引用本文： 王彥博, 賈敘鋒, 雷飛, 劉雙, 馮大雄. 頸前路椎間盤切除椎間融合術治療頸椎病體會. 華西醫學, 2015, 30(5): 855-858. doi: 10.7507/1002-0179.20150247 復制
頸椎病是由頸椎間盤退變引起的外在性壓迫所導致的，因此減壓是治療的關鍵。目前國內外研究表明，頸椎前路手術主要有頸前路椎間盤切除內固定術（ACDF）與頸前路椎體次全切除內固定術（ACCF）[1-2]。這兩種手術方式各有其適應證與優缺點。早期階段，有學者對ACDF的適應證定義為[3-4]：① 單節段或雙節段頸椎間盤退變，有神經根癥狀或脊髓型表現，有或無軸向頸椎疼痛；② 經至少6周保守治療無效，頸3～胸1有單節段或雙節段具有進行性神經根或脊髓壓迫的癥狀或體征；③ 經CT或MRI檢查發現，脊髓有壓迫、損害：④ 患者有神經根型或脊髓型頸椎病癥狀，表現為反射、感覺異常、肌力下降、運動障礙；⑤ 年齡18～65歲。而手術禁忌證為：① 頸椎強直、類風濕性關節炎、后縱韌帶鈣化、廣泛性自發性骨質增生；② 需用胰島素的糖尿病患者；③ 既往頸椎有感染者；④ 長期應用類固醇或需長期應用類固醇者；⑤ 病理性肥胖；⑥ 懷孕者；⑦ 孤立性頸椎軸向疼痛者；⑧ 骨質疏松者。但是隨著手術操作技術及內固定材料的不斷進步升級，該適應證及禁忌證已不太適用于當今的手術操作，有很多需要進一步完善之處，如三節段頸椎間盤退變致頸脊髓或神經根壓迫現已經可以采取手術方式進行治療；糖尿病患者雖需要應用胰島素，但只要血糖控制良好，充分做好術前準備，依然可以采取手術治療[5]。故本研究將回顧性分析總結ACDF治療頸椎病的手術指征和臨床效果及優點，對以往適應證及禁忌證進行補充。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年1月－2013年10月我科收治的135例頸椎病患者，其中使用ACDF治療75例，獲得隨訪36例。因此共納入分析患者36例，其中男22例，女14例；年齡40～74歲，平均52歲；脊髓型頸椎病17例，神經根型頸椎病17例，混合型2例；病程3個月～4年。MRI檢查示36例均存在頸脊髓受壓，其中24例存在上肢麻木，30例同時伴有單側或雙側下肢麻木、乏力，行走踩棉感；21例伴有單側霍夫曼征陽性；24例伴有單側巴彬斯基征陽性。術前頸椎X線、MRI檢查提示：病變位于頸3～頸4者10例，位于頸4～頸5者 25例，位于頸5～頸6者 21例，位于頸6～頸7者17例。累及1個節段11例，2個節段21例，3個節段4例。術前日本骨科協會（JOA）運動功能評分[6]：7～9分13例，10～12分12例，13～15分11例。
1.2 治療方法
治療上，36例患者均行ACDF。其中神經根型頸椎病患者術前均采用枕頜帶牽引、口服藥物等保守治療2個月或以上，若療效不佳，決定采用手術治療。脊髓型頸椎病患者門診就診時因出現雙下肢麻木乏力，行走踩棉感，經詢問病史、體格檢驗及影像學確診后積極采取手術治療[3]。術前囑患者練習推移氣管；行肺功能鍛煉；口服非甾體消炎藥類藥物及肌肉解痙劑；術前頸圍固定。術后給予鎮痛、對癥支持治療；術后約48 h拔出血漿引流管等[7]。出院后頸圍固定1～2個月，并于術后1、3、6、12個月門診復查隨訪。
手術方法：① 氣管插管全身麻醉滿意后，取仰臥位，頭稍后仰，行頸前常規消毒鋪巾。② 取右鎖骨上約2橫指，長約9 cm的橫切口，分層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸深筋膜淺層深面分別向近、遠端分別游離約1.5 cm，充分止血；解剖右側肩胛舌骨肌與氣管食管鞘間的間隙，分離頸深筋膜深層，直達頸椎體前方；C型臂X線機確定病變椎間盤；分別在病變椎間盤上下椎體前方置入定位撐開釘，并撐開椎體；行病變椎間盤摘除，椎管探查減壓，清除退變的椎間盤組織，用刮匙及薄口咬骨鉗切除上一椎體后下緣及下一椎體后上緣骨贅，行該節段脊髓徹底減壓，滿意后，在病變椎體間隙置入塞滿自體碎骨的鈦網支撐，在其上下椎體前方放置合適長度的鈦板，分別在其前方打孔，旋入合適長度的鈦釘固定鈦板，C臂透視見內固定位置良好，鎖定鈦板。③ 反復沖洗切口，手指指腹探查鈦板表面，避免食管受壓，切口內置硅膠引流管一根，分層縫合切口[8-9]。
1.3 療效判定
① 神經功能評測：術前及術后3、6、12個月，使用JOA運動功能評分系統對脊髓功能評分，并計算其改善率[（術后評分-術前評分） /（17-術前評分）×100%]。② 吞咽困難情況：根據參考文獻[10]的標準判斷術后吞咽困難發生情況。③ 查閱術前、術后及復查時的影像資料。術后復查頸椎正側位X線片，測量融合節段的椎間前后高度，與術后X 線片進行比較，椎間高度下降≥2 mm，則視為鈦板下沉。如出現以下表現則認為植骨已融合[11]：A. 伸屈側位X 線片示融合節段無活動；B. 融合節段有骨小梁通過；C. 融合區域和螺釘周圍無松動；D. 三維CT觀察矢狀位有無骨小梁通過。
1.4 統計學方法
數據應用SPSS 17.0軟件進行分析，各組計量資料采用均數±標準差表示，組間均數比較采用單因素方差分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者手術前后JOA評分比較
本組患者獲得6～25個月的隨訪，平均16個月。對患者術前及術后行JOA評分。術前評分7～9分13例，10～12分12例，13～15分11例，平均（10.67±2.66）分；術后3個月評分10～13分15例，14～16分21例，平均（13.47±2.06）分；術后6個月評分11～13分10例，14～16分26例，平均（14.11±1.56）分；術后12個月評分11～13分7例，14～17分29例，平均（14.97±1.78）分。將術后3、6、12個月的平均分分別與術前平均分進行統計學分析，結果表明差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后改善率為：50%～90%，平均74%。
2.2 患者治療情況比較
36例患者術中均未出現脊髓神經損傷，無食道、氣管損傷，無喉上神經、喉返神經損傷。術后患者均有不同程度吞咽困難，其中3～5 d后明顯減輕者8例，5～7 d后減輕者6例，3周后減輕者10例，1個月后36例吞咽困難全部消失。術后門診隨訪時行X線頸椎正側位復查，提示：頸椎序列連續，內固定材料固定穩定在位，未見脫位或滑移，未見明顯后凸畸形等嚴重并發癥。附件未見明顯異常。隨訪期間未發現鈦網下沉、移位或鈦板斷裂。見圖 1～4。
圖1
單節段ACDF術后X線片 1a. 側位片 1b.正位片? ?圖 2雙節段ACDF術后X線片 2a. 側位片 2b.正位片? ?圖 3三節段ACDF術后X線片 3a. 側位片 3b.正位片? ?圖 4三節段（ACDF聯合ACCF）術后側位X線片 4a. 側位片 4b.正位片
3 討論
ACDF是經典的頸椎前路手術方式之一。它適用于多種頸椎疾病，包括：脊髓型頸椎病、神經根型頸椎病、骨折脫位、炎癥性疾病、頸椎感染等[9, 12]。該手術由2個部分組成，切除破壞的椎間盤以及融合相應節段。其目的就在于穩定椎體，得到一個骨性融合，減少或阻斷節段內的異常活動[3]。節段選擇、節段數量、植入材料的選擇與應用、術前準備等因手術不同而異。總結我組所實施的手術并查閱相關文獻，可得出以下結論：① 頸椎前路手術，療效確切，改善率較高，治療效果明顯。② 越多節段的融合，越容易發生骨愈合延遲。③ 鈦板內固定可以顯著提高融合率，并且有助于減少術后頑固性頸痛的發生。④ 無論使用異體骨或自體骨，單節段融合都有較高的融合率，但自體髂骨移植無疑是融合率最高，且最經濟的方式[13]。⑤ 每個醫生對手術的細節處理略有不同，如有的將終板刮除干凈，有的將其刮成毛刺狀，有的甚至主張完整保留終板[14]，但按照以往經驗，整體刮除終板更有利于建立良好的植骨床，從而促進其植骨融合。⑥ 但是在某些情況下卻不適合采用ACDF方式，如超過一個節段的顯著性后凸畸形而導致的脊髓前方受壓，這種情況ACCF將優于ACDF。同樣，延續多個節段的后縱韌帶骨化也不適合頸前路手術。該觀點也曾被Wada等[12]和唐向盛等[15]學者證實。⑦ 對于外傷或者其他能導致椎體不穩的情況，如炎癥性疾病，應該綜合考慮患者骨質及不穩定的程度再考慮手術方式，如果脊柱穩定性嚴重破壞，那么就不適合單純的ACDF，應考慮是否增加頸椎后方的固定。同樣患者骨質必須適合移植物或者能承受使用螺釘內固定系統。⑧ 如果能找到合適的移植骨以及有效的抗炎或糖尿病綜合治療，并且能重建椎體穩定性，那么感染或糖尿病則并不是ACDF的絕對禁忌證。總的來說，只要嚴格掌握指征，ACDF療效確切，對脊柱穩定性干擾較少。
因為ACDF可用于治療多種頸部疾患，治療目的亦不相一致，因此短期的總結仍不能將該手術方式研究透徹。但是ACDF的一個共同目標是得到一個穩定的骨性融合，很多研究證實了這一觀點[6-7]。術后雖均發生術后吞咽困難，但主要考慮由以下因素引起：① 性別及年齡：有研究認為女性患者尤其是60歲以上的患者更易發生吞咽困難[10]。② 椎間軟組織水腫、粘連：Netterville等[16]認為，術中對軟組織及食道的牽拉是術后吞咽困難的主要原因，而術后應用脫水劑，少量激素類藥物能有效緩解水腫。③ 內置物因素：因鈦板有一定厚度，其占據了頸前部的部分空間，且不同鈦板長度，厚度以及光滑程度不同，故發生吞咽困難程度不同。有研究表明越長或越厚的鈦板，術后發生吞咽困難的程度越高[17]。④ 手術技術因素：操作者熟練程度與術后吞咽困難的發生關系密切，頸前路手術術中粗暴的操作，過于廣泛的剝離，以及持續長時間的牽拉，無疑會損傷頸前軟組織、食道及食道周圍組織。因此術中應盡可能地輕柔操作，并減少反復暴力牽拉。考慮以上因素的存在，術后吞咽困難不可避免，但均不會影響手術的穩定性，術前的醫患溝通以及術后積極的處理亦會盡量縮短發生時間。
雖然ACDF手術存在術后吞咽困難，持續性疼痛，骨折，植骨不愈合，喉上神經、喉返神經損傷，頸動脈損傷，切口感染，食管穿孔，椎動脈損傷甚至脊髓或神經根損傷等風險與并發癥[10]，但是其療效確切，且嚴格掌握手術指征、準確操作，這些風險是可以降低或避免的。它能恢復椎體穩定性，融合率高，內植入物并發癥相對較少[18]，尤其是部分更加優秀產品的問世，比如“零切跡椎間融合器”以及珊瑚型骨移植材料，重組人骨形態發生蛋白-2等的問世與使用，極大地減少了手術的并發癥[12, 19-20]。但是本次回顧性分析仍有一定缺陷，以樣本量偏小，不能隨機分組以及隨訪時間不足為主。因此，前瞻性、大樣本量、隨機、長時間隨訪的研究將獲得更多有效數據，為ACDF的深入研究作進一步努力。
頸椎病是由頸椎間盤退變引起的外在性壓迫所導致的，因此減壓是治療的關鍵。目前國內外研究表明，頸椎前路手術主要有頸前路椎間盤切除內固定術（ACDF）與頸前路椎體次全切除內固定術（ACCF）[1-2]。這兩種手術方式各有其適應證與優缺點。早期階段，有學者對ACDF的適應證定義為[3-4]：① 單節段或雙節段頸椎間盤退變，有神經根癥狀或脊髓型表現，有或無軸向頸椎疼痛；② 經至少6周保守治療無效，頸3～胸1有單節段或雙節段具有進行性神經根或脊髓壓迫的癥狀或體征；③ 經CT或MRI檢查發現，脊髓有壓迫、損害：④ 患者有神經根型或脊髓型頸椎病癥狀，表現為反射、感覺異常、肌力下降、運動障礙；⑤ 年齡18～65歲。而手術禁忌證為：① 頸椎強直、類風濕性關節炎、后縱韌帶鈣化、廣泛性自發性骨質增生；② 需用胰島素的糖尿病患者；③ 既往頸椎有感染者；④ 長期應用類固醇或需長期應用類固醇者；⑤ 病理性肥胖；⑥ 懷孕者；⑦ 孤立性頸椎軸向疼痛者；⑧ 骨質疏松者。但是隨著手術操作技術及內固定材料的不斷進步升級，該適應證及禁忌證已不太適用于當今的手術操作，有很多需要進一步完善之處，如三節段頸椎間盤退變致頸脊髓或神經根壓迫現已經可以采取手術方式進行治療；糖尿病患者雖需要應用胰島素，但只要血糖控制良好，充分做好術前準備，依然可以采取手術治療[5]。故本研究將回顧性分析總結ACDF治療頸椎病的手術指征和臨床效果及優點，對以往適應證及禁忌證進行補充。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年1月－2013年10月我科收治的135例頸椎病患者，其中使用ACDF治療75例，獲得隨訪36例。因此共納入分析患者36例，其中男22例，女14例；年齡40～74歲，平均52歲；脊髓型頸椎病17例，神經根型頸椎病17例，混合型2例；病程3個月～4年。MRI檢查示36例均存在頸脊髓受壓，其中24例存在上肢麻木，30例同時伴有單側或雙側下肢麻木、乏力，行走踩棉感；21例伴有單側霍夫曼征陽性；24例伴有單側巴彬斯基征陽性。術前頸椎X線、MRI檢查提示：病變位于頸3～頸4者10例，位于頸4～頸5者 25例，位于頸5～頸6者 21例，位于頸6～頸7者17例。累及1個節段11例，2個節段21例，3個節段4例。術前日本骨科協會（JOA）運動功能評分[6]：7～9分13例，10～12分12例，13～15分11例。
1.2 治療方法
治療上，36例患者均行ACDF。其中神經根型頸椎病患者術前均采用枕頜帶牽引、口服藥物等保守治療2個月或以上，若療效不佳，決定采用手術治療。脊髓型頸椎病患者門診就診時因出現雙下肢麻木乏力，行走踩棉感，經詢問病史、體格檢驗及影像學確診后積極采取手術治療[3]。術前囑患者練習推移氣管；行肺功能鍛煉；口服非甾體消炎藥類藥物及肌肉解痙劑；術前頸圍固定。術后給予鎮痛、對癥支持治療；術后約48 h拔出血漿引流管等[7]。出院后頸圍固定1～2個月，并于術后1、3、6、12個月門診復查隨訪。
手術方法：① 氣管插管全身麻醉滿意后，取仰臥位，頭稍后仰，行頸前常規消毒鋪巾。② 取右鎖骨上約2橫指，長約9 cm的橫切口，分層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸深筋膜淺層深面分別向近、遠端分別游離約1.5 cm，充分止血；解剖右側肩胛舌骨肌與氣管食管鞘間的間隙，分離頸深筋膜深層，直達頸椎體前方；C型臂X線機確定病變椎間盤；分別在病變椎間盤上下椎體前方置入定位撐開釘，并撐開椎體；行病變椎間盤摘除，椎管探查減壓，清除退變的椎間盤組織，用刮匙及薄口咬骨鉗切除上一椎體后下緣及下一椎體后上緣骨贅，行該節段脊髓徹底減壓，滿意后，在病變椎體間隙置入塞滿自體碎骨的鈦網支撐，在其上下椎體前方放置合適長度的鈦板，分別在其前方打孔，旋入合適長度的鈦釘固定鈦板，C臂透視見內固定位置良好，鎖定鈦板。③ 反復沖洗切口，手指指腹探查鈦板表面，避免食管受壓，切口內置硅膠引流管一根，分層縫合切口[8-9]。
1.3 療效判定
① 神經功能評測：術前及術后3、6、12個月，使用JOA運動功能評分系統對脊髓功能評分，并計算其改善率[（術后評分-術前評分） /（17-術前評分）×100%]。② 吞咽困難情況：根據參考文獻[10]的標準判斷術后吞咽困難發生情況。③ 查閱術前、術后及復查時的影像資料。術后復查頸椎正側位X線片，測量融合節段的椎間前后高度，與術后X 線片進行比較，椎間高度下降≥2 mm，則視為鈦板下沉。如出現以下表現則認為植骨已融合[11]：A. 伸屈側位X 線片示融合節段無活動；B. 融合節段有骨小梁通過；C. 融合區域和螺釘周圍無松動；D. 三維CT觀察矢狀位有無骨小梁通過。
1.4 統計學方法
數據應用SPSS 17.0軟件進行分析，各組計量資料采用均數±標準差表示，組間均數比較采用單因素方差分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者手術前后JOA評分比較
本組患者獲得6～25個月的隨訪，平均16個月。對患者術前及術后行JOA評分。術前評分7～9分13例，10～12分12例，13～15分11例，平均（10.67±2.66）分；術后3個月評分10～13分15例，14～16分21例，平均（13.47±2.06）分；術后6個月評分11～13分10例，14～16分26例，平均（14.11±1.56）分；術后12個月評分11～13分7例，14～17分29例，平均（14.97±1.78）分。將術后3、6、12個月的平均分分別與術前平均分進行統計學分析，結果表明差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后改善率為：50%～90%，平均74%。
2.2 患者治療情況比較
36例患者術中均未出現脊髓神經損傷，無食道、氣管損傷，無喉上神經、喉返神經損傷。術后患者均有不同程度吞咽困難，其中3～5 d后明顯減輕者8例，5～7 d后減輕者6例，3周后減輕者10例，1個月后36例吞咽困難全部消失。術后門診隨訪時行X線頸椎正側位復查，提示：頸椎序列連續，內固定材料固定穩定在位，未見脫位或滑移，未見明顯后凸畸形等嚴重并發癥。附件未見明顯異常。隨訪期間未發現鈦網下沉、移位或鈦板斷裂。見圖 1～4。
圖1
單節段ACDF術后X線片 1a. 側位片 1b.正位片? ?圖 2雙節段ACDF術后X線片 2a. 側位片 2b.正位片? ?圖 3三節段ACDF術后X線片 3a. 側位片 3b.正位片? ?圖 4三節段（ACDF聯合ACCF）術后側位X線片 4a. 側位片 4b.正位片
3 討論
ACDF是經典的頸椎前路手術方式之一。它適用于多種頸椎疾病，包括：脊髓型頸椎病、神經根型頸椎病、骨折脫位、炎癥性疾病、頸椎感染等[9, 12]。該手術由2個部分組成，切除破壞的椎間盤以及融合相應節段。其目的就在于穩定椎體，得到一個骨性融合，減少或阻斷節段內的異常活動[3]。節段選擇、節段數量、植入材料的選擇與應用、術前準備等因手術不同而異。總結我組所實施的手術并查閱相關文獻，可得出以下結論：① 頸椎前路手術，療效確切，改善率較高，治療效果明顯。② 越多節段的融合，越容易發生骨愈合延遲。③ 鈦板內固定可以顯著提高融合率，并且有助于減少術后頑固性頸痛的發生。④ 無論使用異體骨或自體骨，單節段融合都有較高的融合率，但自體髂骨移植無疑是融合率最高，且最經濟的方式[13]。⑤ 每個醫生對手術的細節處理略有不同，如有的將終板刮除干凈，有的將其刮成毛刺狀，有的甚至主張完整保留終板[14]，但按照以往經驗，整體刮除終板更有利于建立良好的植骨床，從而促進其植骨融合。⑥ 但是在某些情況下卻不適合采用ACDF方式，如超過一個節段的顯著性后凸畸形而導致的脊髓前方受壓，這種情況ACCF將優于ACDF。同樣，延續多個節段的后縱韌帶骨化也不適合頸前路手術。該觀點也曾被Wada等[12]和唐向盛等[15]學者證實。⑦ 對于外傷或者其他能導致椎體不穩的情況，如炎癥性疾病，應該綜合考慮患者骨質及不穩定的程度再考慮手術方式，如果脊柱穩定性嚴重破壞，那么就不適合單純的ACDF，應考慮是否增加頸椎后方的固定。同樣患者骨質必須適合移植物或者能承受使用螺釘內固定系統。⑧ 如果能找到合適的移植骨以及有效的抗炎或糖尿病綜合治療，并且能重建椎體穩定性，那么感染或糖尿病則并不是ACDF的絕對禁忌證。總的來說，只要嚴格掌握指征，ACDF療效確切，對脊柱穩定性干擾較少。
因為ACDF可用于治療多種頸部疾患，治療目的亦不相一致，因此短期的總結仍不能將該手術方式研究透徹。但是ACDF的一個共同目標是得到一個穩定的骨性融合，很多研究證實了這一觀點[6-7]。術后雖均發生術后吞咽困難，但主要考慮由以下因素引起：① 性別及年齡：有研究認為女性患者尤其是60歲以上的患者更易發生吞咽困難[10]。② 椎間軟組織水腫、粘連：Netterville等[16]認為，術中對軟組織及食道的牽拉是術后吞咽困難的主要原因，而術后應用脫水劑，少量激素類藥物能有效緩解水腫。③ 內置物因素：因鈦板有一定厚度，其占據了頸前部的部分空間，且不同鈦板長度，厚度以及光滑程度不同，故發生吞咽困難程度不同。有研究表明越長或越厚的鈦板，術后發生吞咽困難的程度越高[17]。④ 手術技術因素：操作者熟練程度與術后吞咽困難的發生關系密切，頸前路手術術中粗暴的操作，過于廣泛的剝離，以及持續長時間的牽拉，無疑會損傷頸前軟組織、食道及食道周圍組織。因此術中應盡可能地輕柔操作，并減少反復暴力牽拉。考慮以上因素的存在，術后吞咽困難不可避免，但均不會影響手術的穩定性，術前的醫患溝通以及術后積極的處理亦會盡量縮短發生時間。
雖然ACDF手術存在術后吞咽困難，持續性疼痛，骨折，植骨不愈合，喉上神經、喉返神經損傷，頸動脈損傷，切口感染，食管穿孔，椎動脈損傷甚至脊髓或神經根損傷等風險與并發癥[10]，但是其療效確切，且嚴格掌握手術指征、準確操作，這些風險是可以降低或避免的。它能恢復椎體穩定性，融合率高，內植入物并發癥相對較少[18]，尤其是部分更加優秀產品的問世，比如“零切跡椎間融合器”以及珊瑚型骨移植材料，重組人骨形態發生蛋白-2等的問世與使用，極大地減少了手術的并發癥[12, 19-20]。但是本次回顧性分析仍有一定缺陷，以樣本量偏小，不能隨機分組以及隨訪時間不足為主。因此，前瞻性、大樣本量、隨機、長時間隨訪的研究將獲得更多有效數據，為ACDF的深入研究作進一步努力。
