引用本文： 周莉, 趙振興, 劉慧, 楊邦祥. 帶狀皰疹后腹部膨隆一例. 華西醫學, 2015, 30(5): 923-924. doi: 10.7507/1002-0179.20150262 復制
1 病例介紹
患者?女，55歲，因“左上腹部膨隆3+個月”入院。3+個月前自訴無明顯誘因出現左側中上腹部膨隆，無腹痛、惡心嘔吐等胃腸癥狀。查體發現：腹部雙側不對稱，左中上腹部膨出，T9-11區域一斜行條帶狀膨隆，隆起部分色澤正常，觸之邊界不清，柔軟，無觸痛；站立時明顯，臥位時消失。左側腹壁膨隆區域感覺減退，腹壁反射消失（圖 1）。既往史：發現腹部膨隆約2個月前該區域曾因皮疹以帶狀皰疹在外院治療后皮疹消失。入院后腹部B型超聲、CT檢查均無明顯異常（圖 2）。診斷為：帶狀皰疹后腹部膨隆。給予星狀神經節阻滯8次，T9-10硬膜外阻滯2次（每次阻滯液為2%利多卡因3 mL+復方倍他米松7 mg+彌可保1 mg+生理鹽水稀釋到15 mL）治療后患者腹部膨隆減小不明顯出院。出院后維持彌可保0.5 mg，3次/d，配合針灸等治療，電話隨訪3個月后膨隆略有改善，1年后大致恢復正常。
圖1
患者皮損彩色像? ?圖 2患者腹部冠狀位CT像結果未見異常
2 討論
本病例在排除腹部占位性病變后，結合近期患者帶狀皰疹史，診斷為帶狀皰疹后運動神經損傷后腹部膨隆。
帶狀皰疹感染后最常見的并發癥是感覺神經受累，而運動神經受累的發生率僅為5%左右[1]，其中以顱內運動神經受累多見，如面癱、Hunter綜合征，其次是上肢運動神經，而軀干運動神經受損則非常罕見[2]。
由于軀干部位受神經的重疊支配，大多數皮區和肌肉是由3～4個神經節共同支配[3]，一旦出現軀干部的肌肉麻痹則考慮帶狀皰疹病毒侵犯的范圍較廣，提示預后較差[4]。Santiago-Perez等[5]通過對帶狀皰疹軀干部運動神經麻痹的患者行肌電圖檢查進一步證實病變區存在運動纖維軸突的急性損傷。其機制可能是：① 直接侵犯：水痘帶狀皰疹感染后潛伏于脊髓后根，被再次激活后通過相應的感覺神經軸突運輸，直接侵犯脊髓前根或前角細胞，可能出現較皮疹區域范圍更廣的運動麻痹。當臨床中出現皮疹區與運動神經受侵范圍不一致時，也要警惕該病的可能。② 炎癥擴散：目前大多數學者認為帶狀皰疹主要引起脊髓前根或后根炎癥而發病。Umehara[6]通過研究帶狀皰疹合并運動麻痹患者的MRI推測背根神經節潛伏的病毒可以直接擴散到脊髓后角，而前角的損傷可能是由于自身免疫炎癥反應或者血管炎所導致。Yoshioka [7]通過對比患者MRI認為帶狀皰疹病毒的傳播是通過直接或者間接通過腦脊液（而非脊髓炎）從脊髓后根擴散到脊髓前根。而神經根癥狀的出現多是由于病毒的直接激活或者聯合炎癥反應刺激神經根導致的。
本病例主要表現為軀干部帶狀皰疹后運動神經功能損害，皮損和疼痛恢復較快，病變區域感覺減退。軀干部運動神經功能損害后導致腹肌麻痹，在站立時腹腔內容物外墜導致腹部膨隆，狀如包塊。由于其皮損及疼痛消失較快且完全，較易發生誤診。結合患者帶狀皰疹病史和影像學排除腹部占位后才做出正確的臨床診斷，提示類似腹部包塊而無局部占位證據時，應考慮到運動神經元損害的可能。如果能結合腹壁肌電圖、胸椎增強磁共振檢查，排除脊髓神經元病變及腫瘤等，則診斷更為準確。
盡管帶狀皰疹后運動神經功能損害發病率低，臨床卻非少見，能給患者造成嚴重影響，降低患者生活質量，因此值得我們進一步的關注和研究。
1 病例介紹
患者?女，55歲，因“左上腹部膨隆3+個月”入院。3+個月前自訴無明顯誘因出現左側中上腹部膨隆，無腹痛、惡心嘔吐等胃腸癥狀。查體發現：腹部雙側不對稱，左中上腹部膨出，T9-11區域一斜行條帶狀膨隆，隆起部分色澤正常，觸之邊界不清，柔軟，無觸痛；站立時明顯，臥位時消失。左側腹壁膨隆區域感覺減退，腹壁反射消失（圖 1）。既往史：發現腹部膨隆約2個月前該區域曾因皮疹以帶狀皰疹在外院治療后皮疹消失。入院后腹部B型超聲、CT檢查均無明顯異常（圖 2）。診斷為：帶狀皰疹后腹部膨隆。給予星狀神經節阻滯8次，T9-10硬膜外阻滯2次（每次阻滯液為2%利多卡因3 mL+復方倍他米松7 mg+彌可保1 mg+生理鹽水稀釋到15 mL）治療后患者腹部膨隆減小不明顯出院。出院后維持彌可保0.5 mg，3次/d，配合針灸等治療，電話隨訪3個月后膨隆略有改善，1年后大致恢復正常。
圖1
患者皮損彩色像? ?圖 2患者腹部冠狀位CT像結果未見異常
2 討論
本病例在排除腹部占位性病變后，結合近期患者帶狀皰疹史，診斷為帶狀皰疹后運動神經損傷后腹部膨隆。
帶狀皰疹感染后最常見的并發癥是感覺神經受累，而運動神經受累的發生率僅為5%左右[1]，其中以顱內運動神經受累多見，如面癱、Hunter綜合征，其次是上肢運動神經，而軀干運動神經受損則非常罕見[2]。
由于軀干部位受神經的重疊支配，大多數皮區和肌肉是由3～4個神經節共同支配[3]，一旦出現軀干部的肌肉麻痹則考慮帶狀皰疹病毒侵犯的范圍較廣，提示預后較差[4]。Santiago-Perez等[5]通過對帶狀皰疹軀干部運動神經麻痹的患者行肌電圖檢查進一步證實病變區存在運動纖維軸突的急性損傷。其機制可能是：① 直接侵犯：水痘帶狀皰疹感染后潛伏于脊髓后根，被再次激活后通過相應的感覺神經軸突運輸，直接侵犯脊髓前根或前角細胞，可能出現較皮疹區域范圍更廣的運動麻痹。當臨床中出現皮疹區與運動神經受侵范圍不一致時，也要警惕該病的可能。② 炎癥擴散：目前大多數學者認為帶狀皰疹主要引起脊髓前根或后根炎癥而發病。Umehara[6]通過研究帶狀皰疹合并運動麻痹患者的MRI推測背根神經節潛伏的病毒可以直接擴散到脊髓后角，而前角的損傷可能是由于自身免疫炎癥反應或者血管炎所導致。Yoshioka [7]通過對比患者MRI認為帶狀皰疹病毒的傳播是通過直接或者間接通過腦脊液（而非脊髓炎）從脊髓后根擴散到脊髓前根。而神經根癥狀的出現多是由于病毒的直接激活或者聯合炎癥反應刺激神經根導致的。
本病例主要表現為軀干部帶狀皰疹后運動神經功能損害，皮損和疼痛恢復較快，病變區域感覺減退。軀干部運動神經功能損害后導致腹肌麻痹，在站立時腹腔內容物外墜導致腹部膨隆，狀如包塊。由于其皮損及疼痛消失較快且完全，較易發生誤診。結合患者帶狀皰疹病史和影像學排除腹部占位后才做出正確的臨床診斷，提示類似腹部包塊而無局部占位證據時，應考慮到運動神經元損害的可能。如果能結合腹壁肌電圖、胸椎增強磁共振檢查，排除脊髓神經元病變及腫瘤等，則診斷更為準確。
盡管帶狀皰疹后運動神經功能損害發病率低，臨床卻非少見，能給患者造成嚴重影響，降低患者生活質量，因此值得我們進一步的關注和研究。
