊管所致，常導致急性膽囊炎甚至Mirrizi綜合征，及早手術是其有效治療的關鍵[7]。自1987年首次成功實施LC以來，LC以其創傷小、腹腔干擾小、恢復快、手術瘢痕小的優勢在全球范圍內迅速得到認可和推廣，成為治療膽囊良性疾病的“標準術式”[4, 8]。有研究發現，膽囊殘余結石占LC手術的7.6%～12.3%[2, 9]，是膽囊結石患者術后發生腹痛及膽囊殘株炎的主要原因[10]，如術中未引起重視，處理不當，很可能導致膽囊管結石殘留或膽總管繼發結石，引起膽囊切除術后綜合征，增加再次手術的幾率。因些，在LC術中對膽囊管結石的處理具有重要意義。以往認為膽囊管結石是LC的相對禁忌，但隨著腹腔鏡技術的日益成熟，大多數膽囊管結石均可在腹腔鏡下完成。
膽囊管結石的術前診斷較為困難，B型超聲是診斷膽囊管結石的首選檢查方法，但由于膽囊管位置深，加上肥胖、腹腔脹氣等因素的干擾，術前對膽囊管結石的診斷率只有29.0%～35.1%[11-12]。大部分膽囊管結石是在術中確診的。有研究認為合理運用術中膽道造影有助于在膽囊結石微創手術中了解膽道解剖和變異，提高膽囊管結石和膽總管結石診斷的準確率，減少不必要的膽道探查，提高手術療效，減少并發癥[11, 13-15]。亦有研究報道術中巧用膽道鏡可明確診斷和處理膽囊管結石及膽總管繼發結石，使患者免受術后內鏡下乳頭括約肌切開術之苦，具有明顯的優越性[16-17]。
對于術中膽囊管結石的處理，不同學者有不同的意見。秦勝利[18]認為經內鏡逆行性胰膽管造影聯合腹腔鏡膽囊切除術處理膽囊管結石安全有效，亦有研究報道了內鏡保膽取石中成功處理膽囊管結石的經驗[15, 19]，但多數報道認為腹腔鏡下處理膽囊管結石是安全可行的，術中規范操作、精細解剖膽囊三角、“裸化”膽囊管，清楚顯露膽囊管、膽總管、肝總管的解剖關系是安全處理膽囊管結石的基礎，靈活運用膽囊管擠捏、膽囊管前壁切開取石及膽囊管殘端縫合是腹腔鏡下有效處理膽囊管嵌頓結石的關鍵[5, 7, 9, 12, 17, 20-23]。本研究觀點與之相似。
總之，膽囊管結石的術前診斷較為困難，術中仔細解剖膽囊三角、“裸化”膽囊管可避免膽囊管結石漏診并能進行相應處理。在缺乏特殊設備的條件下，掌握膽囊管擠捏、膽囊管前壁切開取石及膽囊管殘端縫合的方法是處理膽囊管嵌頓結石的關鍵。